Lesioni fungine dell'occhio: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Le infezioni fungine dell'organo visivo sono note da oltre 100 anni. Per lungo tempo, questa patologia è stata considerata molto rara, i tipi di funghi pericolosi per gli occhi venivano contati in unità e le pubblicazioni sulle malattie da essi causate erano principalmente casistiche. Tuttavia, a partire dagli anni '50, le segnalazioni di tali malattie sono diventate più frequenti. Spesso viene riportato un numero significativo di osservazioni, vengono descritte lesioni oculari fungine precedentemente sconosciute e nuovi rappresentanti della flora fungina che le causano per gli oculisti, vengono specificati il quadro clinico, la diagnosi e la prevenzione e vengono proposti metodi più efficaci per il trattamento dell'oftalmomicosi.

Attualmente, fino a 50 tipi di funghi sono considerati patogeni per l'organo visivo. I più importanti sono i lieviti, i miceti delle muffe, i dermatofiti, ecc.

Nella maggior parte dei pazienti affetti da oftalmomicosi, i funghi penetrano nel tessuto oculare dall'ambiente o vengono introdotti da focolai micotici sulla cute e sulle mucose di altre parti del corpo; più raramente provengono da fonti più profonde per via ematogena. L'infezione fungina esogena causa solitamente micosi degli annessi oculari e della parte anteriore del bulbo oculare. L'introduzione endogena causa spesso gravi processi intraoculari.

Di grande importanza nell'inoculazione dell'infezione fungina nei tessuti delle palpebre, della congiuntiva e del bulbo oculare sono le lesioni a quest'ultimo, il più delle volte piccole abrasioni ed erosioni, corpi estranei superficiali della congiuntiva e della cornea, in particolare derivati del mondo vegetale. Ad esempio, dei 33 pazienti con cheratomicosi osservati da FM Polack et al. (1971), solo 4 non presentavano una storia di danni oculari. I funghi penetrano nell'occhio attraverso ferite penetranti. L'oftalmomicosi colpisce più spesso residenti rurali, lavoratori di elevatori, magazzini di stoccaggio del grano, mulini, sgranatori di cotone, fabbriche tessili, negozi di mangimi, allevatori di bestiame, ecc.

Le malattie fungine sono più facili da sviluppare e peggiorare, soprattutto nella prima infanzia, quando l'organismo è indebolito da infezioni generalizzate, disturbi nutrizionali e metabolici. Per questi pazienti, anche i funghi più innocui – i saprofiti umani – diventano patogeni.

A differenza delle malattie oculari infettive di origine batterica e virale, la terapia farmacologica è inefficace nelle malattie fungine. Tutti gli autori riconoscono all'unanimità che l'uso diffuso, non sempre razionale, locale e generalizzato di antibiotici e corticosteroidi per il trattamento di un'ampia varietà di patologie umane è una delle principali cause dell'aumento delle malattie oculari fungine negli ultimi decenni.

La validità di questa opinione è confermata da osservazioni cliniche e studi sperimentali. Pertanto, HV Nema et al. (1968), dopo un trattamento congiuntivale di un mese, hanno riscontrato una flora fungina precedentemente assente nel sacco congiuntivale nel 41,2% dei pazienti trattati con idrocortisone e nel 28,7% dei pazienti trattati con tetraciclina. Dati simili sono forniti da L. Nollimson et al. (1972) riguardo al betametasone e alla neomicina. Secondo II Merkulov, gli antibiotici interrompono il rapporto antagonistico tra batteri e funghi a favore di questi ultimi, e i corticosteroidi riducono le capacità protettive dei tessuti. Inoltre, alcuni funghi, in particolare Candida albicans e Aspergillus niger, crescono meglio e diventano più patogeni in presenza di corticosteroidi. La crescita dei funghi, in particolare Candida albicans, è anche promossa dalle vitamine del gruppo B.

Le caratteristiche sopra menzionate dell'infezione fungina non sono tipiche solo dei processi oculari, ma si manifestano anche in molte altre localizzazioni di micosi. Tuttavia, è importante per gli oculisti che l'organo visivo non faccia eccezione ai quadri generali delle lesioni fungine nell'uomo. Se un paziente che si rivolge a cure oculistiche ha sviluppato una malattia infiammatoria oculare in concomitanza con micosi in altre parti del corpo, se la malattia è stata preceduta anche da una lesione minore, se il paziente potrebbe aver contratto un'infezione fungina a causa delle condizioni di vita e di lavoro e se un tentativo di trattamento con antibiotici, sulfamidici e corticosteroidi non ha avuto successo, allora ci sono tutte le ragioni per sospettare un'oftalmomicosi. Nei casi in cui il quadro clinico della malattia oculare presenti segni caratteristici di un'infezione fungina, i fattori sopra menzionati rappresentano dati aggiuntivi. Tuttavia, per stabilire una diagnosi accurata di micosi oculare, è necessario isolare una coltura fungina, determinarne il tipo, confermare che sia stato questo patogeno a causare la malattia oculare in quel paziente e chiarire la sensibilità della coltura isolata agli agenti antifungini. Non è sempre possibile ottenere risposte rapide e univoche a queste domande. Nella pratica clinica diffusa, l'eziologia di una patologia oculare viene spesso valutata come micologica solo sulla base dei dati anamnestici, del quadro clinico del processo oculare, dell'individuazione di focolai micotici extraoculari e del trattamento sperimentale con agenti antifungini. Naturalmente, con questo approccio, alcune oftalmomicosi, soprattutto se sovrapposte a patologie oculari virali e batteriche, rimangono non riconosciute. È consigliabile ricorrere il più spesso possibile a indagini micologiche di laboratorio in caso di sospetto di oftalmomicosi.

Nonostante la diversità di agenti patogeni e manifestazioni delle lesioni oculari fungine, le loro caratteristiche cliniche sono caratterizzate da alcune caratteristiche comuni. Pertanto, il periodo di incubazione dall'introduzione di un'infezione fungina alla comparsa dei primi segni di malattia oculare varia da 10 ore a 3 settimane. I sintomi, di norma, si sviluppano lentamente e il processo è spesso di natura cronica, senza tendenza all'attenuazione spontanea. Sono sempre presenti manifestazioni esterne di infiammazione, espresse in gradi variabili: iperemia, secrezione purulenta, infiltrazione e ulcerazione dei tessuti, riparazione ritardata dei difetti. Numerose infezioni fungine oculari sono caratterizzate dalla formazione di noduli tipo granuloma nella cute delle palpebre, della congiuntiva, dell'orbita e del tratto vascolare, dalla loro suppurazione con sviluppo di fistole e ponti cutanei, dalla presenza di granuli di micelio fungino nelle secrezioni, dalla formazione di concrezioni nei canali lacrimali e nelle ghiandole congiuntivali, dalla natura friabile degli infiltrati, dal loro colore giallastro o grigio-giallo, ecc. Allo stesso tempo, la maggior parte delle infezioni fungine oculari è caratterizzata da differenze individuali a seconda del tipo di fungo, della localizzazione e della prevalenza della lesione, delle condizioni dei tessuti che precedono la micosi, dello stato di salute generale, della reattività dell'organismo e persino della predisposizione ereditaria alle malattie fungine. Il primo gruppo di segni facilita la diagnosi generale di micosi oculare, il secondo aiuta a sospettare un determinato tipo di fungo, fattore importante nella scelta dei metodi e dei mezzi di trattamento.

Istologicamente, in preparati e sezioni di tessuti oculari colpiti da funghi, si riscontrano danni all'integrità dell'epitelio e alla funzionalità delle sue cellule, granulomi aspecifici di leucociti, linfociti, istiociti, cellule epitelioidi e altre cellule, alterazioni pseudobiochimiche e distrofiche attorno a tali granulomi. Con l'ausilio di colorazioni specifiche (metodi di Gridl, Gomori, ecc.), si rilevano spesso miceli e spore del patogeno in tali preparati, così come in raschiature di ulcere della congiuntiva e della cornea. Alcuni tipi di funghi, come la Candida albicans, causano solo infiltrazione leucocitaria ed eosinofila delle membrane e suppurazione della membrana mediale interna del bulbo oculare.

La patologia fungina dell'occhio e del suo apparato accessorio non è causata solo dall'introduzione diretta di agenti patogeni nei tessuti. Spesso si sviluppa come reazione allergica ad allergeni fungini provenienti da focolai micotici distanti dall'occhio. Nei processi oculari persistenti che non guariscono per anni, tali focolai si trovano sotto le corone e i ponti dei denti nella cavità orale, nelle pieghe interdigitali dei piedi e nella vagina. Talvolta la causa delle allergie è l'onicomicosi. Una reazione acuta alla tricofitosi (test cutaneo) e la rapida guarigione degli occhi dopo l'eliminazione dei focolai micotici extraoculari sono una forte prova della natura allergica di questa patologia.

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Trattamento delle malattie fungine dell'organo della vista

Il trattamento delle malattie fungine umane in generale viene attualmente effettuato principalmente con specifici agenti antimicotici, il cui arsenale è significativo e l'efficacia è piuttosto elevata. L'inizio tempestivo e la terapia mirata, selezionata in base ai dati clinici e alle caratteristiche delle colture isolate dei patogeni, sono i più efficaci. Più spesso di altri mezzi di tale terapia in micologia generale, si ricorre ad antibiotici antifungini: nistatina, attiva contro funghi lieviti e muffe, amfotericina B e amfoglucocamina, che agiscono sugli agenti causali di coccidioidomicosi, criptococcosi, blastomicosi, muffe e altri funghi, levorina, che agisce sui funghi del genere Candida, e griseofulvina, efficace contro epidermofitosi, tricofitosi e microsporia. Tra gli altri agenti fungicidi che agiscono sui funghi, la decamina e la decametossina, utili contro la candidomicosi, il nitrofurilene, il nitrofran, l'esulano, l'amikazolo, gli unguenti "Tsinkundan", "Undecin" e numerosi altri farmaci vengono utilizzati principalmente in dermatologia.

Quando si prescrive un trattamento generale con agenti fungicidi, è necessario attenersi scrupolosamente al manuale sopra menzionato, poiché molti di questi agenti, in particolare amfotericina B, griseofulvina, ecc., sono altamente tossici. Esistono numerose controindicazioni al loro uso e richiedono il rispetto di diverse condizioni. Le formulazioni oculari di agenti fungicidi per uso topico sono: collirio di amfotericina B (0,25%, 0,5% e 1%) e unguento oftalmico (0,5%), collirio di levorina (1% e 2,5%) e unguento oftalmico (2,5%), collirio di nistatina (1%), soluzione iniettabile sottocongiuntivale (1-2,5%) e unguento oftalmico (5%). Le prescrizioni per la soluzione iniettiva sottocongiuntivale di amfotericina B (0,015 g in 0,2 ml di acqua), colliri di grisemina (0,5%) e decamina (0,1%) sono riportate nel manuale di oftalmologia pubblicato nel 1967. Utilizzando le prescrizioni contenute in questi manuali, gli oculisti hanno l'opportunità di integrare il trattamento generale dell'oftalmomicosi con la somministrazione locale degli agenti antimicotici più efficaci, talvolta limitandosi al solo trattamento locale, e di utilizzare questi agenti anche per disinfettare la cavità congiuntivale dalla flora fungina. L'elettroforesi dei farmaci antimicotici è stata testata con successo in oftalmologia.

Nel trattamento di alcuni tipi di infezioni fungine dell'organo visivo, preparati iodati, coloranti all'anilina e disinfettanti, utilizzati da tempo, non hanno perso la loro importanza. Gli interventi chirurgici, dal semplice raschiamento dei focolai e dall'apertura degli ascessi alla cheratoplastica e alla vitreectomia, spesso danno buoni risultati.