Leucoplachia pelosa della bocca e della lingua

La leucoplachia villosa non è associata alla crescita di peli sulle aree superficiali della pelle, ma è una malattia delle mucose in cui le aree patologiche sono ricoperte da villi filiformi bianchi, visibili solo all'esame istologico. La leucoplachia villosa del cavo orale, descritta per la prima volta nel 1984, è una malattia delle mucose associata all'infezione da virus di Epstein-Barr e si verifica esclusivamente in persone con immunodepressione. Visivamente, si presenta come una placca disposta simmetricamente.

Epidemiologia

La malattia fu scoperta e descritta per la prima volta nel 1984 in America in un paziente affetto da AIDS. Gli scienziati hanno individuato la connessione tra le due patologie. Da un quarto a metà dei casi di leucoplachia villosa sono stati riscontrati in persone affette da HIV.

La prevalenza complessiva della leucoplachia orale nel 2003 variava dall'1,7 al 2,7% nella popolazione generale.[ 1 ]

La leucoplachia villosa si verifica più frequentemente negli uomini omosessuali con infezione da HIV (38%) che negli uomini eterosessuali con infezione da HIV (17%). [ 2 ] Uno studio trasversale condotto in Brasile ha riportato dati raccolti da esami clinici, interviste e cartelle cliniche di pazienti adulti trattati presso la clinica HIV/AIDS dell'Ospedale Universitario dell'Università Federale di Rio Grande. Sono stati seguiti trecento individui (da aprile 2006 a gennaio 2007). Di questi pazienti, il 51% erano uomini e l'età media era di 40 anni. La lesione più comune era la candidosi (59,1%), seguita dalla leucoplachia villosa (19,5%).

Le cause leucoplachia villosa

Questa patologia è una delle forme di leucoplachia - cambiamenti distrofici nell'epitelio della mucosa, espressi nella sua cheratinizzazione. Si verifica nel 50% dei pazienti con infezione da HIV non trattata, soprattutto in quelli con una conta di CD4 inferiore a 0,3 × 10 ⁹ / l. [ 3 ] Questa patologia ha un chiaro valore prognostico per il successivo sviluppo di AIDS ed è classificata come marcatore clinico dell'infezione da HIV nella categoria B dei Centers for Disease Control and Prevention. [ 4 ] La leucoplachia villosa del cavo orale si verifica anche nelle persone con leucemia e trapianto di organi e midollo osseo, così come nei pazienti che ricevono steroidi sistemici.

Fattori di rischio

Oltre all'infezione da HIV, all'AIDS e ad altre eziologie di immunodeficienza, i fattori di rischio includono il fumo quotidiano di grandi quantità di sigarette e i rapporti omosessuali promiscui. Tra i pazienti erano presenti persone affette da colite ulcerosa, altre malattie gastrointestinali e sindrome di Behçet, che colpisce le mucose del cavo orale, dei genitali e degli occhi. Anche la predisposizione ereditaria è importante; il diabete mellito e le lesioni meccaniche (protesi, otturazioni, ecc. in bocca) contribuiscono alla patologia.

Patogenesi

La patogenesi della leucoplachia orale villosa è complessa e coinvolge l'interazione tra la replicazione persistente e la virulenza del virus di Epstein-Barr, l'immunosoppressione sistemica e la soppressione dell'immunità locale dell'ospite. [ 5 ] Il virus infetta inizialmente le cellule epiteliali basali della faringe, dove entra nella fase replicativa, viene rilasciato e rimane nella saliva umana per tutta la vita. Penetra anche nei linfociti B, dove può rimanere latente per un periodo indefinito fino a quando non si verificano circostanze favorevoli alla sua riproduzione, il più delle volte una disfunzione immunitaria.

Sintomi leucoplachia villosa

La leucoplachia villosa può svilupparsi in modo asintomatico per lungo tempo. I primi segni si manifestano con la comparsa di una patina bianca sulle superfici laterali della lingua, nella parte superiore e inferiore, meno frequentemente sulla parte interna delle guance, sulle gengive e sul palato molle. Sono per lo più simmetrici, possono scomparire per un po' e poi ricomparire. [ 6 ] A volte si formano delle screpolature sulla lingua, compaiono lievi sensazioni di dolore, la sensibilità è alterata e il gusto cambia. [ 7 ]

Gradualmente, le lesioni si fondono in strisce biancastre, alternate a strisce rosate sane. Esternamente, assomigliano a una tavola da lavare. La leucoplachia villosa della bocca e della lingua progredisce lentamente, singole pliche formano placche sulla mucosa fino a 3 mm di dimensioni, i cui bordi sono poco definiti e non vengono rimosse con il raschiamento.

Oltre alla localizzazione sopra descritta, nelle donne la patologia si manifesta molto meno frequentemente sulla vulva, sul clitoride, sulla cervice e negli uomini sul glande, cosa facilitata da fattori meccanici e chimici (si verifica negli uomini di 30 anni e più).

La leucoplachia villosa nell'HIV è accompagnata da perdita di peso, sudorazione eccessiva durante la notte, diarrea inspiegabile e attacchi di febbre.

Fasi

La leucoplachia villosa è un processo distrofico cronico a lungo termine delle mucose, che si sviluppa attraverso diverse fasi:

• proliferazione, moltiplicazione delle cellule;
• cheratinizzazione dell'epitelio squamoso;
• sclerosi delle cellule (rigenerazione patologica, sostituzione con tessuto connettivo).

Forme

Esistono diversi tipi di leucoplachia:

• piatto - si presenta come una pellicola leggermente ruvida che non può essere rimossa con una spatola, con contorni frastagliati;
• verrucoso - è rappresentato da placche rilevate del diametro di 2-3 mm e di colore biancastro;
• erosivo - appare nei focolai delle prime due leucoplachie sotto forma di erosioni, a volte crepe;
• leucoplachia del fumatore o leucoplachia di Tappeiner - si forma nelle zone del palato duro e molle, dove diventano completamente cheratinizzate e acquisiscono una colorazione grigio-biancastra intervallata da punti rossastri - gli sbocchi dei condotti delle ghiandole salivari;
• candida - si aggiunge l'infezione cronica da candida;
• La leucoplachia villosa è una malattia causata dal virus di Epstein-Barr.

Complicazioni e conseguenze

Le conseguenze spiacevoli e le complicazioni della leucoplachia villosa includono alterazioni del gusto, infiammazione della mucosa orale dovuta all'infezione da funghi Candida (stomatite candidosa), disturbi in bocca: formicolio, bruciore.

Diagnostica leucoplachia villosa

La diagnosi della malattia si basa sul quadro clinico e sugli esami di laboratorio. Viene eseguito l'esame istologico, che rivela un aspetto "ispido" delle aree colpite nello strato epiteliale superiore. Uno striscio può mostrare un'infezione superficiale (candidosi), cheratinizzazione della mucosa, ispessimento e ingrossamento degli strati spinoso e granuloso dell'epitelio e infiammazione.

Una biopsia della mucosa rivela il virus di Epstein-Barr. Viene utilizzato anche un test HIV e viene determinato il numero di linfociti T-helper (nella leucoplachia è inferiore alla norma). L'EBV può essere rilevato con diversi metodi, come la reazione a catena della polimerasi (PCR), l'immunoistochimica, la microscopia elettronica e l'ibridazione in situ (ISH), quest'ultima considerata il gold standard per la diagnosi. [ 8 ]

Ulteriori metodi includono l'esame strumentale con un endoscopio fotodiagnostico (irradiazione ultravioletta e osservazione della luminescenza del tessuto), la microscopia elettronica (dirigendo i flussi di elettroni, la struttura dei tessuti viene studiata a livello subcellulare e micromolecolare) e l'uso della tomografia ottica a coerenza di fase.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale include la candidosi orale, il lichen planus, la neoplasia intraepiteliale orale causata dal papillomavirus umano e il carcinoma squamocellulare orale. Nella maggior parte dei casi, la leucoplachia villosa orale può essere diagnosticata clinicamente e non richiede una biopsia di conferma.

Trattamento leucoplachia villosa

La leucoplachia villosa di solito non richiede un trattamento speciale e spesso si risolve con la terapia antiretrovirale (HAART) se associata all'infezione da HIV. [ 9 ] La terapia farmacologica è principalmente mirata a sopprimere il virus di Epstein-Barr. Esistono anche esigenze dietetiche speciali: cibi piccanti, piccanti, salati e acidi sono esclusi dalla dieta.

Sarà necessaria una particolare cura della mucosa orale, in particolare lavaggi con antisettici. Si utilizzano preparati locali che migliorano il trofismo tissutale, tonici generali, biostimolanti e, se necessario, analgesici.

Il trattamento della leucoplachia villosa è finalizzato a ripristinare il comfort del paziente, ripristinare l'aspetto normale della lingua e prevenire altre malattie orali. [ 10 ] I trattamenti suggeriti includono intervento chirurgico, terapia antivirale sistemica e trattamento topico.

Medicinali

Il violetto di genziana è un colorante trifenilmetano sintetizzato da Charles Laut nel 1861 con il nome di "Violet de Paris". Nel 1912 Churchman dimostrò l'azione batteriostatica del cristalvioletto contro i microrganismi Gram-positivi in vitro e su modelli animali, nonché l'attività antimicotica di questo agente contro diverse specie di Candida. [ 11 ] Da allora, diversi studi ne hanno valutato l'attività antibatterica e antifungina.

Le proprietà antivirali del violetto di genziana sono state studiate sulla base del fatto che i prodotti virali dell'EBV inducono la formazione di specie reattive dell'ossigeno e il violetto di genziana è un potente inibitore delle specie reattive dell'ossigeno.[ 12 ] Considerando che il cristalvioletto è ben tollerato, approvato per uso umano ed è poco costoso, Bhandarkar et al.[ 13 ] hanno condotto uno studio utilizzando il violetto di genziana (2%) come trattamento topico per la leucoplachia villosa in un uomo infetto da HIV. Il violetto di genziana è stato applicato localmente sulla lesione tre volte per un mese. È stata osservata una regressione completa della malattia dopo un mese di follow-up e non è stata osservata alcuna recidiva dopo un anno di trattamento.

La podofillina è un estratto secco e alcolico dei rizomi e delle radici di Podophyllum peltatum. È una sostanza liposolubile che penetra nelle membrane cellulari e interferisce con la replicazione cellulare; è comunemente usata come agente chemioterapico topico. [ 14 ] È poco costosa, facile da usare ed efficace a lungo termine.

I risultati dell'utilizzo di una soluzione alcolica di podofillina al 25% come terapia topica per la leucoplachia villosa sono significativi, soprattutto nella prima settimana dopo l'applicazione. In una serie di casi, nove pazienti sono stati trattati con sol di podofillina al 25% in tintura di composto di benzoino. I risultati hanno mostrato una regressione completa di tutte le lesioni: cinque pazienti entro una settimana e quattro dopo una seconda applicazione una settimana dopo. Questi quattro pazienti presentavano lesioni più estese. In un altro studio, sei pazienti maschi con leucoplachia villosa sono stati trattati con podofillina al 25% una volta al giorno e la guarigione di tutte le lesioni è stata confermata in tre-cinque giorni. [ 15 ] Gowdy et al. hanno valutato dieci pazienti infetti da HIV con leucoplachia villosa sulla lingua e hanno trattato un lato con una singola applicazione topica di soluzione di resina di podofillina al 25%. L'altro lato è stato utilizzato come controllo. I pazienti sono stati valutati al secondo, settimo e trenta giorni dello studio. Hanno descritto una leggera alterazione del gusto, bruciore e dolore di breve durata. Si è osservata una regressione delle lesioni, soprattutto il secondo giorno dopo l'applicazione.

La dose comunemente utilizzata nella terapia topica per la leucoplachia villosa variava da 10 a 20 mg di podofillina.

La terapia antivirale comprende farmaci come aciclovir, valaciclovir, famciclovir. Dopo l'interruzione di farmaci antivirali sistemici come desciclovir, valaciclovir, aciclovir e ganciclovir, sono state spesso osservate ricadute di leucoplachia villosa. [ 16 ]

L'aciclovir è un agente antivirale chemioterapico altamente efficace contro i virus herpes simplex di tipo I e II, EBV, virus della varicella zoster e citomegalovirus. L'unico studio che ha utilizzato la crema topica all'aciclovir è stato condotto da Ficarra et al. [ 17 ] Gli autori hanno osservato leucoplachia villosa in 23 dei 120 pazienti HIV positivi (19%) e hanno riscontrato una risoluzione completa della malattia in due pazienti e una regressione parziale in un paziente dopo l'applicazione topica della crema all'aciclovir.

Aciclovir - compresse, la dose giornaliera raccomandata è di 800 mg (una compressa contiene 200 mg), suddivisa in 5 dosi. Non è prescritto ai bambini di età inferiore ai 2 anni; le donne in gravidanza e in allattamento devono usarlo con cautela, tenendo conto del rapporto rischio-beneficio. Gli effetti collaterali includono nausea, diarrea, affaticamento, prurito, eruzione cutanea, mal di testa e vertigini. Possono svilupparsi anemia, ittero ed epatite. Il farmaco è controindicato in caso di allergia ai componenti, nei pazienti con insufficienza renale ed epatica e negli anziani; si consiglia di ridurre la dose.

Se la malattia si manifesta in concomitanza con un'infezione da HIV, si utilizzano gli inibitori della trascrittasi inversa: zidovudina, didanosina.

L'infezione da Candida si cura con farmaci antimicotici: fluconazolo, ketoconazolo.

Fluconazolo: capsule da 200-400 mg da assumere il primo giorno di trattamento, seguite da 100-200 mg per 1-3 settimane fino alla remissione. I bambini in questa forma possono assumere il farmaco quando riescono a deglutire una capsula, di solito dopo i 5 anni. La dose giornaliera iniziale è di 6 mg/kg, mentre quella di mantenimento è di 3 mg/kg.

Possibili effetti collaterali sono sonnolenza, insonnia, anemia, diarrea, nausea, mal di testa, secchezza delle fauci, aumento dei livelli di bilirubina e delle transaminasi. Esistono controindicazioni al trattamento combinato con alcuni farmaci (terfenadina, cisapride, astemizolo, ecc.).

Nel trattamento della leucoplachia villosa si utilizzano anche cheratolitici locali e preparati a base di acido retinoico.

Vitamine

La terapia vitaminica è indicata per il trattamento della leucoplachia. Soluzioni oleose di tocoferolo acetato e retinolo vengono prescritte per via orale. Prima di deglutirle, le soluzioni vengono tenute in bocca per un po' di tempo.

I retinoidi sono agenti decheratinizzanti responsabili della modulazione delle cellule di Langerhans nella leucoplachia villosa. L'applicazione topica di vitamina A allo 0,1% due volte al giorno è stata eseguita in dodici casi di malattia e la regressione delle lesioni è stata osservata dopo 10 giorni.[ 18 ] L'applicazione giornaliera di soluzione di tretinoina (Retin-A) per 15-20 giorni è stata eseguita in 22 pazienti e 37 pazienti non sono stati trattati. La guarigione delle lesioni è stata osservata nel 69% dei pazienti trattati e una regressione spontanea nel 10,8% dei pazienti non trattati.[ 19 ] Retin-A è un farmaco costoso e provoca una sensazione di bruciore dopo un uso prolungato.[ 20 ]

Vengono utilizzate le vitamine C, del gruppo B, tra cui la riboflavina, e altre che rafforzano il sistema immunitario.

Trattamento fisioterapico

Il protocollo di trattamento della leucoplachia villosa include metodi fisioterapici, tra cui la diatermocoagulazione e la criodistruzione, procedure utilizzate per eliminare le aree di ipercheratosi.

Rimedi popolari

Tra i metodi popolari si può ricorrere all'uso di collutori con decotti di erbe medicinali dall'effetto antisettico: fiori di camomilla, fiori di tiglio, salvia.

Trattamento chirurgico

L'escissione è un metodo chirurgico utilizzato per la leucoplachia villosa. Il più moderno è l'ablazione laser, che utilizza un raggio laser per rimuovere la sostanza dalla superficie della mucosa, lasciandola semplicemente evaporare. Un altro metodo, la crioterapia, non ha trovato ampia diffusione.

Non è stata osservata alcuna recidiva per tre mesi dopo l'escissione chirurgica della leucoplachia villosa. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti ha sviluppato nuove lesioni dopo tre mesi di osservazione.[ 21 ]

Considerando questo e confrontando la chirurgia con la terapia sistemica, il trattamento locale dovrebbe essere raccomandato ai pazienti poiché non causa effetti collaterali sistemici, è meno invasivo ed è efficace per un lungo periodo di tempo. [ 22 ]

Prevenzione

Non esistono misure preventive per prevenire la malattia.

Previsione

Nella metà dei casi, la malattia si stabilizza dopo il trattamento. La stessa percentuale è soggetta a complicazioni (comparsa di nuovi focolai). Il virus di Epstein-Barr non scompare, la terapia ne sopprime solo la replicazione produttiva.

Sebbene la leucoplachia villosa di per sé non porti alla morte, la sua manifestazione in un contesto di immunodeficienza è un segnale molto allarmante, che indica una prognosi sfavorevole per l'aspettativa di vita (di solito 1,5-2 anni).