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Linfoma mediterraneo dell'intestino tenue: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

 
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Ultima recensione: 07.07.2025
 
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In caso di marcata displasia del tessuto linfoide e linfomi maligni a differenziazione plasmacitaria, si osservano spesso gammopatie monoclonali. In questo caso, la natura delle gammopatie corrisponde, di norma, alla secrezione plasmacellulare del campo in cui si sviluppa il linfoma.

Tra le emoblastosi paraproteinemiche che colpiscono selettivamente l'intestino tenue, la più comune è il linfoma di Seligmann, descritto da lui e coautori nel 1968. I nomi di questa malattia presenti in letteratura caratterizzano la sua eterogeneità sintomatica: "linfoma di Seligmann", "forma intestinale di malattia delle catene alfa pesanti", "linfoma primitivo dell'intestino tenue superiore", "linfoma mediorientale", "linfoma mediterraneo"; secondo la nomenclatura dell'OMS, "malattia immunoproliferativa dell'intestino tenue".

Nonostante la descrizione dettagliata di casi con un quadro clinico e morfologico unico, non esistono in letteratura opinioni consolidate sull'eziologia e la patogenesi di questo linfoma. Le ipotesi esistenti si basano sul possibile ruolo della stimolazione antigenica locale a lungo termine dell'intestino tenue da parte di microrganismi in aree ad alta incidenza di infezioni intestinali, nonché sulla predisposizione genetica dei pazienti, sull'impatto di un virus oncogeno con una struttura simile al gene che controlla la sintesi di IgA.

Questa malattia si manifesta principalmente nella seconda e terza decade di vita, negli uomini con una frequenza 1,7 volte maggiore rispetto alle donne.

La patologia si basa su una disorganizzazione primaria del sistema linfocitopoiesi delle cellule B con caratteristica eccessiva infiltrazione della mucosa dell'intestino tenue (meno frequentemente degli organi in cui viene sintetizzata anche l'IgA, come nasofaringe e bronchi) con cellule in cui è presente immunoglobulina patologica. L'interruzione della sintesi proteica si manifesta con la completa assenza di catene leggere α e β dell'immunoglobulina nella struttura della molecola e con la formazione di catene pesanti α difettose, prive del frammento Fd. Alterazioni simili si osservano anche nei linfonodi regionali. Solo il 10-25% dei linfomi descritti si manifesta con la presenza di una componente monoclonale di IgA nel sangue. Questa caratteristica ci consente di considerare questa malattia come una delle tre varianti immunochimiche della malattia da catene pesanti: catene α (Seligmann), malattie molto meno comuni delle catene γ (Franklin) e delle catene β (Forte).

Nella prima fase, predominano i sintomi di un assorbimento alterato. I pazienti lamentano feci molli 10-15 volte al giorno, dolore addominale, nausea e vomito; questi sintomi sono stati notati per diversi mesi prima di consultare un medico. La pelle è pallida, leggermente squamosa, sono presenti acrocianosi e grave spossatezza. Il deficit di peso corporeo è di 13-27 kg. I linfonodi cervicali, ascellari e inguinali sono leggermente ingrossati in alcuni casi. Il fegato non è ingrossato. In osservazioni isolate, la milza è coinvolta nel processo con il suo leggero ingrossamento. La palpazione rivela dolore in tutte le parti dell'addome, soprattutto intorno all'ombelico. L'addome è gonfio, si avverte una sensazione di "pastosità" sotto il braccio. Il cieco è gonfio di gas, si sentono brontolii e schizzi. Le feci sono liquide, di colore verde scuro, fino a 2500 g al giorno. Nel sangue periferico: anemia moderata, trombocitopenia fino a 9x10 11 /l, il numero di leucociti varia (5,6-23,0x10 11 /l) a seconda dell'infiammazione concomitante. La VES è accelerata a 25-54 mm/h. La quantità di proteine totali è compresa tra 24,5 e 59,6 g/l; albumine - 40-45%; globuline: α1 - 3-4,5%, α2 - 12,3-22%, β - 15-16,7%, γ - 15-22,2%; potassio nel sangue - 2,5-3,7; sodio - 120-126 mmol/l. In uno studio immunologico dei linfociti del sangue periferico, si è osservata una moderata diminuzione del numero di linfociti T e un aumento dei linfociti B.

All'esame radiografico, sullo sfondo delle pliche dilatate della mucosa del digiuno, sono visibili molteplici difetti di riempimento sparsi, poco chiari, a tratti fusi, rotondi e ovali, del diametro di 0,5-0,8 cm, che creano un rilievo nodulare. In alcuni punti, l'intestino può contrarsi spasmodicamente e i linfonodi regionali ingrossati possono formare piccole depressioni nella parete intestinale.

Durante l'esame endoscopico, la mucosa del duodeno e delle sezioni iniziali del digiuno appare lassa e di colore rosso-grigio.

Determinando le immunoglobuline con il metodo di immunodiffusione radiale, si può rilevare una diminuzione di IgG e IgM e un aumento significativo di IgA fino a 4400 x 10 3 UI/l. Tuttavia, un esame sierologico monospecifico per IgA indicherà una quantità moderata di IgA normale e una quantità significativa dei suoi monomeri difettosi, le catene pesanti, che possono essere eterogenee in termini di mobilità elettroforetica e peso molecolare. Le catene alfa libere, così come i loro composti, possono essere rilevate nel contenuto duodenale, nella saliva, nelle feci e nelle urine.

L'esame istologico di una biopsia della mucosa dell'intestino tenue rivela levigazione dei villi, compressione delle cripte, infiltrazione dello strato appropriato da parte di cellule con vari gradi di plasmatizzazione, in alcuni punti da parte di plasmacellule mature, in alcuni punti dell'infiltrato sono presenti cellule che non presentano chiari segni di differenziazione, nel cui citoplasma si riscontrano inclusioni cristalloidi, la cui natura non è determinata. Le alterazioni nei linfonodi possono essere molto diverse: nella fase iniziale, si osserva un quadro di iperplasia reattiva del tessuto linfoide con un aumento del numero di plasmacellule, successivamente, con biopsie ripetute, si perde il pattern dei follicoli, gli immunoblasti iniziano a predominare tra i piccoli linfociti, il che, sullo sfondo della proliferazione dei capillari delle zone paracorticali, crea un quadro simile alla linfoadenopatia angioimmunoblastica. Caratteristica di questa variante di linfoma è la presenza di forme cellulari peculiari tra linfociti, plasmablasti e immunoblasti, talvolta simili alle cellule di Pirogov-Langhans, di Sezary e di Berezovsky-Sternberg, che in alcuni casi portano a diagnosi errate di linfogranulomatosi o reticolosarcoma. La predominanza di immunoblasti con evidenti segni di atipia nucleare indica lo sviluppo di linfosarcoma immunoblastico. Nella mucosa dell'intestino tenue e nei linfonodi si riscontrano anche inclusioni intercellulari amorfe o cristalloidi caratteristiche della malattia delle catene pesanti, percettive e non percettive dell'ematossilina, con reazione PAS positiva.

Il trattamento delle forme isolate di linfoma dell'intestino tenue prevede l'escissione del segmento tumorale interessato all'interno dei tessuti sani. Tuttavia, l'esperienza disponibile nel trattamento di questa malattia indica un significativo effetto terapeutico derivante dall'uso a lungo termine di tetraciclina fino a 1 anno o più. Se il trattamento viene iniziato allo stadio I della malattia, la remissione può essere raggiunta nell'arco di diversi anni. Il meccanismo di questo effetto non è ancora chiaro. Inoltre, si raccomanda l'associazione di vincristina, ciclofosfamide e prednisolone. L'uso a lungo termine di glucocorticoidi da soli non causa la remissione.

Quando la malattia progredisce allo stadio II "blastico", quando l'infiltrazione della parete intestinale da parte delle cellule linfosarcomatiche si estende a tutti gli strati, aumenta il rischio di perforazione della parete intestinale e peritonite. La generalizzazione del tumore ai linfonodi periferici impone un approccio terapeutico secondo gli schemi previsti per i linfomi maligni di alto grado.

Il decorso della malattia è accompagnato da marcati cambiamenti degenerativi negli organi interni, che contribuiscono allo sviluppo di complicazioni infettive (polmonite ascessuale, infiammazione delle membrane cerebrali, sindrome emorragica), che sono cause di morte.

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