Uso di PUFA omega-3 in pazienti con ipertensione arteriosa associata a sindrome metabolica e concomitante diabete mellito di tipo 2

A partire dagli anni '70, gli acidi grassi polinsaturi omega-3 (ω-3 PUFA) hanno attirato l'interesse dei cardiologi in seguito alla pubblicazione di importanti studi epidemiologici che hanno rivelato una minore incidenza di malattie cardiovascolari (CVD) causate da aterosclerosi e trombosi nella popolazione che consuma pesce (Eschimesi della Groenlandia, popolazioni indigene della Ciukotka). L'alimentazione non fisiologica degli esseri umani moderni accelera lo sviluppo della cardiopatia coronarica (CHD), aggravando potenti fattori di rischio per la CHD come iperlipoproteinemia, ipertensione arteriosa (AH) ed eccesso ponderale.

Numerosi studi clinici, sperimentali ed epidemiologici hanno dimostrato che l'assunzione di acidi grassi polinsaturi omega-3 ha un effetto benefico sul decorso dell'aterosclerosi e ne rallenta la progressione. L'assunzione giornaliera di 1-2 g di acidi grassi polinsaturi omega-3 ha ridotto significativamente il rischio di infarto miocardico (IM) ricorrente.

Sono ormai stati raccolti dati sufficienti da studi epidemiologici e clinici interpopolazionali e intrapopolazionali che indicano che il consumo di maggiori quantità di acidi grassi polinsaturi omega-3 è accompagnato da un cambiamento nello spettro dei lipidi del siero del sangue, principalmente una diminuzione del livello di trigliceridi (TG) e lipoproteine a densità molto bassa (VLDL), nonché una diminuzione della trombogenesi dovuta alla soppressione dell'aggregazione piastrinica dovuta alla congruenza degli acidi grassi polinsaturi omega-3 con l'acido arachico, che porta a una diminuzione della mortalità per malattie cardiovascolari causate da aterotrombosi.

Tuttavia, nonostante le favorevoli variazioni di lipidi, prostaglandine e altri fattori tissutali, sono state sollevate alcune preoccupazioni circa l'uso di acidi grassi polinsaturi omega-3 nei pazienti con ridotta tolleranza al glucosio o diabete mellito di tipo 2 (DM). In particolare, sono stati segnalati aumenti significativi dei livelli di glucosio plasmatico in questi pazienti, che richiedono dosi maggiori di insulina o ipoglicemizzanti orali. Altri studi hanno indicato che nell'uomo, l'arricchimento delle membrane cellulari con acidi grassi polinsaturi omega-3 può migliorare l'azione dell'insulina sui tessuti periferici.

Lo scopo di questo studio era di verificare la fattibilità dell'utilizzo di acidi grassi polinsaturi omega-3 come parte della terapia standard nei pazienti con ipertensione di stadio II associata a sindrome metabolica (SM) e diabete mellito di tipo 2 concomitante.

Sono stati esaminati 42 pazienti con ipertensione arteriosa di stadio II, SM e diabete mellito di tipo 2 concomitante. L'età media dei pazienti era di 58,0±1,3 anni, la durata dell'ipertensione era di 8-10 anni (9±1,43) e il diabete mellito di tipo 2 era di 7-12 anni (9±3,8). Il grado di ipertensione è stato valutato secondo le Linee Guida Europee per la Gestione dell'Ipertensione (2007). La diagnosi di diabete mellito di tipo 2 si basava sulla determinazione della glicemia a digiuno e dell'emoglobina glicata (HbA1c) nel sangue. La diagnosi di SM è stata determinata secondo i criteri del Comitato di Esperti del Programma Educativo Nazionale degli Stati Uniti (Adult Treatment Panel III - ATP III, 2001).

Secondo il regime di trattamento, i pazienti sono stati suddivisi in 2 gruppi. Ai pazienti del gruppo 1 (n = 21), oltre alla terapia standard, è stato prescritto un farmaco contenente acidi grassi polinsaturi omega-3 - omacor alla dose di 1 g/die. I pazienti del gruppo 2 (n = 21) hanno ricevuto la terapia standard per l'ipertensione con diabete mellito concomitante. Durante lo studio, i pazienti hanno assunto nebivalolo (nebilet), fosinopril (monopril), amaryl M (glimepiride e metformina). La durata del trattamento è stata di 4 mesi.

I criteri di esclusione dallo studio erano: anamnesi di infarto del miocardio; insufficienza cardiaca acuta; anamnesi di ictus acuto; insufficienza renale; allergia o intolleranza ai farmaci.

Per una valutazione comparativa dell'efficacia clinica dei farmaci, i pazienti sono stati esaminati prima del trattamento e 4 mesi dopo l'inizio dell'assunzione del farmaco (dopo la fine del trattamento).

I pazienti sono stati sottoposti a colloquio medico e visita medica. Sono stati presi in considerazione i seguenti parametri: data di nascita (età), sesso, peso, altezza, indice di Quetelet calcolato - indice di massa corporea (BMI), presenza di fattori di rischio per lo sviluppo di malattie cardiovascolari, durata della malattia di base, terapia concomitante, pressione arteriosa sistolica e diastolica (PAS e PAD), variabilità di PAD e PAD (VarPAS e VarPAD), frequenza cardiaca (FC) al minuto.

La pressione arteriosa è stata misurata utilizzando uno sfigmomanometro a mercurio con il paziente in posizione seduta. Il monitoraggio giornaliero della pressione arteriosa è stato effettuato anche utilizzando il dispositivo Cardiette bp one.

Tutti i pazienti sono stati sottoposti a emocromo completo e analisi delle urine, sono stati determinati i parametri dello spettro lipidico nel sangue: colesterolo totale (TC, mg/dl), colesterolo lipoproteico a bassa densità (LDL-C, mg/dl), colesterolo lipoproteico ad alta densità (HDL-C, mg/dl), VLDL-C (VLDL-C, mg/dl) e TG, mg/dl, è stato calcolato l'indice aterogenico (AI), sono stati misurati i livelli di glicemia a digiuno (mg/dl) e HbAlc (%).

Lo studio dei parametri funzionali e strutturali del cuore è stato effettuato mediante ecocardiografia.

Per l'analisi dei dati sono stati utilizzati metodi di statistica descrittiva: media (M) e deviazione standard. Per il confronto delle variabili quantitative, sono stati utilizzati il test t di Student per campioni non correlati e il test di Fisher per il monitoraggio giornaliero. Il valore p < 0,05 è stato accettato come indicatore di affidabilità delle differenze.

È stata monitorata la dinamica della variazione del profilo giornaliero della pressione arteriosa. Il ritmo giornaliero della pressione arteriosa è diminuito più intensamente nel Gruppo I. Come noto, la labilità e la resistenza - la stabilizzazione della pressione arteriosa si stabiliscono determinando l'indice temporale (TI), che, secondo diversi dati, non supera il 10-25% negli individui sani. L'ipertensione arteriosa stabile viene diagnosticata con un TI di almeno il 50% durante il giorno e la notte.

L'analisi dei dati mostra che gli indici di pressione arteriosa periferica (IVSBP), pressione arteriosa diastolica (IVDBP) (diurna e notturna) nei pazienti del gruppo I (con l'aggiunta di omacor alla terapia standard) e di pressione arteriosa periferica (IVDADDN), pressione arteriosa periferica (IVDADN), pressione arteriosa periferica (IVSADN) nei pazienti del gruppo II diminuiscono in modo statisticamente significativo (p < 0,001). Allo stesso tempo, si osserva una tendenza alla stabilizzazione della pressione arteriosa normale nei pazienti del gruppo I e una significativa riduzione della pressione arteriosa periferica (IVDADDN) in entrambi i gruppi.

Una diminuzione del 13% della PA notturna ("dipper") è stata osservata in 8 pazienti (38,95%) del Gruppo I, e registrata in 3 pazienti (14,3%) del Gruppo II. Nel Gruppo I, la PA è leggermente diminuita in un paziente (4,8%) - "pop dipper" - e nel Gruppo II in 2 pazienti (9,6%), una diminuzione eccessiva ("over dipper") è stata registrata in 4 pazienti (19,2%) e un eccesso di PAS notturna rispetto al livello diurno ("night peaker") è stato osservato in 9 pazienti (42,9%).

Nei pazienti del gruppo I, la variabilità della pressione sanguigna durante il giorno è diminuita significativamente (p < 0,01), mentre la sua diminuzione durante la notte è stata insignificante (p > 0,05).

Nel gruppo II di pazienti trattati con farmaci standard complessi, nonostante i miglioramenti nella variabilità della pressione arteriosa, i dati ottenuti sono stati statisticamente insignificanti.

Confrontando gli indicatori del ritmo pressorio giornaliero prima e dopo il trattamento, è stata riscontrata una riduzione significativa (p < 0,001) di SBPcp, DBPcp (diurna e notturna), VarSBPdn e VarDABPdn nel Gruppo I, con una differenza significativa tra i dati dei Gruppi I e II. La riduzione osservata di VarSBPn e VarDABPn nei pazienti dei Gruppi I e II è stata insignificante (p > 0,05).

All'inizio del trattamento, insieme a un aumento del profilo pressorio giornaliero, sono stati registrati in entrambi i gruppi ipertrigliceridemia, un aumento di TC, LDL, VLDL, glicemia a digiuno e HbA1c nel sangue.

Durante la terapia, è stata riscontrata una diminuzione del livello di TC in tutti i pazienti esaminati. Gli indicatori di TC nei gruppi I e II sono diminuiti rispettivamente da 230,1±6,2 a 202,4±6,5 (p < 0,01) e da 230,0±6,2 a 222,1±5,9 (p > 0,05).

L'ipertrigliceridemia è una delle alterazioni quantitative più caratteristiche delle lipoproteine. Secondo alcuni autori, esiste una correlazione diretta tra TG e VLDL, come abbiamo riscontrato anche noi.

Durante lo studio, sono state rilevate anomalie nel profilo lipidico ematico, sotto forma di alterazioni qualitative e quantitative delle lipoproteine, in entrambi i gruppi. La terapia in entrambi i gruppi ha ridotto i livelli di colesterolo totale, LDL, VLDL e trigliceridi, aumentando quelli di HDL, mentre nei pazienti che assumevano omacor in associazione alla terapia standard, i dati ottenuti erano affidabili.

Durante il periodo di osservazione, un paziente del Gruppo II ha sviluppato infarto miocardico (IM), il dolore anginoso è diventato progressivo e la pressione arteriosa non ha risposto alla terapia. Non è stata osservata alcuna mortalità in nessuno dei gruppi durante il periodo di osservazione.

I risultati ottenuti indicano un effetto positivo della terapia sulla pressione arteriosa in entrambi i gruppi. Tuttavia, nei pazienti trattati con omacor in associazione alla terapia standard, la pressione arteriosa è scesa fino al livello target.

È noto che una funzione endoteliale vascolare compromessa si riscontra in individui con fattori di rischio per malattie cardiovascolari (CVD) causati dall'aterosclerosi. Gli acidi grassi polinsaturi omega-3 hanno un effetto diretto sulla funzione vasomotoria dell'endotelio e possono causare una moderata riduzione della pressione arteriosa. Di solito si osserva una riduzione della pressione arteriosa di 2-5 mmHg; l'effetto può essere più forte a livelli iniziali di pressione arteriosa più elevati ed essere dose-dipendente. L'uso di acidi grassi polinsaturi omega-3 riduce la risposta vasospastica all'azione delle catecolamine e, possibilmente, dell'angiotensina. Questi effetti completano l'effetto ipotensivo della terapia farmacologica antipertensiva.

Nel nostro studio, è stata osservata una riduzione affidabile del profilo lipidico e del metabolismo glucidico (livello di glucosio e HbA1c) con l'assunzione di acidi grassi polinsaturi omega-3 - omacor. La terapia standard nel Gruppo II non ha avuto un effetto affidabile sulla concentrazione sierica di colesterolo totale.

Gli acidi grassi polinsaturi omega-3 promuovono l'attività funzionale delle HDL nel trasporto inverso del colesterolo dai tessuti, inclusa la parete arteriosa, al fegato, dove il colesterolo viene catabolizzato in acidi biliari (BA). Nelle VLDL, i PUFA omega-3 arricchiscono i TG, lipoproteine con il miglior substrato per l'enzima lipoproteina lipasi, il che spiega il basso livello di TG nelle persone che consumano acidi grassi polinsaturi omega-3. Pertanto, gli individui appartenenti a una popolazione che consuma più pesce sviluppano apparentemente proprietà antiaterogene nel sistema di trasporto lipidico. Inoltre, la presenza di acidi grassi polinsaturi omega-3 nelle particelle lipoproteiche aumenta la rimozione recettoriale delle VLDL dal flusso sanguigno sia da parte del fegato che dei tessuti periferici, e infine aumenta l'escrezione dei BA prodotti dal catabolismo del colesterolo con il contenuto intestinale. Uno dei meccanismi degli acidi grassi polinsaturi omega-3 (PUFA) è l'effetto sulla sintesi di TG e VLDL arricchite con essi nel fegato, per cui il contenuto di questi composti lipidici potenzialmente aterogenici nel plasma sanguigno diminuisce quando gli acidi grassi polinsaturi omega-3, che vengono principalmente assunti con il cibo, vengono incorporati in essi. Dosi più elevate hanno un effetto più forte: ad esempio, 4 g/die riducono i livelli di TG del 25-40%. L'American Heart Association, nelle sue raccomandazioni del 2003, indica che un'integrazione giornaliera di 2-4 g di acidi eicosapentaenoico e docosalessico può ridurre i livelli di TG del 10-40%. Lo studio ha osservato che nei pazienti con diabete mellito di tipo 2, i livelli di TG diminuiscono durante il trattamento con acidi grassi polinsaturi omega-3. Oltre a una riduzione dei livelli di TG, gli acidi grassi polinsaturi omega-3 causano un aumento dell'HDL-C antiaterogenico dell'1-3%.

Secondo i dati di laboratorio ottenuti al termine del nostro studio, le variazioni dei parametri di controllo glicemico in entrambi i gruppi erano identiche. È emerso che il farmaco omacor non causa un aumento dei livelli di glucosio nel sangue nei pazienti con diabete mellito di tipo 2 con SM concomitante.

Il rapporto della Task Force sulla Morte Improvvisa della Società Europea di Cardiologia elenca i farmaci che hanno un effetto elettrofisiologico diretto sul cuore. Tra questi, solo i beta-bloccanti sono paragonabili agli acidi grassi polinsaturi ω-3 altamente purificati nel ridurre l'incidenza di morte improvvisa dopo infarto miocardico. I risultati altamente significativi del Lyon Heart Diet Study e dell'Indian Study hanno confermato in modo convincente l'effetto preventivo degli acidi grassi polinsaturi omega-3, e sono note anche le loro proprietà cardioprotettive.

Pertanto, il nostro studio indica che il farmaco omacor può essere utilizzato nel trattamento della sclerosi multipla (SM), che è un insieme di fattori che portano a malattie cardiovascolari e morte improvvisa, aggravati dalla presenza di iperlipidemia combinata, ipertensione arteriosa e diabete mellito di tipo 2 concomitante. Un tale regime terapeutico può anche ridurre lo sviluppo di varie complicanze dell'ipertensione arteriosa (infarto del miocardio, crisi ipertensiva, ictus ischemico, coma diabetico, ecc.). Allo stesso tempo, la semplicità del trattamento (1 capsula al giorno), la bassa frequenza e il rischio di effetti collaterali determinano il basso valore del rapporto rischio/beneficio e ci consentono di considerare che il trattamento con acidi grassi polinsaturi omega-3 merita un ampio utilizzo nella pratica cardiologica.

Sh. R. Guseynova. Uso di acidi grassi polinsaturi omega-3 in pazienti con ipertensione arteriosa associata a sindrome metabolica e diabete mellito di tipo 2 concomitante // International Medical Journal n. 4 2012