Mal di gola: cause comuni

Il mal di gola è una sensazione di secchezza, prurito, solletico, un "nodo" o un bisogno costante di schiarirsi la gola. Non è un disturbo a sé stante. È un sintomo che può manifestarsi sia con un'irritazione a breve termine della mucosa sia con malattie croniche del naso, della faringe, della laringe, dell'esofago e delle vie respiratorie. Pertanto, la domanda corretta non è "come curare il mal di gola", ma "qual è esattamente la causa?" [1]

Nella pratica clinica, è importante distinguere tra mal di gola e irritazione alla gola. Dolore acuto durante la deglutizione, febbre alta e placca sulle tonsille suggeriscono spesso una faringite o una tonsillite. Tuttavia, una sensazione persistente di solletico, una tosse secca e fastidiosa, la necessità di schiarirsi la gola e la raucedine senza febbre evidente sono molto più probabili indicatori di gocciolamento retronasale, rinite allergica, respirazione orale, secchezza delle mucose, sindrome da tosse cronica o sintomi associati al reflusso. [2]

In molte persone, il sintomo inizia dopo una comune infezione virale delle vie respiratorie superiori. Il National Institute for Health and Clinical Excellence del Regno Unito osserva che il mal di gola acuto è spesso di origine virale e in genere si risolve in circa una settimana senza antibiotici. Tuttavia, se tosse secca, raschiamento della gola e irritazione persistono dopo l'infezione, è importante valutare non solo il virus, ma anche qualsiasi ipersensibilità residua delle mucose, secrezione di muco, ostruzione nasale e altre cause. [3]

Una complicazione particolare è che il mal di gola è spesso parte di una sindrome più ampia. In alcuni pazienti è accompagnato da tosse, in altri da raucedine, e in altri ancora da una sensazione di muco in gola o di corpo estraneo. Pertanto, lo stesso disturbo può portare a diversi indirizzi diagnostici: dalle allergie e rinosinusiti all'ipersensibilità laringea e condizioni oncologiche preoccupanti. [4]

Per un articolo nuovo e moderno, è particolarmente importante spiegare ai pazienti un fatto semplice: il mal di gola non è sempre associato a un'infezione e non sempre richiede antibiotici. In molti casi, la chiave del trattamento non risiede nella "terapia antimicrobica", ma nell'eliminare il fattore scatenante: ripristinare la respirazione nasale, trattare le allergie, correggere i sintomi del reflusso, cambiare i farmaci o ridurre il carico sulla laringe. [5]

Tabella 1. Cosa si nasconde più spesso dietro il mal di gola?

La ragione più probabile	Cosa suggerisce solitamente la diagnosi?
Irritazione virale della mucosa	Trattamento a breve termine, naso che cola, tosse, miglioramento graduale entro 1 settimana
gocciolamento retronasale	Sensazione di muco nella parte posteriore della gola, frequente schiarimento della gola, tosse, congestione nasale
rinite allergica	Starnuti, prurito al naso, secrezione acquosa, prurito al palato, stagionalità o contatto con un allergene
Respirazione orale e secchezza delle fauci	Secchezza notturna, congestione nasale, sensazione di secchezza al mattino
Sintomi laringofaringei e reflusso	Raucedine, nodo alla gola, tosse, dipendenza dal cibo o bruciore di stomaco non si manifestano in tutti
Causa medicinale	Tosse secca e irritante e "solletico" dopo l'inizio della terapia con un inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina
Ipersensibilità laringea	Aumento della sensibilità agli odori, all'aria fredda, alle conversazioni, allo stress e a una sensazione di costante irritazione

Tabella basata su: NICE, Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie, Servizio sanitario nazionale del Regno Unito, Società toracica britannica, Fondazione nazionale per il rene degli Stati Uniti. [6]

Le principali cause del mal di gola

La causa più comune di mal di gola persistente è il gocciolamento retronasale, ovvero la secrezione di muco nella parte posteriore della gola. I Centers for Disease Control and Prevention (CDC) elencano il gocciolamento retronasale, il mal di gola e la tosse come sintomi tipici della sinusite, e le attuali ricerche sulla tosse cronica mostrano che i sintomi delle vie respiratorie superiori rimangono uno dei fattori più comuni che contribuiscono ai disturbi persistenti. I pazienti in genere lo descrivono come "come se qualcosa mi colasse in gola" o "come se dovessi schiarirmi costantemente la gola". [7]

Le cause allergiche sono strettamente correlate a questo gruppo. Nella rinite allergica, l'infiammazione inizia nel naso, ma i sintomi spesso si estendono oltre. Il Servizio Sanitario Nazionale del Regno Unito (NHS) osserva che starnuti, prurito nasale, naso che cola o chiuso, tosse e prurito al palato sono tipici della rinite allergica. Una revisione del 2024 sottolinea inoltre che, esaminando la parte posteriore della gola, un medico può vedere segni di gocciolamento retronasale. Pertanto, un reclamo di "irritazione alla gola" è spesso un sintomo di un'allergia non trattata. [8]

Un'altra causa comune è la secchezza delle mucose. La secchezza delle fauci e della gola è aggravata da disidratazione, farmaci, ansia, respirazione orale e congestione nasale persistente. Il Servizio Sanitario Nazionale del Regno Unito afferma specificamente che la secchezza delle fauci è spesso associata alla respirazione orale notturna. In pratica, ciò è particolarmente evidente nelle persone con setto nasale deviato, congestione cronica, russamento e abitudine di dormire con la bocca aperta. [9]

Il reflusso può effettivamente essere causa di irritazione della gola, ma questa categoria non dovrebbe essere eccessivamente semplificata. Il Consenso europeo sul reflusso laringofaringeo del 2024 sottolinea che la diagnosi richiede un approccio più preciso, con il monitoraggio del pH-impedenziometrico multilivello considerato il gold standard. La British Thoracic Society, nel frattempo, osserva che nella maggior parte dei pazienti con tosse cronica e sintomi delle vie respiratorie superiori, la sola soppressione dell'acidità è di beneficio limitato e che i pazienti con sintomi tipici di bruciore di stomaco hanno maggiori probabilità di rispondere. Ciò significa che un mal di gola da solo non dovrebbe portare automaticamente a una diagnosi di reflusso. [10]

Le cause farmacologiche e neurosensoriali devono essere considerate separatamente. Gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina possono causare una tosse secca persistente e una caratteristica sensazione di solletico e graffio alla gola. La National Kidney Foundation statunitense descrive questo effetto collaterale come un fastidio alla gola secco, simile a un tic o a un graffio, e la British Thoracic Society raccomanda di interrompere l'assunzione di questo farmaco nei pazienti con tosse cronica. Inoltre, alcune persone sviluppano ipersensibilità laringea, quando la laringe inizia a reagire in modo eccessivo agli odori, all'aria fredda, al parlare, alle risate e persino alle normali sensazioni corporee. [11]

Tabella 2. Come indovinare la causa più probabile in base ai reclami

Lamentela o combinazione di sintomi	Cosa è più probabile?
Muco nella parte posteriore della gola, tosse costante, congestione nasale	Gocciolamento retronasale, rinosinusite
Starnuti, prurito al naso, prurito al palato, naso che cola	rinite allergica
Secchezza al mattino, russare, dormire con la bocca aperta	Respirazione orale, mucose secche
Raucedine, nodo alla gola, peggiora dopo aver mangiato, ma a volte senza bruciore di stomaco	Sintomi laringofaringei, possibile reflusso
Tosse secca persistente dopo l'inizio di un farmaco antipertensivo	Effetto collaterale dell'inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina
Reazione al profumo, all'aria fredda, alla conversazione, allo stress	Ipersensibilità laringea
Un breve episodio sullo sfondo di un naso che cola e un raffreddore	Irritazione virale della mucosa

Tabella basata su: NHS, CDC, British Thoracic Society, National Kidney Foundation, Consenso europeo sul reflusso laringofaringeo. [12]

Quando il mal di gola è pericoloso

La maggior parte dei casi di mal di gola non è considerata un'emergenza, ma alcuni sintomi richiedono l'osservazione domiciliare. I campanelli d'allarme includono difficoltà respiratorie, stridore, salivazione, trisma, linguaggio "da patata bollente", forte dolore monolaterale e crescente gonfiore del collo. Questi segni richiedono l'esclusione di una grave infiammazione faringea, infiammazione peritonsillare, epiglottite e infezioni profonde del collo. [13]

Una situazione particolarmente pericolosa si verifica quando la gravità dei sintomi non corrisponde ai modesti riscontri di un esame di routine dell'orofaringe. Per il medico, questo è un indizio importante per ricercare una causa più profonda. Le linee guida pediatriche elencano specificamente l'aspetto tossico, la difficoltà respiratoria, lo stridore, il trisma, la salivazione, la posizione forzata della testa e la rigidità del collo. La logica è la stessa negli adulti: più sintomi compromettono le vie aeree, minore è il margine di errore. [14]

Una sezione a parte riguarda l'attenzione oncologica. Le linee guida di riferimento del Servizio Sanitario Nazionale Scozzese indicano che il mal di gola monolaterale persistente o il dolore alla deglutizione per più di 3 settimane rappresentano un campanello d'allarme e uno dei migliori predittori di cancro alla testa e al collo dopo noduli cervicali. Sono significativi anche il dolore riferito all'orecchio dello stesso lato, i sintomi progressivi, la raucedine e il gonfiore cervicale. [15]

Anche la perdita di peso involontaria, l'emottisi, l'aumento della raucedine, la difficoltà a deglutire e una persistente sensazione monolaterale di corpo estraneo sono considerati segnali d'allarme. Questi sintomi non indicano automaticamente gonfiore, ma indicano che il mal di gola non può più essere liquidato come una "faringe irritabile" innocua. A questo punto, è necessaria una visita otorinolaringoiatrica completa, non uno spray sintomatico. [16]

La regola generale è semplice: se il mal di gola persiste per settimane, diventa monolaterale, è accompagnato da dolore, cambia la voce, interferisce con la deglutizione o è accompagnato da un nodulo cervicale, l'automedicazione non è più un'opzione. Quanto più a lungo il sintomo persiste senza una chiara causa benigna, tanto più importante è sottoporsi a un esame strumentale della laringe e della faringe. [17]

Tabella 3. Segnali di allarme per il mal di gola

Sintomo	Perché è pericoloso?	Tattiche
Stridore, dispnea crescente	Minaccia per le vie respiratorie	Cure di emergenza immediate
Sbavare, incapacità di deglutire la saliva	Possibile grave infiammazione dell'epiglottide o di un processo profondo	Valutazione urgente di persona
Trismo, il discorso della "patata bollente"	Possibile processo peritonsillare	Direzione urgente
Dolore monolaterale o dolore durante la deglutizione per più di 3 settimane	Allerta oncologica	Visita urgente da un otorinolaringoiatra
Raucedine, nodo cervicale, dolore riferito all'orecchio	Sono possibili tumori della testa e del collo	Diagnostica accelerata
Rapido deterioramento delle condizioni generali, gonfiore del collo	È possibile un'infezione profonda del collo.	Valutazione urgente

Tabella basata su: linee guida pediatriche del Royal Children's Hospital, linee guida scozzesi di riferimento per sospetto tumore alla testa e al collo.[18]

Diagnostica: cosa bisogna determinare esattamente

La prima fase della diagnosi è un colloquio dettagliato. Il medico si preoccupa non solo della durata del sintomo, ma anche del suo ritmo: se peggiora al mattino o alla sera, se è associato al cibo, se peggiora dopo aver parlato, all'aria fredda, in una stanza polverosa, durante la stagione dei pollini, di notte o dopo il sonno. Solo questo permette di distinguere approssimativamente tra ipersensibilità infettiva, nasale, da reflusso e laringea. [19]

Il secondo passo è valutare i sintomi nasali. Se una persona presenta congestione, naso che cola, starnuti, prurito al naso, prurito al palato o sensazione di gocciolamento di muco, la ricerca spesso si sposta verso rinite allergica, rinosinusite cronica o gocciolamento retronasale. I Centers for Disease Control and Prevention (CDC) sottolineano che gocciolamento di muco, mal di gola e tosse sono tipici della sinusite e una revisione della rinite allergica raccomanda di esaminare sempre la parte posteriore della gola per individuare segni di gocciolamento. [20]

Il terzo passaggio è l'anamnesi farmacologica e comportamentale. È importante determinare se il paziente sta assumendo un inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina, fuma, lavora in un ambiente polveroso, è sottoposto a un forte sforzo vocale o dorme con la bocca aperta. È anche importante determinare se la secchezza si è sviluppata a causa di antistaminici, antidepressivi e altri farmaci che possono ridurre la salivazione. Quando si lamenta mal di gola, questi dettagli sono spesso cruciali. [21]

Il reflusso richiede particolare cautela. In presenza di bruciore di stomaco, sapore acido, rigurgito o una chiara correlazione con l'assunzione di cibo e la posizione del corpo, la probabilità di reflusso è maggiore. Tuttavia, se si presentano solo mal di gola e tosse senza i tipici sintomi gastrointestinali, le linee guida attuali non raccomandano di trattarli automaticamente come reflusso. In casi specifici, il monitoraggio multilivello dell'impedenza e del pH è considerato il gold standard per la diagnosi. [22]

Non tutti necessitano di esami strumentali. Per una tipica presentazione virale a breve termine, l'osservazione e il trattamento sintomatico sono solitamente sufficienti. Tuttavia, in caso di sintomi prolungati, campanelli d'allarme, raucedine, unilateralità, disfagia, linfonodi cervicali o sospetta patologia laringea, è indicata la valutazione endoscopica. La British Thoracic Society osserva inoltre che nei casi prolungati, potrebbero essere necessari laringoscopia e ulteriori accertamenti se l'esame iniziale e la terapia sperimentale non riescono a spiegare i sintomi. [23]

Tabella 4. Come viene solitamente diagnosticato il mal di gola?

Palcoscenico	Cosa si sta chiarindo?	Perché è necessario?
Anamnesi	Durata, stagionalità, connessione con il cibo, la notte, la conversazione, gli odori	Permette di identificare il probabile meccanismo
Sintomi nasali	Naso che cola, congestione, prurito, secrezione di muco	Cerco rinite, sinusite, gocciolamento retronasale
Storia della droga	Inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina e altri farmaci	Stanno cercando una causa medicinale e mucose secche
Valutazione dei sintomi del reflusso	Bruciore di stomaco, rigurgito, relazione con la posizione del corpo	Aiuta a capire se c'è motivo di pensare al reflusso
Esame ed endoscopia come indicato	Orofaringe, laringe, collo	Necessario per sintomi a lungo termine, unilaterali e allarmanti
Ulteriori ricerche	Monitoraggio impedenziometrico-pH, consulenze correlate	Utilizzato in casi complessi e poco chiari

Tabella basata su: NICE, British Thoracic Society, Consenso europeo sul reflusso laringofaringeo, NHS Scotland.[24]

Trattamento: non per il mal di gola in generale, ma per il motivo specifico

Se il sintomo è associato a un'irritazione virale acuta della mucosa, il trattamento è solitamente di supporto. Il NICE raccomanda di spiegare che il mal di gola acuto e sintomi infiammatori simili spesso si autolimitano entro circa una settimana, consigliando un'adeguata assunzione di liquidi e l'uso di paracetamolo o ibuprofene per il dolore e la febbre. Gli antibiotici non sono necessari nella maggior parte di questi casi. Per un mal di gola puro senza febbre alta e senza segni di un processo batterico, questa logica è ancora più rilevante. [25]

Quando i sintomi sono causati da gocciolamento retronasale, rinite allergica o rinosinusite cronica, il trattamento nasale è fondamentale. Il Servizio Sanitario Nazionale del Regno Unito raccomanda di evitare i fattori scatenanti, utilizzando antistaminici, sciacqui salini e steroidi intranasali per la rinite allergica. La British Thoracic Society raccomanda una combinazione di steroidi intranasali e sciacqui salini per almeno 6 settimane per i pazienti con sintomi di rinosinusite cronica, piuttosto che prescrivere antibiotici per il solletico occasionale. [26]

Se il problema primario è la secchezza delle mucose e la respirazione orale, il trattamento si basa sull'eliminazione del meccanismo di secchezza. È necessario ripristinare la respirazione nasale, correggere la disidratazione, rivedere i farmaci che seccano le mucose e ridurre la respirazione orale notturna se associata a congestione nasale. In questo gruppo, le misure quotidiane e comportamentali sono spesso più efficaci di qualsiasi pastiglia. [27]

Se si sospetta una causa correlata al farmaco, la cosa più importante non è sopprimere il sintomo, ma riconsiderare il trattamento. Una tosse secca e una persistente sensazione di graffio alla gola associate agli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina sono note da tempo. La National Kidney Foundation stima che il rischio di tale tosse sia di circa il 10% con questi farmaci e di circa il 3% con i bloccanti del recettore dell'angiotensina. La British Thoracic Society raccomanda di interrompere gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina nei pazienti con tosse cronica, indipendentemente dal fatto che una connessione sembri ovvia. [28]

La gestione dei sintomi associati al reflusso è diventata più rigorosa. In presenza di bruciore di stomaco tipico, la British Thoracic Society consente un breve ciclo di prova di un inibitore della pompa protonica per circa 1 mese, con interruzione in caso di mancato effetto. Il Consensus europeo del 2024 raccomanda di basare il trattamento empirico sulla dieta, sulla riduzione dello stress e su agenti che agiscono sia sul reflusso acido che su quello alcalino, riservando gli inibitori della pompa protonica ai pazienti con reflusso acido confermato e segni di reflusso gastroesofageo. In caso di irritazione isolata senza sintomi tipici, la prescrizione automatica di questi farmaci è considerata una strategia debole. [29]

In alcuni pazienti, l'ipersensibilità laringea e l'abitudine di schiarirsi la gola svolgono un ruolo determinante. In questo caso, il trauma meccanico costante alla laringe perpetua il sintomo. I materiali ufficiali del Servizio Sanitario Nazionale del Regno Unito descrivono condizioni come la disfunzione sensoriale della laringe, in cui la logopedia, il controllo dei trigger, le tecniche di soppressione dello schiarimento della gola e la gestione dell'ipersensibilità alla tosse risultano utili. Questo gruppo di pazienti è particolarmente incline a cicli di farmaci lunghi e inefficaci senza effetto duraturo. [30]

Tabella 5. Trattamento in base alla causa

Causa	L'approccio di base
Irritazione virale acuta	Fluidi, sollievo sintomatico, solitamente senza antibiotici
rinite allergica	Evitare fattori scatenanti, antistaminici, steroidi intranasali, sciacqui salini
Rinosinusite cronica e gocciolamento retronasale	Irrigazione salina e steroidi intranasali; se i sintomi persistono, consultare un otorinolaringoiatra
Respirazione orale e mucose secche	Sollievo dalla congestione nasale, correzione della secchezza e della disidratazione, revisione dei farmaci
Causa medicinale	Discussione sulla sospensione o sostituzione dell'inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina
Contributo al reflusso confermato o probabile	Dieta, riduzione dello stress, tattiche antireflusso personalizzate
Ipersensibilità laringea	Metodi linguistici e comportamentali, controllo dei trigger

Tabella basata su: NICE, NHS, British Thoracic Society, National Kidney Foundation, consenso europeo sul reflusso laringofaringeo. [31]

Prevenzione e prognosi

La prevenzione dipende dalla causa, ma quasi sempre implica il controllo dei fattori scatenanti. Per le cause nasali e allergiche, ciò include la riduzione dell'esposizione agli allergeni, il trattamento della rinite e il mantenimento della pervietà nasale. Per le persone con gola secca cronica, ciò include bere liquidi a sufficienza, smettere di fumare, ridurre la polvere e usare un tono di voce più gentile. Per i pazienti con una probabile causa di reflusso, ciò include il controllo del peso corporeo, i pasti tardivi e i singoli fattori scatenanti alimentari. [32]

La principale misura preventiva per il gocciolamento retronasale è evitare di trascurare le patologie nasali. Quando la congestione cronica diventa una parte permanente della vita, una persona inizia a respirare attraverso la bocca e il muco proveniente dal rinofaringe irrita costantemente la parte posteriore della gola. Ecco perché curare la rinite e la sinusite è più importante di infinite pastiglie e antisettici topici. [33]

Per i pazienti con un frequente schiarimento della gola e una laringe sensibile, prevenire questo circolo vizioso è fondamentale. Più frequentemente una persona si schiarisce la gola, maggiore è l'irritazione meccanica e più persistente è la sensazione di "qualcosa che ostacola". La prevenzione prevede l'insegnamento di strategie alternative, una deglutizione delicata, il controllo del respiro e la riduzione del sovraccarico sensoriale della laringe. [34]

La prognosi è favorevole nella maggior parte dei casi se la causa viene correttamente identificata. L'irritazione virale della mucosa si risolve spontaneamente, le componenti allergiche e nasali rispondono bene alla terapia topica, l'irritazione indotta da farmaci viene solitamente eliminata dopo aggiustamenti del trattamento e la secchezza si attenua dopo aver eliminato la respirazione orale e la disidratazione. I casi più difficili sono quelli in cui la "gola in generale" viene trattata per mesi senza identificare il meccanismo effettivo del sintomo. [35]

Il rischio principale non è il mal di gola in sé, ma l'ignorare una causa seria. Pertanto, la prognosi migliore è per i pazienti che notano precocemente i segnali d'allarme: una durata superiore a 3 settimane, unilateralità, disfagia, raucedine, otalgia e gonfiore del collo. In questa situazione, il tempo non è dalla parte dell'attesa. [36]

Domande frequenti

È possibile avere mal di gola senza un'infezione?

Sì. Nella pratica, questa è una situazione molto comune. Il mal di gola è spesso associato a rinite allergica, gocciolamento retronasale, respirazione orale, secchezza delle mucose, reflusso, farmaci e ipersensibilità laringea. L'assenza di febbre e dolore intenso rende meno probabile l'infezione. [37]

È vero che si tratta quasi sempre di reflusso?

No. Le linee guida attuali sottolineano che i sintomi alla gola da soli non confermano il reflusso laringofaringeo. In assenza del tipico bruciore di stomaco e di altri segni caratteristici, la prescrizione automatica di inibitori della pompa protonica è considerata una strategia debole. [38]

Quando dovresti pensare al tuo naso e non alla tua gola?

Quando il mal di gola è accompagnato da congestione, secrezione di muco, starnuti, prurito al naso, stagionalità dei sintomi o sensazione di dover costantemente schiarirsi la gola, la fonte del problema è spesso nella cavità nasale e nella rinofaringe, non nella faringe stessa. [39]

Il farmaco può causare una sensazione di solletico costante alla gola?

Sì. Un esempio classico sono gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina. Possono causare una tosse secca e irritante e una sensazione di graffio alla gola, che scompare dopo aver cambiato farmaco. [40]

Quando è necessario consultare urgentemente un medico?

È necessario un trattamento urgente in caso di difficoltà respiratorie, stridore, salivazione, trisma, dolore in rapido aumento, gonfiore monolaterale del collo e condizioni generali gravi. Questo non è più un tipico "irritazione alla gola", ma uno scenario potenzialmente pericoloso. [41]

Per quanto tempo è possibile osservare il sintomo a casa?

Un mal di gola di breve durata associato a un raffreddore può solitamente essere osservato per alcuni giorni. Tuttavia, se il sintomo persiste per più di tre settimane, soprattutto se è monolaterale, accompagnato da dolore durante la deglutizione, raucedine, dolore all'orecchio o un nodulo cervicale, è necessaria una diagnosi tempestiva. [42]

Perché ho sempre voglia di schiarirmi la gola, anche se non ho quasi più catarro?

Ciò si verifica con gocciolamento retronasale, secchezza delle mucose e ipersensibilità laringea. La laringe inizia a percepire anche irritanti minori come un segnale per schiarirsi la gola, e lo schiarimento stesso mantiene ulteriormente l'irritazione. [43]

Gli antibiotici aiutano?

Di solito no. Se il sintomo è dovuto a un'infezione virale, allergia, ritenzione di muco, secchezza, reflusso o farmaci, gli antibiotici non risolveranno il problema. Sono necessari solo in un numero limitato di situazioni infettive in cui vi è un motivo impellente per sospettare o confermare un processo batterico. [44]