Malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) - Trattamento conservativo

Il successo della terapia non risiede solo in un'adeguata correzione della terapia farmacologica, ma anche nel cambiare lo stile di vita e le abitudini alimentari del paziente.

Raccomandazioni per uno stile di vita specifico per il paziente:

• cambiamenti nella posizione del corpo durante il sonno;
• cambiamenti nell'alimentazione;
• astensione dal fumo;
• astensione dall'abuso di alcol;
• se necessario, perdita di peso;
• rifiuto dei farmaci che inducono lo sviluppo del GERD;
• evitare carichi che aumentano la pressione intra-addominale, indossare corsetti, bende e cinture strette, sollevare pesi superiori a 8-10 kg con entrambe le mani, lavori che comportano la flessione del busto in avanti, esercizi fisici che comportano un sovraccarico dei muscoli addominali.

Per ripristinare il tono muscolare del diaframma si consigliano esercizi specifici che non comportino la flessione del busto.

Evitare una posizione rigorosamente orizzontale durante il sonno aiuta a ridurre il numero di episodi di reflusso e la loro durata, poiché la pulizia esofagea è facilitata dalla gravità. Si consiglia al paziente di sollevare la testa del letto 15 centimetri .

Si raccomandano le seguenti modifiche alla dieta:

• è necessario evitare di mangiare troppo e di fare spuntini notturni;
• sdraiarsi dopo aver mangiato;
• dopo aver mangiato, evitare di piegarsi in avanti e di sdraiarsi;
• cibi ricchi di grassi (latte intero, panna, pesce grasso, oca, anatra, maiale, manzo grasso, agnello, torte, pasticcini), bevande contenenti caffeina (caffè, tè forte o cola), cioccolato, prodotti contenenti menta piperita e pepe (tutti riducono il tono dello sfintere esofageo inferiore);
• agrumi e pomodori, cibi fritti, cipolle e aglio, poiché hanno un effetto irritante diretto sulla sensibile mucosa esofagea;
• il consumo di burro e margarina è limitato;
• Si consiglia di consumare 3-4 pasti al giorno, seguendo una dieta ad alto contenuto proteico, poiché gli alimenti proteici aumentano il tono dello sfintere esofageo inferiore;
• ultimo pasto - almeno 3 ore prima di coricarsi, dopo i pasti passeggiate di 30 minuti.
• dormire con la testata del letto sollevata; evitare carichi che aumentano la pressione intra-addominale: non indossare abiti stretti e cinture strette, corsetti, non sollevare pesi superiori a 8-10 kg su entrambe le mani, evitare attività fisica associata a sovraccarico dei muscoli addominali; smettere di fumare; mantenere un peso corporeo normale;

A scopo preventivo, è necessario prescrivere i cocktail suggeriti da GV Dibizhevoy per 2-3 settimane: panna o latte fermentato cotto 0,5 litri + proteine montate di un uovo + 75 ml di tannino al 3%. Assumere 8-10 volte al giorno, diversi sorsi con una cannuccia prima e dopo i pasti.

Evitare l'assunzione di farmaci che riducono il tono dello sfintere esofageo inferiore (anticolinergici, antidepressivi triciclici, sedativi, tranquillanti, calcioantagonisti, beta-agonisti, farmaci contenenti L-dopamina, narcotici, prostaglandine, progesterone, teofillina).

Nella maggior parte dei casi, il trattamento deve essere effettuato in regime ambulatoriale e deve includere misure generali e una terapia farmacologica specifica.

Indicazioni per il ricovero ospedaliero

Trattamento antireflusso nei casi complessi della malattia, nonché in caso di inefficacia di una terapia farmacologica adeguata. Intervento endoscopico o chirurgico (fundoplicatio) in caso di inefficacia della terapia farmacologica, in presenza di complicanze dell'esofagite: stenosi dell'esofago di Barrett, sanguinamento.

Terapia farmacologica

Comprende la somministrazione di procinetici, agenti antisecretori e antiacidi.

Breve descrizione dei farmaci utilizzati nel trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo:

1. Farmaci antiacidi

Meccanismo d'azione: neutralizzano l'acido cloridrico, inattivano la pepsina, assorbono gli acidi biliari e la lisolicitina, stimolano la secrezione di bicarbonati, hanno un effetto citoprotettivo, migliorano la pulizia esofagea e l'alcalinizzazione dello stomaco, contribuendo ad aumentare il tono dello sfintere esofageo inferiore.

Per il trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo, è preferibile utilizzare farmaci antiacidi in forma liquida. È preferibile utilizzare farmaci antiacidi parzialmente insolubili (non sistemici), come quelli contenenti alluminio e magnesio non assorbibili, antiacidi (Maalox, Phosphalugel, Gastal, Rennie), nonché farmaci antiacidi contenenti sostanze che eliminano i sintomi della flatulenza (Protab, Daigin, Gestid).

Tra la grande varietà di farmaci antiacidi, uno dei più efficaci è il Maalox. Si distingue per la varietà di formulazioni, l'elevata capacità di neutralizzazione degli acidi, nonché per la presenza di un effetto citoprotettivo dovuto al legame con acidi biliari, citotossine e lisolecitina e all'attivazione della sintesi di prostaglandine e glicoproteine, alla stimolazione della secrezione di bicarbonati e mucopolisaccaridi protettivi, alla quasi totale assenza di effetti collaterali e al gusto gradevole.

Si consiglia di dare la preferenza ai farmaci antiacidi di terza generazione come Topalkan e Gaviscon. Questi contengono: ossido di alluminio colloidale, bicarbonato di magnesio, anidrite silicica idrata e acido alginico. Una volta disciolto, Topalkan forma una sospensione antiacida schiumosa che non solo assorbe l'HCl, ma, accumulandosi sopra lo strato di cibo e liquidi e raggiungendo l'esofago in caso di reflusso gastroesofageo, svolge un effetto terapeutico, proteggendo la mucosa esofagea dal contenuto gastrico aggressivo. Topalkan si prescrive in 2 compresse 3 volte al giorno, 40 minuti dopo i pasti e la sera.

2. Procinetici

L'azione farmacologica di questi farmaci consiste nel potenziamento della motilità antropilorica, che porta ad un'evacuazione accelerata del contenuto gastrico e ad un aumento del tono dello sfintere esofageo inferiore, ad una diminuzione del numero di reflussi gastroesofagei e del tempo di contatto del contenuto gastrico con la mucosa esofagea, ad un miglioramento della pulizia esofagea e all'eliminazione dell'evacuazione gastrica ritardata.

Uno dei primi farmaci di questo gruppo è il bloccante del recettore centrale della dopamina, la Metoclopramide (Cerucal, Reglan). Aumenta il rilascio di acetilcolina nel tratto gastrointestinale (stimola la motilità di stomaco, intestino tenue ed esofago), blocca i recettori centrali della dopamina (influenzando il centro del vomito e il centro che regola la motilità gastrointestinale). La Metoclopramide aumenta il tono dello sfintere esofageo inferiore, accelera l'evacuazione dallo stomaco, ha un effetto positivo sulla clearance esofagea e riduce il reflusso gastroesofageo.

Lo svantaggio della metoclopramide è il suo effetto centrale indesiderato (mal di testa, insonnia, debolezza, impotenza, ginecomastia, aumento dei disturbi extrapiramidali). Pertanto, non può essere utilizzato per un lungo periodo.

Un farmaco di maggior successo in questo gruppo è il Motilium (domperidone), un antagonista dei recettori periferici della dopamina. L'efficacia del Motilium come agente procinetico non supera quella della metoclopramide, ma il farmaco non attraversa la barriera emato-encefalica e non ha praticamente effetti collaterali. Il Motilium viene prescritto in dose singola (10 mg) 3 volte al giorno, 15-20 minuti prima dei pasti. In monoterapia, può essere utilizzato nei pazienti con MRGE di grado I-II. È importante notare che l'assunzione di Motilium non può essere associata temporaneamente ad antiacidi, poiché un ambiente acido è necessario per il suo assorbimento, e ad anticolinergici che neutralizzano l'effetto del Motilium. Il più efficace per il trattamento del MRGE è il Prepulsid (Cisapride, Coordinax, Peristil). Si tratta di un agente procinetico gastrointestinale privo di proprietà antidopaminergiche. Il suo meccanismo d'azione si basa su effetti colinergici indiretti sull'apparato neuromuscolare del tratto gastrointestinale. Prepulsid aumenta il tono del LES, aumenta l'ampiezza delle contrazioni esofagee e accelera l'evacuazione del contenuto gastrico. Allo stesso tempo, il farmaco non influenza la secrezione gastrica, pertanto è preferibile associarlo a farmaci antisecretori per l'esofagite da reflusso.

È in fase di studio il potenziale procinetico di numerosi altri farmaci: Sandostatina, Leuprolide, Botox, nonché farmaci che agiscono attraverso i recettori della serotonina 5-HT ₃ e 5-HT ₄.

3. Farmaci antisecretori

L'obiettivo della terapia antisecretoria per il GERD è ridurre gli effetti dannosi del contenuto gastrico acido sulla mucosa esofagea. I bloccanti del recettore dell'istamina H2 e gli inibitori della pompa protonica sono utilizzati nel trattamento del GERD.

4. Bloccanti del recettore _{H2 -istamina}

Attualmente sono disponibili 5 classi di bloccanti dei recettori H2 _: cimetidina (1a generazione), ranitidina (2a generazione), famotidina (3a generazione), nizatidina (Axid) (4a generazione) e roxatidina (5a generazione).

I farmaci più utilizzati appartengono al gruppo della Ranitidina (Ranisan, Zantac, Ranitin) e della Famotidina (Quamatel, Ulfamid, Famosan, Gastrosidin). Questi farmaci riducono efficacemente la secrezione basale, notturna, stimolata da cibo e farmaci di acido cloridrico nello stomaco e inibiscono la secrezione di pepsina. Se possibile, si dovrebbe dare la preferenza alla Famotidina, che, grazie alla sua maggiore selettività e al dosaggio inferiore, agisce più a lungo e non presenta gli effetti collaterali tipici della Ranitidina. La Famotidina è 40 volte più efficace della Cimetidina e 8 volte più efficace della Ranitidina. In una singola dose di 40 mg, riduce la secrezione notturna del 94% e quella basale del 95%. Inoltre, la Famotidina stimola le proprietà protettive della mucosa aumentando il flusso sanguigno, la produzione di bicarbonato, la sintesi di prostaglandine e favorendo la riparazione epiteliale. La durata d'azione di 20 mg di famotidina è di 12 ore, quella di 40 mg di 18 ore. La dose raccomandata per il trattamento del GERD è di 40-80 mg al giorno.

5. Inibitori della pompa protonica

Gli inibitori della pompa protonica sono attualmente considerati i farmaci antisecretori più potenti. I farmaci di questo gruppo sono praticamente privi di effetti collaterali, poiché sono presenti in forma attiva solo nelle cellule parietali. L'azione di questi farmaci consiste nell'inibire l'attività della Na ⁺ /K ⁺ -ATPasi nelle cellule parietali dello stomaco e bloccare la fase finale della secrezione di HCl, mentre si verifica un'inibizione quasi totale della produzione di acido cloridrico nello stomaco. Attualmente sono note 4 varianti chimiche di questo gruppo di farmaci: Omeprazolo, Pantoprazolo, Lansoprazolo, Rabeprazolo. Il progenitore degli inibitori della pompa protonica è l'Omeprazolo, registrato per la prima volta con il nome di Losek da Astra (Svezia). Una singola dose di 40 mg di Omeprazolo blocca completamente la formazione di HCl per 24 ore. Pantoprazolo e Lansoprazolo sono utilizzati rispettivamente a un dosaggio di 30 e 40 mg. Il farmaco del gruppo Rabiprazolo Pariet non è ancora stato registrato nel nostro Paese; sono in corso le sperimentazioni cliniche.

L'omeprazolo (Losec, Losek-maps, Mopral, Zoltum, ecc.) alla dose di 40 mg consente la guarigione delle erosioni esofagee nell'85-90% dei pazienti, compresi i pazienti che non rispondono alla terapia con bloccanti dei recettori H2 dell'istamina _. L'omeprazolo è particolarmente indicato per i pazienti con GERD in stadio II-IV. Studi di controllo con omeprazolo hanno mostrato un'attenuazione più precoce dei sintomi del GERD e guarigioni più frequenti rispetto alle dosi convenzionali o doppie di bloccanti H2 _, il che è associato a un maggiore grado di soppressione della produzione di acido.

Recentemente, è apparsa sul mercato una nuova versione migliorata del farmaco "Losec", prodotta dall'azienda "Astra", "Losec-maps". Il suo vantaggio è che non contiene allergeni di riempitivi (lattosio e gelatina), è più piccolo di una capsula ed è rivestito da un involucro speciale per facilitarne la deglutizione. Questo farmaco può essere sciolto in acqua e, se necessario, utilizzato in pazienti con sondino nasofaringeo.

Attualmente è in fase di sviluppo una nuova classe di farmaci antisecretori che non inibiscono la pompa protonica, ma prevengono solo il movimento della Na ⁺ /K ⁺ -ATPasi. Un rappresentante di questo nuovo gruppo di farmaci è ME-3407.

6. Citoprotettori.

Il misoprostolo (Cytotec, Cytotec) è un analogo sintetico del PG E2. Ha un ampio effetto protettivo sulla mucosa gastrointestinale:

• riduce l'acidità del succo gastrico (sopprime la secrezione di acido cloridrico e pepsina, riduce la diffusione inversa degli ioni idrogeno attraverso la mucosa gastrica;
• aumenta la secrezione di muco e bicarbonati;
• aumenta le proprietà protettive del muco;
• migliorare il flusso sanguigno nella mucosa esofagea.

Il misoprostolo viene prescritto alla dose di 0,2 mg 4 volte al giorno, solitamente per la malattia da reflusso gastroesofageo allo stadio III.

Venter (Sucralfato) è un sale di ammonio del saccarosio solfato (disaccaride). Accelera la guarigione di difetti erosivi e ulcerativi della mucosa esofagogastroduodenale formando un complesso chimico che costituisce una barriera protettiva sulla superficie di erosioni e ulcere e previene l'azione di pepsina, acidi e bile. Ha proprietà astringenti. Si prescrive in dose di 1 g 4 volte al giorno lontano dai pasti. La somministrazione di Sucralfato e farmaci antiacidi deve essere distanziata nel tempo.

Nel reflusso gastroesofageo causato dal reflusso del contenuto duodenale nell'esofago (variante alcalina, da reflusso biliare), solitamente osservato nella colelitiasi, si ottiene un buon effetto assumendo acido biliare ursodesossicolico non tossico (Ursofalk) 250 mg la sera, in questo caso in associazione con Koordinax. È anche giustificato l'uso di colestiramina (una resina a scambio anionico di ammonio, un polimero non assorbibile, che si lega agli acidi biliari formando con essi un complesso forte, escreto con le feci). Assunto alla dose di 12-16 g/die.

L'osservazione dinamica dei disturbi secretori, morfologici e microcircolatori rilevati nel GERD conferma i vari regimi attualmente proposti per la correzione farmacologica della malattia da reflusso gastroesofageo.

I più comuni sono (AA Sheptulin):

• uno schema terapeutico "a incremento graduale", che prevede la prescrizione di farmaci e combinazioni di dosaggi variabili nelle diverse fasi della malattia. Pertanto, nella prima fase, l'obiettivo principale del trattamento è la modifica dello stile di vita e, se necessario, l'assunzione di antiacidi. Se i sintomi clinici persistono, nella seconda fase del trattamento vengono prescritti procinetici o bloccanti del recettore dell'istamina H2 _. Se tale terapia è inefficace, nella terza fase vengono utilizzati inibitori della pompa protonica o una combinazione di bloccanti del recettore dell'istamina H2 e procinetici ₍ in casi particolarmente gravi, una combinazione di bloccanti della pompa protonica e procinetici);
• Lo schema terapeutico "step-down" prevede la somministrazione iniziale di inibitori della pompa protonica, seguita dal passaggio a bloccanti dei recettori H2 o procinetici dopo il raggiungimento dell'effetto clinico _. L'uso di tale schema è giustificato nei pazienti con malattia grave e marcate alterazioni erosive e ulcerative della mucosa esofagea.

Opzioni di terapia farmacologica tenendo conto dello stadio di sviluppo del GERD (P.Ya. Grigoriev):

1. In caso di reflusso gastroesofageo senza esofagite, si prescrive Motilium o Cisapride per via orale per 10 giorni, 10 mg 3 volte al giorno in associazione ad antiacidi, 15 ml 1 ora dopo i pasti, 3 volte al giorno e la 4a volta prima di coricarsi.
2. In caso di esofagite da reflusso di 1° grado, vengono prescritti anti-H2 per via orale _: per 6 settimane - Ranitidina 150 mg 2 volte al giorno o Famotidina 20 mg 2 volte al giorno (per ciascun farmaco, assumere al mattino e alla sera a distanza di 12 ore). Dopo 6 settimane, se si verifica una remissione, il trattamento farmacologico viene interrotto.
3. Per l'esofagite da reflusso di 2° grado di gravità, si prescrive Ranitidina 300 mg 2 volte al giorno o Famotidina 40 mg 2 volte al giorno o Omeprazolo 20 mg dopo pranzo (alle 14:00-15:00) per 6 settimane. Dopo 6 settimane, il trattamento farmacologico viene interrotto se si è verificata la remissione.
4. Per l'esofagite da reflusso di grado III, si prescrive Omeprazolo 20 mg per via orale per 4 settimane, 2 volte al giorno, al mattino e alla sera con un intervallo obbligatorio di 12 ore, e poi, in assenza di sintomi, si continua ad assumere Omeprazolo 20 mg al giorno o un altro inibitore della pompa protonica 30 mg 2 volte al giorno per un massimo di 8 settimane, dopodiché si passa ad assumere bloccanti del recettore dell'istamina H2 _in una dose di mantenimento dimezzata per un anno.
5. In caso di esofagite da reflusso di grado IV, si prescrive omeprazolo 20 mg per via orale per 8 settimane, 2 volte al giorno, al mattino e alla sera, con un intervallo obbligatorio di 12 ore, oppure un altro inibitore della pompa protonica, 30 mg 2 volte al giorno, e, in caso di remissione, si passa all'assunzione continua di bloccanti _{dell'istamina} H2. Ulteriori terapie per le forme refrattarie di MRGE includono sucralfato (Venter, Sukratgel), 1 g 4 volte al giorno 30 minuti prima dei pasti per 1 mese.

G. Tytgat ha raccomandato di attenersi alle seguenti regole nel trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo:

• una malattia lieve (esofagite da reflusso di grado 0-1) richiede uno stile di vita speciale e, se necessario, l'assunzione di antiacidi o bloccanti dei recettori _H2;
• in caso di gravità moderata (esofagite da reflusso di grado II), unitamente al rispetto costante di uno stile di vita e di una dieta specifici, è necessario l'uso a lungo termine di bloccanti dei recettori H2 _in combinazione con procinetici o inibitori della pompa protonica;
• nei casi gravi (esofagite da reflusso di grado III) viene prescritta una combinazione di bloccanti dei recettori H2 _e inibitori della pompa protonica o dosi elevate di bloccanti dei recettori H2 _e procinetici;
• la mancanza di efficacia del trattamento conservativo o le forme complicate di esofagite da reflusso costituiscono indicazioni al trattamento chirurgico.

Considerando che uno dei principali motivi che porta a un aumento del rilassamento spontaneo dello sfintere esofageo inferiore è un aumento del livello di nevroticismo nei pazienti affetti da MRGE, i test per valutare il profilo di personalità e correggere i disturbi identificati sembrano estremamente rilevanti. Per valutare il profilo di personalità nei pazienti con reflusso gastroesofageo patologico identificato mediante pH-metria, conduciamo test psicologici utilizzando una versione computerizzata dei questionari di Eysenck, Shmishek, MMPI, Spielberger e il test del colore di Luscher, che ci consente di identificare la dipendenza della natura e della gravità del reflusso gastroesofageo dai tratti di personalità individuali e, di conseguenza, tenendo conto di ciò, sviluppare regimi terapeutici efficaci. In questo modo, è possibile ottenere non solo una riduzione dei tempi di trattamento, ma anche un miglioramento significativo della qualità di vita dei pazienti. Oltre alla terapia standard, a seconda del tipo di personalità ansiosa o depressiva identificato, ai pazienti viene prescritto Eglonil 50 mg 3 volte al giorno o Grandaxin 50 mg 2 volte al giorno, Teralen 25 mg 2 volte al giorno, il che migliora la prognosi della malattia.

Trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo nelle donne in gravidanza

È stato stabilito che il sintomo principale del GERD, il bruciore di stomaco, si verifica nel 30-50% delle donne in gravidanza. La maggior parte (52%) delle donne in gravidanza soffre di bruciore di stomaco nel primo trimestre. La patogenesi del GERD è associata a ipotensione del tratto gastrointestinale inferiore (LES) in condizioni basali, aumento della pressione intra-addominale e lenta evacuazione gastrica. La diagnosi della malattia si basa su dati clinici. L'esame endoscopico (se necessario) è considerato sicuro. Le modifiche dello stile di vita sono di particolare importanza nel trattamento. Nella fase successiva, vengono aggiunti antiacidi "non assorbibili" (Maalox, Phosphalugel, Sucralfato, ecc.). Considerando che il Sucralfato (Venter) può causare stitichezza, l'uso di Maalox è più giustificato. In caso di refrattarietà al trattamento, possono essere _utilizzati bloccanti dei recettori H2 come Ranitidina o Famotidina.

L'uso di Nizatidina durante la gravidanza non è indicato, poiché in studi clinici il farmaco ha mostrato proprietà teratogene. Alla luce dei dati sperimentali, anche l'uso di Omeprazolo, Metoclopramide e Cisapride è indesiderato, sebbene vi siano segnalazioni isolate del loro utilizzo efficace in gravidanza.

Trattamento antirecidivante della malattia da reflusso gastroesofageo

Attualmente, esistono diverse opzioni per il trattamento anti-ricadute del GERD (terapia permanente):

• _{Bloccanti dei recettori} H2 in dose giornaliera completa due volte al giorno (Ranitidina 150 mg 2 volte al giorno, Famotidina 20 mg 2 volte al giorno, Nizatidina 150 mg 2 volte al giorno).
• Trattamento con inibitori della pompa protonica: Omeprazolo (Losec) 20 mg al mattino a stomaco vuoto.
• Assunzione di procinetici: Cisapride (Coordinax) o Motilium in dose dimezzata rispetto a quella utilizzata durante il periodo di esacerbazione.
• Trattamento a lungo termine con antiacidi non assorbibili (Maalox, Phosphalugel, ecc.).

Il farmaco anti-recidiva più efficace è l'omeprazolo 20 mg al mattino a stomaco vuoto (l'88% dei pazienti mantiene la remissione per 6 mesi di trattamento). Confrontando ranitidina e placebo, questa percentuale è rispettivamente del 13 e dell'11%, il che mette in dubbio l'opportunità dell'uso a lungo termine di ranitidina per il trattamento anti-recidiva del MRGE.

Un'analisi retrospettiva dell'uso permanente prolungato di piccole dosi di Maalox sospensione 10 ml 4 volte al giorno (capacità di neutralizzazione dell'acido 108 mEq) in 196 pazienti con MRGE in stadio II ha mostrato un effetto antirecidivante piuttosto elevato di questo regime. Dopo 6 mesi di terapia permanente, la remissione è stata mantenuta nell'82% dei pazienti. Nessun paziente ha manifestato effetti collaterali che lo abbiano costretto a interrompere il trattamento prolungato. Non sono stati ottenuti dati sulla presenza di carenza di fosforo nell'organismo.

Specialisti americani hanno calcolato che una terapia antireflusso completa di cinque anni costa ai pazienti oltre 6.000 dollari. Allo stesso tempo, interrompendo l'assunzione anche dei farmaci più efficaci e delle loro combinazioni, non si verifica una remissione a lungo termine. Secondo autori stranieri, la ricaduta dei sintomi del GERD si verifica nel 50% dei pazienti 6 mesi dopo l'interruzione della terapia antireflusso e nell'87-90% dopo 12 mesi. Tra i chirurghi è opinione diffusa che un trattamento chirurgico del GERD eseguito correttamente sia efficace ed economicamente vantaggioso.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]