Malattie caratterizzate da uretrite e cervicite

Nei pazienti con uretrite documentata in cui la colorazione di Gram non rivela organismi intracellulari Gram-negativi, la malattia è classificata come uretrite non gonococcica (NGU). C. trachomatis è l'agente eziologico più comune di NGU (nel 23-55% dei casi); tuttavia, la prevalenza di questo agente varia tra le fasce d'età, con la prevalenza più bassa osservata negli uomini anziani. La percentuale di NGU causata da clamidia diminuisce gradualmente. Le complicazioni della NGU negli uomini infetti da C. trachomatis includono epididimite e sindrome di Reiter. L'infezione da clamidia è soggetta a notifica perché la sua individuazione richiede l'esame e il trattamento dei partner. L'eziologia della maggior parte dei casi di NGU non gonococcica è sconosciuta. Ureaplasma urealitycum e possibilmente Mycoplasma genitalium vengono rilevati in un terzo dei casi. Non sono indicati test diagnostici specifici per l'identificazione di questi organismi.

Trichomonas vaginalis e HSV possono talvolta causare uretrite non gonococcica. Quando la terapia convenzionale per l'uretrite non gonococcica risulta inefficace, si ricorre a metodi diagnostici e terapeutici appropriati.

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Uretrite confermata

La diagnosi di uretrite è considerata confermata se è presente uno dei seguenti segni:

• secrezione mucopurulenta o purulenta;
• In uno striscio di secrezione uretrale colorato con Gram, vengono rilevati più di 5 leucociti per campo visivo se esaminato con un sistema di microscopia a immersione in olio. Nella diagnosi di uretrite, uno striscio colorato con Gram è preferibile all'utilizzo di metodi diagnostici rapidi. La colorazione di Gram è un test altamente sensibile e specifico per confermare l'uretrite e identificare l'infezione gonococcica. Se vengono rilevati leucociti e diplococchi Gram-negativi intracellulari durante l'esame di uno striscio colorato con Gram, l'infezione gonococcica è considerata confermata;
• un test positivo all'esterasi leucocitaria nel primo campione di urina o la rilevazione microscopica di più di 10 leucociti ad alto ingrandimento. Se non si riscontra nessuno dei criteri sopra indicati, il trattamento deve essere sospeso e il paziente deve essere sottoposto a test per N. gonorrhoeae e C. trachomatis e sottoposto a follow-up in caso di risultati positivi. Se i test successivi rivelano la presenza di N. gonorrhoeae o C. trachomatis, è necessario istituire un trattamento appropriato. Anche i partner sessuali del paziente devono essere sottoposti a test e trattati.

Il trattamento empirico dei sintomi senza conferma della diagnosi di uretrite è raccomandato solo per i soggetti con un elevato rischio pregresso di infezione e una bassa probabilità di ricevere un follow-up, come gli adolescenti con partner multipli. Quando si inizia il trattamento empirico, il paziente deve essere trattato per gonorrea e clamidia. I partner dei pazienti sottoposti a trattamento empirico devono essere indirizzati alla valutazione e al trattamento.

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Uretrite ricorrente e cronica

Prima di iniziare il trattamento antimicrobico, il paziente deve avere evidenza oggettiva di uretrite. Non esistono regimi terapeutici efficaci per i pazienti con sintomi cronici o frequenti recidive dopo il trattamento. I pazienti con uretrite cronica o ricorrente devono essere nuovamente trattati con lo stesso regime, a meno che non abbiano completato il trattamento o non abbiano subito una reinfezione da un partner sessuale non trattato. In tutti gli altri casi, sono necessari un tampone colturale intrauretrale e un preparato a fresco per la T. vaginalis. Gli esami urologici di solito non riescono a isolare l'agente causale. Se il paziente ha rispettato il regime terapeutico iniziale e si può escludere una reinfezione, si raccomanda il seguente regime:

Gestione dei pazienti maschi con uretrite

L'uretrite, o infiammazione dell'uretra causata da infezione, è caratterizzata da secrezione mucopurulenta o purulenta e bruciore durante la minzione. L'infezione asintomatica è comune. I patogeni batterici clinicamente documentati come causa di uretrite negli uomini sono N. gonorrhoeae e C. trachomatis. Si raccomanda l'indagine per identificare l'agente causale poiché entrambe le infezioni sono soggette a notifica e poiché l'identificazione facilita il trattamento eziologico e l'identificazione dei partner sessuali. Se non sono disponibili metodi diagnostici (ad esempio, colorazione di Gramsci o microscopia), si deve prendere in considerazione il trattamento per entrambe le infezioni. Il costo aggiuntivo del trattamento di un paziente con uretrite non gonococcica per entrambe le infezioni dovrebbe inoltre indurre il medico a richiedere test diagnostici specifici. Le nuove diagnosi basate sul DNA possono isolare il patogeno nel primo campione di urina e in alcuni casi sono più sensibili della coltura tradizionale.

Gestione dei pazienti con uretrite non gonococcica

Tutti i pazienti con uretrite devono essere sottoposti a screening per infezioni gonococciche e da clamidia. L'esame per la clamidia è particolarmente raccomandato, poiché esiste un numero sufficiente di metodi diagnostici altamente sensibili e specifici che possono facilitare il successo del trattamento e l'identificazione dei partner.

Trattamento dell'uretrite

Il trattamento deve essere iniziato subito dopo la diagnosi.

Il regime monodose presenta importanti vantaggi, come una modalità di assunzione più pratica e la possibilità di osservare l'effetto diretto della terapia. Quando si utilizzano regimi a dosi multiple, i farmaci devono essere somministrati in clinica o presso lo studio medico. Il trattamento con i regimi raccomandati determina un sollievo sintomatico e la guarigione microbiologica dell'infezione.

Schemi consigliati

Azitromicina 1 g per via orale, dose singola,

Oppure Doxiciclina 100 mg per via orale 2 volte al giorno per 7 giorni.

Schemi alternativi

Base di eritromicina 500 mg per via orale 4 volte al giorno per 7 giorni,

Oppure eritromicina etilsuccinato 800 mg per via orale 4 volte al giorno per 7 giorni.

O

Ofloxacina 300 mg 2 volte al giorno per 7 giorni.

Se viene utilizzata solo l'eritromicina e il paziente non può tollerare le dosi elevate di eritromicina prescritte, è possibile utilizzare uno dei seguenti regimi terapeutici:

Eritromicina base 250 mg per via orale 4 volte al giorno per 14 giorni,

Oppure eritromicina etilsuccinato 400 mg per via orale 4 volte al giorno per 14 giorni.

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Follow-up per tutti i pazienti con uretrite

I pazienti devono essere avvisati di tornare per un nuovo esame se i sintomi clinici non migliorano o si ripresentano dopo il completamento della terapia. I soli sintomi, in assenza di evidenza o conferma di laboratorio di infiammazione uretrale, non sono motivo sufficiente per un nuovo trattamento. I pazienti devono essere informati di astenersi dai rapporti sessuali fino al completamento della terapia.

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Notifica ai partner

I pazienti devono portare con sé tutti i partner sessuali con cui hanno avuto rapporti sessuali negli ultimi 60 giorni per la valutazione e il trattamento. La diagnosi eziologica può aiutare a identificare i partner. Pertanto, si raccomandano test per la gonorrea e la clamidia.

Regime terapeutico raccomandato per l'uretrite ricorrente/persistente

Metronidazolo 2 grammi, per via orale, in dose singola

Più

Eritromicina base 500 mg per via orale 4 volte al giorno per 14 giorni,

Oppure etinilestradiolo eritromicina 800 mg per via orale 4 volte al giorno per 7 giorni.

Note speciali

Infezione da HIV

L'uretrite gonococcica, l'uretrite da clamidia e l'uretrite non gonococcica non da clamidia contribuiscono all'infezione da HIV. I pazienti con infezione da HIV e uretrite non gonococcica (NGU) devono essere trattati allo stesso modo dei pazienti senza infezione da HIV.

Gestione dei pazienti con cervicite mucopurulenta

La cervicite mucopurulenta (MPC) è caratterizzata dalla presenza di secrezione purulenta o mucopurulenta visibile nel canale endocervicale o su tampone durante l'esame endocervicale. Alcuni esperti basano la diagnosi anche sulla facilità di sanguinamento cervicale. Uno dei criteri diagnostici è un'elevata conta leucocitaria polimorfonucleata su striscio cervicale colorato con Gram. Tuttavia, questo criterio non è standardizzato, ha un basso valore predittivo positivo (VPP) e non viene utilizzato in alcune cliniche. Molte donne sono asintomatiche, sebbene alcune presentino perdite vaginali insolite e sanguinamento vaginale anomalo (ad esempio, dopo un rapporto sessuale). Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis possono essere coinvolte, sebbene nessuno dei due organismi possa essere isolato nella maggior parte dei casi. In alcuni casi, la cervicite mucopurulenta diventa cronica nonostante ripetuti cicli di terapia antimicrobica. La recidiva o la reinfezione da C. trachomatis o N. gonorrhoea non spiegano il decorso cronico. Altri fattori non microbiologici, come l'infiammazione dell'ectropion, possono svolgere un ruolo nella cervicite mucopurulenta. Le pazienti con cervicite mucopurulenta dovrebbero essere sottoposte a test per C. trachomatis e N. gonorrhoeae utilizzando i test più sensibili e specifici. Tuttavia, la cervicite mucopurulenta non è un fattore predittivo accurato di queste infezioni; la maggior parte delle donne con C. trachomatis e N. gonorrhoeae non presenta cervicite mucopurulenta.

Trattamento

La necessità di trattamento deve essere determinata sulla base dei risultati di test sensibili per C. trachomatis e N. gonorrhoeae, come i test di amplificazione del DNA, a meno che non vi sia un'alta probabilità di infezione da entrambi gli organismi o sia improbabile che il paziente torni per il trattamento. Il trattamento empirico per gonorrea e clamidia deve essere raccomandato se

• nelle istituzioni mediche della stessa area geografica, i dati sulla morbilità differiscono di oltre il 15% e
• la probabilità che il paziente ritorni per il trattamento è bassa.

Non sono state sviluppate strategie per la gestione dei pazienti con cervicite mucopurulenta persistente, a meno che la causa non sia una recidiva o una reinfezione. In questi casi, un trattamento antimicrobico aggiuntivo porterà scarsi benefici.

Osservazione di follow-up

Si raccomanda il monitoraggio delle infezioni per le quali la paziente è in trattamento. Se i sintomi persistono, le donne devono essere istruite a tornare per un nuovo esame e ad astenersi dai rapporti sessuali, anche se hanno completato il trattamento.

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Gestione dei partner sessuali

La gestione dei partner sessuali di donne con cervicite mucopurulenta deve essere coerente con le MST identificate o sospettate. I partner sessuali devono essere informati, visitati e trattati per le MST identificate o sospettate nella paziente.

I pazienti devono essere istruiti ad astenersi dai rapporti sessuali fino alla completa guarigione sia del paziente che del partner. Poiché la verifica della guarigione non è generalmente raccomandata, i pazienti devono astenersi fino al completamento della terapia (ovvero, 7 giorni dopo l'assunzione di una singola dose di farmaco o dopo aver completato un ciclo di trattamento di 7 giorni).

Note speciali

Infezione da HIV

Le persone con infezione da HIV e SGC dovrebbero ricevere lo stesso trattamento dei pazienti senza infezione da HIV.