Malattie rinogene degli organi lacrimali: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Molto spesso i pazienti con rinite acuta o cronica, rinopatia allergica o patologie dei seni paranasali lamentano lacrimazione, prurito agli occhi o, al contrario, secchezza della mucosa oculare. Questi disturbi sono causati dal coinvolgimento degli organi lacrimali in uno o nell'altro processo patologico della cavità nasale.

Gli organi lacrimali sono un sistema anatomico e funzionale piuttosto complesso, progettato per produrre e rimuovere il liquido lacrimale, costituito da ghiandole lacrimali e dotti lacrimali. Anatomicamente e funzionalmente, gli organi lacrimali sono strettamente collegati alla cavità nasale, fornendo alla sua mucosa un'ulteriore idratazione (lacrime), che arricchisce la secrezione della mucosa nasale con sostanze biologicamente attive e battericide.

Anatomia e fisiologia. Le ghiandole lacrimali si dividono in principali e accessorie. La ghiandola principale è composta da due parti: orbitaria e palpebrale, mentre le ghiandole accessorie si trovano nella piega di transizione e al passaggio dalla congiuntiva palpebrale a quella del bulbo oculare. In condizioni normali, funzionano solo le ghiandole accessorie, che secernono 0,5-1 ml di lacrime al giorno, formando il cosiddetto film precorneale sulla superficie della cornea, che ha una composizione costante (12 componenti), viscosità e umidità, bilanciate, in modo da rimanere otticamente trasparente. Questo film svolge un ruolo fondamentale nel preservare la cornea dalle particelle nocive provenienti dall'ambiente, pulendola dagli elementi cellulari desquamati e fungendo da mezzo attraverso il quale avviene lo scambio gassoso tra l'aria e la cornea. Il riflesso di ammiccamento funge da meccanismo per la distribuzione uniforme delle lacrime lungo il polo anteriore del bulbo oculare e la sua pulizia. La ghiandola principale inizia a secernere lacrime solo quando vi è la necessità di una maggiore secrezione lacrimale (presenza di fumo, vapori caustici, corpi estranei nell'atmosfera, secrezione lacrimale psicoemotiva, ecc.).

Il sistema di innervazione delle ghiandole lacrimali è di grande importanza clinica e diagnostica. L'innervazione secretoria (parasimpatica) delle ghiandole lacrimali è assicurata dal nervo lacrimale attraverso le cellule del nucleo salivare superiore. Il nervo lacrimale origina dal nervo oftalmico, un ramo del nervo trigemino. Le sue fibre pregangliari fanno parte del nervo intermedio, si uniscono al nervo facciale, attraversano il ganglio genicolato e, come parte di un ramo del nervo facciale, il nervo grande petroso, attraverso il canale pterigoideo raggiungono il ganglio pterigopalatino, dove le fibre irregangliari vengono convertite in fibre postganglionari.

Le fibre postganglionari entrano nel nervo mascellare attraverso i nervi pterigopalatini e poi nel suo ramo, il nervo zigomatico, da cui entrano nel nervo lacrimale attraverso il ramo connettivo e raggiungono la ghiandola lacrimale. L'irritazione delle terminazioni sensoriali dei rami del nervo oftalmico nella congiuntiva dell'occhio porta a un aumento della lacrimazione. Una lacrimazione alterata nella paralisi del nervo facciale (danno, compressione da parte di un tumore del nervo pterigopalatino, ecc.) si verifica solo quando il nervo facciale è danneggiato sopra il nodo genicolato. Il centro della lacrimazione riflessa è localizzato nel midollo allungato e il centro del pianto mentale è localizzato nel talamo, dove si trova anche il centro dei movimenti espressivi facciali che accompagnano il pianto. Oltre all'innervazione parasimpatica fornita alle ghiandole lacrimali tramite i nervi lacrimali, riceve anche un'innervazione simpatica, le cui fibre sono fornite alle ghiandole lacrimali tramite il plesso simpatico dei vasi sanguigni che originano dal nervo simpatico che origina nel ganglio simpatico cervicale superiore.

Il sistema di drenaggio lacrimale serve a convogliare le lacrime e le particelle in esse contenute, lavate via dalla superficie della cornea, nella cavità nasale ed è costituito dal torrente lacrimale, dal lago lacrimale, dai punti lacrimali (superiori e inferiori), dai canalicoli lacrimali (superiori e inferiori), dal sacco lacrimale e dal dotto nasolacrimale.

Di grande interesse per il rinologo sono il sacco lacrimale e il dotto nasolacrimale, poiché molti di loro sono esperti nell'intervento di dacriocistorinostomia e spesso lo eseguono quando opportuno, abbinandolo a interventi ricostruttivi della cavità nasale.

Il sacco lacrimale si trova sotto la pelle dell'angolo interno dell'occhio, nella depressione ossea della fossa del sacco lacrimale, tra le pieghe anteriore e posteriore del legamento palpebrale interno. La fossa del sacco lacrimale è formata dal solco lacrimale dell'osso lacrimale e dal solco del processo frontale della mascella. L'osso lacrimale si trova nella parte anteriore della parete mediale dell'orbita. Il suo margine posteriore si collega alla lamina papillare, il margine superiore alla parte orbitale dell'osso frontale, il margine inferiore posteriormente alla superficie orbitale della mascella e anteriormente al processo lacrimale del cornetto nasale inferiore. L'apice del sacco lacrimale si trova leggermente al di sopra del legamento palpebrale interno e la sua estremità inferiore si immette nel dotto nasolacrimale. Il sacco lacrimale si trova anteriormente alla fascia tarso-orbitaria, cioè all'esterno dell'orbita; Anteriormente e esternamente è ricoperto da una fascia che inizia dal periostio della cresta lacrimale posteriore e prosegue fino alla cresta lacrimale anteriore. Le dimensioni verticali del sacco lacrimale sono di 1-1,5 cm. Le sue pareti sono costituite da una mucosa ricoperta da un epitelio cilindrico a due strati e da tessuto sottomucoso.

Il dotto nasolacrimale. La parte superiore del dotto nasolacrimale si trova nel canale osseo, la parte inferiore (membranosa) ha una parete ossea solo sul lato esterno, sugli altri lati è adiacente alla mucosa della cavità nasale. La lunghezza della parte membranosa del canale è di 12-14 mm. Il canale si apre con una fessura sotto la conca nasale inferiore, sul bordo del suo terzo anteriore e medio. L'uscita del canale è circondata da un plesso venoso della mucosa nasale. Nella rinite infiammatoria acuta o vasomotoria-allergica, quando questo plesso venoso si gonfia, l'imboccatura del dotto nasolacrimale si chiude e si verifica lacrimazione. Lo stesso sintomo si verifica con l'infiammazione del sacco lacrimale - dacriocistite.

La dacriocistite si presenta in due forme: cronica e acuta, catarrale e flemmona. A causa della stretta relazione anatomica tra la mucosa nasale, il dotto nasolacrimale e il sacco lacrimale, le patologie di quest'ultimo possono svilupparsi con varie patologie della mucosa nasale, nonché con processi infiammatori nelle aree adiacenti al sacco lacrimale: nel seno mascellare, nelle ossa che circondano il sacco lacrimale, con infiammazione purulenta delle palpebre, della ghiandola lacrimale stessa, ecc. La dacriocistite cronica si manifesta con lacrimazione persistente e secrezione purulenta. Insieme a questi sintomi, si notano spesso blefarite e congiuntivite. Nella zona del sacco lacrimale, nella maggior parte dei casi di infiammazione cronica, si verifica gonfiore. Premendo sul sacco lacrimale, il pus viene rilasciato dai punti lacrimali. La mucosa delle palpebre, la piega semilunare e la caruncola lacrimale sono iperemiche ed edematose. Il canale nasolacrimale è ostruito. In caso di dacriocistite cronica prolungata, il sacco lacrimale può dilatarsi notevolmente, raggiungendo le dimensioni di una ciliegia, una nocciola o persino una noce.

La dacriocistite acuta è nella maggior parte dei casi una complicazione dell'infiammazione cronica del sacco lacrimale e si manifesta sotto forma di ascesso o flemmone, ovvero un'infiammazione purulenta del tessuto che circonda il sacco lacrimale. Solo in rari casi la dacriocistite acuta si sviluppa principalmente. In questi casi, il processo infiammatorio si diffonde più spesso ai tessuti del seno mascellare, del labirinto etmoidale o della mucosa nasale, mentre nell'area del sacco lacrimale e sul lato corrispondente del naso e della guancia si verificano una grave iperemia cutanea e un gonfiore estremamente doloroso. Le palpebre sono edematose, la rima palpebrale è ristretta o completamente chiusa. L'ascesso formatosi si apre spontaneamente e il processo può essere completamente eliminato, oppure può persistere una fistola, attraverso la quale il pus viene rilasciato per lungo tempo.

Il trattamento della dacriocistite è chirurgico. Esistono due tipi di accesso chirurgico: endonasale ed esterno. Ci concentreremo sulla descrizione del metodo West endonasale. Lo scopo dell'intervento è creare un'anastomosi ampia tra il sacco lacrimale e la cavità nasale. Le indicazioni per l'intervento West sono le stesse della dacriorrinocistostomia esterna. Secondo FI Dobromylsky (1945), i vantaggi dell'intervento West sono la minore traumatizzazione e l'assenza di cicatrici postoperatorie sul volto.

L'intervento viene eseguito con il paziente in posizione seduta, in anestesia locale: lubrificazione della mucosa nasale con una soluzione al 10-20% di cocaina con adrenalina e instillazione della stessa soluzione nel sacco lacrimale. L'autore esclude l'anestesia endonasale per infiltrazione, poiché comporta un restringimento del campo operatorio già ristretto, complicando l'intervento. Un'elevata concentrazione di cocaina, in caso di intolleranza individuale, può portare a shock anafilattico; pertanto, prima dell'anestesia principale, è necessario testarne la tolleranza lubrificando la mucosa nasale con una soluzione all'1% di questo anestetico. È possibile utilizzare altri anestetici per l'anestesia applicativa.

Prima fase: escissione della mucosa della parete nasale laterale, davanti al conca nasale medio, mediante incisioni ossee lungo le linee che delimitano il rettangolo ABCD. La mucosa che si trova nella zona S viene separata e rimossa, esponendo l'osso sottostante. Vengono quindi eseguite ulteriori incisioni per formare un lembo plastico dalla mucosa. Queste incisioni vengono eseguite anche sull'osso lungo il dorso del naso, lungo le linee corrispondenti al bordo del seno piriforme (BE e EF). Il lembo CBEF viene staccato dall'osso sottostante, ripiegato lungo la linea CF e ripiegato verso il basso, assumendo così una posizione corrispondente al rettangolo.

La seconda fase consiste nella formazione di un'apertura ossea nella parte posteriore del processo frontale della mascella. Per rimuovere l'osso in un unico pezzo, si eseguono due tagli profondi con uno scalpello dritto sull'osso esposto nella fase precedente, parallelamente alle linee AE e DF, a una distanza di 1,5 cm l'uno dall'altro. Successivamente, l'osso viene scavato con lo stesso strumento perpendicolarmente ai primi due tagli, dall'alto verso il basso, e rimosso con una pinza ossea. Di conseguenza, il sacco lacrimale viene esposto.

La terza fase consiste nella resezione della parete interna del sacco lacrimale. Premendo sull'angolo interno dell'occhio, il sacco lacrimale viene dislocato nella cavità nasale e la sua parete esterna viene aperta con un'incisione verticale. Un concotomo inserito attraverso questa incisione nella cavità del sacco viene utilizzato per resecare la sua parete interna. L'apertura risultante nella parete interna del sacco lacrimale costituisce l'anastomosi artificiale tra il sacco lacrimale e la cavità nasale. Successivamente, il campo chirurgico viene ispezionato per verificare la presenza di frammenti ossei residui e la loro rimozione, la cavità della ferita viene lavata con una soluzione antibiotica corrispondente al microbiota e il lembo B'CFE' separato viene riposizionato (BCEF) e compresso con un tampone.

Il tampone viene rimosso dopo 3 giorni. Nel periodo postoperatorio, le granulazioni che compaiono nell'area dell'anastomosi vengono estirpate con una soluzione di nitrato d'argento al 2-5%. In caso di crescita eccessiva di granulazioni, queste vengono rimosse con una curette, una pinza nasale di Hartmann o un concotomo nasale. Come osservato da FS Bokshteyn (1924, 1956), la guarigione completa e stabile dei pazienti affetti da dacriocistite cronica a seguito dell'intervento di West si verifica nel 98% dei casi, mentre nell'86% dei pazienti si verifica un completo ripristino della lacrimazione.