Manifestazioni cutanee nella dermatomiosite

La dermatomiosite (sinonimo di polimiosite, malattia di Wagner) è una malattia del tessuto connettivo che si manifesta con danni predominanti alla cute e ai muscoli scheletrici. È una malattia grave dall'eziologia incerta, caratterizzata da alterazioni distrofiche, principalmente a carico del tessuto muscolare striato, e manifestazioni cutanee. Esistono casi in cui si manifestano solo con danni muscolari. Nella patogenesi della malattia, il significato principale è attribuito alla sensibilizzazione cellulo-mediata a vari antigeni. Si sviluppa a qualsiasi età, anche nei bambini, ma principalmente dopo i 50 anni, più frequentemente nelle donne.

Cause e patogenesi della dermatomiosite

Esistono diverse teorie (infettive, virali, autoimmuni) che spiegano lo sviluppo della dermatomiosite. Attualmente, molti dermatologi sostengono l'ipotesi autoimmune dello sviluppo della dermatomiosite, come dimostrato dalla natura sistemica, dalla sensibilizzazione dei linfociti agli antigeni del tessuto muscolare, dalla citotossicità dei linfociti a colture di muscolo autologo, omologo ed eterologo, dalla presenza di anticorpi antinucleo e dalla presenza di immunocomplessi circolanti. La presenza di casi familiari, lo sviluppo della malattia in gemelli, la presenza di altre malattie del tessuto connettivo in famiglia, le associazioni con antigeni e l'istocompatibilità (HLA D8 e DRW3) hanno permesso agli scienziati di formulare una teoria sulla predisposizione genetica alla malattia.

Esiste una dermatomiosite paraneoplastica. La natura dell'associazione tra dermatomiosite e tumori non è stata stabilita. Si ritiene che l'effetto allergenico dei prodotti tumorali sull'organismo e il coinvolgimento di meccanismi immunitari siano possibili. Le malattie degli organi interni, del sistema nervoso ed endocrino svolgono un ruolo importante nello sviluppo della dermatomiosite. Il lichen scleroatrofico può essere provocato da farmaci, malattie infettive, insolazione, ecc.

Sintomi della dermatomiosite

La dermatomiosite si divide in primaria (idiopatica), che si sviluppa più spesso nei bambini, e secondaria (solitamente paraneoplastica), che si osserva soprattutto negli adulti, e a seconda del decorso in acuta, subacuta e cronica.

Tra le manifestazioni cutanee, la più caratteristica è l'eritema edematoso con una sfumatura lilla, localizzato principalmente sulle parti esposte del corpo, soprattutto sul viso, in particolare nella zona periorbitaria, e sul dorso delle mani, sul collo, sulla parte superiore del torace e sulla schiena. Alterazioni simili alla sclerodermia possono essere osservate sugli avambracci e sul dorso delle mani. Talvolta l'eruzione cutanea è polimorfica, il che rende il quadro clinico simile al lupus eritematoso sistemico, soprattutto quando vengono rilevati anticorpi antinucleari e depositi di immunocomplessi sotto la membrana basale dell'epidermide. Con un decorso prolungato della malattia, si sviluppano alterazioni atrofiche della pelle con poichiloderma (poichilodermatomiosite). I muscoli della spalla e del cingolo pelvico sono più spesso colpiti. Si notano dolore, gonfiore, debolezza, atrofia, ipotensione progressiva e adinamia. Quando sono interessati i muscoli dell'esofago, la deglutizione è difficoltosa; quando sono coinvolti i muscoli del diaframma, la respirazione è compromessa.

La malattia è spesso osservata nelle donne. Nella maggior parte dei pazienti, la malattia inizia con sintomi prodromici. In alcuni pazienti, il processo si sviluppa lentamente con lieve dolore agli arti, malessere e un leggero aumento della temperatura. Ma è anche possibile un esordio acuto della malattia (dolore intenso, soprattutto agli arti, mal di testa, vertigini, nausea e vomito, forti brividi con febbre alta). La maggior parte dei pazienti manifesta gonfiore e arrossamento del viso con una tinta violacea, soprattutto nella zona periorbitale. L'eritema è particolarmente pronunciato sulle palpebre superiori e intorno ad esse (il sintomo degli "occhiali"). A volte occupa la parte centrale del viso, assomigliando in tal caso alla "farfalla" del lupus eritematoso. La presenza di teleangectasie multiple rende il colorito più saturo.

Eritema e gonfiore si osservano solitamente anche sulle superfici laterali del collo, in misura minore sulle superfici estensorie degli arti superiori, del tronco e talvolta in altre aree. Sugli arti, la pelle è interessata principalmente nell'area dei grandi muscoli e delle articolazioni. Eritema e gonfiore possono diffondersi dal collo alle spalle, al torace e alla schiena come una mantella. Relativamente raramente, eruzioni cutanee nodulari lichenoidi compaiono sullo sfondo del rossore o al di fuori di esso. Eruzioni cutanee orticarioidi, vescicolari, bollose, papulose ed emorragiche compaiono talvolta sullo sfondo dell'eritema. Sono stati segnalati casi di alterazioni necrotiche, erosioni e ulcerazioni cutanee. In alcuni pazienti, la dermatomiosite assume le caratteristiche di eritroderma ("eritroderma miastenico di Milian"). Alterazioni simili alla sclerodermia possono comparire su mani e avambracci. In queste aree, la pelle è secca, si osservano perdita di capelli e danni alle unghie. Successivamente, può svilupparsi il quadro clinico della poichilodermia. Circa il 25% di tutti i pazienti con dermatomiosite presenta lesioni delle mucose sotto forma di stomatite, glossite, congiuntivite e leucoplachia della lingua.

I sintomi soggettivi si manifestano solitamente in modo molto netto, ma i pazienti non lamentano quasi mai prurito, solo in alcuni casi è intenso.

Oltre alla pelle, la dermatomiosite, come suggerisce il nome della malattia, colpisce anche il sistema muscolare, che di solito si manifesta fin dalle prime fasi. I pazienti sono disturbati da una progressiva debolezza muscolare, principalmente nelle parti prossimali degli arti, adinamia. Qualsiasi muscolo può essere coinvolto nel processo. I pazienti lamentano dolori più o meno intensi, con particolare dolore all'estensione passiva degli arti. A causa del danno ai muscoli scheletrici, l'andatura diventa instabile, è impossibile tenere la testa dritta, è difficile togliersi i vestiti ("sintomo della camicia"), salire le scale ("sintomo delle scale"), pettinarsi ("sintomo del pettine"). Colpisce un'espressione lacrimosa, conseguenza del danno ai muscoli facciali. Il viso appare profondamente solcato ("maschera di carnevale"), triste ("umore lacrimoso").

Quando sono colpiti i muscoli faringei, i pazienti soffocano facilmente; quando sono colpiti i muscoli laringei, si sviluppa afonia. Col tempo, i muscoli si atrofizzano, si depositano sali di calcio e si sviluppano contratture. In alcuni pazienti, la rmatomiosite si manifesta clinicamente solo con alterazioni muscolari ("polimiosite").

La dermatomiosite causa anche lesioni viscerali (tratto gastrointestinale, vie respiratorie superiori, bronchi e polmoni), miocardio ed endocardio, coinvolgimento del sistema nervoso centrale e periferico, patologie tropicali degli annessi cutanei e osteoporosi. I sintomi comuni includono spesso tachicardia, grave iperidrosi, significativa perdita di peso e aumentata sensibilità alla luce.

Solitamente si rileva un'accelerazione della VES, spesso creatinuria, albuminuria e riduzione della quantità di albumina sierica.

La dermatomiosite è relativamente spesso associata a tumori maligni degli organi interni (cancro, molto meno frequentemente - altri tumori: sarcoma, leucemia, cancro cervicale, ecc.).

La rimozione del tumore maligno porta a un rapido miglioramento clinico e talvolta persino alla remissione completa della dermatomiosite.

Istopatologia della dermatomiosite

Le alterazioni dell'epidermide e del derma sono simili a quelle della sclerodermia e in parte del lupus eritematoso. La biopsia muscolare profonda non rivela striature trasversali. Si rilevano frammentazione, vari tipi di distrofia delle fibre muscolari e infiltrati nell'interstizio, perivascolari o diffusi, principalmente da cellule linfoidi.

Patomorfologia della dermatomiosite

Nella pelle, il quadro può variare a seconda dell'intensità del processo. Nelle fasi iniziali, si osservano infiltrati perivascolari debolmente espressi di natura linfoistiocitaria e capillarite. Successivamente, si sviluppa atrofia dell'epidermide con degenerazione vacuolare delle cellule dello strato basale, edema della porzione superiore del derma e una reazione infiammatoria, spesso con alterazioni fibrinoidi attorno ai capillari e nell'area della giunzione dermoepidermica. Nelle lesioni più vecchie, si osservano fenomeni di poichilodermia vascolare, in cui si riscontra un infiltrato striato di linfociti e istiociti sotto l'epidermide. L'epidermide è atrofica, le escrescenze epidermiche sono levigate, spesso si osservano focolai di degenerazione mucinosa nel derma sotto forma di deposizione di glicosaminoglicani, più spesso in corrispondenza degli infiltrati infiammatori. Focolai di degenerazione mucinosa si riscontrano anche nel tessuto sottocutaneo. Nelle fasi successive del processo si possono osservare depositi di sali di calcio.

Nei muscoli interessati prevalgono alterazioni distrofiche e distruttive, la cui entità dipende dalla gravità del processo, che si esprime nella scomparsa della striatura trasversale, nella ialinosi del sarcoplasma con proliferazione dei suoi nuclei. Talvolta le fibre muscolari perdono la loro struttura, si disintegrano in frammenti separati, che vengono poi fagocitati. Nell'interstizio si riscontrano infiltrati infiammatori di varia entità, costituiti da linfociti, plasmacellule, istiociti e fibroblasti. In caso di alterazioni distruttive più marcate nelle fibre muscolari (infarto), la reazione infiammatoria si intensifica. In questo caso, le cellule infiltrate si localizzano tra le fibre muscolari interessate e attorno ai vasi sotto forma di cluster significativi. Talvolta, i metodi istochimici rivelano solo alterazioni distrofiche e necrobiotiche nelle fibre muscolari, con una netta diminuzione e scomparsa dell'attività degli enzimi del metabolismo ossidativo e della contrazione muscolare. Nelle lesioni più vecchie, si osserva atrofia delle fibre muscolari rimanenti, circondate da tessuto fibroso che ricopre le fibre morte. Anche i vasi interstiziali sono coinvolti nel processo infiammatorio; nella fase acuta, si riscontrano edema delle pareti e proliferazione di enloteociti. Talvolta si osserva trombovasculite. Nelle fasi successive, si osserva sclerosi delle pareti con obliterazione dei lumi.

L'istogenesi della dermatomiosite non è chiara. Alcuni autori la classificano come una malattia autoimmune, mentre altri la considerano una dermatomiosite (il risultato della sensibilizzazione dell'organismo a vari antigeni: infettivi, batterici, virali, ecc.). Indubbiamente, fattori immunitari umorali e cellulari partecipano allo sviluppo della reazione infiammatoria. Si presume che i fattori immunitari umorali causino danni ai vasi del letto microcircolatorio con conseguente sviluppo di alterazioni distrofiche e necrobiotiche nelle fibre muscolari. Le alterazioni del legame cellulare dell'immunità sono evidenziate dall'aggregazione di leucociti mononucleati attivati nei muscoli scheletrici, che in coltura hanno un effetto citotossico diretto contro le cellule muscolari e sono anche capaci di trasformazione linfoblastica. Quasi la metà dei pazienti con dermatomiosite presenta autoanticorpi. La produzione di anticorpi contro miosina e mioglobina, a cui in precedenza veniva attribuita grande importanza, è molto probabilmente il risultato della necrosi dei topi scheletrici. Più probabile, sebbene non dimostrato, è il ruolo patogenetico di un gruppo eterogeneo di anticorpi angiocitari, come PM-1 (PM-Scl), Kn, PA-1, Mi-2. Nella reazione di immunofluorescenza diretta e nel 35% dei casi nelle lesioni della pelle, si rilevano depositi granulari di immunoglobuline (IgG, IgM, IgA) e complemento nella zona del confine dermo-epidermico. Negli infiltrati infiammatori nel derma, predominano i linfociti T helper attivati e i macrofagi con una miscela di singole cellule di Langerhans.

Esiste una certa predisposizione genetica allo sviluppo della dermatomiosite: è stata scoperta un'associazione con gli antigeni dei sistemi HLA-B8 e HLA-DR3 e sono stati descritti casi familiari della malattia.

K. Hashimoto et al. (1971) hanno rilevato particelle simil-virali sulle fibre muscolari colpite mediante microscopia elettronica. Esistono prove di una connessione tra dermatomiosite e toxoplasmosi. Una sindrome simile alla dermatomiosite si osserva nell'ipogammaglobulinemia legata al cromosoma X a trasmissione recessiva; il danno muscolare può verificarsi in una patologia indotta da farmaci causata da L-triptofano, la cosiddetta sindrome "eosinofilia-mialgia".

Diagnosi differenziale

La malattia deve essere differenziata dal lupus eritematoso, dalla sclerodermia e dalla pannicolite spontanea.

Trattamento della dermatomiosite

I glucocorticosteroidi vengono prescritti a una dose di 0,5-1 mg/kg/die. In caso di inefficacia, la dose viene aumentata a 1,5 mg/die.

Un buon effetto si osserva con una combinazione di prednisolone e azotioprina (2-5 mg/kg/die per via orale). È necessario evitare la miopatia da steroidi, che spesso si sviluppa 4-6 settimane dopo l'inizio del trattamento. Risultati positivi si ottengono con gli immunosoppressori: metotrexato e ciclofosfamide. Esistono segnalazioni sull'efficacia delle iniezioni endovenose di immunoglobuline ad alte dosi (0,4 g/kg/die per 5 giorni) in monoterapia e in combinazione con corticosteroidi.

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