Trattamenti chirurgici per il dolore

I metodi chirurgici per il trattamento delle sindromi dolorose possono essere suddivisi in tre gruppi:

• anatomico;
• distruttivo;
• metodi di neuromodulazione

Gli interventi anatomici sono rappresentati da decompressione, trasposizione e neurolisi. Se indicati, vengono spesso eseguiti nella prima fase del trattamento chirurgico e in molti casi sono patogeneticamente diretti. È noto che il risultato funzionale più completo del trattamento chirurgico della nevralgia del trigemino si ottiene con la decompressione microvascolare della radice del nervo trigemino. In questo caso, questo intervento è l'unico giustificato patogeneticamente e spesso permette di eliminare completamente la sindrome dolorosa. Gli interventi anatomici hanno trovato ampia applicazione nel trattamento chirurgico delle sindromi del tunnel. Interventi "anatomici" come la meningoradiculolisi, le laminectomie esplorative con escissione di cicatrici e aderenze, soprattutto interventi ripetuti di questo tipo, sono stati praticamente ignorati nei paesi sviluppati negli ultimi anni. Sono considerati non solo inutili, ma spesso causano la formazione di aderenze e cicatrici ancora più gravi.

Gli interventi distruttivi sono interventi su varie parti del sistema nervoso periferico e centrale, il cui scopo è quello di tagliare o distruggere le vie della sensibilità al dolore e distruggere le strutture che percepiscono ed elaborano le informazioni sul dolore nel midollo spinale e nel cervello.

In precedenza, si riteneva che tagliare le vie del dolore o distruggere le strutture che lo percepiscono potesse prevenire la progressione del dolore patologico. Molti anni di esperienza nell'uso di interventi chirurgici distruttivi hanno dimostrato che, nonostante la loro elevata efficacia nella fase iniziale, nella maggior parte dei casi le sindromi dolorose si ripresentano. Anche dopo interventi radicali volti a distruggere e tagliare le vie nocicettive del cervello e del midollo spinale, si verifica una recidiva della sindrome dolorosa nel 60-90% dei casi. La distruzione delle strutture nervose di per sé può portare alla formazione di GPUK e, cosa ancora più importante, contribuisce alla diffusione dell'attività patologica dei neuroni ai "piani" superiori del sistema nervoso centrale, il che, in pratica, porta a una recidiva della sindrome dolorosa in una forma più grave. Inoltre, gli interventi chirurgici distruttivi, a causa della loro irreversibilità, causano gravi complicazioni nel 30% dei casi (paresi, paralisi, disfunzione degli organi pelvici, parestesie dolorose e persino disfunzione delle funzioni vitali).

Attualmente, nei paesi sviluppati, gli interventi distruttivi vengono utilizzati solo in un numero limitato di pazienti praticamente condannati, affetti da gravi forme di dolore cronico che non rispondono ad altri metodi di trattamento. Un'eccezione a questa regola è l'intervento DREZ. Si tratta di una resezione selettiva delle fibre sensoriali nella zona di ingresso delle radici posteriori nel midollo spinale. Attualmente, le indicazioni per gli interventi DREZ sono limitate ai casi di rottura pregangliare dei tronchi primari del plesso brachiale. È importante sottolineare che è necessaria un'attenta selezione dei pazienti per questo intervento, poiché la "centralizzazione" del dolore con la presenza di evidenti segni di deafferentazione rende la prognosi di tali interventi estremamente sfavorevole.

Neuromodulazione - metodi di azione elettrica o mediata sul sistema nervoso periferico e/o centrale, che modulano le reazioni motorie e sensoriali dell'organismo ristrutturando i meccanismi di autoregolazione alterati del sistema nervoso centrale. La neuromodulazione si divide in due metodi principali.

• neurostimolazione - stimolazione elettrica (ES) dei nervi periferici, del midollo spinale e del cervello;
• un metodo di somministrazione intratecale dosata di farmaci mediante pompe programmabili (utilizzato più spesso per le sindromi dolorose oncologiche o quando la neurostimolazione è inefficace).

Nel trattamento delle sindromi dolorose non oncologiche vengono spesso utilizzati i metodi di neurostimolazione, che possono essere suddivisi in:

• stimolazione elettrica del midollo spinale;
• stimolazione elettrica dei nervi periferici;
• stimolazione elettrica delle strutture cerebrali profonde;
• stimolazione elettrica della corteccia centrale (motoria) del cervello.

Il più comune dei metodi sopra menzionati è la stimolazione cronica del midollo spinale (CSCS). Il meccanismo d'azione della CSCS è il seguente:

1. blocco elettrofisiologico della conduzione degli impulsi del dolore;
2. produzione di mediatori antinocicettivi (GABA, serotonina, glicina, noradrenalina, ecc.) e rafforzamento delle influenze discendenti del sistema antinocicettivo;
3. vasodilatazione periferica dovuta agli effetti sul sistema nervoso simpatico.

La maggior parte degli autori individua le seguenti indicazioni principali per la neurostimolazione:

• La "sindrome da fallimento dell'intervento chirurgico alla schiena" (FBSS), che si traduce come "sindrome da fallimento dell'intervento chirurgico alla colonna vertebrale", è anche chiamata "sindrome postlaminectomia", "sindrome da fallimento dell'intervento chirurgico alla colonna vertebrale", ecc.
• dolore neuropatico dovuto a danni a uno o più nervi periferici (dopo piccole lesioni e lesioni, interventi chirurgici, schiacciamento (compressione) dei tessuti molli o degli stessi tronchi nervosi, nonché a causa di disturbi infiammatori e metabolici (polineuropatia));
• sindrome dolorosa regionale complessa (CRPS) di tipo I e II;
• nevralgia posterpetica;
• dolore al moncone post-amputazione;
• sindromi dolorose postoperatorie - post-toracotomia, post-mastectomia, post-laparotomia (eccetto FBSS e post-amputazione);
• dolore agli arti associato a disturbi della circolazione periferica (morbo di Raynaud, endoarterite obliterante, malattia di Buerger, sindrome di Leriche e altri);
• angina (l'impianto di un sistema di stimolazione cronica elimina non solo il dolore, ma anche la sua causa: lo spasmo dei vasi coronarici e, di conseguenza, l'ischemia, rappresentando spesso un'alternativa agli interventi di bypass);
• in caso di dolore pelvico il metodo HSSM è meno efficace, tuttavia è la stimolazione cronica (del midollo spinale o dei rami del plesso sacrale) che spesso si rivela efficace nei casi in cui i metodi conservativi sono inefficaci e non è indicato un intervento chirurgico diretto sugli organi pelvici;
• Dolore da deafferentazione agli arti, ad esempio in caso di lesioni postganglionari del plesso brachiale o lesioni parziali del midollo spinale. Il dolore dovuto alla rottura pregangliare dei rami del plesso brachiale, a differenza delle lesioni postganglionari, è molto meno suscettibile alla stimolazione elettrica del midollo spinale. La chirurgia DREZ rimane un intervento efficace in questo caso. Tuttavia, dati i difetti sopra descritti degli interventi distruttivi, è consigliabile eseguirla in caso di insuccesso dell'elettrostimolazione cronica. L'ulteriore sviluppo dei metodi di neurostimolazione e, in particolare, l'emergere del metodo di stimolazione elettrica cronica della corteccia centrale del cervello ha messo in discussione l'uso della chirurgia DREZ o l'inefficacia dell'HSSM.

Attualmente, la stimolazione elettrica della corteccia motoria cerebrale può rappresentare un'alternativa non distruttiva agli interventi di DREZ. I criteri principali per la selezione dei pazienti sono:

• gravità della sindrome dolorosa e suo impatto sulla qualità della vita (su una scala analogica visiva da 5 punti in su);
• inefficacia dei farmaci e di altri metodi di trattamento conservativo (più di 3 mesi);
• assenza di indicazioni all’intervento chirurgico diretto (interventi anatomici);
• risultati positivi dei test di stimolazione elettrica.

Le principali controindicazioni alla neurostimolazione sono le seguenti:

• grave patologia somatica concomitante;
• dipendenza incurabile da farmaci;
• una storia di tentativi di suicidio associati a grave patologia mentale;
• disturbi mentali con evidenti segni di somatizzazione;
• disabilità intellettiva del paziente che impedisce l'uso del sistema di stimolazione elettrica.

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