Metodi chirurgici per il trattamento del dolore

I metodi chirurgici di trattamento delle sindromi dolorose possono essere suddivisi in tre gruppi:

• anatomico;
• distruttiva;
• metodi di neuromodulazione

Le operazioni anatomiche sono rappresentate da decompressione, trasposizione e neurolisis. In presenza di indicazioni, essi sono più spesso eseguiti nella prima fase del trattamento chirurgico e in molti casi sono diretti patogeneticamente. È noto che il risultato funzionale più completo del trattamento chirurgico della nevralgia del trigemino è ottenuto mediante decompressione microvascolare della radice del nervo spinale. Questa operazione è in questo caso l'unica patogeneticamente comprovata e spesso consente di eliminare completamente la sindrome del dolore.Una vasta applicazione di operazioni anatomiche è stata trovata nel trattamento chirurgico delle sindromi tunnel. Tali operazioni "anatomiche" come la meningoradiculolisi, le laminectomie esplorative con l'escissione di cicatrici e aderenze, specialmente operazioni ripetute di questo tipo, non sono state praticamente utilizzate nei paesi sviluppati del mondo negli ultimi anni. Sono considerati non solo inutili, ma spesso causano la formazione di aderenze e cicatrici ancora più grossolane.

Le operazioni distruttive sono interventi in vari dipartimenti del sistema nervoso periferico e centrale, il cui scopo è quello di tagliare o distruggere le vie della sensibilità al dolore e la distruzione delle strutture che percepiscono ed elaborano le informazioni sul dolore nel midollo spinale e nel cervello.

In precedenza, si riteneva che tagliare i percorsi della sensibilità al dolore o la rottura delle strutture che lo percepiscono potesse prevenire e la patogenesi del dolore. Molti anni di esperienza nell'uso di operazioni distruttive hanno dimostrato che, nonostante la loro efficacia abbastanza elevata nel primo periodo, nella maggior parte dei casi, si ripresentano le sindromi dolorose. Anche dopo interventi radicali mirati a distruggere e ad attraversare le vie nocicettive del cervello e del midollo spinale, nel 60-90% dei casi si verifica una ricaduta della sindrome del dolore. Distruzione delle strutture nervose stessa può portare alla GPUV formazione, e, soprattutto, contribuire alla diffusione di attività patologica dei neuroni nel "piano" maggiore del sistema nervoso centrale, che in pratica porta ad una ricorrenza di dolore in un modo più brutale. Inoltre, le operazioni distruttive dovute alla loro irreversibilità nel 30% dei casi causano gravi complicazioni (paresi, paralisi, disfunzione degli organi pelvici, parestesie dolorose e persino disturbi nelle funzioni vitali).

Al momento, nei paesi sviluppati del mondo le operazioni distruttive sono utilizzate solo per un numero limitato di pazienti praticamente condannati con forme gravi di dolore cronico che non possono essere controllati da altri metodi di influenza. L'eccezione a questa regola è l'operazione DREZ. È una transizione selettiva di fibre sensibili nella zona dell'ingresso delle radici posteriori nel midollo spinale. Allo stato attuale, le indicazioni per le operazioni di DREZ sono limitate ai casi di lacrimazione pregangliare dei tronchi primari del plesso brachiale. Va sottolineata la necessità di un'attenta selezione dei pazienti per questa operazione, poiché la "centralizzazione" del dolore con la presenza di segni pronunciati di deafferentazione rende estremamente sfavorevoli le previsioni di tali operazioni.

Neuromodulazione - metodi di azione elettrica o mediatore sul sistema nervoso periferico e / o centrale, che modulano le risposte motorie e sensoriali del corpo, ristrutturando i meccanismi disturbati di autoregolazione del sistema nervoso centrale. La neuromodulazione è divisa in due metodi principali

• Neurostimolazione: stimolazione elettrica (ES) dei nervi periferici, del midollo spinale e del cervello;
• metodo di somministrazione di farmaci somministrati per via intratecale, con l'aiuto di pompe programmabili (spesso utilizzate nelle sindromi da dolore oncologico o in neurostimolazione inefficace).

Nel trattamento delle sindromi dolorose non oncologiche, i metodi di neurostimolazione sono più spesso usati, che possono essere suddivisi in:

• stimolazione elettrica del midollo spinale;
• stimolazione elettrica dei nervi periferici;
• stimolazione elettrica delle strutture profonde del cervello;
• stimolazione elettrica della corteccia centrale (motoria) del cervello.

Il più comune dei metodi sopra elencati è la stimolazione cronica del midollo spinale (CCCM). Il meccanismo d'azione di CCSS:

1. blocco elettrofisiologico degli impulsi del dolore;
2. lo sviluppo di mediatori di antinocicezione (GABA, serotonina, glicina, noradrenalina, ecc.) e l'intensificazione delle influenze discendenti del sistema antinociceptivo;
3. vasodilatazione periferica, a causa dell'impatto sul sistema nervoso simpatico.

La maggior parte degli autori distingue le seguenti indicazioni principali per la neurostimolazione:

• Sindrome da chirurgia dorsale fallita "(FBSS), che si traduce come una sindrome di" operazioni fallite sulla colonna vertebrale ", viene anche chiamata" sindrome post-aminectomia "," sindrome della colonna vertebrale operata, ecc. ";
• dolore neuropatico nella lesione di uno o più nervi periferici (dopo lievi ferite e lesioni, operazioni, infrazione (compressione) dei tessuti molli o dei tronchi nervosi stessi, nonché a causa di disturbi infiammatori e metabolici (polineuropatia));
• sindrome da dolore regionale complesso (CRPS) di tipo I e II;
• nevralgia postgreptiva;
• dolore al moncone post-amputazione;
• sindromi dolorose postoperatorie - post-toracotomiche, postmastectomiche, postparassomiche (eccetto FBSS e post-mutazioni);
• dolore alle estremità associato a circolazione periferica alterata (malattia di Raynaud, endoarterite obliterante, malattia di Buerger, sindrome di Lerish e altri);
• l'angina (l'impianto di un sistema per la stimolazione cronica, meraviglia non solo il dolore, ma anche la sua causa - spasmo delle navi coronarie e di conseguenza ischemia, spesso essendo un'alternativa alle operazioni di smistamento);
• dolore pelvico metodo HSSM è meno efficace, ma è una stimolazione cronica (midollo spinale o rami del plesso sacrale) è spesso efficace nei casi in cui i metodi conservativi impotente, e diretto intervento chirurgico sugli organi pelvici non vengono mostrati,
• dolore di deafferentamento alle estremità, ad esempio, con la sconfitta del plesso brachiale di tipo postgangliare o danno parziale al midollo spinale. Il dolore dovuto al distacco preganglionico del plesso brachiale, a differenza delle lesioni postgangliari, è molto peggiore della stimolazione elettrica del midollo spinale. L'operazione efficace in questo caso rimane operativa DREZ. Tuttavia, considerando gli svantaggi sopra descritti degli interventi distruttivi, è desiderabile eseguirlo in caso di risultati infruttuosi di elettrostimolazione cronica. Ulteriore sviluppo dei metodi di neurostimolazione e, in particolare, l'emergere del metodo di stimolazione elettrica cronica della corteccia centrale del cervello ha causato l'uso di operazioni DREZ o l'inefficacia di HRSSM

Allo stato attuale, la stimolazione elettrica della corteccia motoria del cervello può essere un'alternativa non distruttiva alle operazioni di DREZ. I criteri principali per selezionare i pazienti sono:

• la gravità della sindrome del dolore e il suo impatto sulla qualità della vita (su una scala analogica visiva di 5 punti e oltre);
• inefficacia dei metodi medici e di altro tipo di trattamento conservativo (più di 3 mesi);
• assenza di indicazioni per un intervento chirurgico diretto (per operazioni anatomiche);
• risultati positivi della prova di stimolazione elettrica.

Le principali controindicazioni alla neurostimolazione sono le seguenti:

• grave patologia somatica concomitante;
• dipendenza da non droga;
• presenza nell'anamnesi di tentativi suicidi che accompagnano una grave patologia mentale;
• disturbi mentali con evidenti segni di somatizzazione;
• limitazione intellettuale del paziente, impedendo l'uso del sistema per la stimolazione elettrica.

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