Tecnica della fibroendoscopia per la ricerca di corpi estranei

Metodologia per l'esecuzione della fibroendoscopia con corpi estranei. In tutti i casi, è consigliabile utilizzare un esofagogastroduodenoscopio con ottica terminale per l'esame. Non utilizzare un dispositivo nuovo, poiché durante la rimozione di corpi estranei, i dispositivi possono danneggiarsi. Se viene rilevato un corpo estraneo nel duodeno dopo un esame preliminare con un dispositivo con ottica terminale, si utilizza un duodenoscopio.

In caso di corpi estranei localizzati nell'esofago, il dispositivo viene inserito solo sotto controllo visivo, iniziando l'esame dall'area dell'orofaringe, dalla radice della lingua e dai seni piriformi: i corpi estranei spesso rimangono incastrati in queste zone e la diagnosi radiografica non è efficace. La maggior parte dei corpi estranei dell'esofago rimane incastrata tra la I e la II costrizione fisiologica, che corrispondono al triangolo di Lammer, dove si forma un diverticolo fisiologico. La parete dell'esofago non partecipa alla peristalsi in questa zona e i corpi estranei vengono trattenuti. Quando l'esofago viene dilatato dall'aria, cadono più in basso. Spesso è possibile far passare il dispositivo sotto il corpo estraneo. Spesso i corpi estranei hanno un aspetto insolito: ci sono resti di carne sull'osso, il metallo si scurisce rapidamente, acquisendo una colorazione scura o nera. I corpi estranei sono spesso ricoperti di muco e residui di cibo, il che complica la diagnosi. Se il corpo estraneo è noto in anticipo, è positivo, ma a volte la sua natura è estremamente difficile da determinare. I corpi estranei nell'esofago sono solitamente facili da diagnosticare: il lume è stretto e il corpo estraneo è spesso singolo. I corpi estranei nello stomaco sono spesso multipli. È necessario cercare di rimuovere i corpi estranei con un getto d'acqua.

I corpi estranei vengono quindi separati con uno strumento: spesso si trovano sulla grande curvatura. La diagnosi di corpi estranei nel duodeno è difficile. I corpi estranei con estremità e bordi taglienti rimangono incastrati qui. Quando si esamina il duodeno, si utilizza la tecnica della "corrugazione". Di norma, non è possibile estrarre corpi estranei dall'intestino tenue.

Metodi di estrazione di corpi estranei

Rimozione di corpi estranei dall'esofago. I corpi estranei possono essere rimossi dall'esofago utilizzando esofagoscopi rigidi e flessibili. Ogni dispositivo ha le sue indicazioni d'uso. In presenza di corpi estranei di grandi dimensioni che non possono essere rilevati in modo affidabile da strumenti di piccole dimensioni introdotti attraverso il canale strumentale del fibroscopio, si preferisce l'uso di endoscopi rigidi. Il lume di un esofagoscopio rigido è piuttosto ampio e consente il passaggio di un'ampia varietà di strumenti delle dimensioni desiderate.

La scelta del tipo di endoscopio per la rimozione di un corpo estraneo dipende da:

1. la natura, la dimensione, la forma e la struttura del corpo estraneo;
2. la sua localizzazione e le complicazioni che si sono sviluppate;
3. le condizioni e l'età del paziente;
4. disponibilità di strumenti adeguati;
5. esperienza dell'endoscopista.

I più recenti modelli di endoscopi flessibili, i manipolatori speciali e una tecnica di esame dettagliata consentono la rimozione della maggior parte dei corpi estranei dall'esofago durante la fibroesofagoscopia. A seconda del tipo di corpo estraneo, vengono utilizzate tecniche diverse. I requisiti tecnici generali per la rimozione dei corpi estranei sono i seguenti:

1. tutte le manipolazioni devono essere eseguite sotto costante controllo visivo;
2. È più sicuro rimuovere un corpo estraneo con un apporto costante di aria per raddrizzare le pieghe e aumentare il lume dell'organo;
3. la presa del corpo estraneo deve essere decisa e la sua estrazione fluida, senza violenza o forzatura, soprattutto nelle zone di costrizione fisiologica e nella regione cricofaringea, dove è facile danneggiare le pareti dell'esofago;
4. Dopo la rimozione del corpo estraneo è necessario eseguire immediatamente un'esofagoscopia diagnostica per escludere danni all'esofago e chiarire le condizioni delle pareti esofagee nella zona in cui si trovava il corpo estraneo.

La rimozione di oggetti taglienti (aghi, spilli) presenta notevoli difficoltà: con movimenti imprecisi dell'endoscopio o dello strumento di presa, questi possono penetrare la parete dell'esofago e scomparire dalla vista. Se il corpo estraneo è posizionato in modo tale da rendere impossibile la sua rimozione dall'esofago, si utilizza il seguente metodo: il corpo viene introdotto nello stomaco, ruotato e rimosso in posizione vantaggiosa. Un oggetto tagliente che ha penetrato la parete viene rimosso con una pinza e rimosso con un'ansa.

Quando si rimuove un osso, afferrarlo con uno strumento ed esercitare una trazione verso se stessi. Se ciò è facile da fare, il corpo estraneo viene rimosso insieme all'endoscopio. Se si rileva una resistenza elastica durante la trazione, l'osso viene fissato: se si forma una piega durante la trazione, l'osso viene incastrato a livello della mucosa; se non si forma alcuna piega, l'osso viene incastrato nello strato muscolare. È necessario cercare di allontanare la parete da uno dei bordi; per fare ciò, afferrare il corpo estraneo vicino alla mucosa. Se questo non funziona, è necessario inserire un endoscopio rigido e schiacciare l'osso nella sua parte centrale. I pezzi di carne nell'esofago vengono afferrati con un'ansa e si tenta di estrarli per trazione. Se scivolano nello stomaco, non vengono rimossi.

La maggior parte dei pazienti, dopo la rimozione di un corpo estraneo, può essere tenuta sotto osservazione da un medico locale. Se si sospetta una perforazione esofagea a causa di tentativi falliti di rimuovere un corpo estraneo e si rende necessario tenere sotto osservazione i pazienti, questi devono essere ricoverati in reparto di chirurgia.

Gli insuccessi nella rimozione endoscopica di corpi estranei sono causati da violazioni dei metodi tecnici, mancanza di strumenti necessari, scelta errata del tipo di endoscopio e del tipo di anestesia, ecc. In media, il tasso di insuccesso è compreso tra l'1 e il 3,5%. In questi casi, vengono utilizzati vari tipi di esofagotomia per rimuovere i corpi estranei.

Rimozione di corpi estranei da stomaco e duodeno. Prima dell'avvento dei fibroscopi, la tecnica chirurgica - laparotomia e gastrotomia - veniva utilizzata principalmente per rimuovere corpi estranei incastrati nello stomaco o nel duodeno. L'avvento dei moderni endoscopi ha radicalmente cambiato questa situazione. Attualmente, il metodo principale per la rimozione di corpi estranei, sia accidentalmente ingeriti che formatisi nella cavità gastrica, è l'endoscopia.

La maggior parte dei piccoli oggetti ingeriti viene espulsa naturalmente. Una parte significativa (fino all'85%) dei corpi estranei depositati nella cavità gastrica (bezoari) o lasciati durante l'intervento chirurgico (legature di seta, drenaggi "persi", graffette metalliche, ecc.) viene rimossa con l'endoscopio, e solo il 12-15% dei corpi estranei viene rimosso chirurgicamente. L'intervento chirurgico è raccomandato solo dopo la diagnosi endoscopica se è impossibile rimuovere il corpo estraneo durante l'endoscopia. Gli insuccessi più frequenti si osservano durante la rimozione endoscopica di bezoari di grandi dimensioni che non possono essere schiacciati, corpi estranei piatti (vetro, piastre) e oggetti di grandi dimensioni, la cui rimozione può danneggiare il cardias e l'esofago.

Il successo della rimozione endoscopica di corpi estranei dallo stomaco dipende in larga misura dalla preparazione dello stomaco. Cibo, liquidi e muco rendono difficile individuare un corpo estraneo e afferrarlo saldamente con uno strumento. In alcuni casi, se è presente del contenuto nello stomaco, il corpo estraneo può essere individuato cambiando la posizione del paziente, ma è meglio lavare lo stomaco aspirando accuratamente il contenuto. Afferrare gli oggetti è molto più facile quando si utilizzano endoscopi con due canali di manipolazione. In questo caso, uno strumento fissa e trattiene il corpo estraneo, mentre il secondo lo afferra saldamente. Il più delle volte si utilizzano anse per polipectomia e cestelli. L'oggetto catturato viene tirato verso la lente dell'endoscopio e rimosso insieme ad esso sotto costante controllo visivo. Gli oggetti taglienti devono essere afferrati più vicino all'estremità smussata, il che aiuta a prevenire lesioni alla mucosa al momento dell'estrazione. Ciò è facilitato anche avvicinando l'oggetto il più possibile all'endoscopio.

I corpi estranei piccoli e taglienti rimangono spesso incastrati nel duodeno. Vengono catturati e rimossi allo stesso modo dei corpi estranei nello stomaco.

Rimozione delle legature.Gli endoscopi moderni consentono di eliminare alcune conseguenze di interventi chirurgici precedenti. Dopo la resezione gastrica, la sutura di ulcere perforate e l'applicazione di bypass anastomosi biliodigestive, le legature in seta spesso rimangono nel lume dello stomaco e del duodeno, causando diverse condizioni dolorose. Inoltre, la rimozione delle legature porta alla cessazione dell'infiammazione nella zona dell'anastomosi. La rimozione delle legature è una manipolazione tecnicamente semplice e può essere eseguita senza ulteriori ausili anestetici sia in ospedale che in ambulatorio. Le legature vengono rimosse utilizzando una pinza da biopsia o una tenaglia con una presa salda. Se la legatura ha la forma di un anello (di solito quando si applica una sutura continua a torsione), è saldamente fissata ai tessuti, non si separa con forza significativa e la trazione su di essa provoca dolore, allora la legatura deve essere tagliata con le forbici o un elettrocoagulatore. Il filo deve essere estratto dai tessuti con cautela, a volte in più fasi. Dopo la rimozione di una legatura fissata saldamente, si osserva quasi sempre un sanguinamento moderato, che solitamente si arresta da solo e non richiede ulteriori manipolazioni mediche.

Rimozione del drenaggio dai dotti biliari.Durante gli interventi chirurgici, drenaggi in gomma o plastica possono essere lasciati nel lume dei dotti biliari, i quali, avendo svolto la loro funzione nell'immediato periodo postoperatorio, causano successivamente lo sviluppo di gravi patologie (ittero meccanico, colangite purulenta, papillite, pancreatite cronica, duodenite grave, ecc.). Prima dell'avvento della tecnica endoscopica, in questi casi si ricorreva a ripetuti interventi chirurgici. La rimozione del drenaggio "perso" con un endoscopio è una manipolazione terapeutica altamente efficace che dovrebbe sostituire completamente la tecnica chirurgica di rimozione del drenaggio dai dotti biliari.

Con il drenaggio transpapillare, la sua cattura e rimozione non causano difficoltà. Sotto controllo visivo, un'ansa per polipectomia viene posizionata sull'estremità del drenaggio che fuoriesce dal distretto duodenale e serrata. Il drenaggio catturato viene tirato saldamente verso l'endoscopio e, rimuovendo quest'ultimo, il corpo estraneo viene rimosso nel lume del duodeno e ulteriormente nello stomaco. A questo punto, dopo aver determinato il livello di cattura e aver verificato che l'estremità anteriore (catturata) del tubo di drenaggio non danneggi l'esofago, l'endoscopio viene rimosso insieme al drenaggio.

Dopo la rimozione del drenaggio, è consigliabile eseguire una revisione del duodeno e, in alcuni casi, delle vie biliari. Per la revisione delle vie biliari, si utilizzano il cateterismo BDS e la colangiografia retrograda.

Estrazione dei bezoari. I bezoari di piccole dimensioni di solito non sono saldamente attaccati alla mucosa gastrica; possono essere facilmente separati e rimossi dalle aree in cui si sono formati. Questa operazione può essere eseguita utilizzando pinze da biopsia ed estrattori. Non è necessario estrarre un bezoario di dimensioni non superiori a 1,5-2,0 cm. Se il bezoario ha una consistenza densa e non può essere afferrato con pinze o altri dispositivi (cestello), può essere lasciato nello stomaco o spostato nel duodeno con l'estremità dell'endoscopio. Se il bezoario non viene fissato, fuoriuscirà spontaneamente.

I bezoari di grandi dimensioni, con un diametro superiore a 5 cm, di solito non possono essere rimossi con un endoscopio. Vengono rimossi dopo essere stati frantumati in più pezzi. I fito- e i tricobezoari sono più facilmente distrutti. A questo scopo vengono utilizzate anse per polipectomia, talvolta in combinazione con l'elettrotermocoagulazione. I bezoari possono essere distrutti con una pinza potente, staccandone gradualmente i pezzi. I frammenti di bezoari vengono rimossi con anse, cestelli da presa o introducendoli (soprattutto quelli di piccole dimensioni) nel duodeno. La frantumazione e la rimozione dei bezoari è una procedura piuttosto lunga che richiede molta pazienza sia da parte dell'endoscopista che del paziente.

Frammenti di grandi dimensioni rimasti nel tratto gastrointestinale possono causare complicazioni, come l'occlusione intestinale acuta. Dopo aver rimosso un bezoario dallo stomaco o dal duodeno, è necessario esaminare attentamente la sede in cui si è fissato, fino all'esecuzione di una biopsia mirata.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]