Microangiopatia trombotica e danno renale

La sindrome uremica emolitica (HUS) e la porpora trombotica trombocitopenica (PTT) sono malattie con manifestazioni cliniche simili, basate sulla microangiopatia trombotica. Il termine "microangiopatia trombotica" definisce una sindrome clinica e morfologica caratterizzata da anemia emolitica microangiopatica e trombocitopenia, che si sviluppa a seguito dell'occlusione dei vasi sanguigni del letto microcircolatorio (arteriole, capillari) di vari organi, inclusi i reni, da parte di trombi contenenti aggregati di piastrine e fibrina.

Le cause microangiopatia trombotica

La porpora trombotica trombocitopenica fu descritta per la prima volta nel 1925 da E. Moschowitz in una ragazza di 16 anni con febbre, anemia emolitica, rash petecchiale, emiparesi e danno renale causato da "trombi ialini di arteriole e capillari terminali". Nel 1955, S. Gasser et al. pubblicarono la loro osservazione di trombocitopenia, anemia emolitica Coombs-negativa e insufficienza renale in 5 bambini, chiamando questo complesso sintomatico "sindrome emolitico-uremica". Il termine "microangiopatia trombotica" fu introdotto da WS Symmers nel 1952 per sostituire il termine "porpora trombotica trombocitopenica". Tuttavia, oggi non viene utilizzato come nome di una malattia, ma per definire un tipo speciale di danno ai microvasi (principalmente arteriole e capillari), rappresentato da edema e/o distacco delle cellule endoteliali dalla membrana basale, dilatazione dello spazio sottoendoteliale con accumulo di materiale lasso simile a una membrana, formazione di trombi piastrinici intravascolari in assenza di segni di infiammazione della parete vascolare.

La sindrome uremica emolitica e la porpora trombotica trombocitopenica sono le forme più comuni di microangiopatia trombotica. La loro distinzione si basa sulle differenze nella localizzazione predominante del processo microangiopatico e sull'età dei pazienti. La sindrome uremica emolitica è considerata una malattia infettiva dei bambini, che si manifesta principalmente con danno renale, mentre la porpora trombotica trombocitopenica è una forma sistemica unica di microangiopatia trombotica, che si sviluppa negli adulti e si manifesta con danno prevalentemente al sistema nervoso centrale.

Tuttavia, la chiara differenziazione di queste patologie è complicata dal fatto che la sindrome uremica emolitica può svilupparsi in pazienti adulti (con manifestazioni neurologiche) e che una grave insufficienza renale acuta è stata descritta in pazienti con porpora trombotica trombocitopenica. Nei casi in cui sia difficile differenziare la sindrome uremica emolitica dalla porpora trombotica trombocitopenica, si può utilizzare il termine HUS/THP.

Le cause della microangiopatia trombotica sono varie. Esistono forme infettive di sindrome emolitico-uremica e forme non infettive, sporadiche. La maggior parte dei casi di sindrome emolitico-uremica infettiva (il 90% nei bambini e circa il 50% negli adulti) presenta un prodromo intestinale tipico, associato a diarrea o sindrome emolitico-uremica postdiarrea. Il patogeno più comune in questa forma di sindrome emolitico-uremica è l'Escherichia coli, che produce verotossina (nota anche come tossina Shiga-simile per la sua somiglianza strutturale e funzionale con la tossina di Shigella dysenteriae tipo I, anch'essa causa della sindrome emolitico-uremica). Quasi il 90% dei pazienti con diarrea + sindrome emolitico-uremica nei paesi economicamente sviluppati è infetto da Escherichia coli sierotipo 0157:H, ma sono noti almeno altri 10 sierotipi di questo patogeno associati allo sviluppo della microangiopatia trombotica. Nei paesi in via di sviluppo, oltre all'Escherichia coli, l'agente patogeno è spesso la Shigella dysenteriae di tipo I.

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Sintomi microangiopatia trombotica

La tipica sindrome emolitico-uremica postdiarrhea è preceduta da un prodromo, che si manifesta nella maggior parte dei pazienti con diarrea sanguinolenta della durata da 1 a 14 giorni (in media 7 giorni). Al momento del ricovero in ospedale, il 50% dei pazienti ha già smesso di avere diarrea. La maggior parte dei bambini manifesta vomito, febbre moderata e può avere un intenso dolore addominale, simulando il quadro di un "addome acuto". Dopo il prodromo diarroico, può verificarsi un periodo asintomatico di durata variabile.

La sindrome uremica emolitica si manifesta con grave pallore, debolezza, letargia, oligoanuria, sebbene in alcuni casi la diuresi non cambi. Possono svilupparsi ittero o porpora cutanea.

La maggior parte dei pazienti sviluppa un'insufficienza renale acuta oligurica, che richiede il trattamento della glomerulonefrite nel 50% dei casi. Tuttavia, sono stati descritti casi con compromissione renale lieve o assente.

Diagnostica microangiopatia trombotica

L'anemia emolitica e la trombocitopenia sono i principali marcatori di laboratorio della microangiopatia trombotica.

L'anemia si sviluppa entro 1-3 settimane dall'esordio della malattia, è significativamente espressa nella maggior parte dei pazienti e richiede trasfusioni di sangue nel 75% dei casi. Nei pazienti con sindrome uremica emolitica, il livello medio di emoglobina è di 70-90 g/l, sebbene possa rapidamente ridursi a 30 g/l. La gravità dell'anemia non è correlata al grado di insufficienza renale acuta. Un'elevata reticolocitosi, un aumento del livello di bilirubina non coniugata e una diminuzione dell'aptoglobina ematica indicano la presenza di emolisi. Il marcatore più sensibile dell'emolisi, direttamente correlato alla sua gravità, è un aumento del livello di LDH. Tuttavia, nella microangiopatia trombotica, un aumento dell'attività della LDH è dovuto non solo al rilascio dell'enzima dagli eritrociti, ma anche al danno ischemico agli organi. La natura microangiopatica dell'emolisi nella HUS/TTP è confermata da una reazione di Coombs negativa e dal rilevamento di eritrociti deformi e alterati (schistociti) in uno striscio di sangue periferico.

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Trattamento microangiopatia trombotica

Il trattamento della microangiopatia trombotica prevede l'utilizzo di plasma fresco congelato, il cui scopo è prevenire o limitare la formazione di trombi intravascolari e il danno tissutale, e una terapia di supporto volta a eliminare o limitare la gravità delle principali manifestazioni cliniche. Tuttavia, il rapporto tra questi tipi di trattamento nella sindrome uremica emolitica e nella porpora trombotica trombocitopenica è diverso.

Il trattamento della sindrome uremica emolitica post-diarrea si basa sulla terapia di supporto: correzione di disturbi idroelettrolitici, anemia e insufficienza renale. In caso di gravi manifestazioni di colite emorragica nei bambini, è necessaria la nutrizione parenterale.

Previsione

Il rischio di sviluppare la tipica sindrome emolitico-uremica dopo un'infezione da E. coli aumenta notevolmente con l'uso di farmaci antidiarroici e antibatterici, diarrea sanguinolenta, febbre, vomito e leucocitosi elevata, soprattutto nei bambini piccoli (sotto i 2 anni) e negli anziani.

La sindrome uremica emolitica postdiarroica ha una prognosi favorevole: la guarigione completa si verifica nel 90% dei casi. La mortalità durante l'episodio acuto è del 3-5% (una netta riduzione della mortalità, che era del 50% negli anni '60, si è verificata a seguito dei significativi progressi nel trattamento dell'insufficienza renale acuta, dell'anemia, dell'ipertensione arteriosa e dei disturbi elettrolitici conseguiti negli ultimi 40 anni). Quasi il 5% dei pazienti che sopravvivono alla fase acuta della malattia sviluppa insufficienza renale cronica o gravi manifestazioni extrarenali, e il 40% presenta una riduzione a lungo termine della SCF.

L'anuria che dura più di 10 giorni, la necessità di emodialisi durante la fase acuta della malattia e la proteinuria persistente per un anno dopo la sospensione dell'episodio acuto sono associate al rischio di sviluppare insufficienza renale cronica in futuro. I fattori di rischio morfologici per una prognosi sfavorevole per la funzione renale sono la necrosi corticale focale, il danno a oltre il 50% dei glomeruli e il danno di tipo arteriolare.

Esistono 2 varianti del decorso della sindrome emolitico-uremica atipica.

La prima è caratterizzata da un pronunciato prodromo gastrointestinale, insufficienza renale acuta anurica e ipertensione arteriosa maligna. Nella fase acuta, si osserva un'elevata mortalità a causa del grave danno al tratto gastrointestinale e al sistema nervoso centrale. Il recupero della funzionalità renale è possibile in meno del 50% dei pazienti. La seconda variante è caratterizzata da un progressivo deterioramento della funzionalità renale e da sintomi neurologici simili alla porpora trombotica trombocitopenica. Questa forma può essere ereditaria, di solito recidivante, portando progressivamente a insufficienza renale cronica o al decesso.

La porpora trombotica trombocitopenica acuta nei primi anni '60 era una malattia praticamente fatale, con un tasso di mortalità del 90%. Tuttavia, oggi, grazie alla diagnosi precoce, allo sviluppo di nuovi approcci terapeutici (trattamento con plasma fresco congelato) e alle moderne tecniche di terapia intensiva, la mortalità è scesa al 15-30%.

Episodi ricorrenti di porpora trombotica trombocitopenica si verificano a intervalli di 4 settimane o più dopo la completa guarigione. Devono essere distinti dalla continuazione di un episodio acuto dopo una sospensione troppo rapida del plasma fresco congelato, che causa una nuova ondata di trombocitopenia ed emolisi. Il tasso di recidiva è ora aumentato al 30%, il che è associato a una riduzione della mortalità durante il primo episodio acuto grazie al miglioramento del trattamento. Le ricadute possono verificarsi mesi o persino anni dopo l'esordio. Sebbene le riacutizzazioni rispondano al trattamento così bene come il primo episodio, la prognosi a lungo termine per la porpora trombotica trombocitopenica ricorrente è generalmente sfavorevole.

Nella porpora trombotica trombocitopenica acuta, il trattamento tempestivo con plasma fresco congelato aiuta a prevenire lo sviluppo di un'insufficienza renale terminale in futuro.

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