Miocardite

La miocardite è un'infiammazione focale o diffusa del muscolo cardiaco causata da varie infezioni, esposizione a tossine, farmaci o reazioni immunologiche che portano al danneggiamento dei cardiomiociti e allo sviluppo di disfunzione cardiaca.

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Epidemiologia

La reale prevalenza della miocardite è difficile da valutare, poiché in alcuni casi la malattia è latente o subclinica, senza manifestazioni evidenti e termina con una completa guarigione.

Secondo studi patologici, la prevalenza della miocardite tra i deceduti è dell'1-4%, raggiungendo il 9,5% se si esamina un'area di tessuto miocardico più ampia del normale. Nelle persone decedute per morte cardiaca improvvisa in giovane età, i segni di infiammazione miocardica variano dall'8,6 al 12%. La frequenza della diagnosi di miocardite durante la vita è piuttosto ampia (0,02-40%). È importante notare che la miocardite colpisce più spesso i giovani (l'età media dei soggetti colpiti è compresa tra 30 e 40 anni). L'incidenza nelle donne è leggermente superiore a quella negli uomini, ma gli uomini presentano spesso forme più gravi.

Secondo gli studi istologici delle biopsie miocardiche, sono comuni le seguenti forme: linfocitaria (55%), mista (22%), granulomatosa (10%), a cellule giganti (6%), eosinofila (6%), ecc. (1%).

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Patogenesi

Esistono diversi meccanismi che causano lo sviluppo dell'infiammazione e del danno al muscolo cardiaco nella miocardite, che dipendono dal fattore eziologico:

• Azione citopatica diretta di agenti infettivi capaci di penetrare nei cardiomiociti (virus, tripanosomi, rickettsie) o di localizzarsi nel tessuto interstiziale, formando piccoli ascessi (batteri). È stato dimostrato che nella miocardite attiva e nella cardiomiopatia dilatativa, frammenti del genoma virale possono essere rilevati nei cardiomiociti.
• Danni ai cardiomiociti causati dalle tossine rilasciate dal patogeno nel sangue durante un'infezione sistemica o direttamente nel cuore. Questo meccanismo di danno è tipico della miocardite difterica, ma può svilupparsi anche in caso di shock tossico infettivo.
• Sviluppo di malattia coronarica e disfunzione endoteliale dei vasi cardiaci con conseguente danno coroparogenico al muscolo cardiaco (rickettsia).
• Danni aspecifici alle cellule miocardiche dovuti a malattie autoimmuni (lupus eritematoso sistemico, sclerodermia sistemica, artrite reumatoide, malattia da siero), in cui il cuore è uno degli organi bersaglio del processo generalizzato.
• Danni specifici ai cardiomiociti causati da fattori dell'immunità umorale e cellulare, che vengono attivati dall'introduzione del patogeno o riattivati a seguito di un'infezione primaria persistente a lungo termine.

L'ipotesi più diffusa è quella del danno autoimmune, secondo cui un'infezione virale in fase di replicazione virale attiva innesca reazioni immunopatologiche a carico delle cellule (linfociti CD8+): autoanticorpi contro varie componenti dei cardiomiociti (miosina), filamenti e proteine pro-infiammatorie (IL-1, 2, 6, TNF-α), che portano al danno dei cardiomiociti. Inoltre, il rilascio locale di citochine, come l'ossido nitrico, può influenzare l'attività delle cellule T e supportare il processo autoimmune. È stato dimostrato che le citochine possono ridurre reversibilmente la contrattilità miocardica senza causare la morte cellulare. Si ritiene inoltre che l'RNA virale presente nei cardiomiociti possa fungere da antigene a supporto delle reazioni immunitarie.

I fattori di rischio per la miocardite includono:

• gravidanza;
• predisposizione ereditaria;
• stati di immunodeficienza.

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Sintomi miocardite

I sintomi della miocardite non presentano caratteristiche specifiche, ma nella maggior parte dei casi è possibile rintracciare la connessione cronologica della cardiopatia con un'infezione o altri fattori eziologici che possono portare allo sviluppo di danni tossici o allergici al miocardio. La malattia si sviluppa il più delle volte diversi giorni (meno spesso - settimane) dopo un'infezione virale e in alcuni casi è asintomatica.

Il dolore nella zona cardiaca è comune (60% dei casi), è solitamente localizzato nella zona dell'apice cardiaco, può diffondersi a tutta la regione precordiale del cuore, è di natura trafittiva o pressante, solitamente di lunga durata, non è associato a sforzo fisico e non è alleviato dall'assunzione di nitrati. Questo tipo di dolore può essere associato al coinvolgimento del pericardio nel processo patologico (miopericardite), ma sono possibili anche rari casi di angina, ad esempio in caso di coronarite virale in corso e vasospasmo.

La dispnea è il secondo sintomo più comune (47,3%) della miocardite in atto. È associata allo sviluppo di insufficienza ventricolare sinistra e può verificarsi solo durante un'intensa attività fisica (con miocardite lieve) o anche a riposo (con forme moderate e gravi). La dispnea può aumentare in posizione orizzontale a causa dell'aumentato precarico cardiaco. Un segno grave di miocardite è l'improvvisa insorgenza di sintomi di insufficienza cardiaca congestizia in un paziente giovane senza segni clinici di coronaropatia.

Le palpitazioni (47,3%) sono associate a una diminuzione della gittata cardiaca e a un aumento riflesso dell'attività del sistema simpatico-surrenale.

Interruzioni del funzionamento cardiaco, vertigini e svenimenti si verificano nel 38% dei pazienti e sono causati da vari disturbi del ritmo e della conduzione (blocchi atrioventricolari di secondo grado, extrasistole, fibrillazione atriale, ecc.), determinati dalla localizzazione del focolaio di necrosi, dall'infiammazione e dal grado della sua prevalenza. Aritmie ventricolari potenzialmente fatali e blocchi atrioventricolari da iodio sono caratteristici di una miocardite diffusa grave e possono portare a un'improvvisa interruzione della circolazione sanguigna.

Nella miocardite cronica si sviluppano spesso gonfiore alle gambe, dolore nell'ipocondrio destro e altre manifestazioni di insufficienza circolatoria a livello sistemico.

Presentiamo un'osservazione clinica della miocardite di Coxsackie gruppo B (basata sul materiale del Prof. Yu. L. Novikov).

Il paziente A., 36 anni, è stato ricoverato in clinica con diagnosi di miocardite post-influenzale, pleurite sinistra e aritmia extrasistolica. Un mese prima del ricovero, ha notato segni di lieve insufficienza respiratoria acuta con sintomi di rinite, faringite e bronchite. Ha continuato a lavorare. Al sesto giorno, sono comparsi improvvisamente dolori parossistici acuti nella regione precordiale e dietro lo sterno, che inizialmente hanno fatto sospettare un infarto del miocardio. Successivamente, i dolori si sono localizzati principalmente nell'ipocondrio sinistro e si sono intensificati con il movimento, la respirazione e la tosse.

Al momento del ricovero, la temperatura corporea era di 37,9 °C. Il respiro era superficiale, risparmiando la metà sinistra del torace durante l'inspirazione, la frequenza respiratoria era di 28 al minuto. I toni cardiaci erano moderatamente ovattati, aritmici, il primo tono cardiaco era conservato, non erano presenti soffi. Il polso era di 84 al minuto, aritmia extrasistolica. La pressione arteriosa era di 130/80 mm Hg. Era udibile un soffio pleuropericardico nel quinto spazio intercostale sinistro. L'esame radiografico ha rivelato un aumento delle dimensioni del cuore. Non sono state rilevate alterazioni polmonari né limitazione della mobilità del diaframma. L'ECG dinamico ha mostrato extrasistoli ventricolari di gruppo, appiattimento dell'onda T nelle derivazioni I, II, III, V5-V6. Esami del sangue: Hb - 130 g/l, leucociti - 9,6x10 ⁹ /l, VES - 11 mm/h, proteina C-reattiva - 15 mg/l, antistreptolisina-O - negativo, reazione di emoagglutinazione diretta per influenza A, B e parainfluenza - negativa. Alto titolo di anticorpi Coxsackie B2 (1:2048) con un aumento di due volte in 12 giorni.

Il trattamento prescritto prevedeva riposo a letto per 2 settimane e farmaci antinfiammatori non steroidei per via orale. Durante la successiva radiografia, le dimensioni del cuore si sono ridotte e si è riscontrata una mobilità limitata della cupola diaframmatica sinistra con formazione di aderenze pleuropericardiche. La temperatura corporea è tornata alla normalità entro 1 giorno dal trattamento e il dolore cardiaco è completamente scomparso dopo 2 settimane. All'ECG persistevano extrasistole ventricolari con una frequenza di 10-12 al minuto.

Una precedente malattia respiratoria acuta, i dati sierologici e la caratteristica sindrome dolorosa causata dal coinvolgimento simultaneo di pleura, pericardio e miocardio nel processo, ci hanno permesso di formulare una diagnosi: "Malattia di Bornholm (mialgia epidemica causata dal virus Coxsackie B). Pleurite fibrinosa. Miopericardite virale acuta da Coxsackie B di grado grave. NK II A, II FC".

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Forme

Classificazione della miocardite per variante patogenetica (eziologica)

Infettivo e infettivo-tossico:

• virali (adenovirus, virus Coxsackie B, influenza, epatite infettiva, virus dell'immunodeficienza umana di tipo 1, parainfluenza, ECHO, morbillo, mononucleosi infettiva, citomegalovirus, ecc.);
• batteriche (difterite, micobatteri, micoplasma, streptococchi, meningococchi, stafilococchi, gonococchi, legionella, clostridi, ecc.);
• fungine (aspergillosi, actinomicosi, candidosi, coccidiomicosi, criptococcosi, istoplasmosi);
• rickettsia (tifo, febbre Q, ecc.);
• spirochetosi [lentospirosi, sifilide, borreliosi (cardite di Lyme)];
• protozoo [tripanosomiasi (malattia di Chagas), toxoplasmosi, amebiasi];
• parassitarie (schistosomiasi causata da larve di elminti, sindrome della larva vagante, echinococcosi).

Allergico (immunologico):

• farmaci (sulfamidici, cefalosporine, ditossina, dobutamina, antidepressivi triciclici, ecc.), malattia da siero;
• malattie sistemiche del tessuto connettivo;
• trapianto di organi e tessuti.

Tossico:

• droghe, in particolare cocaina;
• condizioni uremiche;
• tireotossicosi;
• alcol, ecc.

Altro:

• miocardite a cellule giganti;
• Malattia di Kawasaki;
• radioterapia.

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Classificazione della miocardite per decorso

• Miocardite acuta. Caratterizzata da esordio acuto, aumento della temperatura corporea, manifestazioni cliniche pronunciate, alterazioni dei parametri di laboratorio indicativi di un processo infiammatorio in corso, aumento dei livelli di marcatori cardiaci specifici di danno. La miocardite virale è caratterizzata da viremia. Il quadro istologico indica necrosi dei cardiomiociti.
• Miocardite subacuta. Caratterizzata da un quadro clinico meno vivido, con moderate deviazioni nei dati di laboratorio. Si osserva un aumento degli anticorpi specifici nel titolo diagnostico. Si verifica l'attivazione dei linfociti T e B. Il quadro istologico indica infiltrazione miocardica da parte di cellule mononucleate.
• Miocardite cronica. Caratterizzata da un decorso prolungato con periodi di esacerbazione e remissione. Si riscontra un elevato titolo di anticorpi anticardia e altri disturbi dell'immunità cellulare e umorale. Il quadro istologico è caratterizzato da fibrosi e infiltrazione infiammatoria. Di conseguenza, si sviluppa una cardiomiopatia dilatativa post-infiammatoria.

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Classificazione della miocardite in base alla prevalenza del processo infiammatorio

Miocardite focale. Il focolaio di danno ai cardiomiociti e di infiltrazione di cellule infiammatorie è localizzato prevalentemente in una delle pareti del ventricolo sinistro. A seconda della sua posizione e delle sue dimensioni, possono verificarsi diverse manifestazioni cliniche: disturbi del ritmo e della conduzione, alterazioni del tratto ST all'ECG in diverse derivazioni, possono comparire aree di ipocinesia, acinesia e discinesia, evidenziate dall'ecocardiografia.

Miocardite diffusa. L'intero miocardio del ventricolo sinistro è coinvolto nel processo patologico, che porta a una significativa compromissione della sua contrattilità, a una diminuzione della frazione di eiezione (EF) e dell'indice cardiaco e a un aumento di EDP e EDV e, di conseguenza, allo sviluppo di insufficienza cardiaca.

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Classificazione della miocardite in base alla gravità

La classificazione in base alla gravità - forme lievi, moderate e gravi - si basa su due criteri principali: le variazioni delle dimensioni del cuore e il grado di gravità dell'insufficienza cardiaca.

• Forma lieve di miocardite. Non si verificano alterazioni delle dimensioni e della contrattilità del cuore, principalmente del ventricolo sinistro. Questa forma di miocardite si manifesta con la comparsa di sintomi soggettivi che compaiono subito (2-3 settimane) dopo l'infezione: debolezza generale, lieve mancanza di respiro che si manifesta durante lo sforzo fisico, diverse sensazioni dolorose nella zona cardiaca, palpitazioni e interruzioni.
• Forma moderatamente grave. Si manifesta con cardiomegalia, ma senza segni di insufficienza cardiaca a riposo. Questa forma comprende miocardite diffusa e miopericardite, che spesso si concludono con una guarigione completa con normalizzazione delle dimensioni cardiache, ma nella fase acuta è caratterizzata da manifestazioni oggettive e soggettive più pronunciate.
• Forma grave. Caratterizzata da cardiomegalia e segni evidenti di insufficienza cardiaca (acuta o cronica). In rari casi, la miocardite grave può manifestarsi come shock cardiogeno o gravi disturbi del ritmo e della conduzione con sindrome di Morgagni-Adams-Stokes.

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Diagnostica miocardite

Durante la raccolta dell'anamnesi è necessario scoprire e chiarire con il paziente i seguenti punti:

• La condizione attuale è stata preceduta da un raffreddore? Sono stati osservati aumento della temperatura corporea del paziente, febbre, debolezza, dolori articolari o muscolari, eruzione cutanea? L'intervallo tra la precedente infezione delle vie respiratorie superiori o del tratto gastrointestinale è di circa 2-3 settimane.
• Il paziente soffre di dolori nella zona del cuore o nel torace di natura costante, trafittiva o opprimente, che si intensificano con lo sforzo fisico e non scompaiono dopo l'assunzione di nitroglicerina?
• Ci sono disturbi che indicano un'insufficienza cardiovascolare variabile o in via di sviluppo (affaticamento, mancanza di respiro, attacchi notturni di soffocamento) di diversa gravità, palpitazioni, stati sincopali?

È necessario chiarire la connessione cronologica dei sintomi di cui sopra con l'infezione precedente, nonché il peso della storia familiare dei casi di morte cardiaca improvvisa o dello sviluppo di insufficienza cardiaca nei parenti in giovane età,

Esame fisico

La miocardite è caratterizzata da tachicardia, ipotensione e febbre. Se la miocardite è moderata o grave con insufficienza cardiaca, sono possibili acrocianosi, gonfiore delle vene del collo a riposo o con sforzi fisici minori, edema periferico, respiro sibilante e crepitii polmonari.

Va inoltre ricordato che un esame fisico più approfondito può rivelare segni clinici di una malattia infettiva o sistemica (febbre, eruzione cutanea, linfoadenopatia, ecc.) che ha causato lo sviluppo della miocardite.

Palpando la zona cardiaca si può rilevare un indebolimento dell'impulso apicale e, in caso di cardiomegalia, il suo spostamento verso l'esterno, dalla linea emiclaveare sinistra.

La percussione di pazienti con miocardite da moderata a grave rivela uno spostamento verso sinistra del margine sinistro dell'ottusità cardiaca relativa. Nei casi gravi, quando si verifica una dilatazione non solo della cavità ventricolare sinistra, ma anche della cavità atriale sinistra, il margine superiore dell'ottusità cardiaca relativa si sposta verso l'alto.

L'auscultazione può rivelare una diminuzione del volume del primo tono cardiaco, un'accentuazione del secondo tono cardiaco sull'arteria polmonare, del terzo e quarto tono cardiaco, nonché un ritmo di galoppo, un fattore predittivo di miocardite grave, in particolare una progressiva diminuzione della contrattilità miocardica e disfunzione sistolica. La sua comparsa di solito precede lo sviluppo di segni clinici di scompenso cardiaco.

Quando la lesione è localizzata nella zona dei muscoli papillari o a seguito dell'espansione dell'anello fibroso dell'orifizio atrioventricolare sinistro, si ode un rumore di rigurgito mitralico.

Quando si sviluppa la miopericardite, si può udire lo sfregamento pericardico.

La miocardite causa solitamente tachicardia, che non corrisponde all'aumento della temperatura corporea ("forbici tossiche") e non scompare durante il sonno, il che rappresenta un segno diagnostico differenziale significativo. La tachicardia può verificarsi sia durante lo sforzo fisico che a riposo. Bradicardia e riduzione della pressione differenziale sono rare.

Diagnostica di laboratorio della miocardite

All'esame clinico del sangue si può osservare una lieve leucocitosi con spostamento a sinistra e un aumento della VES. Il valore diagnostico di questa reazione può diminuire con lo sviluppo di insufficienza cardiaca congestizia ed epatite. Un aumento del livello di eosinofili è caratteristico delle malattie parassitarie e può aumentare con la guarigione dalla miocardite.

In alcuni pazienti, il livello degli enzimi miocardici (CPK, frazione MB della creatinfosfochinasi (CPK-MB), lattato deidrogenasi-1 (LDH-1)) è aumentato, il che riflette la gravità della citolisi. La troponina cardiaca I (cTnI) è un marcatore specifico e sensibile del danno miocitario. È possibile un aumento del livello di fibrinogeno, proteina C-reattiva, sieromucoide, α2- e γ-globuline, che non è considerato una conferma specifica di miocardite, ma può indicare la presenza di un focolaio infiammatorio nell'organismo.

Di grande importanza è lo studio del titolo degli anticorpi contro i virus cardiotropici, il cui incremento di quattro volte ha valore diagnostico.

Elettrocardiogramma o monitoraggio ECG Holter 24 ore su 24 per la miocardite

La miocardite può causare una o più delle seguenti alterazioni dell'ECG:

• vari disturbi del ritmo cardiaco come tachicardia sinusale o bradicardia, fibrillazione atriale, tachicardia parossistica sopraventricolare o ventricolare, ritmi ectopici. La tachicardia sopraventricolare è particolarmente comune nello scompenso cardiaco congestizio o nella pericardite;
• disturbi della conduzione dell'impulso elettrico lungo il sistema di conduzione cardiaco, che possono manifestarsi come blocco atrioventricolare di grado I-III, blocco della gamba sinistra o, meno comunemente, destra del fascio di His. Esiste una certa correlazione tra il grado di disturbo della conduzione e la gravità della miocardite. Spesso si verifica un blocco atrioventricolare completo, il più delle volte rilevato dopo il primo episodio di perdita di coscienza. Potrebbe essere necessario l'impianto di un pacemaker temporaneo;
• modifiche nella parte terminale del complesso ventricolare sotto forma di depressione del tratto ST e comparsa di un'onda di bassa ampiezza, smussata o negativa, solitamente determinate nelle derivazioni toraciche, ma possibili anche in quelle standard;
• alterazioni pseudo-infartuali, tra cui un'onda T coronarica negativa, un sopraslivellamento del tratto ST e la formazione di un'onda patologica, che riflette un danno al muscolo cardiaco e una diminuzione della sua attività elettrica.

Le alterazioni dell'ECG possono essere transitorie e persistenti. L'assenza di alterazioni patologiche all'ECG non esclude la diagnosi di miocardite.

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Ecocardiografia per miocardite

Durante l'esecuzione dell'ecocardiografia in pazienti con miocardite asintomatica o lievemente sintomatica, possono essere assenti alterazioni o può essere rilevato un lieve aumento della VES e della VED del ventricolo sinistro. Nei casi gravi di miocardite, accompagnati da una diminuzione della contrattilità del miocardio, si osserva una riduzione della FE e dell'indice cardiaco. Si riscontrano dilatazione della cavità ventricolare sinistra e alterazioni locali della contrattilità, sotto forma di singole aree di ipocinesia (talvolta - ipocinesia globale) o acinesia. Nella fase acuta, è caratteristico l'aumento dello spessore delle pareti cardiache causato dall'edema interstiziale. È possibile l'insufficienza delle valvole mitrale e tricuspide. Nella miopericardite, si osservano la separazione dei lembi pericardici e una piccola quantità di liquido. Nel 15% dei casi vengono diagnosticati trombi parietali.

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Diagnosi radiologica della miocardite

In una percentuale significativa di pazienti, non si riscontrano alterazioni alla radiografia del torace, mentre in un'altra parte si riscontra cardiomegalia di grado variabile (aumento dell'indice cardiotoracico fino al 50% o più) e segni di congestione venosa nel circolo polmonare: aumento del pattern polmonare, dilatazione delle radici polmonari, presenza di versamento nei seni pleurici. Con lo sviluppo della pericardite essudativa, il cuore assume una forma sferica.

Scintigrafia

La scintigrafia miocardica con [ ^{67Ga] è un metodo sensibile per la diagnosi di processi infiammatori attivi nel miocardio. La scintigrafia con anticorpi monoclonali anti-miosina marcati con111In} può essere utilizzata per determinare il danno ai cardiomiociti in pazienti con presentazione clinica inspiegabile di scompenso cardiaco.

Biopsia miocardica

Secondo le concezioni moderne, una diagnosi definitiva può essere stabilita solo dopo una biopsia endomiocardica, attualmente considerata il "gold standard" della diagnostica. Indicazioni per la biopsia endomiocardica:

• sviluppo di disturbi del ritmo gravi o potenzialmente letali, in particolare tachicardia ventricolare progressiva o blocco ventricolare completo;
• diminuzione significativa della frazione di eiezione e presenza di segni clinici di insufficienza cardiaca congestizia, nonostante un trattamento adeguato;
• esclusione di altre lesioni miocardiche che richiedono un trattamento specifico (miocardite a cellule giganti, lupus eritematoso sistemico e altre malattie reumatiche; cardiomiopatia di nuova diagnosi con sospetta amiloidosi, sarcoidosi, emocromatosi).

Sebbene la biopsia endomiocardica comporti in genere il prelievo di 4-6 campioni, un'attenta analisi post-mortem di casi di miocardite accertata ha dimostrato che sono necessari più di 17 campioni (biopsie) per diagnosticare correttamente la miocardite in oltre l'80% dei casi. Questo è irrealistico nella pratica clinica, e pertanto la scarsa sensibilità della biopsia endomiocardica è evidente. Un'altra significativa limitazione nella diagnosi istopatologica è l'incoerenza del quadro microscopico della miocardite.

È opportuno ricordare che l'esame istologico può confermare la diagnosi di miocardite, ma non escluderla mai.

Un metodo diagnostico promettente potrebbe essere l'isolamento di materiale genetico virale dal miocardio mediante tecniche di DNA ricombinante, PCR e ibridazione in situ.

Criteri diagnostici clinici per la miocardite

Nel 1973, la New York Heart Association (NYHA) ha sviluppato criteri diagnostici per la miocardite non reumatica. In base al grado e al significato diagnostico, i criteri per la miocardite sono stati suddivisi in due gruppi: "maggiore" e "minore".

I criteri diagnostici clinici per l'infarto del miocardio sono i seguenti:

• Presenza di un'infezione pregressa confermata da dati clinici e di laboratorio (isolamento diretto del patogeno, aumento della VES, aumento dei leucociti nel sangue, fibrinogenemia, comparsa di proteina C-reattiva e altri segni di sindrome infiammatoria) o di un'altra malattia sottostante (reazioni allergiche, effetti tossici, ecc.).

Oltre alla presenza di segni di danno miocardico.

Criteri "grandi":

• aumento dell'attività degli enzimi e degli isoenzimi specifici cardiaci nel siero sanguigno del paziente (CPK, MB-CPK, LDH, LDH-1) e del contenuto di troponina;
• alterazioni patologiche dell'ECG (disturbi del ritmo cardiaco e della conduzione);
• cardiomegalia accertata da dati radiologici;
• presenza di insufficienza cardiaca o shock cardiogeno;
• Sindrome di Morgagni-Adams-Stokes.

Criteri "piccoli":

• ritmo di galoppo protodiastolico;
• primo tono indebolito;
• tachicardia.

Per diagnosticare una forma lieve di miocardite, è sufficiente combinare i segni di una precedente infezione (o di un altro impatto sull'organismo) con i primi due criteri "maggiori" o uno di essi con due criteri "minori". Se il paziente, oltre ai primi due criteri "maggiori", presenta almeno uno dei criteri "maggiori" successivi, questo ci permette di diagnosticare forme moderate e gravi di miocardite.

Criteri morfologici di Dallas per la miocardite (USA, 1986)

Diagnosi di miocardite	Caratteristiche istologiche
Affidabile	Infiltrazione infiammatoria del miocardio con necrosi e/o degenerazione dei cardiomiociti adiacenti, che non sono tipici delle alterazioni della MBS
Dubbioso (probabile)	Gli infiltrati infiammatori sono rari, ovvero i cardiomiociti sono infiltrati da leucociti. Non sono presenti aree di necrosi dei cardiomiociti. La miocardite non può essere diagnosticata a causa dell'assenza di infiammazione.
Non confermato	Quadro istologico normale del miocardio, oppure sono presenti alterazioni patologiche nel tessuto di natura non infiammatoria

Nel 1981, Yu. I. Novikov propose i criteri russi per la diagnosi clinica della miocardite.

• Infezione pregressa comprovata da dati clinici e di laboratorio (compreso l'isolamento del patogeno, i risultati della reazione di neutralizzazione, RBC, RTGA, aumento della VES, aumento della PCR) o un'altra malattia di base (allergia ai farmaci, ecc.).

Oltre a segni di danno miocardico.

"Grande":

• alterazioni patologiche dell'ECG (disturbi del ritmo, della conduzione, ST-T, ecc.);
• aumento dell'attività degli enzimi sarcoplasmatici e degli isoenzimi nel siero [CPK, CPK-MB, LDH e rapporto tra 1 e 2 isoenzimi LDH (LDH1/LDH2)];
• cardiomegalia secondo i dati radiologici;
• insufficienza cardiaca congestizia o shock cardiogeno,

"Piccolo":

• tachicardia;
• primo tono indebolito;
• ritmo di galoppo.

La diagnosi di miocardite è valida quando un'infezione pregressa è associata a un segno “maggiore” e a due segni “minori”.

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Struttura della diagnosi di miocardite

Il decorso della miocardite	Prevalenza del processo infiammatorio	Fattore eziologico	Gravità
Acuto Subacuto Cronico	Diffusa focale	Virale Batterico Fungino Parassita Allergico Tossico Non specificato	Forma lieve Forma moderata Forma grave

Successivamente vengono indicate le complicanze (se presenti), lo stadio dell'insufficienza circolatoria secondo ND Strazhesko e V.Kh. Vasilenko e la classe funzionale (FC) secondo la classificazione di New York (NYHA),

Esempi.

• Miocardite acuta focale post-influenzale, forma lieve. Extrasistolia sopraventricolare, NC0. I FC.
• Miocardite diffusa acuta a eziologia non specificata. Extrasistolia ventricolare. Tachicardia ventricolare parossistica da _____ NC stadio IIA, III FC.

Diagnosi differenziale

Per diagnosticare la miocardite, è necessario escludere malattie che si manifestano con danno miocardico secondario, così come lesioni cardiache primarie a eziologia sconosciuta non associate a patologie di altri organi e apparati (cardiomiopatia). Nella diagnosi differenziale della miocardite non reumatica, è necessario escludere malattie endocrine, metaboliche e sistemiche generali come causa del danno al muscolo cardiaco.

Di fondamentale importanza pratica è la diagnosi differenziale della miocardite con:

• infarto miocardico;
• cardiomiopatia dilatativa,
• lesioni reumatiche e non reumatiche delle valvole cardiache;
• danni cardiaci dovuti a ipertensione arteriosa a lungo termine;
• pericardite cronica essudativa e costruttiva.

Nei bambini piccoli bisogna tenere presente la possibilità di sviluppare malattie neuromuscolari congenite, fibroelastosi endocardica, glicogenosi, anomalie congenite delle arterie coronarie del cuore e malattia di Kawasaki.

Poiché nella pratica medica la diagnosi differenziale della miocardite viene spesso effettuata con le prime due patologie, ci soffermeremo su di esse più in dettaglio.

Diagnosi differenziale tra miocardite e sindrome coronarica acuta

Somiglianze:

• dolore toracico intenso e prolungato;
• Spostamento del segmento Rs-T e alterazioni dell'onda T, nonché altre alterazioni simili all'infarto (onda Q patologica o complesso QS);
• aumento dell'attività degli enzimi cardiaci specifici e dei livelli di troponina.

Differenze:

• la presenza di fattori di rischio predisponenti alla malattia coronarica (fumo, dislipidemia, ipertensione arteriosa, disturbi del metabolismo dei carboidrati, iperomocisteinemia, ecc.);
• l'effetto della nitroglicerina sul sollievo dal dolore;
• Dinamica ECG tipica dell'infarto miocardico acuto;
• la presenza di disturbi focali estesi della contrattilità regionale del miocardio ventricolare sinistro nell'infarto miocardico acuto, accertati mediante ecocardiografia

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Diagnosi differenziale tra miocardite e cardiomiopatia dilatativa

Somiglianze:

• manifestazioni cliniche dell'insufficienza cardiaca (dispnea, tosse secca, ortopnea, edema, ecc.);
• dilatazione delle camere cardiache e diminuzione dei parametri emodinamici (diminuzione dell'indice cardiaco, della frazione di eiezione, aumento del volume telediastolico e della pressione telediastolica, ecc.) come determinato dall'ecocardiografia;
• cambio del segmento RS-T;
• disturbi del ritmo cardiaco (nelle forme gravi di miocardite).

Differenze:

• i pazienti con miocardite solitamente indicano una storia di malattia infettiva nelle 2-3 settimane precedenti;
• nella maggior parte dei casi di miocardite, i segni di insufficienza cardiaca congestizia sono molto meno pronunciati rispetto alla DCM e anche la sindrome tromboembolica non è caratteristica;
• nei pazienti con miocardite, possono essere rilevati segni di laboratorio di sindrome infiammatoria e livelli elevati di enzimi cardiaci specifici, il che non è tipico della DCM;
• La maggior parte dei pazienti con miocardite non presenta difetti miocardici persistenti nell'esito, è possibile una guarigione spontanea e il grado di disfunzione ventricolare può stabilizzarsi. Solo nella miocardite a cellule giganti (una rara forma di miocardite associata a malattie autoimmuni, morbo di Crohn e miastenia), miocardite in corso di AIDS, decorso fulminante, decorso cronico con trasformazione in DCM, la malattia è caratterizzata da una progressione costante e da un decorso refrattario dell'insufficienza cardiaca congestizia.

In alcuni casi, la biopsia endomiocardica può essere necessaria per la diagnosi differenziale tra miocardite grave (diffusa) e DCM.

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Trattamento miocardite

Gli obiettivi principali del trattamento dei pazienti con miocardite, verso i quali dovrebbe essere mirato:

• prevenzione della formazione di dilatazioni irreversibili delle camere cardiache;
• prevenzione dello sviluppo dell'insufficienza cardiaca cronica;
• prevenzione del verificarsi di condizioni potenzialmente letali per il paziente (gravi disturbi del ritmo e della conduzione).

Tutti i pazienti con sospetta miocardite sono soggetti a ricovero ospedaliero. I pazienti il cui ECG riveli alterazioni caratteristiche della miocardite o simili a quelle dell'infarto miocardico, i cui livelli ematici di marcatori cardiaci specifici siano elevati o che sviluppino segni di scompenso cardiaco, devono essere ricoverati urgentemente.

Trattamento non farmacologico della miocardite

I metodi non farmacologici essenziali per il trattamento della miocardite sono il riposo a letto, la cui osservanza riduce la frequenza delle complicanze e la durata del periodo di recupero, e l'ossigenoterapia. La durata del riposo a letto è determinata dalla gravità della miocardite. Nella miocardite lieve, è di 3-4 settimane, fino a quando l'ECG a riposo non si normalizza o si stabilizza. Nella miocardite moderata, viene prescritto un riposo a letto rigoroso per 2 settimane, con estensione nelle successive 4 settimane. Nei casi in cui il paziente sviluppi una forma grave di miocardite, è indicato un riposo a letto rigoroso in terapia intensiva fino alla compensazione dell'insufficienza circolatoria, con successiva estensione nell'arco di 4 settimane. Il trattamento delle forme gravi di miocardite in fase acuta in terapia intensiva è dovuto alla possibilità di sviluppare insufficienza cardiaca acuta, shock cardiogeno, minacciosi disturbi del ritmo o morte cardiaca improvvisa.

Nei soggetti affetti da miocardite è indicata la limitazione dell'attività fisica finché l'ECG non sia tornato completamente ai valori basali.

A seconda della gravità del quadro clinico dell'insufficienza cardiaca, ai pazienti viene prescritta una dieta povera di sale da cucina e liquidi; a tutti i pazienti viene consigliato di smettere di fumare e di bere alcolici.

Trattamento farmacologico della miocardite

Il trattamento farmacologico della miocardite deve essere mirato all'eliminazione del fattore eziologico, all'influenza sulla malattia di base, alla correzione dei disturbi emodinamici e dello stato immunitario, alla prevenzione e al trattamento dei disturbi del ritmo cardiaco e della conduzione, nonché delle complicanze tromboemboliche.

Trattamento eziologico della miocardite

Poiché nella stragrande maggioranza dei casi il principale fattore eziologico nello sviluppo della miocardite non reumatica è un'infezione virale, si presume l'uso di farmaci antivirali (immunoglobuline policlonali, interferone-alfa, ribavirina, ecc.) nella fase acuta della miocardite virale, tuttavia questo approccio richiede ulteriori studi.

Quando la miocardite si sviluppa in concomitanza con infezioni batteriche, ai pazienti vengono prescritti agenti antibatterici (antibiotici). L'antibiotico viene prescritto tenendo conto della patologia di base.

Farmaci antibatterici per il trattamento della miocardite batterica

Variante eziologica della miocardite	Gruppi di antibiotici	Esempi
Micoplasma	Macrolidi	Eritromicina 0,5 g per via orale 4 volte al giorno per 7-10 giorni
	Tetracicline	Doxiciclina 0,1 g per via orale 1-2 volte al giorno
Batterico	Penicilline	Benzilpenicillina 1 milione di unità ogni 4 ore per via intramuscolare; oxacillina 0,5 g per via orale 4 volte al giorno, 10-14 giorni

Un esito favorevole della miocardite è favorito anche dal trattamento dei focolai di infezione cronica.

L'uso dei FANS nel trattamento della miocardite non reumatica non è raccomandato, poiché non vi sono prove convincenti del loro effetto positivo sull'esito della malattia; i FANS rallentano i processi di riparazione del miocardio danneggiato, peggiorando così le condizioni del paziente.

I glucocorticoidi non sono raccomandati per il trattamento della miocardite virale nelle fasi iniziali della malattia, poiché ciò porta alla replicazione virale e alla viremia, ma sono indicati nei seguenti casi:

• miocardite grave (con marcati disturbi immunologici);
• miocardite di gravità moderata senza effetto dal trattamento;
• sviluppo di miopericardite;
• miocardite a cellule giganti;
• miocardite che si sviluppa in soggetti affetti da immunodeficienza e malattie reumatiche.

Di norma, il prednisolone viene utilizzato alla dose di 15-30 mg/die (per la miocardite moderata) o 60-80 mg/die (per le forme gravi) per un periodo compreso tra 5 settimane e 2 mesi, con una graduale riduzione della dose giornaliera del farmaco fino alla sua completa sospensione.

Attualmente l'uso di immunosoppressori (ciclosporina, azatioprina) per la miocardite non è raccomandato, tranne nei casi di miocardite a cellule giganti o altre malattie autoimmuni (ad esempio, LES).

Nelle forme gravi di miocardite con elevata attività clinica e di laboratorio, è consigliabile prescrivere eparine. Gli scopi della loro somministrazione in tali casi sono la prevenzione delle complicanze tromboemboliche, nonché l'azione immunosoppressiva e antinfiammatoria (dovuta a una riduzione dell'attività degli enzimi lisosomiali). Le eparine vengono prescritte alla dose di 5000-10.000 UI 4 volte al giorno per via sottocutanea per 7-10 giorni, quindi il dosaggio viene gradualmente ridotto nell'arco di 10-14 giorni sotto controllo di un coagulogramma, con successivo passaggio del paziente a warfarin (sotto controllo dell'INR). In caso di pericardite concomitante, l'effetto anticoagulante può essere controindicato. L'uso a lungo termine di warfarin è indicato nei pazienti con embolia sistemica o polmonare ripetuta o con trombi murali diagnosticati mediante ecocardiografia o ventricolografia.

Nello sviluppo dell'insufficienza cardiaca congestizia, si utilizzano:

• ACE inibitori (enalapril 5-20 mg per via orale 2 volte al giorno, captopril 12,5-50 mg 3 volte al giorno, lisinopril 5-40 mg 1 volta al giorno);
• beta-bloccanti (metoprololo 12,5-25 mg/die, bisoprololo 1,25-10 mg/die una volta, carvedilolo 3,125-25 mg 2 volte al giorno);
• diuretici dell'ansa (furosemide 10-160 mg per via orale 1-2 volte al giorno, bumetanide 1-4 mg per via orale 1-2 volte al giorno) e spironolattone (12,5-20 mg per via orale 1 volta al giorno).

In caso di decorso fulminante, manifestato da shock cardiogeno, è necessario un trattamento attivo: somministrazione endovenosa di vasodilatatori e farmaci inotropi, contropulsazione con palloncino intra-aortico o utilizzo di un ventricolo sinistro artificiale. L'avvio precoce di tale intervento attivo con supporto meccanico della circolazione sanguigna può contribuire a guadagnare tempo fino al trapianto cardiaco e anche a rappresentare un "ponte verso la guarigione".

I farmaci antiaritmici vengono utilizzati nei pazienti con tachiaritmie o disturbi del ritmo ventricolare (si devono evitare i farmaci con un marcato effetto inotropo negativo).

Per i pazienti con disturbi di conduzione persistenti che non rispondono al trattamento conservativo, è possibile l'impianto di un defibrillatore cardioverter. Per i pazienti con bradiaritmie clinicamente significative o blocchi di conduzione di alto grado, è indicato l'impianto di un pacemaker temporaneo.

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Prevenzione

La miocardite può svilupparsi come manifestazione o complicazione di qualsiasi malattia infettiva, principalmente virale, pertanto la prevenzione della miocardite non reumatica si riduce principalmente alla prevenzione di queste malattie. Consiste in vaccinazioni profilattiche e immunizzazioni in gruppi o popolazioni a rischio contro gli agenti infettivi cardiotropici per i quali esistono già vaccini (morbillo, rosolia, influenza, parainfluenza, poliomielite, difterite, ecc.). Tuttavia, poiché la sieroprofilassi è assente o non sufficientemente efficace per molte infezioni virali, le misure più importanti per prevenire lo sviluppo della miocardite sono, per un breve periodo dopo un'infezione respiratoria, la limitazione dell'attività fisica professionale o sportiva e un esame elettrocardiografico approfondito. L'identificazione dei soggetti con forme asintomatiche di miocardite e il controllo tempestivo della loro attività fisica possono prevenire la transizione a una forma più grave.

Tutti gli individui con una storia familiare di morte improvvisa o insufficienza cardiaca in giovane età nei loro parenti dovrebbero sottoporsi a una visita medica e a un elettrocardiogramma almeno una volta all'anno. Inoltre, dovrebbero evitare sforzi eccessivi associati al lavoro o all'attività sportiva agonistica.

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Previsione

Per quanto riguarda la prognosi della miocardite, vale la “regola dei tre terzi”: un terzo dei pazienti guarisce, un terzo sviluppa una disfunzione ventricolare sinistra stabile e un altro terzo peggiora rapidamente (passaggio alla DCM).

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Storia del problema

Il termine "miocardite" fu proposto per la prima volta nel 1837.

S. Sobernheim, che descrisse la relazione tra infiammazione miocardica e disturbi vascolari acuti con pregressa infezione. La diagnosi di "miocardite" fu a lungo collettiva e fu formulata per tutte le patologie miocardiche. Nel 1965, T.W. Mattingly descrisse la miocardite come una lesione infiammatoria idiopatica del muscolo cardiaco, non associata a danni alle valvole cardiache. G. Gabler considerava l'infiammazione del muscolo cardiaco (miocardite) la forma principale della malattia e le alterazioni degenerative, le cosiddette miocardiosi, solo il primo stadio della miocardite. La miocardite veniva spesso inclusa nella categoria delle cardiomiopatie ed era considerata, tra le altre, una cardiomiopatia infiammatoria. Il merito del cardiologo russo G.F. Lang fu l'introduzione del termine "distrofia miocardica" e l'isolamento di questa patologia dal gruppo delle miocarditi.

Una delle prime descrizioni dettagliate della miocardite (infiammazione interstiziale acuta del miocardio, con esito fatale in pochi giorni o 2-3 settimane) appartiene a Fiedler (CL Fiedler). Fu il primo a presentare gli infiltrati interfibrillari di cellule rotonde come sintomo principale della malattia e ne suggerì la natura infettiva con la presenza di "infezione suicida, localizzata direttamente nel muscolo cardiaco e causa di infiammazione". In questo modo, Fiedler predisse l'eziologia virale della miocardite "idiopatica", che fu poi confermata per la maggior parte di tali miocarditi in numerosi studi successivi (Silber, Stacmmler, Smith, Grist, Kitaura et al.). Il Professor Yu. I. Novikov diede un grande contributo allo studio della miocardite non reumatica e allo sviluppo di criteri diagnostici, ancora oggi diffusi nel nostro Paese. Negli ultimi decenni, nuove metodiche cliniche, di laboratorio e strumentali hanno permesso di concretizzare significativamente il concetto di “miocardite” e di dargli una dettagliata caratterizzazione morfologica, immunologica e istochimica.

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