Neuropatia del piede: diabetica, alcolica, periferica, sensoriale, tossica

Qualsiasi malattia neurologica delle gambe, definita neuropatia degli arti inferiori, è associata a danni ai nervi che forniscono l'innervazione motoria e sensoriale ai muscoli e alla pelle. Ciò può portare a un indebolimento o alla completa perdita di sensibilità, nonché alla perdita della capacità delle fibre muscolari di contrarsi e tonificarsi, ovvero di svolgere la locomozione del sistema muscolo-scheletrico.

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Epidemiologia

Nei pazienti diabetici, l'incidenza della neuropatia degli arti inferiori supera il 60%. E le statistiche del CDC indicano che 41,5 milioni di americani, ovvero quasi il 14% della popolazione statunitense, soffrono di neuropatia periferica. Queste cifre possono sembrare irrealistiche, ma gli esperti del National Institute of Diabetes osservano che circa la metà dei pazienti non sa nemmeno di avere questa patologia, perché la malattia è nelle sue fasi iniziali, e non lamentano nemmeno con il medico un certo fastidio dovuto all'intorpidimento delle dita dei piedi.

Secondo gli esperti, la neuropatia periferica viene rilevata nel 20-50% delle persone infette da HIV e in oltre il 30% dei pazienti oncologici dopo la chemioterapia.

La neuropatia ereditaria di Charcot-Marie-Tooth colpisce 2,8 milioni di persone in tutto il mondo e l'incidenza della sindrome di Guillain-Barré è 40 volte inferiore, così come l'incidenza del mieloma multiplo.

L'incidenza della neuropatia alcolica (sensoriale e motoria) varia dal 10% al 50% tra gli alcolisti. Tuttavia, utilizzando metodi elettrodiagnostici, è possibile rilevare problemi neurologici alle gambe nel 90% dei pazienti con dipendenza da alcol di lunga durata.

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Le cause neuropatie degli arti inferiori

Nella neurologia moderna, le cause più comuni di neuropatia degli arti inferiori sono:

• lesioni in cui le ossa rotte o la loro ingessatura stretta (stecche, tutori) possono esercitare una pressione diretta sui nervi motori;
• stenosi (restringimento) del canale spinale in cui si trova il tronco del nervo spinale, nonché compressione dei suoi rami ventrali o infiammazione di singole radici nervose;
• lesioni traumatiche al cervello, ictus, tumori cerebrali (principalmente nelle aree del sistema extrapiramidale, del cervelletto e dei nuclei motori sottocorticali);
• infezioni, tra cui la mielite erpetica causata dal virus Varicella-zoster, la sindrome di Guillain-Barré (che si sviluppa in seguito all'infezione da virus herpes di tipo IV della sottofamiglia Gammaherpesvirinae), la difterite, l'epatite C, la malattia di Lyme (borreliosi trasmessa da zecche), l'AIDS, la lebbra (causata dal batterio Mycobacterium leprae), la meningoencefalite di varie eziologie;
• malattie metaboliche ed endocrine – diabete mellito di entrambi i tipi, porfiria, amiloidosi, ipotiroidismo (carenza di ormoni tiroidei), acromegalia (eccesso di ormone della crescita);
• malattie autoimmuni: artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico, sclerosi multipla (con distruzione delle guaine mieliniche dei nervi), encefalomielite acuta disseminata;
• malattie ereditarie: neuropatia di Charcot-Marie-Tooth, atassia neurodegenerativa di Friedreich, sfingolipidosi ereditaria o malattia di Fabry; imperfezione della glicogenesi di tipo 2 (malattia di Pompe, causata da un difetto nel gene dell'enzima lisosomiale maltasi);
• malattia del motoneurone - sclerosi laterale amiotrofica;
• encefalopatia aterosclerotica sottocorticale con alterazioni atrofiche nella sostanza bianca del cervello (malattia di Binswanger);
• mieloma multiplo o mieloma plasmacellulare multiplo (in cui la trasformazione maligna colpisce i linfociti B plasmatici);
• Sindrome di Lambert-Eaton (osservata nel carcinoma polmonare a piccole cellule), neuroblastoma. In questi casi, le neuropatie sono chiamate paraneoplastiche;
• vasculite sistemica (infiammazione dei vasi sanguigni), che può provocare lo sviluppo di periartrite nodulare con compromissione dell'innervazione degli arti inferiori;
• radioterapia e chemioterapia delle neoplasie maligne;
• effetti tossici dell'alcol etilico, della diossina, del tricloroetilene, dell'acrilamide, degli erbicidi e degli insetticidi, dell'arsenico e del mercurio, dei metalli pesanti (piombo, tallio, ecc.);
• effetti collaterali di alcuni farmaci a lungo termine, come il farmaco antitubercolare acido isonicotinico, i farmaci anticonvulsivanti del gruppo delle idantoine, gli antibiotici fluorochinolonici, le statine ipolipemizzanti e il sovradosaggio di piridossina (vitamina B6);
• livelli insufficienti di cianocobalamina e acido folico (vitamine B9 e B12) nell'organismo, che portano allo sviluppo di mielosi funicolare.

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Fattori di rischio

I medici attribuiscono all'unanimità ai fattori di rischio per lo sviluppo della neuropatia degli arti inferiori l'indebolimento del sistema immunitario, che influisce sulla resistenza dell'organismo alle infezioni batteriche e virali, nonché l'ereditarietà (storia familiare della malattia).

Inoltre, l'obesità e la sindrome metabolica, la scarsa funzionalità renale ed epatica contribuiscono allo sviluppo del diabete; la sclerosi multipla – diabete, problemi intestinali e patologie della tiroide.

I fattori di rischio per la vasculite sistemica includono HIV, epatite e virus herpes, nonché una maggiore sensibilizzazione dell'organismo a varie eziologie. Il mieloma plasmacellulare si sviluppa più facilmente in soggetti in sovrappeso o con dipendenza da alcol.

Nella maggior parte dei casi, la mancanza di apporto di sangue al cervello causa la necrosi dei suoi tessuti, ma quando la guaina mielinica delle fibre nervose non riceve abbastanza ossigeno, si verifica una graduale degenerazione. Questa condizione può essere osservata nei pazienti con malattie cerebrovascolari.

In linea di principio, tutte le patologie sopra elencate possono essere attribuite a fattori che aumentano la probabilità di sviluppare un disturbo neurologico delle funzioni motorie.

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Patogenesi

La patogenesi dei problemi neurologici alle gambe dipende dalle cause che li determinano. Le lesioni fisiche possono essere accompagnate da compressione delle fibre nervose, che ne supera la capacità di allungamento, compromettendone l'integrità.

L'effetto patologico del glucosio sul sistema nervoso non è ancora stato chiarito, tuttavia, con livelli di glucosio nel sangue eccessivamente elevati e prolungati, i disturbi nella conduzione dei segnali nervosi lungo i nervi motori sono un fatto indiscutibile. E nel diabete insulino-dipendente, non si osserva solo una violazione del metabolismo dei carboidrati, ma anche un'insufficienza funzionale di molte ghiandole endocrine, con ripercussioni sul metabolismo generale.

La componente patofisiologica della neuropatia nella malattia di Lyme presenta due varianti: i batteri Borrelia possono provocare un attacco immunomediato al nervo o danneggiarne direttamente le cellule con le loro tossine.

Nello sviluppo della sclerosi laterale amiotrofica, il principale ruolo patogenetico è svolto dalla sostituzione dei motoneuroni morti delle corrispondenti strutture del cervello con nodi di cellule gliali che non percepiscono gli impulsi nervosi.

Nella patogenesi delle neuropatie demielinizzanti (la più comune delle quali è l'amiotrofia peroneale ereditaria o malattia di Charcot-Marie-Tooth), sono state identificate anomalie genetiche della sintesi della sostanza che riveste le guaine delle fibre nervose, la mielina, da parte delle cellule di Schwann, costituita per il 75% da lipidi e per il 25% da proteina neuregulina. La guaina mielinica, che si estende lungo il nervo per tutta la sua lunghezza (ad eccezione dei piccoli nodi amielinici di Ranvier), protegge le cellule nervose. Senza di essa, a causa di alterazioni degenerative degli assoni, la trasmissione dei segnali nervosi viene interrotta o addirittura interrotta completamente. Nel caso della malattia di Charcot-Marie-Tooth (con danno al nervo peroneale, che trasmette gli impulsi ai muscoli peronei degli arti inferiori, estendendo il piede), si osservano mutazioni sul braccio corto del cromosoma 17 (geni PMP22 e MFN2).

Il mieloma multiplo colpisce i linfociti B che sono emersi dal centro germinativo del linfonodo, interrompendone la proliferazione. Questo è il risultato di una traslocazione cromosomica tra il gene della catena pesante delle immunoglobuline (nel 50% dei casi, sul cromosoma 14, nel locus q32) e l'oncogene (11q13, 4p16.3, 6p21). La mutazione porta a una disregolazione dell'oncogene e il clone tumorale in crescita produce immunoglobuline anomale (paraproteine). Gli anticorpi prodotti in questo caso portano allo sviluppo di amiloidosi dei nervi periferici e polineuropatia sotto forma di paraplegia delle gambe.

Il meccanismo di avvelenamento da arsenico, piombo, mercurio e tricresil fosfato è un aumento del contenuto di acido piruvico nel sangue, un'alterazione dell'equilibrio della tiamina (vitamina B1) e una diminuzione dell'attività della colinesterasi (un enzima che garantisce la trasmissione sinaptica dei segnali nervosi). Le tossine provocano la degradazione iniziale della mielina, che innesca reazioni autoimmuni che si manifestano con il rigonfiamento delle fibre mieliniche e delle cellule gliali e la loro successiva distruzione.

Nella neuropatia alcolica degli arti inferiori, l'acetaldeide riduce l'assorbimento intestinale di vitamina B1 e riduce il livello di coenzima tiamina pirofosfato, con conseguente interruzione di numerosi processi metabolici. Pertanto, i livelli di acido lattico, piruvico e D-chetoglutarico aumentano; l'assorbimento del glucosio si deteriora e il livello di ATP necessario per il mantenimento dei neuroni diminuisce. Inoltre, studi hanno rivelato danni al sistema nervoso negli alcolisti a livello di demielinizzazione segmentale degli assoni e perdita di mielina alle estremità distali dei nervi lunghi. Anche gli effetti metabolici del danno epatico associato all'alcolismo, in particolare la carenza di acido lipoico, svolgono un ruolo.

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Sintomi neuropatie degli arti inferiori

I sintomi clinici tipici della neuropatia degli arti inferiori sono correlati al tipo di nervo interessato.

Se un nervo sensoriale è danneggiato, i primi segnali sono formicolio e una sensazione di formicolio sulla pelle: questi sono sintomi di parestesia (intorpidimento).

Inoltre si può manifestare: sensazione di bruciore della pelle e aumento della sensibilità (iperestesia); incapacità di percepire le variazioni di temperatura e il dolore o, al contrario, ipertrofia della sensazione dolorosa (iperalgesia, iperpatia o allodinia); perdita della coordinazione dei movimenti (atassia) e dell'orientamento della posizione degli arti (propriocezione).

La neuropatia motoria colpisce i muscoli e si manifesta con:

• contrazioni e crampi muscolari;
• contrazioni involontarie periodiche delle singole fibre muscolari (fascicolazioni);
• indebolimento o assenza dei riflessi del bicipite femorale, del tendine rotuleo e di Achille;
• debolezza e atrofia dei muscoli delle gambe, che portano a instabilità e difficoltà nei movimenti;
• paralisi parziale flaccida unilaterale o bilaterale (paresi);
• emiplegia unilaterale o paralisi completa bilaterale delle gambe (paraplegia).

I sintomi della neuropatia ischemica includono: dolore acuto, gonfiore, iperemia della pelle, mancanza di sensibilità sul dorso del piede e poi nelle parti prossimali dell'arto.

I sintomi possono svilupparsi rapidamente (come nella sindrome di Guillain-Barré) o lentamente, nell'arco di settimane o mesi. I sintomi di solito interessano entrambi i piedi e iniziano dalle dita.

Forme

Tra i disturbi neurologici si distinguono i seguenti tipi di neuropatia degli arti inferiori.

La neuropatia motoria degli arti inferiori, cioè quella motoria, si sviluppa a causa di un'interruzione della funzione conduttiva dei nervi efferenti, che trasmettono segnali dal sistema nervoso centrale a quello periferico e assicurano la contrazione muscolare e il movimento delle gambe.

La neuropatia sensoriale degli arti inferiori si verifica quando il

Le fibre afferenti (sensoriali) sono distribuite in molti nervi periferici e i loro recettori (appartenenti al sistema nervoso periferico) si trovano nella pelle e nei tessuti molli, fornendo meccanorecezione (sensazioni tattili), termorecezione (sensazioni di caldo e freddo) e nocicezione (sensibilità al dolore).

La neuropatia sensomotoria degli arti inferiori è un disturbo simultaneo della conduzione dei nervi motori e delle fibre sensoriali e, poiché è interessato il sistema nervoso periferico, esiste una definizione: neuropatia periferica degli arti inferiori. Può interessare un solo nervo (mononeuropatia) o più nervi contemporaneamente (polineuropatia). Quando sono colpiti due o più nervi distinti in diverse aree del corpo, si parla di neuropatia multifocale (multipla).

Le sindromi neurologiche possono essere una complicazione del diabete di tipo 1 e 2 e, in neurologia clinica, viene diagnosticata la neuropatia diabetica degli arti inferiori (il più delle volte sensoriale, ma può essere anche sensoriale e sensomotoria).

Il tipo più comune di perdita progressiva della funzione sensoriale di singoli nervi nei pazienti con diabete mellito è la neuropatia sensoriale distale degli arti inferiori, che colpisce cioè le parti più distanti del nervo, con intorpidimento simmetrico (parestesia) dei piedi. Nella neuropatia prossimale, si osserva l'assenza di meccano- e termorecezione nell'area di stinchi, cosce e glutei.

La neuropatia traumatica o ischemica degli arti inferiori viene solitamente diagnosticata in caso di fratture delle ossa del femore e della tibia ed è causata dalla compressione delle fibre nervose e dei rami caudali dei nervi motori, dal flusso sanguigno alterato e dai danni ai muscoli degli arti inferiori.

La neuropatia alcolica degli arti inferiori viene diagnosticata quando la patologia è associata all'abuso di alcol.

La neuropatia tossica degli arti inferiori è il risultato degli effetti neurotossici di una serie di sostanze (elencate sopra).

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Complicazioni e conseguenze

Le patologie neurologiche degli arti inferiori possono avere conseguenze e complicazioni negative, in particolare:

• ustioni e lesioni cutanee dovute alla perdita della funzione dei nervi sensoriali;
• lesioni infettive dei tessuti molli (nei pazienti con diabete);
• La debolezza dei muscoli del piede e la perdita di coordinazione possono causare una pressione sbilanciata sull'articolazione della caviglia durante la camminata, provocandone la deformazione nel tempo.

La neuropatia periferica colpisce i nervi motori e può causare l'incapacità parziale o totale delle fibre muscolari di contrarsi e tonificarsi per svolgere la funzione muscoloscheletrica.

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Diagnostica neuropatie degli arti inferiori

La diagnosi completa della neuropatia degli arti inferiori comprende:

• eseguire un esame fisico (compreso il controllo dei riflessi tendinei), un'anamnesi medica dettagliata e un'analisi dettagliata dei sintomi;
• esami di laboratorio – esami del sangue (generali e biochimici, per i livelli di zucchero e glucagone, per gli anticorpi, per il contenuto di vari enzimi, ormoni stimolanti la tiroide e alcuni altri ormoni); esami del sangue e delle urine per la paraproteina.

La diagnostica strumentale comprende: elettromiografia (determinazione dell'attività elettrica dei muscoli), elettroneuromiografia (studio della conduzione nervosa), radiografia della colonna vertebrale, mielografia con contrasto, TC del midollo spinale e RM dell'encefalo, angiografia ecografica dei vasi cerebrali.

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Diagnosi differenziale

Sulla base dei sintomi, degli esami di laboratorio standard e di altri esami (biopsie dei nervi e dei muscoli, nonché biopsie per lo studio dei nervi periferici), viene effettuata una diagnosi differenziale.

Trattamento neuropatie degli arti inferiori

Un trattamento che affronti la causa sottostante della neuropatia può prevenire ulteriori danni ai nervi, ma non è sempre possibile. Viene quindi prescritta una terapia sintomatica, nonché metodi per mantenere il tono muscolare e la funzionalità fisica degli arti inferiori.

Ad esempio, in caso di infezioni batteriche come la lebbra o la malattia di Lyme, si utilizzano gli antibiotici.

La neuropatia degli arti inferiori causata dal diabete può essere trattata monitorando la glicemia, anche con l'uso di preparati a base di acido tioctico (Thioctacid, Octolipen, Thiogamma, ecc.). Questi farmaci sono utilizzati anche per le neuropatie alcoliche e tossiche. Per saperne di più - Trattamento della neuropatia diabetica

Quando la patologia è dovuta a carenza di vitamine, le vitamine B1 e B12 vengono somministrate per via intramuscolare, mentre le vitamine A, E, D, nonché calcio e magnesio vengono assunte per via orale.

Nella neuropatia periferica che accompagna malattie autoimmuni, nella neuropatia motoria multipla e anche nella fase iniziale della sindrome di Guillain-Barr, si esegue la plasmaferesi e si somministrano corticosteroidi e immunoglobuline per via endovenosa.

L'immunoglobulina umana con anticorpi IgG (prodotta con i nomi commerciali Intraglobin, Pentaglobin, Sandoglobin, Cytopect, Imbiogam, ecc.) viene somministrata per via endovenosa (la dose viene determinata individualmente). I farmaci di questo gruppo sono controindicati in presenza di insufficienza renale, allergie gravi e diabete mellito. Gli effetti collaterali delle immunoglobuline possono includere brividi, febbre, mal di testa, debolezza generale e aumento della sonnolenza; è possibile una reazione allergica con tosse e spasmo bronchiale, nonché nausea e vomito.

Se i pazienti non soffrono di asma bronchiale, angina o epilessia, è indicato l'uso di farmaci del gruppo degli inibitori reversibili della colinesterasi: Oxazil, Amiridina, Neuromidina, Galantamina bromidrato, ecc. Pertanto, Oxazil viene assunto per via orale (0,01 g tre volte al giorno) e una soluzione all'1% di Galantamina viene somministrata per via sottocutanea, una o due volte al giorno.

Per la neuropatia degli arti inferiori si utilizzano antidolorifici: antidepressivi triciclici (Nortriptilina), farmaci antinfiammatori non steroidei (Naprossene, Ketoprofene, Meloxicam o Ibuprofene - una compressa una volta al giorno).

A livello locale, unguenti e gel vengono utilizzati per il dolore in caso di neuropatia degli arti inferiori: Ketonal (Fastum gel, Bystrumgel) con ketoprofene; Diclofenac (Diklak, Diclofen, Voltaren emulgel); Nise gel (con nimesulide). I medici raccomandano anche unguenti con estratto di peperoncino piccante (Kapsikam, Espole, Finalgon), che non solo alleviano il dolore, ma migliorano anche il trofismo tissutale.

Nei casi di danni ai nervi dovuti a compressione o tumore, si ricorre al trattamento chirurgico.

Nella quasi totalità dei casi, la terapia farmacologica è integrata dal trattamento fisioterapico della neuropatia degli arti inferiori: elettroforesi, agopuntura, magnetoterapia, ozonoterapia, massaggio terapeutico, procedure balneologiche. La fisioterapia e gli esercizi per la neuropatia degli arti inferiori aiutano a mantenere il tono muscolare e la funzionalità dell'apparato muscolo-scheletrico.

Inoltre, l'esercizio quotidiano per la neuropatia degli arti inferiori o una passeggiata di un'ora aiutano a controllare i livelli di zucchero nel sangue e a stimolare la circolazione sanguigna.

Rimedi popolari

Alcuni pazienti potrebbero scoprire che i sintomi della neuropatia periferica possono essere alleviati con rimedi popolari:

• assumere per via orale l'olio di enotera, che contiene acidi grassi alfa-lipoico e gamma-linolenico;
• consumo giornaliero di 4 g di olio di pesce (fonte di acidi grassi omega-3) o di un cucchiaio di olio di semi di lino;
• estratto di semi d'uva (per la demielinizzazione dei nervi);
• estratto del fungo Eryneceus hericium (Hericium еrinaceus), che favorisce la normale formazione delle guaine mieliniche delle fibre nervose;
• massaggio ai piedi con olio di ricino (a giorni alterni).

I trattamenti erboristici consigliati includono decotti e infusi di erba di San Giovanni, enula campana, foglie di mirtillo o mirtillo nero, foglie di coleus (Coleus forskohlii) e albero del fumo (Cotini coggygriae) ed estratto di amla o uva spina indiana (Emblica officinalis).

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Nutrizione per la neuropatia degli arti inferiori

I neurologi non prescrivono una dieta speciale per la neuropatia degli arti inferiori, ma è importante tenere conto delle raccomandazioni per una corretta alimentazione.

Ad esempio, è necessario consumare alimenti ricchi di acidi grassi omega: pesce fresco (sgombro, tonno, salmone, aringhe, sardine, trota), frutta secca, arachidi, olio d'oliva.

A proposito, i sottoprodotti del pesce e della carne reintegrano le riserve di vitamina B12, mentre legumi, riso, grano saraceno, avena, aglio, semi di girasole e di zucca reintegrano le riserve di vitamina B1.

Per saturare l'organismo di L-carnitina, la dieta dovrebbe includere carne rossa e latticini (principalmente formaggio e ricotta).

Prevenzione

Il regime di prevenzione della neuropatia diabetica comprende una dieta (per ridurre significativamente la quantità di carboidrati) e un aumento dell'attività fisica, ovvero esercizi mattutini.

Le neuropatie periferiche possono essere prevenute solo se si evitano le malattie che le causano. Tra le misure che una persona può adottare per prevenire potenziali problemi ci sono i vaccini contro le malattie che causano neuropatia, come la poliomielite e la difterite.

Si raccomanda di adottare precauzioni nell'uso di determinate sostanze chimiche e farmaci per prevenirne gli effetti neurotossici. Anche la gestione di patologie croniche come il diabete può ridurre il rischio di sviluppare neuropatia periferica.

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Previsione

La prognosi per lo sviluppo e l'esito della neuropatia degli arti inferiori varia a seconda della causa sottostante e del danno nervoso: da un problema reversibile a una complicanza potenzialmente fatale. Nei casi lievi, il nervo danneggiato si rigenera. Le cellule nervose morte non possono essere sostituite, ma possono rigenerarsi dopo il danno. E nelle neuropatie demielinizzanti congenite, la guarigione completa è impossibile.

Valutare le prospettive per i pazienti affetti da neuropatia alcolica è difficile perché è difficile convincere gli alcolisti cronici a smettere di bere, nonostante i loro problemi neurologici alle gambe possano portare a gravi disabilità.

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