Mieloma multiplo

Il mieloma multiplo (mielomatosi, mieloma delle plasmacellule) è un tumore delle plasmacellule che produce un'immunoglobulina monoclonale che impianta e distrugge le ossa vicine.

Le manifestazioni più frequenti della malattia sono dolore osseo, insufficienza renale, ipercalcemia, anemia, infezioni ricorrenti. Per la diagnosi richiede una proteina M (spesso disponibili nelle urine e nel siero è assente), cambiamenti distruttivi delle ossa, la determinazione delle catene leggere nelle urine, aumento del contenuto di plasmacellule nel midollo osseo. Di solito è necessaria una biopsia del midollo osseo. La terapia specifica include la chemioterapia standard (di solito con farmaci alchilanti, glucocorticoidi, antracicline, talidomide) e melfalan ad alte dosi con trapianto autologo di cellule staminali del sangue periferico.

L'incidenza del mieloma multiplo varia da 2 a 4 per 100.000 abitanti. Il rapporto tra uomini e donne è 6: 1, la maggior parte dei pazienti di età superiore ai 40 anni. L'incidenza dei neri è 2 volte maggiore di quella dei bianchi. L'eziologia è sconosciuta, sebbene un certo ruolo sia giocato da fattori cromosomici e genetici, irradiazione, composti chimici.

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Fisiopatologia mnozhestvennnoy mieloma

I tumori plasmacellulari (plasmocitomi) producono IgG in circa il 55% e IgA in circa il 20% dei pazienti con mieloma multiplo. Nel 40% di questi pazienti viene rilevata la proteinuria di Bens-Jones, che è la presenza di catene leggere monoclonali o X nelle urine. Nel 15-20% dei pazienti, le plasmacellule secernono solo la proteina di Bence-Jones. Questi pazienti hanno una maggiore incidenza di osteodistruzione, ipercalcemia, insufficienza renale e amiloidosi, rispetto ad altri pazienti con mieloma. Mieloma IgD si verifica in circa l'1% dei casi.

L'osteoporosi diffusa o la distruzione locale del tessuto osseo si sviluppano più spesso nelle ossa del bacino, nella colonna vertebrale, nelle costole e nel cranio. Il danno è causato dalla sostituzione del tessuto osseo con un plasmocitoma diffuso o dall'attivazione di osteoclasti da parte di citochine, che sono secrete da plasmacellule maligne. Di norma, le lesioni osteolitiche sono di natura multipla, ma a volte si riscontrano tumori intraossei solitari. I plasmacitomi estrinseci sono rari, ma possono essere trovati in tutti i tessuti, in particolare nei tessuti delle prime vie respiratorie.

Di solito c'è ipercalcemia e anemia. Spesso c'è un'insufficienza renale (rene del mieloma), che è causata dal riempimento dei tubuli renali con masse proteiche, atrofia delle cellule epiteliali tubulari e sviluppo della fibrosi interstiziale.

Una maggiore sensibilità alle infezioni batteriche è dovuta alla diminuzione della produzione di immunoglobuline normali e ad altri fattori. L'amiloidosi secondaria si verifica nel 10% dei pazienti con mieloma, il più delle volte in pazienti con proteinuria di Bence-Jones.

I sintomi del mieloma multiplo

Dolore persistente nelle ossa (specialmente nella colonna vertebrale e nel torace), insufficienza renale, infezioni batteriche ricorrenti sono le manifestazioni più tipiche del mieloma multiplo. Spesso ci sono fratture patologiche. La distruzione dei corpi vertebrali può portare alla compressione del midollo spinale e alla paraplegia. Il sintomo predominante è spesso l' anemia, che può servire come unica ragione per l'esame del paziente, alcuni pazienti hanno manifestazioni di sindrome da iperviscosità (vedi sotto). Spesso ci sono neuropatia periferica, sindrome del tunnel carpale, sanguinamento anormale, sintomi di ipercalcemia (es. Poliuria, polidipsia). La linfoadenopatia e l'epatosplenomegalia non sono tipiche nei pazienti con mieloma multiplo.

Diagnosi di mieloma multiplo

Il mieloma multiplo è sospettata nei pazienti di età superiore ai 40 anni con la presenza di dolore osseo inspiegabile (soprattutto di notte o durante una vacanza), o altri sintomi tipici della presenza di anomalie di laboratorio, come i livelli elevati di proteina nel sangue e nelle urine, ipercalcemia, insufficienza renale o anemia. L'esame consiste nella definizione di indicatori standard del sangue, elettroforesi proteica, esame a raggi X e esame del midollo osseo.

Varianti di manifestazioni di mieloma multiplo

Forma	Caratteristica
Plasmocitoma extramidollare	I plasmocitomi si trovano al di fuori del midollo osseo
Plasmocitoma osseo solitario	Un singolo fuoco osseo del plasmocitoma, che di solito produce M-proteina
Mieloma osteosclerotico (sindrome POEMS)	Polineuropatia (polineuropatia cronica infiammatoria), organomegalia (epatomegalia, splenomegalia, linfoadenopatia), endocrinopatia (ad esempio, ginecomastia, atrofia testicolare), M-proteina, cambiamenti della pelle (per esempio, iperpigmentazione, aumento della crescita dei capelli)
Mieloma non secernente	Assenza di proteina M nel siero e nelle urine, presenza di proteina M nelle plasmacellule

La conta ematica standard comprende un esame del sangue generale, una VES e un esame del sangue biochimico. L'anemia è presente nell'80% dei pazienti, di solito normocromico-normocromico con la formazione di una moltitudine di agglutinati, di solito composti da 3 a 12 eritrociti.

Il numero di leucociti e piastrine è solitamente normale. Spesso c'è un aumento del livello di urea, creatinina sierica e acido urico, la VES può superare i 100 mm / h. L'intervallo dell'anione è a volte basso. L'ipercalcemia è presente al momento della diagnosi nel 10% dei pazienti.

L'elettroforesi della proteina viene eseguita e in assenza di un risultato definito, le proteine del concentrato di urina delle 24 ore sono elettroforate. Nell'80-90% dei pazienti con elettroforesi delle proteine del siero del latte, viene determinata la proteina M. Il restante 10-20% dei pazienti di solito ha catene leggere monoclonali libere (proteina Bens-Jones) o IgD. In questi pazienti, la proteina M è quasi sempre determinata dall'elettroforesi delle proteine delle urine. L'elettroforesi con immunofissazione identifica la classe di immunoglobulina della proteina M e spesso determina la proteina a catena leggera se l'immunoelettroforesi delle proteine del siero era falsa-negativa. Si raccomanda l'elettroforesi con immunofissazione nei casi in cui l'elettroforesi delle proteine del siero di latte era negativa in presenza di basi forti per sospetto di mieloma.

L'esame radiografico comprende un'indagine sull'osso scheletrico. Nell'80% dei casi, vi è un'osteoporosi diffusa o cambiamenti litici delle ossa arrotondate. La scansione dei radionuclidi delle ossa di solito non è informativa. La risonanza magnetica può fornire un'immagine più dettagliata ed è raccomandata in presenza di dolore e sintomi neurologici e la mancanza di dati sulla radiografia convenzionale.

Vengono anche eseguite biopsie di aspirazione e midollo osseo, in cui viene rilevata una distribuzione diffusa o accumulo di plasmacellule, che indica la presenza di un tumore del midollo osseo. La sconfitta del midollo osseo è solitamente disomogenea e l'aumento del numero di plasmacellule con un diverso grado di maturazione è più spesso determinato. A volte il numero di plasmacellule è normale. La morfologia delle plasmacellule non dipende dalla classe di immunoglobulina sintetizzata.

Un paziente con una proteina M nel siero, si ha motivo di ritenere che mieloma ad un livello di proteinuria di Bence Jones superiore a 300 mg / 24 h, lesioni osteolitiche (senza evidenza di malattia metastatica o malattia granulomatosa) e la presenza di alto contenuto di plasmacellule nel midollo osseo.

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Trattamento del mieloma multiplo

I pazienti hanno bisogno di un serio trattamento di mantenimento. La terapia di mantenimento ambulatoriale aiuta a mantenere la densità ossea. Gli analgesici e le dosi palliative di radioterapia (18-24 Gy) possono alleviare il dolore alle ossa. Tuttavia, la radioterapia può interferire con la condotta della chemioterapia. Tutti i pazienti dovrebbero anche ricevere bifosfonati, che riducono il rischio di sviluppare complicazioni dallo scheletro, alleviare il dolore osseo e avere attività antitumorale.

Un'adeguata idratazione è la prevenzione del danno renale. Anche i pazienti con proteinuria Bens-Jones prolungata e massiccia (10-30 g / die) possono mantenere la funzionalità renale se mantengono la diuresi oltre 2000 ml / die. Nei pazienti con proteinuria di Bence-Jones, la disidratazione che accompagna la somministrazione di un contrasto endovenoso altamente osmolare può causare insufficienza renale acuta.

Per il trattamento dell'ipercalcemia si utilizzano abbondante idratazione e bifosfonati, a volte insieme a prednisolone 60-80 mg per via orale al giorno. Sebbene la maggior parte dei pazienti non abbia bisogno di assumere allopurinolo, è necessario assumere 300 mg al giorno in caso di insufficienza renale o sintomi di iperuricemia.

È stata dimostrata la vaccinazione preventiva contro l'infezione da pneumococco e l'influenza. La somministrazione di antibiotici viene eseguita con infezione batterica documentata e la somministrazione preventiva di antibiotici non è raccomandata. La somministrazione profilattica di immunoglobulina per via endovenosa può ridurre il rischio di complicazioni infettive, di solito prescritte a pazienti con frequenti infezioni ricorrenti.

L'eritropoietina ricombinante (40.000 unità per via sottocutanea 3 volte alla settimana) viene utilizzata in pazienti con anemia che non è curabile con la chemioterapia. Se l'anemia porta a violazioni dal sistema cardiovascolare, viene utilizzata la trasfusione della massa di eritrociti. Con lo sviluppo della sindrome da iperviscosità viene eseguita la plasmaferesi. La conduzione della chemioterapia è indicata per ridurre il siero o la proteina M urinaria. La neutropenia post-cistostatica può contribuire allo sviluppo di complicanze infettive.

Chemioterapia standard di solito consiste in corsi di melfalan orale [0,15mg / kg (x giorni) interiormente] e prednisolone (20 mg 3 volte al giorno) ogni 6 settimane con la risposta stima dopo 3-6 mesi. La polichemioterapia può essere eseguita con l'uso di vari regimi con somministrazione endovenosa di farmaci. Questi regimi non migliorano la sopravvivenza a lungo termine rispetto alla combinazione di melfalan e prednisolone, ma possono fornire una risposta più rapida nei pazienti con disfunzione renale. Lo svolgimento di trapianto di cellule staminali autologhe è indicata nei pazienti di età inferiore ai 70 anni con adeguata funzione della malattia di cuore, fegato, polmone e rene con risposta stabile o buono dopo diversi cicli di chemioterapia convenzionale. Questi pazienti sottoposti a chemioterapia iniziale con vincristina, doxorubicina e desametasone o desametasone con talidomide. Se è necessario prescrivere un fattore di crescita mieloide, non sono prescritti farmaci che inibiscono la funzione del midollo osseo, agenti alchilanti e nitrosourea. Esecuzione con i regimi trapianto allogenico di condizionamento non mieloablativi (per esempio, a basso dosaggio e tsiklofosfomida fludarabina o radioterapia), alcuni pazienti possono migliorare la sopravvivenza libera da malattia di 5-10 anni a causa della minore tossicità e la presenza di allogenico effetto anti-mieloma immunitario. Questo metodo è indicato per i pazienti di età inferiore ai 55 anni con una buona riserva fisiologica. Nel mieloma recidivato o refrattario applicare nuovi farmaci (talidomide, agenti immunomodulatori, inibitori del proteasoma), l'efficacia di questi farmaci in terapia come la prima linea è in fase di studio.

La terapia di supporto è fornita da farmaci non chemioterapici, compreso l'interferone, che forniscono un effetto duraturo, ma hanno alcuni effetti collaterali. L'uso di glucocorticoidi come terapia di mantenimento è in fase di studio.

Prognosi per il mieloma multiplo

Il mieloma multiplo progredisce continuamente, la sopravvivenza mediana con la chemioterapia standard è di circa 3-4 anni, con chemioterapia ad alte dosi con trapianto di cellule staminali - circa 4-5 anni. Il trattamento migliora la qualità e la longevità nel 60% dei pazienti. Poveri segni prognostici al momento della diagnosi sono alti livelli di proteina M nel siero del sangue o delle urine, elevati livelli sierici di beta ₂ microglobulina (> 6 mg / ml), lesione ossea diffusa, ipercalcemia, anemia e insufficienza renale.