Sindrome di Guillain-Barré

La sindrome di Guillain-Barré (polineurite idiopatica acuta; paralisi di Landry; poliradicoloneuropatia demielinizzante infiammatoria acuta) è una polineuropatia infiammatoria acuta, solitamente a rapida progressione, caratterizzata da debolezza muscolare e moderata perdita di sensibilità distale. Malattia autoimmune. Diagnosi basata su dati clinici. Trattamento della sindrome di Guillain-Barré: plasmaferesi, γ-globuline, ventilazione artificiale se indicata. L'esito della sindrome è significativamente migliorato da un'adeguata terapia di supporto in terapia intensiva e dall'uso di moderni metodi di terapia immunomodulatoria.

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Epidemiologia

L'incidenza è compresa tra 0,4 e 4 casi ogni 100.000 abitanti all'anno. La sindrome di Guillain-Barré si manifesta in tutte le fasce d'età, ma è più comune nelle persone di età compresa tra 30 e 50 anni, con uguale frequenza negli uomini e nelle donne. Le differenze razziali, geografiche e stagionali nell'incidenza della sindrome di Guillain-Barré non sono generalmente caratteristiche, con la possibile eccezione dei casi di neuropatia assonale motoria acuta, che sono più comuni in Cina e sono solitamente associati a infezioni intestinali causate da Campylobacter jejuni e pertanto si verificano con una frequenza leggermente maggiore in estate.

L'incidenza aumenta significativamente dopo i 40 anni. In media, 600 persone muoiono ogni anno negli Stati Uniti a causa della sindrome di Guillain-Barré. Pertanto, la sindrome di Guillain-Barré rappresenta un problema di salute pubblica molto importante, particolarmente rilevante per le persone anziane.

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Le cause Sindrome di Guillain-Barré

La più comune delle neuropatie infiammatorie acquisite. Il meccanismo autoimmune non è ancora del tutto chiaro. Sono note diverse varianti: in alcune predomina la demielinizzazione, in altre l'assone ne è affetto.

In circa due terzi dei casi, la sindrome si manifesta da 5 giorni a 3 settimane dopo una malattia infettiva, un intervento chirurgico o una vaccinazione. Nel 50% dei casi, la malattia è associata a infezioni da Campylobacter jejuni, enterovirus ed herpes virus (inclusi il citomegalovirus e i virus che causano la mononucleosi), nonché da Mycoplasma spp. Nel 1975, si verificò un'epidemia associata a un programma di vaccinazione contro l'influenza suina.

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Patogenesi

La demielinizzazione e l'infiltrazione infiammatoria nelle radici dei nervi spinali e nei nervi prossimali possono spiegare i sintomi clinici della sindrome di Guillain-Barré. Si ritiene che sia l'immunità umorale che quella cellulare siano coinvolte nella patogenesi della malattia. La presenza di linfociti e macrofagi nelle zone perivenose e la loro interazione con gli assoni mielinizzati indicano, innanzitutto, un possibile ruolo delle reazioni autoimmuni nel processo di demielinizzazione. Questa posizione è confermata da precedenti osservazioni secondo cui l'immunizzazione di animali da laboratorio con mielina periferica con un adiuvante causa neurite allergica sperimentale. Sebbene sia stato successivamente dimostrato che le proteine mieliniche purificate – ad esempio la proteina basica della mielina P2 o frammenti peptidici di P2 e proteina PO – sono in grado di causare neuropatia sperimentale, gli anticorpi contro questi composti sono raramente rilevati nella sindrome di Guillain-Barré. Le cellule T isolate dalla milza e dai linfonodi di ratti immunizzati con il peptide sintetico P2 53-78 possono riprodurre sperimentalmente una grave neurite allergica sperimentale in topi singenici. Pertanto, meccanismi immunitari cellulari e potenzialmente umorali potrebbero mediare la creazione di un modello sperimentale di danno infiammatorio ai nervi periferici.

Studi recenti si sono concentrati sul ruolo dei glucoconiugati e dei lipopolisaccaridi della guaina mielinica, della membrana delle cellule di Schwann o della membrana assonale come principali antigeni che innescano la risposta infiammatoria/immunitaria nella sindrome di Guillain-Barré. In uno studio dettagliato condotto in Giappone, sono stati identificati antigeni di Campylobacter jejuni nei pazienti. In questo studio, è stato utilizzato il metodo Penner per rilevare i lipopolisaccaridi termostabili e il metodo Lior per rilevare gli antigeni proteici termolabili. Gli antigeni PEN 19 e LIO 7 di C. jejuni sono stati isolati più frequentemente nei pazienti con sindrome di Guillain-Barré (rispettivamente nel 52 e nel 45% dei casi) rispetto ai pazienti con enterite sporadica causata da C. jejuni (rispettivamente nel 5 e nel 3%) e sono stati associati a un aumento del titolo anticorpale contro GM1 (probabilmente dovuto alla presenza dell'antigene lipopolisaccaridico GM1-simile). Secondo quanto riportato da altri Paesi, l'infezione da C. jejuni precede molto meno frequentemente lo sviluppo di GBS. Inoltre, la percentuale di pazienti con anticorpi anti-gangliosidi era molto più variabile, variando dal 5% al 60%. Non è stata inoltre riscontrata alcuna correlazione tra la presenza di anticorpi anti-GM1 e le manifestazioni cliniche ed elettrofisiologiche della malattia.

Gli anticorpi anti-GQlb sono frequentemente rilevati nella sindrome di Miller-Fisher. Utilizzando metodi immunoistochimici, GQlb è stato rilevato nella regione paranodale dei nervi cranici umani che innervano gli occhi. È stato dimostrato che gli anticorpi anti-GQlb possono bloccare la trasmissione nel sistema neuromuscolare dei topi.

Nella variante motoria assonale della sindrome di Guillain-Barré, la malattia era spesso preceduta dall'infezione da C. jejuni e gli anticorpi contro il ganglioside GM1 e il prodotto di attivazione del complemento C3d erano associati all'assolemma delle fibre motorie.

Gli anticorpi anti-GMI possono anche legarsi ai nodi di Ranvier, interferendo così con la conduzione dell'impulso. Inoltre, questi anticorpi possono causare degenerazione dei terminali delle fibre motorie e degli assoni intramuscolari, come recentemente dimostrato in pazienti con polineuropatia assonale motoria acuta. L'enterite da C. jejuni può scatenare la sindrome di Guillain-Barré aumentando la produzione di cellule T gamma-delta, che possono partecipare attivamente ai processi infiammatori/immunitari. Elevati livelli sierici di fattore di necrosi tumorale alfa (TNF-α), ma non di interleuchina-1b o del recettore solubile dell'interleuchina-2, sono correlati con alterazioni elettrofisiologiche nella sindrome di Guillain-Barré. L'esame dei campioni autoptici suggerisce che il complemento sia coinvolto almeno in alcuni casi della classica forma demielinizzante infiammatoria acuta della sindrome di Guillain-Barré, come indicato dal rilevamento delle componenti C3d e C5d-9 del complesso di attacco alla membrana sulla superficie esterna delle cellule di Schwann.

Pertanto, la maggior parte dei componenti comunemente coinvolti nella patogenesi delle malattie immunomediate è presente nella sindrome di Guillain-Barré. Sebbene gli anticorpi anti-glucoconiugati siano probabilmente coinvolti nella patogenesi di diverse forme cliniche della sindrome di Guillain-Barré, il loro ruolo preciso è sconosciuto. Anche se gli anticorpi anti-GM1 sono presenti, potrebbero legarsi non solo a GM1, ma anche ad altri glicolipidi o glicoproteine che presentano gruppi carboidrati simili. Pertanto, gli specifici antigeni delle cellule di Schwann o della membrana assonale contro cui è diretta la risposta infiammatoria/immunitaria, così come il possibile ruolo delle immunoglobuline, richiedono chiarimenti. Inoltre, in molti casi di sindrome di Guillain-Barré non vi sono prove di una precedente o concomitante infezione da C. jejuni, di anticorpi anti-GM1 o di un altro organismo i cui antigeni potrebbero innescare una risposta immunitaria (ad esempio, per mimetismo molecolare).

Studi bioptici e autoptici suggeriscono che anche i meccanismi immunitari cellulari contribuiscano allo sviluppo della sindrome di Guillain-Barré. Nei casi gravi di sindrome di Guillain-Barré, linfociti e macrofagi sono presenti lungo l'intera lunghezza delle fibre motorie, dalle radici alle terminazioni, con macrofagi attivati a stretto contatto con la mielina o che la fagocitano. Sebbene modelli sperimentali di neuropatia infiammatoria abbiano mostrato evidenze del coinvolgimento dei linfociti T nel danno nervoso, non vi sono prove convincenti che ciò si verifichi nei pazienti con sindrome di Guillain-Barré. I dati accumulati fino ad oggi supportano il coinvolgimento dei linfociti T attivati che attraversano la barriera emato-encefalica e danno inizio alla demielinizzazione, insieme ad anticorpi contro specifici antigeni delle fibre nervose, citochine (come TNF-α e interferone-γ), componenti del complemento, possibilmente incluso il complesso di attacco alla membrana, e macrofagi attivati. Sono necessari ulteriori studi per chiarire il ruolo di ciascuno di questi elementi, nonché la sequenza in cui partecipano alla patogenesi della sindrome di Guillain-Barré.

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Sintomi Sindrome di Guillain-Barré

I sintomi della sindrome di Guillain-Barré includono la predominanza di paresi flaccida (più prossimale, più profonda), mentre i disturbi sensoriali sono meno pronunciati. Tipicamente, una debolezza pressoché simmetrica con parestesie inizia nelle gambe, meno frequentemente nelle braccia o nella testa. Nel 90% dei casi, la debolezza raggiunge il suo massimo nella terza settimana di malattia. I riflessi tendinei profondi sono persi. La funzione sfinterica è preservata. Nei casi gravi, la debolezza dei muscoli facciali e orofaringei è evidente nella metà dei casi. L'intubazione e la ventilazione artificiale sono necessarie nel 5-10% dei casi a causa della paralisi dei muscoli respiratori.

Talvolta (a quanto pare nella forma variante) si sviluppa una grave disfunzione autonomica con fluttuazioni della pressione sanguigna, secrezione anomala di ormone antidiuretico, aritmie, stasi intestinale, ritenzione urinaria e alterata risposta pupillare alla luce. La sindrome di Fisher è una rara variante della sindrome di Guillain-Barré, che comporta oftalmoplegia, atassia e areflessia.

I primi sintomi, l'ordine della loro comparsa e la dinamica

Nei casi tipici, la sindrome di Guillain-Barré inizia con debolezza muscolare e/o disturbi sensoriali (intorpidimento, parestesia) negli arti inferiori, che dopo alcune ore o giorni si diffondono agli arti superiori.

I primi sintomi della sindrome di Guillain-Barré sono disturbi sensoriali, come parestesie ai piedi. Sebbene i segni oggettivi di disturbo sensoriale siano rilevati abbastanza spesso, sono solitamente lievi. Manifestazioni precoci ed estremamente spiacevoli della malattia per i pazienti possono essere un dolore profondo e lancinante alla schiena e una disestesia dolorosa agli arti. La paralisi può inizialmente coinvolgere gli arti inferiori e poi rapidamente, nel giro di poche ore o giorni, diffondersi in direzione ascendente agli arti superiori, ai muscoli facciali, ai boulevard e ai muscoli respiratori. Tuttavia, è possibile anche un'altra evoluzione, quando la malattia inizia con debolezza dei muscoli facciali e degli arti superiori, per poi coinvolgere gli arti inferiori. Fin dall'inizio, i sintomi sono solitamente simmetrici e la paralisi è accompagnata da perdita o indebolimento dei riflessi tendinei e periostali. Nella sindrome di Guillain-Barré, le fibre vegetative sono spesso coinvolte. I sintomi vegetativi vengono rilevati in circa il 50% dei casi, ma le funzioni sfinteriche di solito non sono compromesse. La malattia ha un decorso monofasico: un periodo di peggioramento dei sintomi, della durata di diversi giorni o settimane, è seguito da un periodo di plateau, che può durare da diversi giorni a diversi mesi, dopo il quale si verifica la guarigione nell'arco di diversi mesi. Nel 1976-1977, si è registrato un leggero aumento dell'incidenza della sindrome di Guillain-Barré associata alla vaccinazione contro l'influenza suina, ma nessun fenomeno simile è stato registrato con la vaccinazione con un'altra versione del vaccino antinfluenzale nel periodo 1980-1988.

Nei casi classici, che si presentano con una combinazione di sintomi motori, sensoriali e autonomici basati su una poliradiculoneuropatia demielinizzante, la diagnosi di sindrome di Guillain-Barré è raramente difficile. Tuttavia, esistono anche varianti assonali della sindrome di Guillain-Barré, caratterizzate prevalentemente da disturbi motori e neuropatia assonale motoria-sensoriale acuta. La forma assonale acuta si presenta solitamente con un difetto funzionale più grave e ha una prognosi più sfavorevole. La combinazione di oftalmoplegia, atassia e areflessia è caratteristica di un'altra variante della sindrome di Guillain-Barré, nota come sindrome di Miller-Fisher. Dal punto di vista diagnostico, in assenza di sintomi di danno ai nervi cranici, anche con funzionalità sfinterica intatta, è necessario escludere una compressione del midollo spinale mediante neuroimaging. Nella diagnosi differenziale, è inoltre importante considerare la porfiria acuta intermittente, l'intossicazione da metalli che può causare polineuropatia acuta e malattie sistemiche come la mononucleosi infettiva, le sindromi paraneoplastiche o vari disturbi metabolici. I pazienti con infezione da HIV sono predisposti a sviluppare polineuropatia o poliradiculoneuropatia, che possono essere associate alla sindrome di Guillain-Barré, alla poliradiculoneuropatia da citomegalovirus o al linfoma. Queste condizioni sono difficili da differenziare sulla base delle sole manifestazioni cliniche, ma l'esame del liquido cerebrospinale nella poliradiculoneuropatia associata a HIV rivela tipicamente pleiocitosi neutrofila e segni di replicazione virale.

La disfunzione autonomica (inclusi disturbi dell'accomodazione, dolore addominale e toracico, ipotensione arteriosa, tachicardia) può peggiorare significativamente le condizioni del paziente e rappresenta un segno prognostico sfavorevole. In uno studio, sono stati osservati segni subclinici di coinvolgimento sia del sistema nervoso simpatico che parasimpatico, rilevati mediante test di funzionalità autonomica, nella stragrande maggioranza dei pazienti.

Scala di gravità del deficit automobilistico nordamericano

Grado	Segnali
0	Norma
IO	Disturbi del movimento minimo
II	Capacità di camminare 5 m senza supporto
III	Capacità di camminare 5 m con supporto
IV	Incapacità di camminare per 5 metri con supporto o assistenza (costretto a letto o su sedia a rotelle)
V	La necessità di ventilazione artificiale

• Un terzo dei pazienti sviluppa insufficienza respiratoria.
• Nella maggior parte dei casi, si riscontrano disturbi della sensibilità superficiale sotto forma di ipo- o iperestesia lieve o moderata di tipo polineuritico (tipo "a calzini e guanti"). Spesso si riscontra dolore alle anche, alla regione lombare e ai glutei. Può essere sia nocicettivo (muscolare) che neuropatico (causato da un danno ai nervi sensoriali). Disturbi della sensibilità profonda (in particolare la sensibilità vibratoria e muscolo-articolare), che possono essere molto gravi (fino alla perdita completa), vengono riscontrati in circa la metà dei pazienti.
• Lesioni dei nervi cranici sono osservate nella maggior parte dei pazienti. Qualsiasi nervo cranico può essere coinvolto nel processo (ad eccezione del primo e del secondo paio), ma le lesioni del settimo, nono e decimo paio sono quelle più frequentemente osservate, che si manifestano con paresi dei muscoli facciali e disturbi bulbari.
• I disturbi vegetativi si osservano in più della metà dei pazienti e possono essere rappresentati dai seguenti disturbi.
  • Ipertensione arteriosa transitoria o persistente o, meno comunemente, ipotensione arteriosa.
  • Aritmie cardiache, più spesso tachicardia sinusale.
  • Disturbo della sudorazione [iperidrosi locale (palmi, piedi, viso) o generalizzata].
  • Disturbi del tratto gastrointestinale (stipsi, diarrea, in rari casi ostruzione intestinale).
  • La disfunzione degli organi pelvici (solitamente ritenzione urinaria) è rara e solitamente è lieve e transitoria.
• Nella sindrome di Miller-Fisher, il quadro clinico è dominato dall'atassia, che solitamente presenta caratteristiche cerebellari, in rari casi miste (cerebellari-sensoriali) e oftalmoplegia parziale o totale. È possibile anche il danno ad altri nervi cranici (VII, IX, X). La paresi è generalmente lieve e in un quarto dei casi si presentano disturbi della sensibilità.

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Criteri diagnostici per la sindrome di Guillain-Barré

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Segni della sindrome di Guillain-Barré necessari per fare una diagnosi

• A. Debolezza muscolare progressiva in più di un arto
• B. Areflessia (assenza di riflessi tendinei)

Segni della sindrome di Guillain-Barré che supportano la diagnosi

• A. Segni clinici (elencati in ordine di importanza)
  • Progressione: la debolezza muscolare si sviluppa rapidamente, ma smette di progredire entro 4 settimane dall'esordio.
  • Simmetria relativa: la simmetria è raramente assoluta, ma se un arto è colpito, anche l'arto opposto è colpito (commento: i pazienti spesso segnalano asimmetria dei sintomi all'esordio della malattia, ma al momento dell'esame obiettivo, le lesioni sono solitamente simmetriche).
  • Sintomi soggettivi e oggettivi di compromissione sensoriale.
  • Danni ai nervi cranici: paresi dei muscoli facciali.
  • Recupero: di solito inizia 2-4 settimane dopo la fine della progressione della malattia, ma a volte può essere ritardato di diversi mesi. La maggior parte dei pazienti ottiene un pieno recupero funzionale.
  • Disturbi vegetativi: tachicardia e altre aritmie, ipotensione arteriosa posturale, ipertensione arteriosa, disturbi vasomotori.
  • Assenza di febbre all'esordio della malattia (in alcuni casi, la febbre all'esordio della malattia è possibile a causa di malattie intercorrenti o altre cause; la presenza di febbre non esclude la sindrome di Guillain-Barré, ma aumenta la probabilità di un'altra malattia, in particolare la poliomielite).
• B. Opzioni
  • Gravi disturbi sensoriali con dolore.
  • Progressione nell'arco di 4 settimane. A volte la malattia può progredire nell'arco di molte settimane o presentare lievi ricadute.
  • Cessazione della progressione senza successivo recupero o persistenza di gravi sintomi residui persistenti.
  • Funzioni degli sfinteri: solitamente gli sfinteri non sono interessati, ma in alcuni casi sono possibili disturbi della minzione.
  • Coinvolgimento del SNC: la sindrome di Guillain-Barré colpisce il sistema nervoso periferico; non vi sono prove attendibili che possano indicare un coinvolgimento del SNC. Alcuni pazienti presentano grave atassia cerebellare, segni patologici in estensione del piede, disartria o un livello di compromissione sensoriale non chiaro (che implica un deficit di tipo conduttivo); tuttavia, questi sintomi non escludono la diagnosi di sindrome di Guillain-Barré in presenza di altri sintomi tipici.
• C. Alterazioni del liquido cerebrospinale che confermano la diagnosi
  • Proteine: 1 settimana dopo l'insorgenza della malattia, la concentrazione di proteine nel liquido cerebrospinale diventa elevata (durante la prima settimana potrebbe essere normale).
  • Citosi: il contenuto di leucociti mononucleati nel liquido cerebrospinale è fino a 10 in 1 μl (se il contenuto di leucociti è pari o superiore a 20 in 1 μl, è necessario un esame approfondito. Se il loro contenuto è superiore a 50 in 1 μl, la diagnosi di sindrome di Guillain-Barré viene respinta; l'eccezione sono i pazienti con infezione da HIV e borreliosi di Lyme).

Segni della sindrome di Guillain-Barré che sollevano dubbi sulla diagnosi

1. Asimmetria persistente e marcata della paresi.
2. Disturbi pelvici persistenti.
3. Presenza di disturbi pelvici all'esordio della malattia.
4. Il contenuto di leucociti mononucleati nel liquido cerebrospinale è superiore a 50 in 1 μl.
5. Presenza di leucociti polimorfonucleati nel liquido cerebrospinale.
6. Chiaro livello di disturbi della sensibilità

Segni della sindrome di Guillain-Barré che escludono la diagnosi

1. Abuso attuale di solventi organici volatili (abuso di sostanze).
2. Disturbi del metabolismo della porfirina, che implicano una diagnosi di porfiria acuta intermittente (aumentata escrezione di porfobilinogeno o acido aminolevulinico nelle urine).
3. Di recente ho sofferto di difterite.
4. Presenza di sintomi di neuropatia da intossicazione da piombo (paresi dei muscoli dell'arto superiore, talvolta asimmetrica, con grave debolezza degli estensori della mano) o evidenza di intossicazione da piombo.
5. Presenza di deficit esclusivamente sensoriali.
6. Una diagnosi affidabile di un'altra malattia che si manifesta con sintomi simili alla sindrome di Guillain-Barré (poliomielite, botulismo, polineuropatia tossica).

Recentemente, alcuni autori hanno considerato la neuropatia sensoriale acuta, che si manifesta esclusivamente con disturbi sensoriali, come una forma atipica casisticamente rara della sindrome di Guillain-Barré.

Forme

Attualmente si distinguono quattro principali varianti cliniche nell'ambito della sindrome di Guillain-Barré.

• La poliradicoloneuropatia demielinizzante infiammatoria acuta è la forma classica più comune (85-90%) della sindrome di Guillain-Barré.
• Le forme assonali della sindrome di Guillain-Barré sono osservate molto meno frequentemente (10-15%). La neuropatia assonale motoria acuta è caratterizzata da un danno isolato alle fibre motorie ed è più comune nei paesi asiatici (Cina) e in Sud America. Nella neuropatia assonale motoria-sensoriale acuta, sono colpite sia le fibre motorie che quelle sensoriali, e questa forma è associata a un decorso protratto e a una prognosi sfavorevole.
• La sindrome di Miller-Fisher (non più del 3% dei casi) è caratterizzata da oftalmoplegia, atassia cerebellare e areflessia con paresi solitamente lieve.

Oltre a quelle principali, di recente sono state identificate anche altre forme atipiche della malattia: la pandisautonomia acuta, la neuropatia sensoriale acuta e la polineuropatia cranica acuta, che si osservano molto raramente.

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Diagnostica Sindrome di Guillain-Barré

Nella raccolta dell’anamnesi è necessario chiarire i seguenti aspetti.

• Presenza di fattori scatenanti. In circa l'80% dei casi, lo sviluppo della sindrome di Guillain-Barré è preceduto da una o più patologie o condizioni patologiche 1-3 settimane prima.
• - Infezioni del tratto gastrointestinale, delle vie respiratorie superiori o di altre localizzazioni. L'associazione con l'infezione intestinale causata da Campylobacter jejuni è quella più frequentemente riscontrata. Negli individui che hanno contratto la campilobatteriosi, il rischio di sviluppare la sindrome di Guillain-Barré entro 2 mesi dalla malattia è circa 100 volte superiore rispetto alla popolazione generale. La sindrome di Guillain-Barré può svilupparsi anche in seguito a infezioni causate da virus erpetici (citomegalovirus, virus di Epstein-Barr, virus della varicella-zoster), Haemophilus influenzae, micoplasma, morbillo, parotite, borreliosi di Lyme, ecc. Inoltre, la sindrome di Guillain-Barré può svilupparsi in concomitanza con l'infezione da HIV.
• Vaccinazione (antirabbica, antitetanica, antinfluenzale, ecc.).
• Interventi chirurgici o lesioni di qualsiasi localizzazione.
• Assunzione di determinati farmaci (trombolitici, isotretinoina, ecc.) o contatto con sostanze tossiche.
• Talvolta la sindrome di Guillain-Barré si sviluppa in concomitanza con malattie autoimmuni (lupus eritematoso sistemico) e tumorali (linfogranulomatosi e altri linfomi).

Studi di laboratorio e strumentali

• Esami clinici generali (emocromo completo, analisi completa delle urine).
• Biochimica del sangue: concentrazione degli elettroliti sierici, composizione dell'emogasanalisi arteriosa. Quando si pianifica una terapia specifica con immunoglobuline di classe G, è necessario determinare le frazioni di Ig nel sangue. Una bassa concentrazione di IgA è solitamente associata a una carenza ereditaria, in questi casi vi è un alto rischio di sviluppare shock anafilattico (la terapia con immunoglobuline è controindicata).
• Esami del liquido cerebrospinale (citosi, concentrazione proteica).
• Esami sierologici se si sospetta un ruolo eziologico di determinate infezioni (marcatori di HIV, citomegalovirus, virus di Epstein-Barr, Borrelia burgdorferi, Campylobacter jejuni, ecc.). In caso di sospetto di poliomielite, sono necessari esami virologici e sierologici (titolo anticorpale in sieri appaiati).
• EMG, i cui risultati sono di fondamentale importanza per confermare la diagnosi e determinare la forma della sindrome di Guillain-Barré. È importante tenere presente che i risultati dell'EMG possono essere normali durante la prima settimana di malattia.
• Le metodiche di neuroimaging (RM) non consentono di confermare la diagnosi di sindrome di Guillain-Barré, ma possono essere necessarie per la diagnosi differenziale con patologie del sistema nervoso centrale (ictus cerebrale acuto, encefalite, mielite).
• Elettrocardiogramma.
• Monitoraggio della funzione respiratoria esterna [determinazione della capacità vitale dei polmoni (CV)] per l'identificazione tempestiva delle indicazioni al trasferimento del paziente alla ventilazione meccanica.
• Nei casi gravi (soprattutto in caso di rapida progressione della malattia, disturbi bulbari, gravi disturbi autonomici), così come durante la ventilazione meccanica, è necessario il monitoraggio dei principali parametri vitali (in terapia intensiva): pressione arteriosa, ECG, pulsossimetria, funzionalità respiratoria e altri (a seconda della specifica situazione clinica e della terapia somministrata).

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Criteri neurofisiologici per la classificazione della sindrome di Guillain-Barré

Normale (tutti i segni sottostanti devono essere presenti in tutti i nervi esaminati)

1. Latenza motoria distale <100% del limite superiore della norma.
2. Conservazione dell'onda F e della sua latenza <100% del limite superiore della norma.
3. SRV >100% del limite inferiore della norma.
4. L'ampiezza della risposta M durante la stimolazione nel punto distale è >100% del limite inferiore della norma.
5. L'ampiezza della risposta M durante la stimolazione nel punto prossimale è >100% del limite inferiore della norma.
6. Rapporto "Ampiezza della risposta M durante la stimolazione nel punto prossimale/Ampiezza della risposta M durante la stimolazione nel punto distale" >0,5

Lesione demielinizzante primaria (almeno uno dei segni deve essere presente in almeno due nervi esaminati, oppure due segni devono essere presenti in un nervo se tutti gli altri nervi non sono eccitabili e l'ampiezza della risposta M durante la stimolazione nel punto distale è >10% del limite inferiore della norma).

1. SRV <90% del limite inferiore della norma (<85% se l'ampiezza della risposta M durante la stimolazione nel punto distale è <50% del limite inferiore della norma).
2. Latenza motoria distale >110% del limite superiore della norma (>120% se l'ampiezza della risposta M durante la stimolazione nel punto distale è <100% del limite inferiore della norma).
3. Il rapporto “Ampiezza della risposta M durante la stimolazione nel punto prossimale/Ampiezza della risposta M durante la stimolazione nel punto distale” <0,5 e l’ampiezza della risposta M durante la stimolazione nel punto distale >20% del limite inferiore della norma.
4. Latenza dell'onda F >120% del limite superiore della norma

Lesione assonale primaria

• Assenza di tutti i segni di demielinizzazione sopra menzionati in tutti i nervi esaminati (la presenza di uno di essi in uno dei nervi è accettabile se l'ampiezza della risposta M durante la stimolazione nel punto distale è <10% del limite inferiore della norma) e l'ampiezza della risposta M durante la stimolazione nel punto distale è <80% del limite inferiore della norma in almeno due nervi

Insensibilità dei nervi

• La risposta M durante la stimolazione nel punto distale non può essere evocata in nessuno dei nervi (o può essere evocata solo in un nervo con la sua ampiezza <10% del limite inferiore della norma)

Sconfitta incerta

Non soddisfa i criteri per nessuno dei moduli sopra indicati

Questa forma può comprendere casi di assonopatia primaria grave, grave demielinizzazione distale con blocco della conduzione e degenerazione walleriana secondaria dopo demielinizzazione; non possono essere distinti neurofisiologicamente.

Indicazioni per la consultazione con altri specialisti

• Il trattamento dei pazienti affetti dalle forme gravi della sindrome di Guillain-Barré viene effettuato in collaborazione con un medico del reparto di terapia intensiva.
• In caso di gravi disturbi cardiovascolari (ipertensione arteriosa grave persistente, aritmie) potrebbe essere necessaria una consulenza con un cardiologo.

Dati provenienti da metodi di ricerca aggiuntivi

Di grande valore diagnostico nella sindrome di Guillain-Barré sono l'elettromiografia (EMG), gli studi della velocità di conduzione nervosa e l'esame del liquido cerebrospinale. A partire dal 3° al 7° giorno dopo l'insorgenza dei primi sintomi, gli studi elettrofisiologici rivelano un rallentamento della conduzione lungo le fibre motorie e (in misura minore) sensoriali, un prolungamento della latenza distale e del periodo di latenza dell'onda F, una riduzione dell'ampiezza del potenziale d'azione muscolare totale (risposta M) e talvolta dei potenziali d'azione sensoriali, nonché blocchi di conduzione focali e asimmetrici, che indicano una polineuropatia demielinizzante segmentale. D'altra parte, nella polineuropatia assonale motoria acuta, l'ampiezza dei potenziali d'azione sensoriali e la velocità di conduzione lungo le fibre sensoriali possono essere normali, ma si osserva una riduzione dell'ampiezza del potenziale d'azione muscolare totale e solo un lieve rallentamento della conduzione lungo le fibre motorie. Quando sono colpite sia le fibre motorie che quelle sensoriali, sia i potenziali d'azione muscolari totali che quelli sensoriali possono essere gravemente alterati, e la latenza distale e le velocità di conduzione possono essere difficili da misurare, indicando una grave assonopatia motoria-sensoriale. Nella sindrome di Miller-Fisher, che si presenta con atassia, oftalmoplegia e areflessia, la forza muscolare è preservata e l'EMG e le velocità di conduzione nervosa nelle estremità possono essere normali.

All'esame del liquido cerebrospinale nei pazienti con sindrome di Guillain-Barré, si rileva un aumento del contenuto proteico superiore a 60 mg/dl, con citosi normale (non più di 5 cellule in 1 μl). Tuttavia, nei primi giorni della malattia, il contenuto proteico nel liquido cerebrospinale può essere normale, mentre un aumento della citosi a 30 cellule in 1 μl non esclude la diagnosi di sindrome di Guillain-Barré.

Poiché la biopsia del nervo surale di solito non rivela segni di infiammazione o demielinizzazione, questo metodo non è incluso negli studi standard nella maggior parte dei pazienti con sindrome di Guillain-Barré, ma può essere importante nella ricerca scientifica. Studi patomorfologici indicano che la sindrome di Guillain-Barré colpisce prevalentemente le porzioni prossimali dei nervi e le radici dei nervi spinali: è in queste che vengono rilevati edema, demielinizzazione segmentale e infiltrazione dell'endornervio da parte di cellule mononucleate, inclusi i macrofagi. Le cellule mononucleate interagiscono sia con le cellule di Schwann che con la guaina mielinica. Sebbene la sindrome di Guillain-Barré sia una poliradicoloneuropatia, alterazioni patologiche possono essere rilevate anche nel sistema nervoso centrale (SNC). Nella maggior parte dei 13 casi autoptici, è stata riscontrata infiltrazione mononucleata con linfociti e macrofagi attivati nel midollo spinale, nel bulbo e nel ponte. Tuttavia, la demielinizzazione primaria non è stata rilevata nel SNC. Nel corso a lungo termine, il tipo di cellula infiammatoria predominante nel sistema nervoso centrale e periferico sono stati i macrofagi attivati, dove sono stati rilevati anche i linfociti T CD4 ⁺ e CD8 ^+.

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Diagnosi differenziale

La sindrome di Guillain-Barré deve essere differenziata da altre malattie che si manifestano con paresi periferica acuta, principalmente la poliomielite (soprattutto nei bambini piccoli) e altre polineuropatie (difterite, porfiria). Inoltre, lesioni del midollo spinale e del tronco encefalico (mielite trasversa, ictus del sistema vertebro-basilare) e malattie con alterata trasmissione neuromuscolare (miastenia, botulismo) possono presentare un quadro clinico simile.

• Nella diagnosi differenziale con la poliomielite, è necessario tenere conto dei dati epidemiologici anamnestici, della presenza di febbre all'esordio della malattia, dei sintomi gastrointestinali, dell'asimmetria della lesione, dell'assenza di alterazioni oggettive della sensibilità e dell'elevata citosi nel liquido cerebrospinale. La diagnosi di poliomielite è confermata da studi virologici o sierologici.
• La polineuropatia nella porfiria acuta intermittente può assomigliare alla sindrome di Guillain-Barré, ma è solitamente accompagnata da una varietà di sintomi psicopatologici (deliri, allucinazioni, ecc.) e da forti dolori addominali. La diagnosi è confermata dal rilevamento di un'aumentata concentrazione di porfobilinogeno nelle urine.
• La mielite trasversa è caratterizzata da una disfunzione precoce e persistente degli organi pelvici, dalla presenza di un certo grado di disturbi sensoriali e dall'assenza di danni ai nervi cranici.
• Sintomi simili a quelli della sindrome di Guillain-Barré sono possibili in caso di infarti estesi del tronco encefalico con sviluppo di tetraparesi, che nella fase acuta presenta caratteristiche di paresi periferica. Tuttavia, tali casi sono caratterizzati da uno sviluppo acuto (di solito entro pochi minuti) e, nella maggior parte dei casi, da depressione della coscienza (coma), che non si osserva nella sindrome di Guillain-Barré. La diagnosi viene infine confermata mediante risonanza magnetica.
• La miastenia si differenzia dalla sindrome di Guillain-Barré per la variabilità dei sintomi, l'assenza di disturbi sensoriali e le alterazioni caratteristiche dei riflessi tendinei. La diagnosi è confermata dall'EMG (rilevamento del fenomeno di decremento) e da test farmacologici.
• Oltre ai corrispondenti dati epidemiologici, il botulismo è caratterizzato da una paresi di tipo discendente, dalla conservazione dei riflessi tendinei in alcuni casi, dall'assenza di disturbi sensoriali e da alterazioni del liquido cerebrospinale.

Trattamento Sindrome di Guillain-Barré

Gli obiettivi del trattamento della sindrome di Guillain-Barré sono il mantenimento delle funzioni vitali, l'arresto del processo autoimmune con l'ausilio di una terapia specifica e la prevenzione delle complicazioni.

Indicazioni per il ricovero ospedaliero

Tutti i pazienti affetti dalla sindrome di Guillain-Barré sono sottoposti al ricovero in un ospedale dotato di unità di rianimazione e terapia intensiva.

Trattamenti non farmacologici per la sindrome di Guillain-Barré

In circa il 30% dei casi di sindrome di Guillain-Barré si sviluppa una grave insufficienza respiratoria (dovuta alla paresi del diaframma e dei muscoli respiratori), che richiede la ventilazione artificiale. Le indicazioni per l'intubazione con successiva ventilazione artificiale sono una riduzione della CV a 15-20 ml/kg, PaO2 < _60mmHg o _SaO2 < 95% con inalazione aggiuntiva di ossigeno, PaCO2 _> 50 mmHg. La durata della ventilazione artificiale (da diversi giorni a mesi) _{viene determinata individualmente, concentrandosi sulla CV, sul ripristinodel} riflesso della deglutizione e della tosse e sulla dinamica generale della malattia. Il paziente viene scollegato gradualmente dal ventilatore, attraverso la fase di ventilazione forzata intermittente.

Nei casi gravi con paresi pronunciata, è di fondamentale importanza una cura adeguata per prevenire le complicanze legate all'immobilità prolungata del paziente (piaghe da decubito, infezioni, complicanze tromboemboliche, ecc.): cambio periodico (ogni 2 ore o più spesso) della posizione del paziente, cura della pelle, prevenzione dell'aspirazione [igienizzazione del cavo orale e del naso, alimentazione tramite sondino nasogastrico, igienizzazione della trachea e dei bronchi (durante la ventilazione artificiale)], monitoraggio delle funzioni della vescica e dell'intestino, ginnastica passiva e massaggio degli arti, ecc.

In caso di bradiaritmia persistente con rischio di sviluppare asistolia, potrebbe essere necessario l'impianto di un pacemaker temporaneo.

Terapia farmacologica e plasmaferesi

Come terapia specifica per la sindrome di Guillain-Barré, volta a bloccare il processo autoimmune, si utilizzano attualmente la terapia pulsata con immunoglobuline di classe G e la plasmaferesi. Metodi terapeutici specifici sono indicati per la malattia grave (punteggio sulla scala nordamericana di gravità del deficit motorio di 4 e 5 punti) e moderata (2-3 punti). L'efficacia di entrambi i metodi è pressoché identica, mentre il loro uso simultaneo è inappropriato. Il metodo di trattamento viene selezionato individualmente, tenendo conto della disponibilità, delle possibili controindicazioni, ecc.

• La plasmaferesi è un metodo efficace per il trattamento della sindrome di Guillain-Barré, riducendo significativamente la gravità della paresi, la durata della ventilazione meccanica e migliorando l'esito funzionale. Solitamente vengono eseguiti 4-6 interventi chirurgici a distanza di un giorno l'uno dall'altro; il volume di plasma reintegrato durante un intervento chirurgico deve essere di almeno 40 ml/kg. Come mezzi di reintegro si utilizzano soluzioni di cloruro di sodio allo 0,9%, reopoliglucina e soluzione di albumina. La plasmaferesi è relativamente controindicata in caso di insufficienza epatica, gravi patologie cardiovascolari, disturbi della coagulazione del sangue e infezioni. Possibili complicanze sono disturbi emodinamici (calo della pressione arteriosa), reazioni allergiche, squilibri elettrolitici, disturbi emorragici e sviluppo di emolisi. Tutte queste complicanze sono osservate piuttosto raramente.
• L'immunoglobulina di classe G viene somministrata per via endovenosa alla dose di 0,4 g/kg una volta al giorno per 5 giorni. Il trattamento con immunoglobuline, come la plasmaferesi, riduce la durata della ventilazione meccanica e migliora l'esito funzionale. Gli effetti collaterali più comuni sono mal di testa, dolori muscolari, febbre e nausea; la loro gravità può essere ridotta riducendo la velocità di infusione. Effetti collaterali gravi, come tromboembolia, meningite asettica, emolisi, insufficienza renale acuta, ecc., sono estremamente rari. L'immunoglobulina umana normale è controindicata in caso di deficit congenito di IgA e anamnesi di reazioni anafilattiche ai preparati a base di immunoglobuline.

Trattamento sintomatico della sindrome di Guillain-Barré

• Terapia infusionale per la correzione dei disturbi dell'equilibrio acido-base, idrico-elettrolitico e dell'ipotensione arteriosa grave.
• In caso di ipertensione arteriosa grave persistente vengono prescritti farmaci antipertensivi (beta-bloccanti o calcio-antagonisti).
• In caso di tachicardia grave vengono prescritti beta-bloccanti (propranololo); in caso di bradicardia, atropina.
• In caso di infezioni intercorrenti è necessaria una terapia antibiotica (si utilizzano farmaci ad ampio spettro, ad esempio i fluorochinoloni).
• Per prevenire la trombosi venosa profonda e l'embolia polmonare, si prescrive l'eparina a basso peso molecolare in dosi profilattiche due volte al giorno).
• Per il dolore di origine nocicettiva (muscolare, meccanico) sono consigliati paracetamolo o FANS; in caso di dolore neuropatico i farmaci di scelta sono gabapentin, carbamazepina, pregabalin.

Trattamento chirurgico della sindrome di Guillain-Barré

Se è necessaria la ventilazione artificiale a lungo termine (più di 7-10 giorni), è consigliabile applicare una tracheostomia. In caso di patologie bulbari gravi e di lunga durata, potrebbe essere necessaria l'applicazione di una gastrostomia.

Principi generali del trattamento della sindrome di Guillain-Barré

Il trattamento delle manifestazioni acute e in rapido peggioramento della sindrome di Guillain-Barré richiede un supporto terapeutico in terapia intensiva, oltre a un impatto sui meccanismi immunitari coinvolti nello sviluppo della malattia. I pazienti con sindrome di Guillain-Barré devono essere ricoverati in ospedale per un attento monitoraggio delle funzioni respiratorie e autonomiche. Quanto più rapidamente aumenta la paralisi, tanto maggiore è la probabilità che sia necessaria la ventilazione artificiale. Durante il periodo di peggioramento dei sintomi, sono necessari esami neurologici regolari, una valutazione della capacità vitale dei polmoni e il mantenimento della pervietà delle vie aeree con aspirazione regolare del muco. Nelle fasi iniziali della malattia, è necessaria una vigilanza costante, poiché anche in assenza di evidenti disturbi delle funzioni respiratorie e bulbari, una minima aspirazione può aumentare significativamente la disfunzione autonomica e provocare insufficienza respiratoria.

Il miglioramento della prognosi e la riduzione della mortalità nella sindrome di Guillain-Barré negli ultimi anni sono dovuti in gran parte al ricovero precoce dei pazienti in terapia intensiva. Le indicazioni per il trasferimento di un paziente in terapia intensiva e la valutazione dell'intubazione possono includere una riduzione della capacità vitale inferiore a 20 ml/kg e difficoltà a rimuovere le secrezioni dalle vie respiratorie. L'obiettivo del trasferimento precoce è evitare l'intubazione d'urgenza in caso di grave insufficienza respiratoria con brusche fluttuazioni della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca, che possono provocare disfunzione miocardica o infarto. Uno degli obiettivi più importanti della terapia di supporto è la prevenzione e il trattamento tempestivo delle infezioni polmonari e urinarie, nonché la prevenzione della trombosi venosa profonda della gamba e della successiva embolia polmonare mediante somministrazione sottocutanea di eparina (5000 UI 2 volte al giorno). È inoltre necessario monitorare la nutrizione e la funzionalità intestinale. Poiché la disfunzione autonomica ha un impatto significativo sulla mortalità, è necessario un monitoraggio costante dell'attività cardiaca e della pressione arteriosa.

Uno degli aspetti più importanti dell'assistenza ai pazienti con sindrome di Guillain-Barré in terapia intensiva, che tuttavia non viene sempre preso in considerazione, è la correzione dell'ansia grave, che può essere causata dalla completa immobilizzazione del paziente a fronte di un'intelligenza preservata. A questo proposito, il supporto psicologico è di grande importanza. Ai pazienti deve essere spiegata la natura della malattia, le caratteristiche del suo decorso, inclusa la possibilità di progressione, e devono familiarizzare con i metodi di trattamento nelle varie fasi. È importante spiegare loro che la probabilità di una completa guarigione è molto alta, anche se sottoposti a ventilazione artificiale per un certo periodo. Stabilire un contatto attraverso i movimenti oculari riduce la sensazione di isolamento dal mondo che i pazienti provano. Nella nostra esperienza, la somministrazione di 0,5 mg di lorazepam ogni 4-6 ore è efficace nel trattamento delle allucinazioni notturne. È anche possibile prescrivere 0,5 mg di risperidone o 0,25 mg di olanzapina.

Il trattamento della sindrome di Guillain-Barré è cambiato significativamente nell'ultimo decennio. Ad esempio, la plasmaferesi si è dimostrata efficace. Sebbene il suo meccanismo d'azione rimanga sconosciuto, si ritiene che sia correlato al rilascio di anticorpi, citochine, complemento e altri mediatori della risposta immuno-infiammatoria. Uno studio nordamericano aperto e multicentrico che ha confrontato i risultati con la plasmaferesi e l'assenza di un trattamento specifico ha dimostrato che la plasmaferesi somministrata per cinque giorni consecutivi ha ridotto la durata della degenza ospedaliera e ha prodotto un miglioramento maggiore rispetto al gruppo di controllo. Il trattamento è risultato più efficace se iniziato nella prima settimana di malattia. Risultati simili sono stati ottenuti dal French Cooperative Group, che ha condotto uno studio multicentrico randomizzato e ha dimostrato che quattro sessioni di plasmaferesi hanno portato a un recupero più rapido in 220 pazienti inclusi nello studio (French Cooperative Group, 1987). Uno studio condotto sugli stessi pazienti un anno dopo ha dimostrato che il completo recupero della forza muscolare è stato osservato nel 71% dei pazienti sottoposti a plasmaferesi e solo nel 52% dei pazienti del gruppo di controllo (French Cooperative Group, 1992). Lo studio successivo ha confrontato l'efficacia di un diverso numero di sedute di plasmaferesi in 556 pazienti con sindrome di Guillain-Barré con diversa gravità dei sintomi (French Cooperative Group, 1997). Nei pazienti con sintomi lievi sottoposti a due sedute di plasmaferesi, il recupero è stato più significativo rispetto ai pazienti il cui regime terapeutico non includeva la plasmaferesi. Nei pazienti con sintomi moderati, quattro sedute di plasmaferesi sono state più efficaci di due sedute di plasmaferesi. Allo stesso tempo, sei sedute di plasmaferesi non sono state più efficaci di quattro sedute in pazienti con sintomi moderati o gravi. Attualmente, la maggior parte dei centri specializzati nel trattamento della sindrome di Guillain-Barré utilizza ancora da cinque a sei sedute, che vengono eseguite in 8-10 giorni, per evitare lo stress associato alle procedure quotidiane. L'exsanguinotrasfusione viene eseguita utilizzando un catetere di Shealy. La plasmaferesi è efficace anche nei bambini con sindrome di Guillain-Barré, accelerando il processo di recupero dell'autonomia motoria. Sebbene la plasmaferesi sia una procedura relativamente sicura, il suo utilizzo nella sindrome di Guillain-Barré richiede particolare cautela a causa del rischio di disfunzione autonomica nei pazienti e della loro tendenza a sviluppare infezioni.

Anche la somministrazione endovenosa di alte dosi di immunoglobuline è riconosciuta come un metodo efficace per il trattamento della sindrome di Guillain-Barré, in grado di ridurre significativamente la durata e la gravità della malattia. Come nel caso della plasmaferesi, il meccanismo d'azione terapeutica delle immunoglobuline rimane poco chiaro. Si presume che possano eliminare gli anticorpi patogeni grazie agli anticorpi anti-idiotipici, bloccare la componente Fc degli anticorpi sulle cellule bersaglio, nonché inibire la deposizione del complemento, dissolvere i complessi immunitari, indebolire le funzioni dei linfociti, interrompere la produzione o interferire con l'attuazione delle funzioni delle citochine. Le immunoglobuline vengono prescritte in una dose totale di 2 g/kg, somministrata per 2-5 giorni. In uno studio randomizzato che ha confrontato l'effetto delle immunoglobuline con quello della plasmaferesi, è stato dimostrato che con la plasmaferesi il miglioramento si verifica in media dopo 41 giorni e con le immunoglobuline dopo 27 giorni. Inoltre, i pazienti trattati con immunoglobuline hanno avuto significativamente meno complicanze e hanno richiesto meno ventilazione meccanica. Il principale fattore prognostico sfavorevole era l'età avanzata. Un successivo studio multicentrico randomizzato su plasmaferesi e immunoglobuline in 383 pazienti a cui erano stati somministrati questi metodi entro le prime 2 settimane dall'insorgenza dei sintomi ha dimostrato che entrambi i metodi avevano un'efficacia comparabile, ma la loro combinazione non presentava vantaggi significativi rispetto all'uso di uno dei due metodi da solo.

La somministrazione di immunoglobuline alla dose di 2 g/kg per 2 giorni si è dimostrata un metodo di trattamento efficace e sicuro nei bambini con sindrome di Guillain-Barré grave. Gli effetti collaterali sono stati lievi e rari. Alcuni pazienti, in particolare quelli affetti da emicrania, hanno manifestato cefalea, talvolta accompagnata da meningite asettica con pleiocitosi nel liquido cerebrospinale. Sono stati talvolta osservati anche brividi, febbre e mialgia, nonché disfunzione renale acuta con sviluppo di insufficienza renale. Reazioni anafilattiche sono possibili con la somministrazione di immunoglobuline, soprattutto nei soggetti con deficit di immunoglobuline A. Il principale svantaggio sia delle immunoglobuline che della plasmaferesi è il loro costo elevato. Tuttavia, questo è chiaramente compensato dall'efficacia di questi trattamenti, evidente anche nell'era attuale, che ci costringe a contare i soldi.

Uno studio multicentrico, in doppio cieco e controllato con placebo, condotto su 242 pazienti con sindrome di Guillain-Barré ha dimostrato che l'uso di corticosteroidi per via endovenosa ad alto dosaggio (metilprednisolone, 500 mg al giorno per 5 giorni) non ha influenzato nessuno dei parametri che valutano l'esito della sindrome di Guillain-Barré o la probabilità di recidiva. In un successivo studio in aperto, in cui 25 pazienti con sindrome di Guillain-Barré sono stati trattati con immunoglobuline per via endovenosa (0,4 g/kg al giorno per 5 giorni) e metilprednisolone (500 mg al giorno per 5 giorni), l'effetto è stato confrontato con i dati di controllo ottenuti in precedenza con l'uso di immunoglobuline da sole. Con la combinazione di immunoglobuline e metilprednisolone, il recupero è stato migliore, con il 76% dei pazienti che ha mostrato almeno un miglioramento funzionale entro la fine della settimana 4, rispetto al 53% dei pazienti del gruppo di controllo. Ciò potrebbe indicare che i corticosteroidi possano ancora svolgere un ruolo nel trattamento della sindrome di Guillain-Barré. Sono necessari studi clinici randomizzati per chiarire questo aspetto e determinare se i corticosteroidi per via endovenosa vengano aggiunti alla plasmaferesi o alle immunoglobuline per migliorare significativamente l'esito.

Ulteriore gestione

Dopo la conclusione della fase acuta sono necessarie misure riabilitative complete, il cui piano viene elaborato individualmente in base alla gravità dei sintomi residui (terapia motoria, massaggi, ecc., mentre le procedure termali sono controindicate!).

I pazienti affetti da sindrome di Guillain-Barré devono essere informati della necessità di seguire un regime di protezione per almeno 6-12 mesi dopo la fine della malattia. Sovraccarico fisico, surriscaldamento, ipotermia, eccessiva insolazione e consumo di alcol sono inaccettabili. Anche la vaccinazione dovrebbe essere evitata durante questo periodo.

Previsione

Il tasso di mortalità per la sindrome di Guillain-Barré è in media del 5%. La causa del decesso può essere l'insufficienza respiratoria, ma può anche derivare da polmonite ab ingestis, sepsi e altre infezioni, o embolia polmonare. La mortalità aumenta significativamente con l'età: nei bambini sotto i 15 anni non supera lo 0,7%, mentre nelle persone sopra i 65 anni raggiunge l'8,6%. Altri fattori prognostici sfavorevoli per una completa guarigione includono un periodo prolungato di ventilazione meccanica (più di 1 mese) e la presenza di pregresse patologie polmonari.

La maggior parte dei pazienti (85%) ottiene un recupero funzionale completo entro 6-12 mesi. Sintomi residui persistenti persistono in circa il 7-15% dei casi. I fattori predittivi di un esito funzionale sfavorevole includono età superiore ai 60 anni, malattia in rapida progressione e bassa ampiezza della risposta M durante la stimolazione nel punto distale (che implica un grave danno assonale). Il tasso di recidiva della sindrome di Guillain-Barré è di circa il 3-5%.

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