Noduli della piega vocale

Le malattie professionali dell'apparato vocale (laringite cronica; noduli delle corde vocali) sono malattie della laringe che si sviluppano nelle persone che svolgono professioni legate alla voce durante lo svolgimento di funzioni vocali professionali o durante un'attività vocale prolungata (senza riposo), a causa di un uso improprio della respirazione fonatoria, della modulazione del tono e del volume del suono, di un'articolazione scorretta, ecc.

I noduli delle corde vocali, detti anche "noduli del cantante" o noduli iperplastici, sono piccoli noduli appaiati, localizzati simmetricamente sui margini delle corde vocali, al confine tra il terzo laterale e il terzo medio, di dimensioni molto ridotte (a forma di capocchia di spillo), costituiti da tessuto fibroso. Talvolta assumono una forma diffusa e si estendono su un'ampia superficie delle corde vocali, causando significative alterazioni del timbro vocale.

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Epidemiologia

La prevalenza di malattie professionali della faringe e della laringe tra le persone che svolgono professioni legate alla voce e all'eloquio è elevata e raggiunge il 34% in alcune categorie professionali (insegnanti, educatori). Inoltre, si osserva una chiara dipendenza dall'anzianità di servizio: l'incidenza è maggiore nei gruppi esaminati con più di 10 anni di esperienza.

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Le cause noduli delle pieghe vocali

Le malattie professionali dell'apparato vocale si sviluppano in insegnanti, maestre d'asilo, cantanti, attori drammatici, annunciatori, guide turistiche, ecc. Di particolare importanza in questo caso è il lavoro in una lingua straniera, quando gli errori nella tecnica del linguaggio causano una forte tensione dei muscoli del collo e un supporto respiratorio insufficientemente buono porta a uno spostamento significativo della laringe in avanti, che riduce il tono delle corde vocali.

Oltre al principale fattore eziologico (sovraccarico dell'apparato vocale), le specificità delle condizioni di lavoro (stress neuroemotivo, aumento dell'intensità del rumore di fondo ambientale, scarsa acustica ambientale, variazioni della temperatura ambiente, maggiore secchezza e polverosità dell'aria, postura di lavoro scomoda, ecc.) contribuiscono in modo significativo allo sviluppo di malattie professionali dell'apparato vocale. Una scarsa igiene vocale (fumo, alcol) e malattie infiammatorie delle cavità nasali e della faringe contribuiscono allo sviluppo di malattie professionali della laringe. L'allergia dell'organismo con lo sviluppo di una maggiore sensibilità a sostanze irritanti come polvere, macchie di vernice dagli scenari, trucco, nonché affaticamento e traumi psicogeni svolgono un ruolo significativo.

Si suggerisce inoltre che il fattore eziologico dei noduli delle corde vocali possa essere rappresentato dai microematomi sottomucosi, che si formano sotto carichi vocali estremamente intensi, dopo il cui riassorbimento si verifica una proliferazione fibrosa del tessuto connettivo con formazione di noduli. Tuttavia, questa ipotesi è stata respinta da Ch. Jackson (1958), il quale ritiene che gli ematomi delle corde vocali siano alla base della formazione di polipi.

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Patogenesi

Questi noduli non sono tumori nel senso morfologico del termine, ma sembrano escrescenze del tessuto connettivo della corda vocale stessa. Queste formazioni si verificano solitamente quando le corde vocali sono sottoposte a sforzi eccessivi durante grida, canto o recitazione a voce alta, in particolare, secondo numerosi studi foniatrici stranieri, nei casi in cui vengono utilizzati suoni acuti nella produzione vocale, motivo per cui i noduli vocali si trovano nei soprani, nei soprani di coloratura, nei tenori e nei controtenori, e molto raramente nei contralti, nei baritoni e nei bassi.

Studi stroboscopici hanno dimostrato che, a livello di origine dei noduli vocali, durante la fonazione acuta, le corde vocali assumono una forma più convessa e quindi aderiscono tra loro più strettamente e per un periodo di tempo più lungo. Di conseguenza, si forma inizialmente un focolaio infiammatorio bilaterale limitato nella sede indicata, seguito da un'iperplasia delle fibre del tessuto connettivo, che sono più sensibili agli stimoli meccanici e infiammatori, durante carichi vocali continui.

I noduli delle corde vocali possono talvolta trasformarsi in "polipi" che presentano la stessa struttura istologica dei noduli che li hanno preceduti e, pertanto, la stessa patomorfogenesi.

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Sintomi noduli delle pieghe vocali

I principali disturbi lamentati da chi utilizza l'apparato vocale nelle proprie attività professionali sono il rapido affaticamento vocale, il suono della voce in un'estensione incompleta (la voce "si siede"), una sensazione di fastidio alla gola, secchezza e irritazione. Tra i lavoratori con esperienza nella professione dai 3 ai 10 anni, si notano disturbi vocali (disfonia) fino alla raucedine completa (afonia), dolore alla gola e alla zona del collo durante l'esecuzione delle funzioni fonatorie.

La fase iniziale della malattia è caratterizzata dallo sviluppo di disturbi funzionali dell'apparato vocale, che si manifestano più spesso sotto forma di fonastenia. La fonastenia (dal greco phone = suono e asteneia = debolezza) è il disturbo funzionale più tipico, che si verifica principalmente in persone con un sistema nervoso instabile e dedito alla voce. La causa principale della sua comparsa è un aumento del carico vocale in combinazione con varie situazioni sfavorevoli che causano disturbi del sistema nervoso. I pazienti con fonastenia sono caratterizzati da lamentele di rapido affaticamento della voce; parestesia al collo e alla gola; dolore, irritazione, solletico, bruciore; sensazione di pesantezza, tensione, dolore, spasmo alla gola, secchezza o, al contrario, aumentata produzione di muco. Tipici di questa patologia sono l'abbondanza di lamentele e la loro accurata descrizione da parte del paziente. Nella fase iniziale della malattia, la voce è generalmente normale e l'esame endoscopico della laringe non rivela alcuna deviazione dalla norma.

Spesso, lo sviluppo di noduli alle corde vocali è preceduto da laringite catarrale e fonastenia a lungo termine. Quest'ultima costringe il paziente a sforzare l'apparato vocale, mentre la prima favorisce processi proliferativi, che possono sfociare non solo in noduli, ma anche in altri tumori benigni della laringe. Nella fase iniziale della formazione dei noduli, i pazienti avvertono un leggero affaticamento dell'apparato vocale e un'inadeguata produzione di suoni cantati quando suonano il pianoforte (suoni a bassa intensità), soprattutto con toni acuti. Successivamente, la voce si deforma con qualsiasi suono: si crea una sensazione di voce "sdoppiata", una mescolanza di suoni vibratori, mentre parlare ad alta voce richiede un notevole sforzo dell'apparato vocale. Ciò è dovuto al fatto che durante la fonazione, i noduli impediscono alle corde vocali di chiudersi completamente, causando un aumento del consumo d'aria, una riduzione del supporto aereo sottoglottico e una riduzione dell'intensità vocale. Tali alterazioni vengono rilevate durante la laringoscopia.

Nei bambini, i noduli delle corde vocali si osservano più spesso tra i 6 e i 12 anni, più spesso nei maschi, il cui apparato vocale, in fase di sviluppo ormonale, è più suscettibile alle alterazioni durante i carichi vocali. È importante tenere presente che i giochi dei bambini a questa età sono invariabilmente accompagnati da pianti corrispondenti. È stato osservato che la formazione di noduli delle corde vocali nei bambini è spesso accompagnata da laringite catarrale secondaria causata dalla presenza di adenoidi e da difficoltà respiratorie nasali. L'asportazione delle adenoidi in questi bambini, di norma, porta alla scomparsa spontanea dei noduli delle corde vocali.

Forme

Laringite cronica, noduli del cantante, ulcere da contatto delle corde vocali.

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Diagnostica noduli delle pieghe vocali

La diagnosi dei noduli delle corde vocali è solitamente semplice. La principale caratteristica distintiva è la simmetria dei noduli, l'assenza di altri segni patologici endolaringei e i dati anamnestici. Talvolta, un giovane laringoiatra inesperto in patologia laringea può confondere i processi vocali delle cartilagini aritenoidee con noduli vocali, che, per una caratteristica individuale, sporgono nella glottide; tuttavia, durante la fonazione, la loro funzione e la loro assenza tra le corde vocali, che si chiudono completamente, diventano evidenti. Per verificarlo, è sufficiente eseguire un esame stroboscopico della laringe.

La diagnosi di fonastenia richiede l'uso obbligatorio di metodi moderni per lo studio dello stato funzionale della laringe: laringostroboscopia e microlaringostroboscopia. I reperti caratteristici della laringostroboscopia in questi pazienti sono un quadro stroboscopico instabile e "variegato", asincronismo delle vibrazioni delle corde vocali, la loro piccola ampiezza, il ritmo frequente o moderato. Tipica è l'assenza di "comfort stroboscopico", ovvero, quando si creano le condizioni per la sincronizzazione assoluta della frequenza della luce pulsata e delle vibrazioni delle corde vocali, invece dell'immobilità delle corde vocali (come di norma), si osservano contrazioni o spasmi in alcune aree, simili a tremori o sfarfallii. Nelle forme gravi di fonastesia a lungo termine, che portano ad alterazioni organiche delle corde vocali, è tipica l'assenza del fenomeno di spostamento della mucosa nell'area del loro margine anteriore.

Tra le disfonie organiche, le malattie professionali più comuni sono la laringite cronica e i "noduli del cantante". Le ulcere da contatto delle corde vocali sono piuttosto rare tra i "professionisti della voce". Il quadro endoscopico delle patologie elencate è tipico. È importante notare che non solo le patologie dell'apparato vocale sopra menzionate sono professionali, ma anche le loro complicazioni e conseguenze dirette.

Pertanto, il concetto generale di otorinolaringoiatria di laringite cronica come processo precanceroso fornisce le basi in numerosi casi per considerare professionale una neoplasia della laringe (in assenza di altri fattori eziologici) se si è sviluppata in un paziente - un "professionista della voce" - che aveva una storia di infiammazione cronica delle corde vocali.

È opportuno sottolineare che ad oggi non esistono criteri oggettivi specifici per l'attribuzione professionale delle patologie dell'apparato vocale, il che a volte porta a errori diagnostici e a soluzioni errate ai quesiti degli esperti. A tale proposito, per determinare la natura professionale di una patologia laringea, è necessario uno studio approfondito dell'anamnesi (escludendo l'impatto di altri fattori eziologici, principalmente fumo, consumo di alcol, lesioni, ecc.; visite frequenti presso strutture sanitarie per malattie infiammatorie acute della laringe o della faringe). Di fondamentale importanza è lo studio delle caratteristiche igienico-sanitarie delle condizioni di lavoro al fine di determinare il grado di carico vocale. La norma ammissibile di carico vocale per le persone che svolgono professioni legate alla voce è di 20 ore settimanali. Inoltre, è necessario tenere conto dell'effetto potenziante dei fattori concomitanti dell'ambiente produttivo circostante e del processo lavorativo. I criteri oggettivi sono i dati derivanti dall'osservazione dinamica dello stato delle vie respiratorie superiori, e principalmente della laringe, utilizzando metodi per la determinazione dello stato funzionale della laringe.

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Trattamento noduli delle pieghe vocali

Il trattamento dei pazienti con malattie professionali dell'apparato vocale si basa sui principi del trattamento delle malattie infiammatorie non professionali della laringe. In tutti i casi di disfonia, è necessario osservare il regime vocale e l'igiene personale (escludendo fumo e consumo di alcolici); si dovrebbe evitare l'ipotermia. È necessaria la disinfezione dei focolai di infezione cronica.

Trattamento farmacologico

Nelle patologie organiche della laringe, sono indicate la terapia antinfiammatoria, l'assunzione di antistaminici e l'instillazione di oli nella laringe. Nelle alterazioni vasomotorie, un buon effetto terapeutico si ottiene instillando oli nella laringe in combinazione con una sospensione di idrocortisone e acido ascorbico. Nei processi subatrofici, sono utili le inalazioni alcaline con vitamine e vari biostimolanti; nelle forme ipertrofiche, con zinco e tannino; nelle patologie vasomotorie, con una sospensione di idrocortisone e procaina. Le procedure fisioterapiche sono ampiamente utilizzate: elettroforesi della laringe con ioduro di potassio, cloruro di potassio e vitamina E. Nella fonastenia, è indicata una terapia sedativa aggiuntiva (tranquillanti: diazepam, clordiazepossido, oxazepam, ecc.). Per aumentare la vitalità, si consiglia a questi individui di utilizzare estratti di corna di cervo rosso, ginseng ed eleuterococco. Tra le procedure fisioterapiche per la fonastenia, l'idroterapia (sfregamenti con acqua, bagni di pino) e i gargarismi con infusi di salvia e camomilla hanno un buon effetto. Per prevenire le ricadute della fonastenia, si dovrebbero evitare sforzi eccessivi della voce e varie situazioni che influiscono negativamente sul sistema nervoso.

Competenza nella capacità lavorativa

L'esame della perdita temporanea e permanente della capacità lavorativa nelle malattie professionali dell'apparato vocale richiede un approccio specifico. La compromissione temporanea della capacità lavorativa in persone che svolgono professioni legate alla voce e all'eloquio viene discussa nel caso in cui il processo patologico insorto nella laringe non sia reversibile a lungo termine e dopo un breve periodo di tempo la capacità lavorativa sia completamente ripristinata. Questo può essere il caso di fonastenia, lesioni ed emorragie delle corde vocali, ovvero nelle forme iniziali di malattia professionale.

La compromissione temporanea della capacità lavorativa nelle persone che svolgono professioni che richiedono l'uso della voce è completa. Ciò significa che il lavoratore è inabile al lavoro professionale per un breve periodo, poiché qualsiasi violazione del regime vocale (regime del silenzio) può aggravare il decorso della malattia.

La compromissione persistente della capacità lavorativa nelle persone con professioni che richiedono l'uso della voce si verifica spesso durante le riacutizzazioni di laringite cronica, fonastenia ricorrente, monocordite e altre patologie laringee. In questi casi, il paziente necessita di un trattamento ospedaliero a lungo termine. In assenza di un effetto clinico positivo dal trattamento, a seconda della gravità del processo e dello stato funzionale della laringe, il paziente viene indirizzato alla Commissione di Perizia Medica e Sociale per determinare il grado di perdita della capacità lavorativa. Questi pazienti devono essere monitorati da un foniatra e da un otorinolaringoiatra e sottoposti a trattamento attivo.

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Prevenzione

La prevenzione delle malattie professionali della laringe dovrebbe basarsi, innanzitutto, su un'adeguata selezione professionale, insegnando ai giovani specialisti e agli studenti la tecnica del linguaggio e instillando competenze di igiene vocale. Durante la selezione professionale, è consigliabile condurre un colloquio preliminare con uno psiconeurologo. I candidati devono essere sufficientemente emotivi e in grado di reagire rapidamente alla situazione. La presenza di focolai di infezione cronica nelle vie respiratorie superiori è indesiderabile, dopo la cui sanificazione è necessario risolvere nuovamente le questioni di idoneità professionale.

Controindicazioni assolute per l'attività in ambito fonia sono le malattie acute e croniche della laringe: malattie croniche della faringe di natura distrofica (soprattutto subatrofica), reazioni vasomotorie e allergiche della mucosa delle vie respiratorie superiori. Condizione necessaria per la prevenzione sono visite mediche preliminari e periodiche.

È consigliabile svolgere un lavoro di educazione sanitaria adattato, tenendo conto delle problematiche relative alla necessaria conoscenza della tecnica del linguaggio, dei metodi di utilizzo dell'apparato vocale e dei metodi di training autogeno.

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