Oftalmoplegia

L'oftalmoplegia è un disturbo del movimento dell'occhio; può essere causato da uno o più fattori.

1. Nuova formazione dell'orbita.
2. Miopatia restrittiva nella patologia oculare tiroidea o miosite orbitaria.
3. Lesioni del nervo oculomotore nella fistola carotido-cavernosa, sindrome di Tolosa-Huni e tumori maligni della ghiandola lacrimale.
4. Pizzicamento dei muscoli extraoculari o della fascia in una frattura da rottura.
5. Distruzione delle fibre del nervo ottico causata da un meningioma della sua guaina.

Differenza tra oftalmoplegia restrittiva e neurologica

I seguenti test possono aiutare a distinguere la disfunzione motoria restrittiva dalla disfunzione neurologica.

Prova di spostamento forzato

• instillare gocce di anestetico;
• inumidire dei tamponi di cotone con la soluzione anestetica e posizionarli su entrambi gli occhi, nella zona dei muscoli da esaminare, per 5 minuti;
• Utilizzare una pinzetta per afferrare il muscolo dell'occhio interessato nel punto di attacco e ruotare l'occhio nella direzione della mobilità limitata.
• ripetere il test per l'altro occhio.

Positivo: la difficoltà o l'impossibilità di muovere l'occhio suggerisce una causa restrittiva come una miopatia tiroidea o un intrappolamento muscolare nel sito della frattura. Non vi è resistenza al movimento sul lato opposto, a meno che il processo non sia bilaterale.

Risultato negativo: in caso di patologia neurologica e paresi muscolare non si osserverà resistenza in entrambi gli occhi.

Test della differenza di pressione intraoculare

• la pressione intraoculare viene misurata con l'occhio nella sua posizione normale;
• La misurazione viene ripetuta nella posizione dell'occhio quando si cerca di guardare nella direzione della mobilità limitata.

Risultato positivo: un aumento della pressione intraoculare di 6 mm Hg o più indica che la resistenza è dovuta alla restrizione muscolare.

Risultato negativo: un aumento della pressione intraoculare inferiore a 6 mm Hg suggerisce una patologia neurologica.

Una lieve pulsazione può essere rilevata al meglio mediante esame con lampada a fessura e in particolar modo mediante tonometria ad applanazione.

Il vantaggio di questo test rispetto al test dello spostamento forzato è il minor disagio per il paziente e un risultato più oggettivo.

I movimenti oculari saccadici nei processi neurologici sono caratterizzati da una diminuzione della velocità, mentre nei difetti restrittivi si osservano arresti improvvisi alla velocità normale di questo tipo di movimento.

Cause di disabilità visiva

1. La cheratopatia da esposizione è la causa più comune di deficit visivo ed è di natura secondaria, dovuta a grave esoftalmo associato a lagoftalmo e alterazione del fenomeno di Bell.
2. La neuropatia ottica compressiva è caratterizzata da segni di alterazione della pressione intraoculare: riduzione dell'acuità visiva, compromissione della visione dei colori e della sensibilità al contrasto, difetti del campo visivo, compromissione della conduzione afferente e alterazioni del disco ottico.
3. Le pieghe coroidali nella zona maculare possono talvolta causare disturbi visivi.

Caratteristiche dinamiche

I seguenti segni dinamici possono aiutare nella diagnosi della patologia.

1. L'aumento della pressione venosa con una determinata posizione della testa, la manovra di Valsalva o la compressione della vena giugulare può portare alla comparsa o all'aumento dell'esoftalmo nei pazienti con anomalia venosa dell'orbita e può anche essere un segno di emangioma capillare dell'orbita nei bambini.
2. Pulsazione, che può essere causata da un'anastomosi artero-venosa o da un difetto nella volta orbitaria.
   • Nel primo caso la pulsazione è accompagnata da rumore che dipende dalla dimensione del difetto.
   • In quest'ultimo caso, la pulsazione viene trasmessa dal cervello tramite il liquido cerebrospinale e non è accompagnata da rumore.
3. Il rumore è caratteristico di una fistola carotideo-cavernosa. È meglio auscultabile con uno stetoscopio e diminuisce o scompare quando l'arteria carotide ipsilaterale viene compressa.

Cambiamenti nel disco ottico

1. L'atrofia del nervo ottico, che può essere preceduta da edema, è una manifestazione di grave neuropatia ottica da compressione. Le cause principali sono patologie oculari tiroidee e tumori del nervo ottico.
2. Gli shunt ottico-ciliari sono costituiti da capillari parapapillari dilatati, normalmente presenti, che deviano il sangue dal sistema venoso retinico alla coroide parapapillare quando le normali vie di drenaggio sono occluse. All'oftalmoscopia, i vasi, più spesso nella metà temporale, appaiono dilatati e tortuosi e scompaiono al margine della papilla ottica. Raramente, questo quadro può essere osservato in caso di tumore orbitario o del nervo ottico che comprime il nervo ottico nell'orbita e interrompe il deflusso del sangue dalla vena retinica centrale. Gli shunt si osservano più spesso nei meningiomi della guaina del nervo ottico, ma possono essere osservati anche nei gliomi del nervo ottico e negli emangiomi cavernosi.

Pieghe coroidali

Si tratta di un gruppo di linee e strie delicate, chiare e scure, parallele e alternate, localizzate più spesso al polo posteriore. Le pieghe coroidali si osservano in varie patologie orbitali, tra cui tumori, oftalmopatia distiroidea, processi infiammatori e mucoceli. Le pieghe sono solitamente asintomatiche e non causano un deterioramento della vista, sebbene in alcuni pazienti si verifichi uno spostamento della rifrazione verso l'ipermetropia. Sebbene le pieghe coroidali siano più spesso associate a esoftalmo significativo e tumori a localizzazione anteriore, in alcuni casi la loro comparsa può precedere un esoftalmo clinicamente significativo.

Cambiamenti nei vasi retinici

1. La tortuosità e la dilatazione delle vene sono caratteristiche delle anastomosi artero-venose.
2. La dilatazione venosa può anche essere associata alla stagnazione del disco nei pazienti con massa orbitaria.
3. Le occlusioni vascolari possono essere osservate nella fistola carotideo-cavernosa, nella cellulite orbitale e nei tumori del nervo ottico.

Metodi di ricerca speciali

1. La TC è utile per caratterizzare le strutture ossee, la localizzazione e le dimensioni delle lesioni occupanti spazio. È particolarmente utile nei pazienti con traumi orbitali, poiché aiuta a rilevare anche piccole fratture, corpi estranei, sangue, ernie muscolari extraoculari ed enfisema. Tuttavia, la TC è di scarsa utilità nel differenziare diverse strutture dei tessuti molli che presentano la stessa densità radiografica.
2. La risonanza magnetica (RM) può visualizzare i processi all'apice orbitario e l'estensione dei tumori orbitari nella cavità cranica. La tecnica STIR (fat suppression mode in Tl-weighted tomography) è molto utile per determinare l'attività del processo infiammatorio nelle patologie oculari tiroidee.
3. Le radiografie hanno perso parzialmente la loro importanza con l'avvento della TC e della RM. Esistono due proiezioni principali:
   • Proiezione di Caldwell, in cui il naso e la fronte del paziente toccano la pellicola. Viene utilizzata più spesso per le lesioni orbitali;
   • La proiezione di Waters, con il mento del paziente leggermente sollevato, è utile per diagnosticare le fratture della parete orbitale inferiore.
4. La biopsia ad ago sottile viene eseguita sotto guida TC utilizzando un ago. Questa tecnica è particolarmente necessaria nei pazienti con sospette metastasi orbitarie e quando tumori provenienti da strutture adiacenti invadono l'orbita. Complicanze come emorragia e perforazione dell'occhio sono possibili durante l'esecuzione di una biopsia.

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