Orchipexy

L'orchiopessi è un intervento di chirurgia ricostruttiva rivolto a pazienti di sesso maschile affetti da un'anomalia congenita in cui uno o entrambi i testicoli (detti semplicemente testicoli) non sono presenti nello scroto, ovvero con diagnosi di criptorchidismo.

La patologia viene diagnosticata nella stragrande maggioranza dei casi (4/5) immediatamente alla nascita e si raccomanda di eseguire l'intervento nella prima infanzia. Secondo il protocollo internazionale, il paziente può essere operato già a 6-8 mesi. La maggior parte degli interventi viene eseguita prima dei due anni. Un intervento così precoce è considerato consigliabile, in primo luogo, per preservare la potenziale fertilità, in secondo luogo, perché la probabilità di sviluppare un'oncopatologia del testicolo ritenuto o la sua torsione è significativamente ridotta, in terzo luogo, più il paziente è piccolo, più lo scroto è vicino, ovvero il testicolo deve essere spostato di una breve distanza. L'intervento non viene eseguito prima dei sei mesi di età, poiché nella maggior parte dei neonati (circa il 66% dei casi di criptorchidismo diagnosticato), i testicoli scendono nello scroto da soli. Questo di solito accade nei primi quattro mesi di vita, ma a volte anche più tardi, fino a 6-8 mesi. Dopo un anno, la discesa spontanea dei testicoli è considerata impossibile. Il criptorchidismo isolato è l'anomalia congenita più comune dei genitali maschili, che colpisce quasi l'1% dei neonati a termine all'età di 1 anno. [ 1 ]

Pertanto, la maggior parte dei casi di criptorchidismo viene diagnosticata durante l'infanzia e l'orchiopessi viene eseguita in quel momento. Tuttavia, a volte l'operazione viene eseguita su bambini più grandi e persino su adulti. Ciò può accadere a causa della lentezza dei genitori, ma più spesso per una ragione oggettiva. In un quinto dei pazienti, di norma, con ectopia del legamento guida del testicolo o di entrambi, questi vengono palpati nello scroto in età precoce, ma poi si sollevano con la crescita del corpo, poiché sono attaccati più in alto e questo non consente loro di scendere normalmente in posizione. In tal caso, il criptorchidismo viene spesso rilevato nella prima adolescenza dopo una rapida crescita durante la pubertà e l'operazione viene eseguita su un adulto. [ 2 ]

Indicazioni per la procedura

Criptorchidismo unilaterale o bilaterale accertato.

Preparazione

L'orchiopessi è un intervento chirurgico pianificato. Il paziente viene sottoposto a una preparazione preoperatoria generale, progettata per ridurre i possibili rischi durante e immediatamente dopo l'operazione. La preparazione generale per un intervento chirurgico pianificato può essere effettuata in regime ambulatoriale e include tutti gli esami relativi alla diagnosi della condizione che richiede un intervento chirurgico e una valutazione dello stato di salute generale del paziente. Vengono misurati l'altezza e il peso del paziente, vengono eseguiti esami del sangue e delle urine generali e le feci vengono esaminate per la ricerca di elminti. Inoltre, vengono determinati il gruppo sanguigno e il fattore Rh, la coagulazione del sangue, i livelli di glucosio e vengono escluse malattie infettive pericolose nel paziente: sifilide, tubercolosi, AIDS. Durante l'esame, si accerta se il paziente ha avuto reazioni allergiche. Ulteriori esami possono essere prescritti a discrezione del medico curante. [ 3 ]

L'orchideopessi viene spesso eseguita in età infantile, pertanto è necessario ottenere il consenso scritto dei genitori per l'intervento chirurgico in anestesia e per un'orchiectomia, se durante l'operazione dovesse rendersi necessaria.

Poiché l'orchiopessi viene eseguita in anestesia generale, è necessario seguire una dieta specifica per tre o quattro giorni prima dell'intervento, consumando cibi facilmente digeribili ed escludendo quelli che causano gonfiore e flatulenza. La sera prima e la mattina prima dell'intervento, non si può mangiare, è necessario evacuare e, subito prima dell'intervento, il paziente deve urinare per svuotare la vescica.

Tecnica orchipexies

L'orchiopessi viene spesso eseguita su bambini piccoli, preferibilmente prima del primo anno di età. Si può vivere a lungo con testicoli non discesi e alcuni riescono persino a diventare padri, ma esiste un'alta probabilità che l'uomo non mantenga la funzione riproduttiva e sia sterile. Lo scroto crea condizioni ottimali per il funzionamento dei testicoli, che sono molto sensibili alle variazioni di temperatura. Studi istologici dei testicoli situati al di fuori dello scroto registrano cambiamenti significativi nell'epitelio spermatogenico anche nei bambini del primo anno di vita; alla fine del quarto anno, è già sostituito da estese escrescenze di tessuto connettivo; al sesto, si nota una fibrosi marcata. Al termine dello sviluppo sessuale, il paziente soffre spesso di infertilità.

Pertanto, si raccomanda di eliminare il criptorchidismo tra i sei mesi e i due anni. L'orchiopessi preventiva eseguita nella prima infanzia, in cui il testicolo viene calato nello scroto e suturato in posizione, ne consente il normale sviluppo. Inoltre, un intervento chirurgico tempestivo aiuta a evitare una patologia chirurgica acuta, la torsione testicolare, comune nelle persone con criptorchidismo, e riduce anche il rischio di sviluppo di tumori in futuro.

La tecnica prevede la separazione del funicolo spermatico e del testicolo non disceso (mobilizzazione) dal processo vaginale del peritoneo, dove solitamente si trova. In questo caso, vengono rimossi tutti i filamenti di tessuto connettivo che accompagnano i vasi. La mobilizzazione viene eseguita fino a quando il testicolo non raggiunge lo scroto. Questa fase è praticamente la stessa per qualsiasi metodo, la differenza principale sta nel passaggio, nel posizionamento del testicolo nello scroto e nel fissaggio in esso. [ 4 ]

Inoltre, questi interventi si dividono in quelli eseguiti in una o due fasi. L'orchiopessi in una sola fase è attualmente considerata preferibile, in quanto tutte le fasi, dalla mobilizzazione alla fissazione, vengono eseguite in un'unica soluzione.

Anche gli interventi chirurgici aperti in due tempi si dividono in due tipologie. Molto popolare in passato (e in alcune cliniche viene ancora eseguito), l'intervento secondo il metodo Keatley-Baile-Torek-Hertsen viene eseguito nei casi in cui la lunghezza del funicolo spermatico consente di spostare immediatamente il testicolo nella sua sede. Nella prima fase, viene creata un'anastomosi femoro-scrotale e il testicolo, posizionato al suo interno, viene fissato al legamento femorale largo. Dopo tre-sei mesi, il testicolo viene separato chirurgicamente dalla fascia e lo scroto dalla coscia. Questo metodo non viene quasi mai utilizzato, poiché, oltre a causare un grave disagio al paziente tra i due interventi, il funicolo spermatico si piega a livello dell'anello inguinale, causando un'interruzione della circolazione sanguigna nei vasi del testicolo. Inoltre, in questo caso, la sua lunghezza consente un intervento in una sola fase. [ 5 ]

Un altro tipo di intervento chirurgico in due tempi viene utilizzato se il testicolo non può essere abbassato immediatamente nello scroto a causa della lunghezza insufficiente del cordone ombelicale. Il testicolo viene fissato in un punto in cui può raggiungere il più liberamente possibile (senza eccessiva tensione) (di solito a livello del tubercolo pubico) e, dopo circa sei mesi o un anno, il testicolo è già posizionato nello scroto.

Lo svantaggio generale di qualsiasi metodo in due fasi è un pronunciato processo di adesione dopo la prima fase dell'operazione, che si sviluppa nella zona di impianto intermedio del testicolo, provocando in esso cambiamenti morfofunzionali negativi.

È preferibile una tecnica chirurgica in un'unica fase. Ad esempio, la chirurgia in un'unica fase con il metodo Shumaker-Petrivalsky, diffusa in tutto il mondo. Questo metodo fornisce un accesso aperto al canale inguinale mediante dissezione strato per strato dei tessuti molli con un bisturi. Attraverso di esso, il processo peritoneale con il testicolo non disceso e il funicolo spermatico vengono isolati e trattati secondo lo schema standard. La tecnica utilizzata per guidare il testicolo verso lo scroto e fissarlo lì è unica. Si crea un tunnel con l'indice per guidare il testicolo verso il punto di inserzione, per poi inserirlo nell'angolo inferiore dell'incisione chirurgica e trasportarlo con cautela fino al fondo dello scroto. Approssimativamente al centro del fondo dello scroto, viene praticata un'incisione trasversale fino alla profondità della sua pelle fino alla membrana carnosa, lunga circa 2 cm (in modo da consentire il passaggio del testicolo). Attraverso di essa, utilizzando una pinza a zanzara, viene creata una cavità del volume appropriato, in cui verrà calato il testicolo, separando la membrana carnosa dello scroto dalla pelle. Utilizzando un dito, la stessa pinza viene fatta passare attraverso l'incisione sul fondo fino all'apertura chirurgica nel canale inguinale, la membrana del testicolo estratta viene afferrata e viene tirata attraverso il tunnel attraverso l'incisione sul fondo dello scroto. Durante questa manipolazione, assicurarsi che tutti i componenti del funicolo spermatico (vasi, nervi e il dotto stesso) passino liberamente attraverso questa apertura. Il testicolo viene posizionato nella cavità preparata e viene afferrato con diversi punti di sutura alla membrana carnosa dai resti del processo vaginale. Successivamente, viene eseguita la necessaria sutura dei tessuti scrotali e i punti di sutura vengono applicati strato per strato alla ferita chirurgica nel canale inguinale. [ 6 ]

Molto diffusa è anche l'orchiopessi in un solo stadio di Sokolov, la cui caratteristica principale è il passaggio di fili chirurgici attraverso la pelle dello scroto durante la riparazione del testicolo.

Esistono molti metodi per eseguire gli interventi, che differiscono principalmente per il metodo di fissaggio del testicolo nello scroto. In particolare, recentemente si è diffuso un metodo di fissaggio chiamato funiculopessi. Il testicolo viene fissato in posizione suturando il funicolo spermatico per tutta la sua lunghezza nel canale inguinale. Gli elementi strutturali del funicolo spermatico non devono essere eccessivamente stirati con nessun metodo di fissaggio e, inoltre, tutti i metodi cercano di evitare di piegarlo.

In caso di testicolo ritenuto in posizione alta o di vasi corti, si utilizza il metodo dell'autotrapianto: si forma un nuovo peduncolo artero-venoso che collega i vasi a una nuova fonte di irrorazione sanguigna (solitamente i vasi epigastrici inferiori). La nuova tecnica microvascolare è diventata una valida alternativa all'abbassamento graduale del testicolo.

Un metodo moderno è l'orchiopessi laparoscopica. Questo intervento, poco traumatico, richiede tempi di intervento più brevi e un periodo di riabilitazione più breve. Può essere eseguito in più fasi (con posizionamento alto del testicolo nel peritoneo o con funicolo spermatico corto). L'orchiopessi laparoscopica è adatta a pazienti di qualsiasi età. [ 7 ]

Controindicazioni alla procedura

Gli interventi chirurgici non vengono eseguiti su bambini e adulti affetti da gravi malattie sistemiche, disturbi della coagulazione del sangue, durante malattie acute e riacutizzazioni di patologie croniche. Se le condizioni del paziente possono essere stabilizzate, è consentito l'intervento chirurgico.

Conseguenze dopo la procedura

Se l'orchiopessi viene eseguita tempestivamente, ovvero prima dei due anni, le conseguenze dell'operazione sono le più favorevoli. Il testicolo posizionato nello scroto si sviluppa correttamente, la prognosi per il mantenimento della fertilità è favorevole. Più il paziente è anziano, peggiore è la prognosi e più lunga è la riabilitazione. La funzionalità del testicolo potrebbe non essere ripristinata affatto. Sebbene i pazienti giovani dopo l'orchiopessi vengano visitati e sottoposti a trattamenti, che possono essere efficaci, ogni caso ha un esito individuale.

L'orchiopessi è un intervento chirurgico, nella maggior parte dei casi a cielo aperto. Pertanto, sono sempre possibili complicazioni dopo la procedura. Dopo qualsiasi intervento chirurgico, il sito dell'operazione risulta infiammato e gonfio, si può verificare sanguinamento e il paziente avverte dolore. Durante la procedura, il funicolo spermatico, i vasi sanguigni e il testicolo possono essere danneggiati. Le complicazioni successive includono ischemia e atrofia del testicolo, ovvero la sua posizione scorretta nello scroto.

Complicazioni dopo la procedura

Le complicazioni non si verificano solo a causa di errori medici. Esistono diverse caratteristiche anatomiche individuali e, inoltre, i pazienti non sempre rispettano le restrizioni postoperatorie.

Cura dopo la procedura

Dopo un intervento chirurgico tradizionale, il paziente trascorre da una settimana a dieci giorni in ospedale. Durante questo periodo, è seguito da personale medico specializzato. Le medicazioni, la medicazione delle ferite e la terapia farmacologica postoperatoria vengono prescritte dal medico curante e vengono eseguite sotto la supervisione di infermieri. Al paziente è consentito alzarsi il giorno successivo all'intervento. Viene dimesso dopo la rimozione dei punti di sutura in condizioni soddisfacenti. Il periodo di riabilitazione è di tre mesi, durante i quali il paziente deve limitare l'attività fisica, evitare il nuoto in acque libere, le piscine e non frequentare saune o bagni di vapore.

L'orchiopessi laparoscopica riduce la degenza ospedaliera e il periodo di riabilitazione. Le aperture cutanee vengono sigillate con nastro adesivo, una graffetta o uno o due punti di sutura. Non sono necessarie medicazioni professionali. Il paziente viene dimesso il giorno successivo all'intervento. La durata delle restrizioni di cui sopra è ridotta a un mese. [ 8 ]

Recensioni

Per lo più, scrivono madri di bambini piccoli che hanno subito un intervento chirurgico a cielo aperto classico. In generale, tutto procede bene per loro, senza complicazioni. Si nota che è difficile riprendersi dall'anestesia generale, e si teme che i medici provino dolore quando cambiano le bende, il che è naturale, dato che i bambini sono piccoli.

Spesso il bambino, al risveglio dopo l'operazione, si sente bene e inizia a capire che il dolore persiste solo durante il cambio della medicazione il giorno dopo.

Secondo le recensioni, i bambini vengono dimessi il giorno successivo all'intervento chirurgico a cielo aperto. Poi vengono accompagnati per la medicazione e la rimozione dei punti di sutura in regime ambulatoriale.

In pratica, tutti scrivono subito dopo l'operazione, sotto impressione.

Raramente si descrivono risultati a lungo termine, ad esempio, tre anni dopo l'intervento (c'era un testicolo ipertrofico), non è stato rimosso, è stato abbassato nello scroto e ora si sta sviluppando normalmente.

Ad alcuni è stata prescritta una terapia ormonale dopo l'operazione, durante la quale il bambino ha preso molto peso, ma dopo la sospensione dei farmaci tutto è guarito e lo sviluppo è tornato normale.

Non ci sono recensioni di uomini adulti che hanno subito un intervento chirurgico nella prima infanzia.