Papillomatosi laringea

La papillomatosi laringea (papilloma) è un tumore benigno che si sviluppa dall'epitelio piatto o di transizione e protrude dalla sua superficie sotto forma di papilla. La papillomatosi è un processo patologico caratterizzato dalla formazione di papillomi multipli su qualsiasi area della pelle o della mucosa. I papillomi laringei sono quasi comuni quanto i polipi laringei. Sono il risultato di un processo proliferativo che si sviluppa nell'epitelio e negli elementi del tessuto connettivo della mucosa laringea.

I papillomi solitari sono molto rari; nella stragrande maggioranza dei casi si tratta di formazioni multiple che possono presentarsi non solo nella laringe, ma anche contemporaneamente su palato molle, tonsille, labbra, pelle e mucosa tracheale. Probabilmente, a causa della particolare predisposizione dell'epitelio, i papillomi recidivano molto spesso, motivo per cui questa malattia è chiamata papillomatosi.

I papillomi si verificano più spesso nella prima infanzia e raramente negli adulti. Sono stati descritti casi di papillomi congeniti.

Nella maggior parte dei casi, i papillomi hanno un'eziologia virale, come dimostrato da diversi autori che sono riusciti a riprodurre questo tumore mediante autoinoculazione del suo filtrato. Si ritiene inoltre che la papillomatosi sia una forma di diatesi che si manifesta solo in alcuni soggetti con una predisposizione individuale. Non si può escludere il ruolo degli ormoni androgeni nell'insorgenza di questa malattia, il che probabilmente ne spiega la prevalenza solo nei ragazzi. Diversi autori individuano nella patogenesi della papillomatosi uno sviluppo irregolare, correlato all'età, di vari tessuti, che costituisce la base morfologica del papilloma.

Strutturalmente, i papillomi sono formazioni costituite da due strati: tessuto connettivo papillare ed epiteliale. Nei papillomi multipli dei bambini, predominano elementi di tessuto connettivo abbondantemente vascolarizzati, mentre nei papillomi "più grandi" di adolescenti e adulti, predominano elementi dell'epitelio tegumentario e lo strato di tessuto connettivo è meno vascolarizzato. Questi papillomi, a differenza dei primi, rosa o rossi, hanno una colorazione grigio-biancastra.

Codice ICD-10

D14.1 Papilloma laringeo.

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Epidemiologia della papillomatosi laringea

Nella struttura dei tumori benigni, i papillomi rappresentano il 15,9-57,5%, secondo diversi autori. La malattia può esordire sia nell'infanzia che nell'età adulta. La papillomatosi giovanile è più comune (87%), i cui sintomi si manifestano nei primi cinque anni di vita.

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Cause della papillomatosi laringea

L'agente eziologico della malattia è il papillomavirus umano contenente DNA, appartenente alla famiglia dei papillomavirus di tipo 6 e 10. Ad oggi sono stati identificati circa 100 tipi di questo virus.

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Patogenesi della papillomatosi laringea

La malattia è caratterizzata da un decorso rapido, con tendenza alla recidiva, spesso accompagnata da stenosi della laringe. Negli adulti, il papilloma si sviluppa tra i 20 e i 30 anni o in età avanzata. Frequenti recidive richiedono ripetuti interventi chirurgici, a causa dei quali nella maggior parte dei casi i pazienti sviluppano deformazioni cicatriziali della laringe, che a volte portano a un restringimento del lume e a un deterioramento della funzione vocale. Nei bambini può svilupparsi broncopolmonite e la diffusione dei papillomi alla trachea viene diagnosticata nel 17-26% dei casi, ai bronchi e ai polmoni nel 5%. Quest'ultima è considerata un segno prognostico sfavorevole per la malignità.

La malattia è accompagnata da una diminuzione dell'immunità generale e locale, da una violazione del suo legame umorale e da alterazioni dello stato ormonale e metabolico.

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Sintomi della papillomatosi laringea

Il principale segno clinico della papillomatosi laringea è la raucedine e i problemi respiratori. La gravità della malattia è dovuta alle frequenti recidive, che possono portare a stenosi laringea, con la possibilità che i papillomi si diffondano alla trachea e ai bronchi, con conseguente sviluppo di insufficienza polmonare e neoplasia maligna.

I sintomi della papillomatosi laringea sono determinati dall'età del paziente, dalla localizzazione e dalla prevalenza dei tumori. Le forme diffuse sono più comuni nei bambini piccoli, mentre i papillomi con localizzazione più limitata (papillomatosi circoscritta) si verificano nei bambini più grandi. I papillomi sulle corde vocali, caratterizzati da ipercheratosi, sono più comuni negli adulti.

Il sintomo principale, sia nei bambini che negli adulti, è la crescente raucedine, fino a raggiungere l'afonia completa. Nei bambini, si accentuano anche problemi respiratori, mancanza di respiro durante lo sforzo fisico e altri sintomi ipossici. Si accentuano i sintomi della dispnea, compaiono spasmi laringei, stridore e sindrome da soffocamento, che possono portare alla morte del bambino se non si adottano misure di emergenza.

In alcuni casi, gli attacchi di asfissia si verificano improvvisamente durante una banale malattia infiammatoria intercorrente della laringe, sviluppandosi con edema concomitante. Più piccolo è il bambino, più pericolosi sono questi attacchi, a causa del significativo sviluppo di tessuto connettivo lasso nello spazio sottoglottico, delle ridotte dimensioni delle vie respiratorie e del fatto che nei bambini piccoli la papillomatosi è diffusa e si sviluppa molto rapidamente. Tutti questi fattori di rischio per l'asfissia devono essere tenuti presenti quando si osservano questi bambini. Negli adulti, non si osservano attacchi di soffocamento e l'unico sintomo indicativo della presenza di una formazione occupante spazio nella zona della glottide è la raucedine.

Classificazione della papillomatosi laringea

Esistono diverse classificazioni istologiche e cliniche della papillomatosi. In base al momento di insorgenza della malattia, si distinguono:

• giovanile, che si manifesta durante l'infanzia;
• respiratoria ricorrente.

Secondo la classificazione di DG Chireshkin (1971), in base alla prevalenza del processo si distinguono le seguenti forme di papillomatosi:

• limitati (i papillomi sono localizzati su un lato o sono localizzati nella commessura anteriore con la glottide chiusa non più di 1/3);
• diffusi (i papillomi sono localizzati su uno o entrambi i lati e si estendono oltre l'anello interno della laringe oppure sono localizzati nella zona della commessura anteriore con chiusura della glottide per 2/3);
• annientante.

A seconda del decorso della malattia, la papillomatosi si divide in:

• raramente ricorrente (non più di una volta ogni 2 anni);
• ricorrenti frequentemente (1-3 volte l'anno o più).

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Screening

Tutti i pazienti affetti da raucedine e stridore necessitano di laringoscopia ed endofibrolaringoscopia.

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Diagnosi della papillomatosi laringea

L'immagine laringoscopica può variare notevolmente.

In casi più rari, si osservano piccole formazioni isolate delle dimensioni di un chicco di miglio o di un pisello, localizzate su una delle corde vocali o nella commessura anteriore, di colore rossastro. In altri casi, i papillomi hanno l'aspetto di creste di gallo situate sulle superfici superiore e inferiore delle corde vocali; tali forme sono più comuni negli adulti. Nei bambini piccoli, in cui la papillomatosi laringea è più comune, si osservano forme diffuse di questa formazione, in cui i papillomi hanno l'aspetto di formazioni coniche che punteggiano non solo le pareti della fessura respiratoria, ma anche le superfici adiacenti della laringe, estendendosi persino oltre i suoi limiti nella trachea e nella faringe. Queste forme di papillomatosi sono ben vascolarizzate e sono caratterizzate da rapido sviluppo e recidiva. Di dimensioni significative, parti dei papillomi possono rompersi durante gli attacchi di tosse ed essere espulse con espettorato leggermente sanguinolento.

L'evoluzione della malattia è caratterizzata dalla progressione del processo proliferativo con penetrazione in tutte le cavità libere della laringe e, nei casi non trattati, si conclude con attacchi di soffocamento acuto, che richiedono una tracheotomia d'urgenza.

La diagnosi nei bambini non è difficile; la diagnosi viene effettuata mediante laringoscopia diretta in base ai segni esterni caratteristici del tumore. Per la diagnosi differenziale, viene eseguita obbligatoriamente una biopsia. Nei bambini, la papillomatosi laringea si differenzia dalla difterite, dal falso crup, dalla presenza di corpo estraneo e dai tumori maligni congeniti. In caso di papillomi laringei in individui adulti, è necessario prestare attenzione oncologica, poiché tali papillomi, in particolare i cosiddetti papillomi duri di colore grigio-biancastro, hanno una tendenza alla malignità.

Nella raccolta dell'anamnesi bisogna prestare attenzione alla frequenza delle ricadute della malattia.

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Ricerca di laboratorio

Vengono effettuati studi clinici generali in base al piano di preparazione del paziente all'intervento chirurgico e viene valutato lo stato immunitario.

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Ricerca strumentale

Tutti i pazienti devono sottoporsi a endofibrolaringotraceobroncoscopia per rilevare la papillomatosi della trachea e/o dei bronchi, nonché a radiografia e tomografia polmonare.

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Diagnosi differenziale

La microlaringoscopia mostra un quadro molto caratteristico di papillomatosi: la formazione appare come escrescenze papillari limitate, spesso multiple, con una superficie a grana fine e un aspetto simile a quello di un gelso. Il suo colore dipende dalla presenza di vasi, dallo spessore dello strato e dalla cheratinizzazione dell'epitelio, quindi il papilloma può cambiare colore in diverse fasi del suo sviluppo dal rosso, al rosa pallido, al bianco. La diagnosi differenziale viene effettuata con la tubercolosi e il cancro della laringe. I segni di malignità sono l'ulcerazione dei papillomi, le alterazioni del quadro vascolare, una netta limitazione della mobilità delle corde vocali in assenza di un processo cicatriziale, la crescita immersiva e la cheratosi. Difficoltà nella diagnosi differenziale si presentano con i papillomi nei pazienti anziani e nei pazienti con un elevato numero di interventi chirurgici nell'anamnesi. La diagnosi definitiva viene stabilita mediante esame istologico.

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Indicazioni per la consultazione con altri specialisti

Si consiglia di consultare un immunologo.

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Trattamento della papillomatosi laringea

Obiettivi del trattamento

• Eliminazione della stenosi delle vie aeree.
• Ridurre il numero di ricadute della malattia.
• Prevenire la diffusione di un processo,
• Ripristino della funzione vocale.

Indicazioni per il ricovero ospedaliero

Il ricovero ospedaliero viene effettuato ai fini dell'esecuzione di un trattamento chirurgico.

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Trattamento non farmacologico della papillomatosi laringea

Di recente, la terapia fotodinamica ha trovato largo impiego.

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Trattamento farmacologico della papillomatosi laringea

Un ruolo importante è svolto dal trattamento della laringite postoperatoria: terapia antibiotica, terapia antinfiammatoria locale e generale. È accettabile l'uso locale di citostatici, farmaci antivirali e farmaci che influenzano i livelli di metaboliti degli estrogeni, ecc. Sulla base dello studio dello stato immunitario, viene eseguita l'immunocorrezione.

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Trattamento chirurgico della papillomatosi laringea

Il principale metodo di trattamento della papillomatosi laringea è chirurgico. La rimozione endolaringea dei papillomi è possibile in anestesia generale o locale con microlaringoscopia diretta o indiretta, utilizzando laser o ultrasuoni. È necessaria una rimozione attenta e delicata dei papillomi. Il numero di interventi chirurgici deve essere ridotto al minimo a causa del rischio di sviluppare cicatrici laringee.

Secondo N. Costinescu (1964) e numerosi altri autori, poiché l'eziologia della malattia è principalmente a livello di ipotesi, numerose proposte per il trattamento non chirurgico della papillomatosi laringea si sono rivelate inefficaci o dannose. Entro la fine del XX secolo, non era stato sviluppato alcun trattamento eziotropico assolutamente efficace, mentre i metodi esistenti, efficaci per la maggior parte solo nelle mani degli autori, se utilizzati su larga scala si dimostrano, nella migliore delle ipotesi, solo ritardanti lo sviluppo della papillomatosi, ma non eliminabili. La maggior parte di questi metodi può essere classificata come ausiliaria, utilizzata dopo l'impiego di tecniche distruttive volte all'eliminazione fisica del tumore. Tuttavia, l'estirpazione "sanguinosa" dei papillomi non mira a curare questa malattia, ma solo a creare le condizioni per un funzionamento più o meno soddisfacente della laringe e, in particolare, a prevenire l'ostruzione delle vie respiratorie nei bambini e l'asfissia. In caso di recidive, che si verificano con maggiore frequenza e intensità quanto più piccolo è il bambino, si eseguono ripetuti interventi chirurgici. A metà del XX secolo, i papillomi venivano rimossi utilizzando pinze appositamente adattate durante la laringoscopia indiretta (negli adulti) e diretta (nei bambini). Con lo sviluppo della tecnologia videomicrochirurgica, gli interventi chirurgici sono diventati più delicati ed efficaci, ma questo metodo non previene le recidive. Con lo sviluppo della chirurgia laser, il trattamento della papillomatosi laringea è diventato significativamente più efficace e le recidive sono più rare e meno intense.

Come raccomandato da V. Steiner e J. Werner, prima della procedura di chirurgia laser, il fascio può essere leggermente defocalizzato per un impatto energetico più delicato sulle strutture laringee. A tale scopo, viene utilizzato un laser ad anidride carbonica a bassa energia. L'intervento chirurgico deve essere limitato alla localizzazione del tumore e le isole di mucosa sana situate tra i singoli papillomi rimossi devono essere preservate come centri di futura epitelizzazione. I papillomi devono essere rimossi in modo piuttosto radicale, ma entro i limiti della loro "fusione" con i tessuti sottostanti per ridurre il rischio di recidiva. Particolare attenzione deve essere prestata quando si opera su papillomi bilaterali situati nella commessura anteriore, poiché è qui che sono possibili processi adesivi, che portano alla fusione delle parti anteriori delle corde vocali. Gli autori raccomandano, soprattutto quando si opera su bambini, di lasciare piccole aree di papilloma in quest'area per ridurre il rischio di un processo adesivo. Il paziente può essere estubato immediatamente dopo l'anestesia, anche dopo la rimozione di papillomi di grandi dimensioni. Per prevenire l'edema postoperatorio, gli autori raccomandano una singola somministrazione di una certa dose di corticosteroide, ad esempio 3 mg/kg di prednisolone.

Tra le raccomandazioni per la terapia adiuvante nel periodo postoperatorio, meritano attenzione antibiotici ad ampio spettro, estrogeni e preparati a base di arsenico. È stato inoltre osservato che la somministrazione di metionina dopo l'intervento chirurgico alla dose di 0,5 g 3 volte al giorno per 3-4 settimane previene le recidive. Alcuni autori hanno ottenuto risultati soddisfacenti con la somministrazione sottocutanea di estratto di placenta, mentre altri autori hanno utilizzato il metodo di terapia tissutale secondo il metodo di Filatov, impiantando il trapianto nello spazio sottoglottico tramite accesso tracheale. Molti autori sconsigliano la radioterapia a causa del possibile danno da radiazioni ai tessuti laringei, nonché del rischio di malignità dei papillomi.

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Ulteriore gestione

I pazienti affetti da papillomatosi sono sottoposti a visita medica obbligatoria in base alla frequenza di recidiva della malattia, ma non meno di una volta ogni tre mesi.

Con il trattamento chirurgico, il periodo di incapacità lavorativa è di 7-18 giorni. Con lo sviluppo di deformazione cicatriziale della laringe e della trachea, è possibile la disabilità.

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Informazioni per il paziente

Se viene rilevata una papillomatosi laringea, è necessario attenersi alle condizioni di osservazione del dispensario, evitare infezioni delle vie respiratorie superiori, sforzi vocali e lavorare in ambienti polverosi e inquinati da gas.

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Prevenzione della papillomatosi laringea

Le misure preventive si limitano al monitoraggio dinamico del paziente, all'aderenza del paziente a un regime di tono della voce delicato, all'eliminazione dei rischi professionali, al trattamento delle patologie concomitanti del tratto gastrointestinale (esofagite da reflusso) e delle vie respiratorie, alle malattie infiammatorie dell'orecchio, della gola e del naso.

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Prognosi della papillomatosi laringea

La prognosi è generalmente favorevole, anche dopo ripetuti interventi chirurgici con comparsa di recidive postoperatorie, poiché con l'avanzare dell'età, le recidive diventano meno frequenti e meno intense, per poi scomparire del tutto. Negli adulti, il papilloma può degenerare in cancro o sarcoma, e in tal caso la prognosi non dipende dalla malattia primaria, ma dalle sue complicanze.

La prognosi della malattia dipende dalla prevalenza e dalla frequenza delle recidive. Di norma, non è possibile ripristinare completamente la funzione vocale. La prognosi della malattia peggiora dopo tracheostomia e radioterapia. La papillomatosi laringea è considerata una patologia precancerosa; la malignità si verifica nel 15-20% dei casi, ma è possibile una remissione spontanea.

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