Paraparesi spastica inferiore (paraplegia): cause, sintomi, diagnosi, trattamento

La paraparesi spastica inferiore (paraplegia) si sviluppa con danno bilaterale ai motoneuroni superiori (nell'area dei lobi paracentrali degli emisferi cerebrali) o con danno al tratto corticospinale (piramidale) a livello delle regioni sottocorticali, del tronco encefalico o (più spesso) del midollo spinale. Nei processi acuti, nella fase iniziale del danno acuto, la paraparesi può essere flaccida, successivamente sostituita dalla spasticità tipica e da altre manifestazioni della sindrome piramidale.

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Le cause principali della paraparesi spastica inferiore (paraplegia):

A. Lesioni da compressione.

1. Tumori extramidollari e intramidollari del midollo spinale.
2. Compressione traumatica tardiva del midollo spinale.
3. Ascesso epidurale e altri processi peritecali nella zona del midollo spinale.
4. Ernia del disco toracico.
5. Altre malattie della colonna vertebrale.
6. Malformazione di Arnold-Chiari.

B. Malattie ereditarie.

1. Paraplegia spastica familiare di Strumpell.
2. Degenerazioni spinocerebellari.

C. Infezioni.

1. Infezioni da spirochete (neurosifilide, malattia di Lyme).
2. Mielopatia vacuolare (AIDS).
3. Paraparesi spastica tropicale.
4. Mielite trasversa (compresa la mielite demielinizzante acuta, post-vaccinazione, necrotizzante).

D. Malattie vascolari.

1. Occlusione dell'arteria spinale anteriore.
2. Emorragia epidurale e subdurale.
3. Condizione lacunare.
4. Mielopatia cervicale.

E. Altri motivi.

1. Tumore parasagittale o (raramente) processo atrofico corticale.
2. Sclerosi multipla.
3. Siringomielia.
4. Sclerosi laterale primaria.
5. Mielopatia da radiazioni.
6. Sindrome di Shay-Drager.
7. Carenza di vitamina B12.
8. Latirismo.
9. Adrenoleucodistrofia.
10. Mielopatia paraneoplastica.
11. Malattie autoimmuni (lupus eritematoso sistemico, sindrome di Sjogren).
12. Mielopatia da eroina (o altre sostanze tossiche).
13. Mielopatia ad eziologia sconosciuta.

La paraparesi spastica inferiore sindromica a volte deve essere differenziata dalla distonia degli arti inferiori. Ad esempio, nella malattia di Segawa ("distonia sensibile alla levodopa"), la distonia alle gambe può manifestarsi come ipertonia distonica nei muscoli adduttori delle gambe, iperreflessia in essi e persino uno pseudo-sintomo distonico di Babinski; in questo caso, la disbasia può assomigliare alla paraparesi spastica. L'analisi della dinamica della distonia aiuta nella diagnosi. Un altro nome per la malattia di Segawa è "distonia con fluttuazioni giornaliere pronunciate".

A. Lesioni da compressione.

Tumori extramidollari e intramidollari del midollo spinale. Le lesioni del midollo spinale sopra la colonna lombare e sotto la colonna cervicale, in particolare i processi intramidollari occupanti spazio, portano a paraparesi spastica inferiore. I sintomi includono dolore, disturbi radicolari bilaterali, paraparesi spastica con segni piramidali e disturbi della minzione. I disturbi sensoriali nei processi extramidollari sono talvolta limitati al primo sintomo sopra menzionato; l'entità dei disturbi sensoriali si manifesta più tardi. Tali lesioni vengono diagnosticate mediante puntura lombare e mielografia. Le prime cause sono tumori che possono progredire per mesi o anni (nel caso di meningioma o neurinoma) o (nel caso di metastasi) possono causare paraplegia per diversi giorni o settimane. Quando si esegue una radiografia della colonna vertebrale, è necessario prestare particolare attenzione all'allargamento delle distanze interpeduncolari o alla deformazione del contorno posteriore dei corpi vertebrali, alla distruzione degli archi o all'allargamento del canale spinale.

La compressione traumatica tardiva del midollo spinale si manifesta con sindromi neurologiche di varia gravità e manifestazioni (a seconda della gravità della lesione e delle caratteristiche dell'aggressione chirurgica), tra cui predomina la paraparesi spastica inferiore con disturbi sensitivi e pelvici. L'anamnesi traumatica non lascia dubbi per la diagnosi.

Un'altra causa è un ematoma epidurale, che può verificarsi anche in assenza di traumi pregressi, ad esempio durante la terapia anticoagulante, portando a una paraparesi dolorosa a rapida progressione. L'aracnoidite cronica, a volte cistica (processi adesivi), può causare un lento aumento della debolezza alle gambe. Un ascesso epidurale, che a volte si sviluppa dopo un trauma minimo, o una foruncolosi cutanea (o altra infezione), si manifesta inizialmente solo con febbre e mal di schiena, che dopo pochi giorni vengono sostituiti da dolore radicolare seguito da una paraparesi o paraplegia a rapida progressione con disturbi sensoriali e pelvici conduttivi.

Un'ernia del disco toracico con compressione del midollo spinale (specialmente in caso di stenosi del canale spinale) provoca una paraplegia spastica inferiore. La diagnosi è confermata da TC o RM. Di solito si sviluppa in modo acuto durante lo sforzo fisico. La diagnosi differenziale più frequente riguarda un tumore del midollo spinale.

Altre patologie della colonna toracica (spondilite di varia eziologia, spondilosi, osteomielite, deformità, stenosi del canale spinale, cisti aracnoidea, morbo di Paget, complicanze dell'osteoporosi) portano alla paraparesi spastica inferiore a causa del passaggio del processo al midollo spinale o alla sua compressione meccanica.

La malformazione di Arnold-Chiari è divisa in quattro tipi: il tipo I denota l'erniazione nel foro occipitale delle sole tonsille cerebellari; il tipo II - del cervelletto e delle porzioni inferiori del tronco encefalico; il tipo III - una rara variante di erniazione del tronco encefalico in combinazione con encefalocele cervicale o occipitale; il tipo IV - riflette una pronunciata ipoplasia cerebellare e lo spostamento caudale del contenuto della fossa cranica posteriore. La malformazione può manifestarsi nei bambini e negli adulti sotto forma di sintomi di disfunzione cerebellare, sintomi di coinvolgimento del midollo spinale cervicale, paralisi bulbare, ipertensione intracranica parossistica, spasticità, nistagmo e altre manifestazioni. Spesso si riscontrano cavità siringomielica nel midollo spinale cervicale, apnea notturna negli adulti (tipo centrale), disfagia, mielopatia progressiva, sincope, cefalea e dolore cervicoccipitale (e nevralgia del trigemino), sintomi di idrocefalo.

Il quadro della sindrome di Arnold-Chiari può comprendere anche la paraparesi spastica inferiore.

La diagnosi differenziale comprende tumore al cervello e alla giunzione cranio-cervicale, meningite cronica, sclerosi multipla, mielopatia cervicale e siringomielia traumatica.

B. Malattie ereditarie.

La paraplegia spastica familiare di Strumpell può esordire a qualsiasi età, dall'infanzia alla vecchiaia. Il quadro clinico consiste in debolezza progressiva alle gambe e spasticità con crescente disbasia. I riflessi tendinei sono aumentati e si manifesta il sintomo di Babinski. All'esordio della malattia nell'infanzia, si possono osservare pseudocontratture dei muscoli gastrocnemi con deambulazione "sugli alluci". Le ginocchia sono spesso leggermente flesse (a volte completamente raddrizzate - genu recurvarum), le gambe sono addotte. Le braccia sono coinvolte in varia misura. Sono possibili "sintomi aggiuntivi" come disartria, nistagmo, atrofia ottica, degenerazione pigmentaria della retina, paralisi dei nervi oculomotori, atassia (sia cerebellare che sensoriale), polineuropatia sensomotoria, epilessia e demenza (in alcune famiglie). Con l'esordio tardivo (40-60 anni) sono più comuni i disturbi sensoriali e vescicali, nonché il tremore cinetico.

La diagnosi differenziale comprende malattie quali il tumore del midollo spinale o del foro occipitale, la spondilite cervicale con mielopatia, la sclerosi multipla, la malformazione di Arnold-Chiari, la sclerosi laterale primaria e altre malattie che coinvolgono il midollo spinale.

Le degenerazioni spinocerebellari sono un ampio gruppo di malattie ereditarie e sporadiche, accomunate dalla partecipazione di neuroni e conduttori del cervelletto e del midollo spinale al processo degenerativo. La manifestazione principale è la progressiva incoordinazione dei movimenti. I sintomi iniziali nei neonati consistono solitamente in ipotonia e ritardo dello sviluppo motorio. Nei bambini più grandi compaiono paraparesi inferiore, nistagmo, atassia, spasticità, segno di Babinski e spesso ritardo mentale. I riflessi tendinei variano dall'areflessia all'iperreflessia. Negli adolescenti e negli adulti si osservano diverse combinazioni di atassia, demenza, oftalmoplegia, retinite, disartria, sordità, sintomi di danno alle colonne laterali o posteriori del midollo spinale, sintomi extrapiramidali e neuropatia periferica.

Le degenerazioni spinocerebellari includono: atassia di Friedreich; atassia ereditaria dovuta a carenza di vitamina E; atassie spinocerebellari autosomiche dominanti (basate sul cosiddetto fenomeno di espansione delle ripetizioni CAG su vari cromosomi mutanti); atassia-telangectasia, abetaliproteinemia, alcune forme di paraplegia spastica familiare, atrofie olivo-ponto-cerebellari di vario tipo, malattia di Machado-Joseph, atrofia dentato-rubro-pallido-Lewis, atassia mioclonica progressiva, adrenoleucodistrofia. Alcuni ricercatori includono diverse altre patologie nelle degenerazioni spinocerebellari (atassie episodiche, ipoplasia cerebellare congenita, forme sporadiche di OPCA).

C. Infezioni.

1. La neurosifilide spinale (oltre alla forma di tabe dorsale) si manifesta in altre due forme. Stiamo parlando della meningomielite sifilitica (paraparesi spastica di Erb) e della sifilide meningovascolare spinale. Quest'ultima si manifesta talvolta con la sindrome dell'arteria spinale anteriore. Si verifica anche, ma ancora più raramente, la presenza di gomma delle membrane del midollo spinale. È stata descritta anche una pachimeningite ipertrofica sifilitica con dolore radicolare, amiotrofia delle braccia e sindrome piramidale alle gambe (amiotrofia sifilitica con paraparesi spastico-atassica).

Un'altra infezione da spirocheta che può colpire il midollo spinale e portare allo sviluppo di paraparesi inferiore è la malattia di Lyme.

La mielopatia vacuolare (AIDS) è caratterizzata da danni ai cordoni posteriori e laterali del midollo spinale a livello della regione toracica superiore e si manifesta con paraparesi spastica inferiore (paraplegia) e atassia sensoriale. I test sierologici per l'infezione da HIV sono importanti per la diagnosi di questa forma.

La paraparesi spastica tropicale è causata dal virus linfotropico T umano (HTLV-I) ed è caratterizzata da paraparesi lentamente progressiva con iperreflessia, segni anomali ai piedi e disfunzione pelvica. Alcuni pazienti presentano anche sintomi di polineuropatia. Il liquido cerebrospinale mostra una piccola pleiocitosi linfocitaria (da 10 a 50 cellule), livelli normali di proteine e glucosio e aumento delle IgG con anticorpi anti-HTLV-I. La diagnosi è confermata dalla rilevazione di anticorpi contro il virus nel siero.

La mielite trasversa è causata da virus, batteri, funghi, parassiti e processi infiammatori non infettivi (post-infettivi e post-vaccinativi, subacuti necrotizzanti, idiopatici). L'esordio di queste malattie è solitamente acuto con febbre e segni di meningomielite. Sono caratteristici parestesie o mal di schiena a livello del processo mielitico, debolezza alle gambe e disturbi sfinterici. Inizialmente, la paresi è spesso flaccida, successivamente si sviluppa spasticità. Dopo aver raggiunto il picco della malattia, è tipica la successiva guarigione. Il miglioramento è più pronunciato nei primi 3-6 mesi.

La diagnosi differenziale della mielite trasversa viene effettuata con l'ascesso del midollo spinale, la poliomielite acuta, l'encefalomielite acuta disseminata, la leucoencefalite emorragica necrotizzante acuta, l'adrenoleucodistrofia, la malattia di Behçet, la spondilite cervicale, la mielopatia da eroina, la malattia di Lyme, la sclerosi multipla, la mielopatia da radiazioni e altre malattie.

D. Malattie vascolari.

L'occlusione dell'arteria spinale anteriore è rara e si manifesta in modo diverso a seconda delle dimensioni dell'infarto. I sintomi tipici sono dolore al collo e alla schiena, debolezza alle gambe, disturbi sensoriali e pelvici. I sintomi si sviluppano immediatamente o entro 1-2 ore. Talvolta compare dolore radicolare al livello superiore della lesione. La paralisi è solitamente bilaterale, a volte monolaterale, e raramente completa.

L'emorragia epidurale o subdurale a livello del midollo spinale si osserva molto meno frequentemente degli infarti ischemici e si manifesta con una mielopatia compressiva a sviluppo improvviso.

La condizione lacunare, sviluppata a seguito di infarti lacunari cerebrali multipli in pazienti con ipertensione, può manifestarsi come sindrome pseudobulbare, sintomi piramidali su entrambi i lati del corpo, debolezza generale (principalmente alle gambe), disbasia e talvolta demenza. La difficoltà a camminare dovuta alla paraparesi spastica inferiore e le cadute diventano talvolta il principale fattore di disadattamento di questa forma di encefalopatia discircolatoria.

La mielopatia cervicale è una grave complicanza della spondilosi cervicale o, meno comunemente, della calcificazione del legamento longitudinale posteriore a livello cervicale, soprattutto se associata a un restringimento congenito del canale spinale. La mielopatia si sviluppa in circa il 5-10% dei pazienti con spondilosi cervicale. Poiché colpisce principalmente le colonne laterali e posteriori del midollo spinale, i sintomi tipici di questi pazienti sono intorpidimento e goffaggine delle mani, deterioramento delle funzioni motorie fini e graduale deterioramento dell'andatura.

In futuro potrebbero svilupparsi diverse varianti di manifestazioni cliniche:

1. sindrome da lesione trasversale che coinvolge i tratti corticospinale, spinotalamico e conduttore delle colonne posteriori del midollo spinale con grave spasticità, disturbi dello sfintere e sintomo di Lhermitte;
2. sindrome da coinvolgimento delle corna anteriori e dei tratti piramidali con paresi, spasticità grave, ma senza disturbi sensoriali (sindrome della sclerosi laterale amiotrofica);
3. sindrome da lesione del midollo spinale con gravi deficit motori e sensoriali, caratterizzata principalmente da debolezza nelle braccia e spasticità nelle gambe;
4. Sindrome di Brown-Sequard con deficit sensoriale controlaterale tipico e deficit motorio ipsilaterale;
5. brachialgia con sintomi di coinvolgimento del motoneurone inferiore (corna anteriori) delle braccia.

Molti pazienti riferiscono anche dolore nella zona del collo. I disturbi pelvici sono generalmente rari. Il primo sintomo, che poi progredisce costantemente, è spesso la disbasia.

La diagnosi differenziale include la sclerosi multipla, la mielopatia vacuolare nell'AIDS, la mielopatia lupica, l'abetalipoproteinemia, la degenerazione combinata subacuta del midollo spinale, i tumori, la siringomielia, la malformazione di Arnold-Chiari, la sclerosi laterale primaria, l'insufficienza vertebro-basilare cronica e, talvolta, la sindrome di Guillain-Barré, la poliomielite e la neuropatia periferica. Per chiarire la diagnosi, si utilizzano radiografie funzionali del rachide cervicale, così come la tomografia computerizzata e la risonanza magnetica.

E. Altri motivi.

Un tumore parasagittale o (raramente) un processo atrofico corticale possono essere la causa di paraparesi spastica inferiore. Il processo atrofico corticale, principalmente limitato al giro precentrale, può manifestarsi con disturbi motori monolaterali (nelle fasi iniziali) o bilaterali di gravità variabile, dalla (para)paresi alla tetraparesi, che progrediscono lentamente nel corso degli anni. L'atrofia cerebrale può essere rilevata mediante tomografia computerizzata (paralisi di Mills).

Sclerosi multipla.

La forma spinale della sclerosi multipla, che si manifesta con paraparesi spastica inferiore, in assenza di evidenti disturbi atassici e visivi, può essere difficile da diagnosticare. È importante ricercare almeno un'altra lesione, sottoporsi a risonanza magnetica, potenziali evocati di diverse modalità e determinare gruppi oligoclonali di IgG nel liquido cerebrospinale. Tuttavia, non dobbiamo dimenticare che la sclerosi multipla è principalmente una diagnosi clinica. La mielite trasversa in fase acuta si manifesta generalmente con sintomi clinici più gravi rispetto alla forma spinale della sclerosi multipla.

La siringomielia è una malattia degenerativa cronica del midollo spinale, caratterizzata dalla formazione di cavità principalmente nella parte centrale del midollo spinale, più spesso nella sua regione cervicale, e si manifesta con amiotrofia (delle braccia) e disturbi dissociati della sensibilità segmentale. I riflessi tendinei nella zona amiotrofica vengono persi. Molto spesso si sviluppa paraparesi spastica inferiore (non molto grave) con iperreflessia. Possibile coinvolgimento dei cordoni posteriori con atassia. Circa il 90% dei casi di siringomielia è accompagnato da sintomi della malformazione di Arnold-Chiari. Spesso vengono rilevati altri segni disrafici. La sindrome dolorosa si verifica in circa la metà dei pazienti. La siringomielia può essere idiopatica o associata ad altre patologie del midollo spinale (il più delle volte tumori e traumi). La diagnosi può essere confermata da TC o RM.

La sclerosi laterale primaria è una rara variante della malattia del motoneurone caratterizzata da un coinvolgimento predominante del motoneurone superiore in assenza di segni clinici di coinvolgimento del motoneurone inferiore, e si manifesta inizialmente come paraparesi spastica inferiore, poi tetraparesi con iperreflessia e infine con coinvolgimento dei muscoli orofaringei. Il deficit sensoriale è assente. Molti ricercatori la considerano una forma di sclerosi laterale amiotrofica.

La mielopatia da radiazioni è nota in due forme: mielopatia da radiazioni transitoria e progressiva ritardata. La paraparesi spastica inferiore si sviluppa solo nella seconda forma. La malattia si manifesta 6 mesi (di solito 12-15 mesi) dopo la radioterapia, sotto forma di parestesia a piedi e mani. Successivamente, si sviluppa debolezza monolaterale o bilaterale alle gambe. Spesso, all'inizio, si manifesta un quadro clinico simile alla sindrome di Brown-Séquard, ma in seguito si forma un complesso sintomatico di danno trasverso del midollo spinale con paraplegia spastica, disturbi sensoriali conduttivi e pelvici. Si osserva un lieve aumento del contenuto proteico nel liquido cerebrospinale. La risonanza magnetica (RM) è utile nella diagnosi.

Sindrome di Shy-Drager. I segni piramidali di questa malattia a volte si manifestano con una paraparesi spastica piuttosto pronunciata, prevalentemente inferiore. I sintomi concomitanti di parkinsonismo, atassia cerebellare e insufficienza vegetativa progressiva rendono la diagnosi di sindrome di Shy-Drager non molto difficile.

La carenza di vitamina B12 si manifesta non solo con sintomi ematologici (anemia perniciosa), ma anche neurologici, sotto forma di degenerazione combinata subacuta del midollo spinale (danno ai cordoni posteriori e laterali del midollo spinale). Il quadro clinico consiste in parestesie a piedi e mani, gradualmente accompagnate da debolezza e rigidità alle gambe, instabilità nella stazione eretta e nella deambulazione. In assenza di trattamento, si sviluppa paraplegia atassica con un grado variabile di spasticità e contrattura. I riflessi tendinei alle gambe possono alterarsi sia verso il basso che verso l'alto. Sono possibili clonie e riflessi plantari patologici. Talvolta si osserva neuropatia del nervo ottico con riduzione dell'acuità visiva e alterazioni dello stato mentale (disturbi affettivi e intellettivi fino a demenza reversibile). Solo un trattamento tempestivo porta alla regressione dei sintomi.

Il latirismo si sviluppa in seguito all'avvelenamento da una particolare varietà di lenticchia (pisello) ed è caratterizzato da un danno predominante ai tratti piramidali delle colonne laterali del midollo spinale. Il quadro clinico consiste in una paraplegia spastica a sviluppo subacuto con disfunzione degli organi pelvici. Quando il pisello viene escluso dalla dieta, si osserva una lenta guarigione, spesso con paraplegia residua senza atrofia e disturbi pelvici. La diagnosi non è difficile se si conoscono i dati anamnestici. In passato sono state descritte epidemie di latirismo.

Adrenoleucodistrofia. La forma adulta ("spino-neuropatica") di adrenoleucodistrofia si manifesta tra i 20 e i 30 anni ed è chiamata adrenomieloneuropatia. In questi pazienti, l'insufficienza surrenalica è presente fin dalla prima infanzia (può essere subclinica), ma solo nella terza decade si sviluppano paraparesi spastica progressiva e polineuropatia relativamente lieve (talvolta in associazione a ipogonadismo negli uomini).

La diagnosi differenziale della forma adulta viene effettuata con la sclerosi multipla cronica progressiva, la paraplegia spastica familiare, la mielopatia cervicale e il tumore del midollo spinale.

La mielopatia necrotizzante subacuta paraneoplastica si manifesta in associazione al carcinoma broncogeno o al linfoma viscerale e si manifesta con una paraparesi rapidamente progressiva con compromissione sensoriale conduttiva e compromissione pelvica.

Una paraparesi spastica inferiore “inspiegabile” e in rapida progressione, in “assenza” di cause evidenti, dovrebbe costituire motivo per un esame oncologico approfondito del paziente.

Le malattie autoimmuni (malattia di Sjogren e, soprattutto, lupus eritematoso sistemico) portano talvolta allo sviluppo di una mielopatia infiammatoria con un quadro di paraparesi spastica inferiore.

La mielopatia da eroina è caratterizzata dall'improvviso sviluppo di paraplegia con disturbi sensoriali e pelvici conduttivi. Una mielopatia necrotizzante estesa si sviluppa a livello toracico e talvolta cervicale.

La mielopatia di eziologia sconosciuta viene diagnosticata abbastanza spesso (oltre il 25% di tutti i casi di mielopatia), nonostante l'impiego di tutti i moderni metodi diagnostici, tra cui la mielografia, la risonanza magnetica, l'esame del liquido cerebrospinale, i potenziali evocati di diverse modalità e l'EMG.

È utile ricordare anche alcune rare forme di mielopatia. In particolare, una mielopatia con paraparesi inferiore associata a periflebite ed emorragia retinica può essere osservata nella malattia di Eales (malattia occlusiva non infiammatoria prevalentemente delle arterie retiniche; il coinvolgimento dei vasi cerebrali è raro) e nella sindrome di Vogt-Koyanagi-Gerada (uveite e meningite). La paraparesi è stata descritta anche nella displasia ectodermica di tipo Bloch-Sulzberger (una combinazione di dermatosi pigmentaria con anomalie congenite), nell'iperglicemia, nella sindrome di Sjögren-Larson (anomalie ereditarie) e nell'ipertiroidismo (raro).

Esami diagnostici per la paraparesi spastica inferiore

• Risonanza magnetica dell'encefalo, della colonna vertebrale e della giunzione craniovertebrale;
• Mielografia;
• Analisi del liquido cerebrospinale;
• EMG;
• Potenziali evocati di diverse modalità;
• emocromo completo;
• Biochimica del sangue;
• Diagnosi sierologica dell'infezione da HIV e della sifilide;
• Determinazione del livello di B12 e acido folico nel sangue;
• Consulenza genetica;
• Oncosearch.

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