Patogenesi dell'insufficienza renale acuta

L'insufficienza renale acuta si sviluppa nell'arco di diverse ore a diversi giorni in risposta a varie lesioni manifestate da azotemia, oligoanuria, una violazione dell'equilibrio acido-base e dell'equilibrio elettrolitico. Si verifica quando si verifica un'improvvisa diminuzione potenzialmente reversibile del GFR.

Parametri normali della velocità di filtrazione glomerulare e indicatori di massima osmolalità delle urine

Indicatori	Neonato	1-2 settimane di vita	6-12 mesi di vita	1-3 anni	Adulti
GFR, ml / min a 1,73 m 2	2b, 2 ± 2	54,8 ± 8	77 ± 14	96 ± 22	118 ± 18
Osmolalità massima delle urine, mosmole / kg H 2 0	543 + 50	619 ± 81	864 ± 148	750 ± 1330	825 ± 1285

Rimane controverso, a quale livello la riduzione del GFR del 50% o più, persistente per almeno 24 ore, indica il verificarsi di insufficienza renale acuta. Questo è accompagnato da un aumento della concentrazione di creatinina nel plasma sanguigno più di 0,11 mmol / L nei neonati e proporzionalmente più alta nei bambini più grandi. Un ulteriore segno diagnostico è oliguria. I principali collegamenti fisiopatologici nello sviluppo dei sintomi di insufficienza renale acuta sono i disturbi elettrolitici dell'acqua, l'acidosi metabolica, l'accumulo di anidride carbonica, l'aumento della ventilazione, i danni ai polmoni e la respirazione patologica.

La sindrome di insufficienza renale acuta è raramente isolata, più spesso si sviluppa come parte dell'insufficienza multiorgano. La particolarità di questa sindrome è la sua ciclicità con la possibilità di un completo ripristino delle funzioni renali compromesse. Tuttavia, la mortalità nell'insufficienza renale acuta è del 10-75%. Una vasta gamma di sopravvivenza è associata alla diversa natura delle malattie che causano lo sviluppo di insufficienza renale acuta.

Nel periodo neonatale, il rischio di sviluppare insufficienza renale acuta è aumentato a causa dell'immaturità dei reni. La principale caratteristica distintiva del neonato a termine pieno è bassa GFR e flusso ematico renale minimo. I neonati hanno anche una capacità fisiologica molto limitata dei reni sia per concentrarsi che per la diluizione delle urine, quindi la possibilità di regolare l'emostasi è minima. In questo caso, i nefroni funzionanti si trovano nello strato juxtamendullar e sono relativamente ben protetti dall'ipossia. Ecco perché l'ischemia transitoria di reni in neonati succede abbastanza spesso (con corso sfavorevole di parto, sviluppo di asfissia), ma raramente conduce a necrosis cortical vero. Infatti, i reni rispondono ai cambiamenti in emodinamica e ipossia solo da una diminuzione della velocità di filtrazione. Dopo la normalizzazione dell'emodinamica e l'eliminazione dell'agente dannoso, anche la disfunzione renale scompare.

Con una diminuzione della perfusione renale o del volume vascolare, aumenta il riassorbimento delle sostanze disciolte, inclusa l'urea. In condizioni fisiologiche, il 30% dell'urea filtrata nei glomeruli viene riassorbita. Questa percentuale aumenta con la diminuzione della perfusione renale. Poiché la creatinina non viene riassorbita, un aumento dell'assorbimento inverso dell'urea porta ad un aumento del rapporto urea / creatinina nel sangue. Questa condizione è spesso definita come azotemia prenenale.

In un certo numero di casi, la progressione delle violazioni dell'emodinamica generale e della circolazione sanguigna, la forte deplezione del flusso sanguigno renale provoca vasocostrizione afferente al rene con ridistribuzione del flusso sanguigno renale. Con grave ischemia dello strato corticale del rene, la GFR scende a valori critici, praticamente a zero, seguita da necrosi ischemica dell'epitelio del tubulo contorto dei reni. Il principale segno clinico della necrosi tubulare acuta è lo sviluppo dell'oligoanuria.

La sindrome di insufficienza renale acuta può essere dovuta a infiammazione nel parenchima e nel rene interstiziale (glomerulonefrite o nefrite tubulointerstiziale). Lungo il ischemico parenchimale renale lesione promuove intossicazione endogeno (tossine microbiche, mediatori proinfiammatori, agenti biologicamente attivi, i radicali liberi dell'ossigeno ed altri.) Che colpiscono il sistema di coagulazione.

I pazienti con sindrome nefrosica puro di insufficienza renale acuta può essere associato con il tessuto interstiziale edema, aumentando la pressione idrostatica nel tubulo prossimale e la capsula di Bowman e, di conseguenza, con la filtrazione sotto pressione ridotta ed il valore di GFR. L'emodialisi con ultrafiltrazione massiva o l'introduzione di albumina, che rimuove l'edema interstiziale, può ripristinare la funzione renale.

In alcuni casi l'anuria nelle lesioni glomerulari dei reni può essere una conseguenza dell'otturazione tubulare con masse proteiche o coaguli di sangue, ad esempio, in pazienti con nefropatia da IgA con episodi di macroematuria.

Declino GFR può essere causato da processi in rapido movimento di proliferazione in anse capillari glomerulari con compressione e / o modifiche tubulointerstiziali, così come il rilascio di sostanze vasoattive e citochine da monociti e altre cellule che serve come indicazione diretta per plasmaferesi.

In condizioni settiche, il legame patogenetico è una grave scossa batterica anaerobica e l'emolisi ad essa associata.

Nonostante la diversità dei fattori eziologici dell'insufficienza renale acuta organica, la sua patogenesi consiste nei seguenti principali processi patologici:

• vasocostrizione renale che causa ischemia tissutale;
• ridurre la permeabilità dei capillari glomerulari, portando a una diminuzione del GFR;
• ostruzione di tubuli da detriti cellulari;
• del riflusso transepiteliale del filtrato nello spazio vicino al canale.

Il fattore emodinamico svolge un ruolo dominante nella patogenesi della sindrome. Esso descrive il fenomeno noto (feedback tubuloglomerulyarnaya), la cui essenza - il danno delle cellule epiteliali dei tubuli prossimali causa dell'influenza ogni elemento che porta ad una diminuzione del riassorbimento di sale e di acqua nella parte iniziale del nefrone. L'aumentato apporto di Na ⁺ e ioni d' acqua nelle sezioni distali del nefrone serve come stimolo per il rilascio di sostanze vasoattive (renina) dall'apparato iuxtaglomerulare. La renina induce e mantiene uno spasmo delle arteriole principali con ridistribuzione del flusso sanguigno renale, arteriole in disuso e diminuzione del GFR. Tutto ciò porta a una diminuzione dell'escrezione di sali e acqua. Il segnale di retroazione fornito dai tubuli per ridurre il flusso sanguigno e il GFR in condizioni di eccessiva escrezione di soluzioni è chiamato feedback tubulo-lomerulare. In condizioni fisiologiche, fornisce un meccanismo di sicurezza per limitare la GFR quando la capacità funzionale dei tubuli è sovraccarica. Tuttavia, con danno renale acuto, l'attivazione di questo meccanismo riduce ulteriormente il flusso ematico renale, limitando il rilascio di nutrienti, esacerbando il danno tubulare.

Nello stadio oligoanurico dell'insufficienza renale acuta, il fattore emodinamico non svolge un ruolo dominante. Quando si è già verificato un danno renale, i tentativi di aumentare il flusso sanguigno renale non aumentano significativamente il GFR e non migliorano il decorso dell'insufficienza renale acuta.

A causa di un significativo danno alla capacità di riassorbimento dei nefroni, variazioni nel normale gradiente osmotico corticomidollare, in condizioni di diminuzione del tasso di filtrazione, si verifica un aumento dell'escrezione di acqua frazionata o assoluta. Tutti i suddetti meccanismi spiegano lo sviluppo dello stadio poliurico dell'insufficienza renale acuta.

Nella fase di recupero, il ruolo del fattore emodinamico viene nuovamente alla ribalta. L'aumento del flusso ematico renale in parallelo aumenta il GFR e aumenta la diuresi. La durata della fase di recupero è determinata dalla massa residua dei nefroni attivi. Il tasso di recupero dei reni dipende direttamente dal flusso sanguigno renale nella fase di recupero.

I cambiamenti patologici nell'insufficienza renale acuta sono nella maggior parte dei casi limitati a vari gradi di cambiamenti distrofici nel nefrone. Uso tempestivo nella fase attuale dei metodi conservativi di disintossicazione, la terapia di sostituzione renale consente di trattare la sindrome da insufficienza renale acuta come condizione reversibile.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],