Perdita di sangue

La perdita di sangue porta sempre a ipovolemia, caratterizzata da una diminuzione del volume assoluto o relativo del sangue circolante nel corpo. Tra le cause potenzialmente reversibili di arresto circolatorio, l'ipovolemia è al secondo posto, e questo è del tutto naturale. Può svilupparsi con perdita di sangue acuta, malattie concomitanti con vomito, diarrea, accumulo di liquidi nel terzo spazio, ecc. Infatti, l'ipovolemia è presente in qualsiasi condizione critica, indipendentemente dalla sua genesi. Una diminuzione del volume di sangue circolante e una diminuzione del ritorno venoso portano allo sviluppo della sindrome da bassa gittata cardiaca. E più rapidamente si verifica la diminuzione del volume di sangue circolante, più rapidi e pronunciati saranno questi cambiamenti.

Nella maggior parte dei casi, la causa del rapido sviluppo di una condizione di emergenza in caso di emorragia acuta è la perdita di sangue.

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Perdita di sangue: cambiamenti patofisiologici

Il corpo umano compensa efficacemente la perdita di sangue acuta. Una perdita di sangue fino al 10% del volume circolante viene compensata efficacemente dall'organismo grazie all'aumento del tono del letto venoso. I principali indicatori dell'emodinamica centrale non ne risentono. Con una maggiore perdita di sangue, il flusso sanguigno dalla periferia alla circolazione polmonare diminuisce. A causa della riduzione del ritorno venoso, la gittata sistolica diminuisce. La gittata cardiaca viene compensata da un aumento della frequenza cardiaca.

Un'ulteriore rapida diminuzione del volume di sangue circolante (continua perdita di sangue, deposito e sequestro di sangue) porta all'esaurimento dei meccanismi compensatori, che si manifesta con una diminuzione del ritorno venoso del 20-30% rispetto alla norma, una diminuzione del volume sistolico al di sotto del valore critico e lo sviluppo della sindrome da bassa gittata.

In una certa misura, l'organismo è in grado di compensare la sindrome da bassa gittata con tachicardia e ridistribuzione del flusso sanguigno a favore degli organi vitali. Si sviluppa il fenomeno della centralizzazione della circolazione sanguigna (mantenimento del flusso sanguigno a cuore, cervello, fegato e reni a causa della riduzione della perfusione di altri organi e sistemi).

Tuttavia, se la perdita di sangue continua, si sviluppano rapidamente disturbi dell'equilibrio acido-base e idro-elettrolitico (acidosi, passaggio di acqua ed elettroliti nell'interstizio), aumenta la viscosità del sangue, si verificano stasi e coagulopatia. L'endotossicosi si sviluppa a causa dell'accumulo di "tossine ischemiche", si aprono le anastomosi artero-venose, si interrompono gli scambi transcapillari e transmembrana e si altera la regolazione del tono vascolare periferico.

Inoltre, le endotossine possono avere un effetto dannoso diretto sul cuore, sui polmoni, sul cervello, sul fegato e su altri organi e sistemi, provocando reazioni di tipo anafilattico.

Si verificano alterazioni nell'assorbimento di ossigeno da parte delle cellule del corpo dovute alla distruzione di proteine e lipidi nelle cellule e al blocco dei processi di sintesi e ossidazione, che portano allo sviluppo di ipossia istotossica. Successivamente, si sviluppa uno shock ipovolemico (emorragico) e, se non viene somministrata una terapia adeguata e tempestiva, si verifica un esito fatale.

A parità di deficit di volume ematico circolante, nello shock emorragico, a differenza del vero shock ipovolemico, le alterazioni ipossiche a carico di organi e tessuti sono più marcate. Ciò è dovuto a una riduzione della capacità di ossigenazione del sangue e al rilascio del fattore depressore miocardico (MDF).

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Determinazione della perdita di sangue

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Lieve sanguinamento

Con una perdita di sangue fino al 15% del volume ematico circolante totale, le condizioni del paziente non ne risentono praticamente.

Perdita di sangue moderata

Caratterizzata da alterazioni funzionali dell'attività cardiovascolare che compensano l'ipovolemia. La perdita di sangue è pari al 15-25% del volume ematico circolante. Lo stato di coscienza del paziente è preservato. La cute è pallida e fredda. Il polso è debole, con tachicardia moderata. La pressione arteriosa e venosa centrale sono moderatamente ridotte. Si sviluppa una moderata oliguria.

Grave perdita di sangue

Caratterizzata da crescenti disturbi circolatori. I meccanismi compensatori falliscono, con una diminuzione della gittata cardiaca. La mancata compensazione da parte dell'aumento del tono dei vasi periferici e della tachicardia porta allo sviluppo di grave ipotensione arteriosa e compromissione della circolazione d'organo. La perdita di sangue è pari al 25-45% del volume ematico circolante. Si osserva acrocianosi, con arti freddi. La dispnea aumenta, la tachicardia fino a 120-140 battiti al minuto. La pressione arteriosa sistolica è inferiore a 100 mm Hg. La viscosità del sangue aumenta bruscamente a causa della formazione di aggregati di eritrociti nei capillari, dell'aumento del contenuto di proteine di grandi dimensioni nel plasma, dell'aumento dell'ematocrito e di un aumento proporzionale delle resistenze periferiche totali. Poiché il sangue non è un fluido newtoniano con una viscosità strutturale caratteristica, una diminuzione della pressione sanguigna aumenta la viscosità del sangue e viceversa. I pazienti manifestano oliguria (meno di 20 ml/h).

Perdita di sangue estremamente grave

Si verifica se lo scompenso circolatorio persiste a lungo (6-12 ore o più). Le condizioni del paziente sono estremamente gravi. Si osserva un quadro a macchie su uno sfondo di pelle pallida. La pulsazione è rilevata solo sui grandi vasi, con tachicardia acuta (fino a 140-160 al minuto). La pressione sistolica è inferiore a 60 mm Hg.

Nella diagnosi rapida della gravità dello shock, si utilizza il concetto di indice di shock (SI), ovvero il rapporto tra la frequenza cardiaca e il valore della pressione arteriosa sistolica. Normalmente, il suo valore è 0,5 (60/120). In caso di shock di 1° grado, SI = 1 (100/100), shock di 2° grado = 1,5 (120/80), shock di 3° grado = 2 (140/70).

La perdita di sangue massiva è una diminuzione del volume ematico pari a circa il 7% del peso corporeo ideale negli adulti e all'8-9% nei bambini entro 24 ore. In termini di velocità di perdita di sangue, la perdita di sangue massiva è definita come una perdita del 50% del volume ematico entro 3 ore, o quando la velocità di perdita è pari o superiore a 150 ml/min. La gravità della perdita di sangue può essere determinata con sufficiente accuratezza sulla base di dati clinici e di esami di laboratorio.

Il deficit del volume ematico circolante può essere determinato dal valore della pressione venosa centrale (normale 6-12 mm H2O).

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