Sanguinamento ostetrico

Emorragia ostetrica - sanguinamento nella seconda metà della gravidanza, durante e dopo il parto. Emorragia precoce postpartum - sanguinamento che si è verificato nelle prime 2 ore, in ritardo - più di 2 ore dopo il parto.

Codice ICD-10

• O44.1 Placenta previa con sanguinamento
• O45.0 Distacco della placenta prematura con disturbi emorragici
  • O45.8 Altri distacchi della placenta prematura
  • O45.9 Distacco della placenta prematura, non specificato
• О46.0 Emorragia prenatale con alterata coagulazione
  • О46.8 Altro sanguinamento prenatale
  • О46.9 sanguinamento prenatale, non specificato
• O67.0 Sanguinamento durante il travaglio con disturbo della coagulazione del sangue
  • Altre emorragie durante il travaglio
  • O67.9 Sanguinamento durante la consegna, non specificato
• O69.4 Nascite complicate dalla presentazione della nave (vasa praevia)
  • О71.0 Rottura dell'utero prima dell'inizio del travaglio
  • O71.1 Rottura dell'utero durante il travaglio
  • O71.2 evacuazione uterina post-partum
  • Rottura ostetrica della cervice uterina.
  • Rottura ostetrica solo nella parte superiore della vagina.
  • A71.7 Ematoma pelvico ostetrico
• O72.0 Sanguinamento nella terza fase del travaglio
  • O72.1 Altre emorragie nel primo periodo postpartum
  • O72.2 Emorragia postpartum tardiva o secondaria
• O75.1 Shock durante o dopo il parto e il parto

Le cause Sanguinamento ostetrico

Cause di emorragie ostetriche

Le cause di sanguinamento durante la gravidanza e il parto considerano il distacco prematuro di una placenta normale e bassa, placenta previa, rottura dell'utero, attaccamento alla membrana del cordone ombelicale. Le cause di sanguinamento in fase III del lavoro e del periodo post-parto - ipotensione e atonia dell'utero, difetti placenta attaccamento stretto e la rotazione della placenta, lesioni canale del parto, l'inversione di utero, sanguinamento disturbo. È stato proposto di determinare le cause del sanguinamento postpartum come 4 "T":

• tono
• panno
• ferita
• trombina.

Ogni anno, circa 125.000 donne muoiono per emorragie legate al parto. La mortalità materna da emorragie ostetriche nella Federazione Russa nel 2001-2005 è stata di 63 a 107 ogni 100.000 nati vivi, o il 15,8-23,1% nella struttura della mortalità materna.

La perdita di sangue fisiologica durante il parto è considerata tra 300-500 ml o 0,5% del peso corporeo. La perdita di sangue durante il taglio cesareo è di 750-1000 ml, con il taglio cesareo pianificato con isterectomia - 1500 ml, con isterectomia di emergenza - fino a 3500 ml.

L'emorragia ostetrica di massa è definita come la perdita di più di 1000 ml di sangue, o più del 15% di BCC, o più dell'1,5% del peso corporeo. Sanguinamento grave e potenzialmente letale è considerato:

• perdita del 100% BCC per 24 ore o 50% BCC per 3 ore,
• perdita di sangue ad una velocità di 150 ml / min, o 1,5 ml / (kghmin) (per un periodo superiore a 20 minuti),
• perdita di sangue monofase superiore a 1500-2000 ml, o 25-35% di CCR.

[1], [2]

Patogenesi

Cambiamenti fisiologici alla fine della gravidanza

I cambiamenti compensatori nell'emodinamica, nell'apparato respiratorio, negli scambi gassosi, che si verificano alla fine della gravidanza, influenzano la diagnosi e la terapia intensiva con emorragia massiva.

Durante la gravidanza, si verifica un aumento di BCC del 30-50%. Il volume di plasma e la conta degli eritrociti aumenta sproporzionatamente, creando fisiologici aumenti NE emodiluizione del 30-50%, preferibilmente in I e II trimestre causa gittata sistolica e in misura minore - nel trimestre III dovuto all'aumento della frequenza cardiaca del 15-20% HPC e PCWP non è sostanzialmente variare, nonostante un significativo aumento del volume intravascolare. Ciò si verifica a seguito di una diminuzione della resistenza vascolare periferica e polmonare totale. La maggiore diminuzione si verifica nella resistenza vascolare e un aumento del flusso sanguigno nei vasi dell'utero e dei reni.

La pressione oncotica diminuisce in media a 18 mm Hg (del 14%). Il rischio di OL nel corso della terapia di infusione è aumentato a causa di una diminuzione della pressione oncotica / gradiente DZLK.

Durante la gravidanza, c'è un aumento in tutte e quattro le camere del cuore, un ispessimento del muro del ventricolo sinistro. Esiste una predisposizione allo sviluppo dei disturbi del ritmo ventricolare e sopraventricolare. Più del 90% delle donne in buona salute ha segni di rigurgito tricuspidale, rigurgito mitralico da un terzo di lieve entità. Le dimensioni della atriale sinistra e delle camere ventricolari tornano gradualmente ai valori normali 2 settimane dopo il parto e lo spessore della parete del ventricolo sinistro è 24 settimane più tardi.

Si verificano anche cambiamenti nel sistema dell'apparato respiratorio. L'aumento del consumo di ossigeno del 20% è il risultato di un aumentato fabbisogno metabolico della madre e del feto. Un aumento della ventilazione minuto e del volume respiratorio del 40% porta ad alcalosi respiratoria compensata con una diminuzione del pCOO2 a 27-32 mm. Hg. Art. Un cambiamento significativo nel pH non si verifica a causa di una diminuzione della concentrazione renale di bicarbonato nel plasma a 18-21 mmol / l. La riduzione delle concentrazioni plasmatiche di bicarbonato può limitare la capacità tampone durante la gravidanza. Questi cambiamenti dovrebbero essere tenuti in considerazione quando si interpretano i dati COC ematici da un paziente con shock. Si suggerisce che l'iperventilazione fisiologica durante la gravidanza sia causata da un aumento del contenuto di progesterone nel sangue, la cui concentrazione diminuisce rapidamente dopo il parto.

Patogenesi

Perdita di sangue di oltre il 15% di bcc porta ad una serie di reazioni compensative coinvolgono la stimolazione del sistema nervoso simpatico causa riflessioni dal carotideo barocettori del seno zone principali arterie toraciche, l'attivazione del sistema ipotalamo-ipofisi-surrene per rilasciare il catecolamine, angiotensina, vasopressina, ADH. Questo porta a spasmi delle arteriole, aumentando il tono dei vasi venosi (ritorno venoso e aumento del precarico), aumentare la frequenza e la forza delle contrazioni cardiache, diminuita escrezione di sodio e acqua dai reni. Poiché la pressione idrostatica nel capillare è ridotta in misura maggiore rispetto nell'interstizio, a partire dalla prima ora e 40 ore dopo la perdita di sangue, c'è un movimento lento del fluido interstiziale nel sangue (rifornimento transcapillare). Flusso sanguigno ridotto di organi e tessuti provoca cambiamenti CBS sangue arterioso - aumento delle concentrazioni di lattato e maggiore deficit di basi (BE). Al fine di mantenere un pH normale su chemocettori acidemia esposizione nel centro respiratorio nel tronco cerebrale aumento della ventilazione minuto, portando ad una diminuzione della PaCO2.

Con una perdita di sangue superiore al 30% del Ccc c'è uno scompenso, espresso nell'ipotensione arteriosa, cioè una diminuzione della pressione arteriosa sistolica inferiore a 90 mm. Hg. Art. Allo stesso tempo, con l'ipertensione precedente, questo livello può essere di 100 mm Hg e con grave gestosi - anche normale pressione sistolica. L'ulteriore rilascio di ormoni dello stress causa glicogenolisi, lipolisi con iperglicemia moderata e ipopotassiemia. L'iperventilazione non fornisce più un normale pH del sangue arterioso, in conseguenza di ciò si sviluppa l'acidosi. Un'ulteriore diminuzione del flusso sanguigno tissutale porta ad un aumento del metabolismo anaerobico con un aumento della produzione di acido lattico. Come risultato della progressiva acidosi lattica metabolica, si verifica una diminuzione del pH nei tessuti e la vasocostrizione viene bloccata. Le arteriole si dilatano e il sangue riempie il letto del microcircolo. C'è un peggioramento della CB, il danno delle cellule endoteliali con conseguente sindrome da DVS può svilupparsi.

Quando la perdita di sangue di oltre il 40% BCC e riducendo la pressione sanguigna sistolica inferiore a 50 mm Hg a causa CNS ischemia si verifica ulteriore stimolazione del sistema nervoso simpatico per formare tempo cosiddetto secondo plateau AD. Senza ammortizzatore terapia intensiva vigorosa diventa fase irreversibile, caratterizzato dal danneggiamento diffuso cellule, OPA, deteriorando contrattilità miocardica fino arresto cardiaco. Si ritiene che dopo l'aumento della pressione arteriosa e il ripristino del flusso sanguigno, si osservi un danno d'organo più grave rispetto al periodo di ipotensione. Perché si verifica l'attivazione dei neutrofili, rilascio di radicali dell'ossigeno e il rilascio di mediatori infiammatori da tessuti ischemici, danni alle membrane cellulari, aumentata permeabilità endoteliale polmonare con eventuale sviluppo di ARDS, mosaico fegato intralobulare danneggia un immediato aumento dei livelli plasmatici di transaminasi. Possibile spasmo di glomeruli renali responsabili della produzione arteriolare con sviluppo di necrosi tubulare acuta e artrite. Può essere disturbato flusso dei substrati energetici nel cuore e nel cervello a causa di una ridotta rilascio di glucosio da parte del fegato, disturbi della produzione epatica di chetoni e l'inibizione della lipolisi periferica.

Sintomi Sanguinamento ostetrico

Sintomi di emorragie ostetriche

Segni di shock ipovolemico al di fuori della gravidanza si manifestano quando la perdita di sangue è del 15-20% aC. Circuito di gravità Applicazione pratica shock ipovolemico durante la gravidanza e il periodo post-parto precoce può essere difficile, perché il paziente a causa dell'aumento della BCC e CB, giovane età e una buona forma fisica in grado di sopportare la perdita di sangue sostanziale con i cambiamenti emodinamici minimo fino a quando una fase molto avanzata. Pertanto, oltre a tenere conto della perdita di sangue, i segni indiretti di ipovolemia svolgono un ruolo speciale.

Il segno principale di una diminuzione del flusso sanguigno periferico è un test di riempimento capillare, o un sintomo "macchia bianca". Eseguirlo premendo il letto ungueale, sollevando il pollice o altra parte del corpo per 3 secondi prima della comparsa della colorazione bianca, indicando la fine del flusso sanguigno capillare. Dopo la fine della pressione, il colore rosa dovrebbe essere ripristinato in meno di 2 secondi. L'aumento del tempo di recupero del colore rosa del letto ungueale è notato per più di 2 secondi se la microcircolazione è disturbata.

La diminuzione della pressione del polso è un segno precedente di ipovolemia rispetto alla pressione sistolica e diastolica, valutata separatamente.

Indice di shock: il rapporto tra la frequenza cardiaca e il valore della pressione sistolica. I valori normali sono 0,5-0,7.

I valori della concentrazione di emoglobina e dell'ematocrito sono spesso usati per determinare l'entità della perdita di sangue. Una marcata diminuzione della concentrazione di emoglobina ed ematocrito significa molta perdita di sangue e richiede un'azione immediata per trovare la fonte e interrompere il sanguinamento. Dopo sanguinamento in un volume di 1000 ml, il 15% di BCC, o 1,5% del peso corporeo, non v'è alcuna significativa loro oscillazioni, almeno per 4 ore. A questo si verifica dopo il cambiamento della concentrazione di emoglobina ed ematocrito fino a 48 ore è necessario. Infusione endovenosa può portare ad una precedente diminuzione della concentrazione di emoglobina ed ematocrito.

La diminuzione della diuresi con ipovolemia precede spesso altri segni di disturbi circolatori. Adeguata diuresi in un paziente che non riceve diuretici, parla di un sufficiente flusso di sangue negli organi interni. Per misurare il tempo diuresi bastano 30 minuti.

• Diuresi insufficiente (oliguria) - inferiore a 0,5 ml / (kghh).
• Diminuzione della diuresi - 0,5-1 ml / (kghh).
• Diuresi normale - più di 1 ml / (kghh).

Il sanguinamento ostetrico è diviso in 4 classi, a seconda dell'entità della perdita di sangue. È necessario essere orientati nei segni clinici, corrispondenti alla perdita di sangue, per una valutazione approssimativa e determinazione del volume dell'infusione necessaria.

I pazienti con una classe sanguinante 1 incontrano raramente il deficit di BCC. Quando sanguina la Classe 2, ci sono spesso lamentele di ansia inspiegabile, sensazione di freddo, mancanza di aria o cattiva salute. I primi sintomi sono lieve tachicardia e / o tachipnea.

L'aumento della frequenza respiratoria - una risposta non specifica a una diminuzione della BCC e un segno relativamente precoce di un deficit facile - spesso passa inosservato. I pazienti con emorragia di 2a classe presentano cambiamenti ortostatici nella pressione sanguigna, disturbi della circolazione periferica sotto forma di un test di riempimento capillare positivo. Un altro segno di sanguinamento della 2a classe è una diminuzione dell'impulso BP a 30 mm. Hg. Art. E meno.

Il sanguinamento della 3a classe è caratterizzato da segni di shock ipovolemico espressi da ipotensione, tachicardia e tachipnea. Le violazioni della circolazione periferica sono più pronunciate. La pelle può essere fredda e bagnata.

Con sanguinamento del 4 ° grado, i pazienti sono in stato di shock profondo, non ci può essere pulsazione nelle arterie periferiche, non determinata dalla pressione sanguigna, oliguria o anuria. In assenza di un'adeguata terapia infusionale sostitutiva del volume, ci si può aspettare lo sviluppo del collasso circolatorio e l'arresto cardiaco.

Diagnostica Sanguinamento ostetrico

Determinazione del volume di perdita di sangue

Vari metodi sono usati per stimare l'entità della perdita di sangue. La valutazione visiva ampiamente utilizzata è soggettiva e porta ad una sottostima della perdita di sangue media, che si verifica spesso del 30-50%. Allo stesso tempo, la quantità inferiore alla media è sovrastimata e una grande quantità di perdite ematiche è significativamente sottostimata. I metodi quantitativi sono più perfetti, ma non sono esenti da carenze. L'uso di un contenitore di misurazione consente di prendere in considerazione il sangue versato, ma non consente di misurare il rimanente nella placenta (circa 153 ml). L'imprecisione è possibile quando il sangue viene miscelato con il liquido amniotico e l'urina.

Metodo gravimetrico: determinazione della differenza nel peso del materiale prima e dopo l'uso. Tovaglioli, palle e pannolini dovrebbero essere di dimensioni standard. Il metodo non è esente da errori in presenza di liquido amniotico.

Il metodo acido-ematina più accurato è la determinazione del volume plasmatico con l'aiuto di isotopi radioattivi, l'uso di eritrociti marcati, ma è più complicato e richiede un'attrezzatura aggiuntiva.

[3], [4], [5], [6]

Trattamento Sanguinamento ostetrico

Terapia intensiva con emorragia ostetrica massiva

L'enorme emorragia ostetrica è un problema complesso che richiede azioni coordinate, che devono essere rapide e, se possibile, simultanee. La terapia intensiva (aiuto alla rianimazione) viene eseguita secondo le vie aeree dello schema ABC (Airway), la respirazione (respirazione) e la circolazione sanguigna (circolazione).

Dopo aver valutato la respirazione del paziente e ha cominciato a produrre avviso inalazione di ossigeno e mobilitare per l'imminente collaborazione ostetrico-ginecologi, ostetriche, infermieri, che operano anestesista, infermieri, anestezistok, laboratorio di emergenza, il servizio di trasfusione di sangue. Se necessario, provocare un chirurgo vascolare e specialisti in angiografia.

Il passo più importante è garantire un accesso venoso affidabile. Preferibilmente, vengono usati due cateteri periferici: 14G (315 ml / min) o 16G (210 ml / min). Tuttavia, anche un catetere funzionante a 20G (65 ml / min) consente di fornire ulteriore assistenza. Con le vene periferiche addormentate, è indicata la visione venezuelana o la cateterizzazione della vena centrale.

Quando si installa un catetere venoso, è necessario prelevare una quantità sufficiente di sangue per determinare i parametri iniziali del coagulogramma, della concentrazione di emoglobina, dell'ematocrito, della conta piastrinica e dei test di compatibilità per possibili trasfusioni di sangue.

È necessario effettuare un cateterismo della vescica e fornire un monitoraggio minimo dei parametri emodinamici dell'ECG, della pulsossimetria e della misurazione della pressione sanguigna non invasiva. Tutti i cambiamenti dovrebbero essere documentati. È necessario considerare la perdita di sangue.

Metodi dell'ostetricia ostetrica

Quando l'emorragia si interrompe durante la gravidanza, vengono mostrati il parto d'urgenza e l'uso di farmaci che migliorano il tono del miometrio. Se l'inefficienza passa alle seguenti misure:

• embolizzazione selettiva delle arterie uterine (se possibile),
• sutura emostatica di B-Lynch, o cucitura emostatica "quadrata" secondo Cho, e / o legatura delle arterie uterine,
• legatura delle navi principali (un hypogastnca),
• isterectomia.

Per interrompere il sanguinamento dopo il parto dovrebbe essere applicato nell'ordine elencato:

• massaggio esterno dell'utero,
• uterotonici,
• esame manuale dell'utero,
• rotture di sutura del canale del parto.

Dopo un esame manuale, è possibile utilizzare un tampone a palloncino intrauterino (tamponade test). In assenza di effetti, è indicata l'applicazione di tutti i metodi operativi (inclusi quelli angiografici) per arrestare il sanguinamento.

Ventilazione artificiale

Come testimonianza per la ventilazione, l'anestesia generale di solito inizia quando l'emorragia si ferma operativamente. In una situazione critica - quando si verificano fenomeni di ODN, la coscienza è disturbata dalla ventilazione.

• Applicazione della ventilazione:
• impedisce l'aspirazione nella soppressione della coscienza,
• migliora l'ossigenazione,
• è una misura curativa per ODN,
• contribuisce alla correzione dell'acidosi metabolica,
• riduce il lavoro di respirazione, aumentando il consumo di ossigeno del 50-100% e riducendo il flusso ematico cerebrale del 50%.

Generale antiacido anestesia comprende profilassi (20mg omeprazolo e metoclopramide 10 mg per via endovenosa), preossigenazione, rapida induzione coerente con pressione sulla cricoide cartilagine e trachea intubazione. L'anestesia viene fornita con ketamina a una dose ridotta di 0,5-1 mg / kg o etomidato a 0,3 mg / kg, rilassamento con suxametonio cloruro di 1-1,5 mg / kg seguito dall'uso di miorilassanti non depolarizzanti. Nei pazienti con shock grave, con la massima stimolazione del sistema nervoso simpatico, la ketamina può avere un effetto depressivo sul miocardio. In questa situazione, il farmaco di scelta è l'etimidato, che garantisce la stabilità dell'emodinamica. Fino a quando non verrà effettuato un adeguato compenso per la BCC, i farmaci che causano la vasodilatazione periferica dovrebbero essere evitati. Il corso di anestesia è di solito supportato dalla somministrazione frazionata di piccole dosi di ketamina e analgesici narcotici.

Quando viene eseguita la ventilazione, un paziente con uno shock per prevenire il collasso alveolare che porta a disturbi di ventilazione-perfusione e ipossiemia ha bisogno di aggiustare il PEER.

Se l'anestesia regionale viene iniziata prima di un'emorragia massiva, può essere continuata fino a quando si interrompe l'emorragia, stabilità emodinamica. In una situazione instabile, è indicata una transizione precoce all'anestesia generale.

[7], [8], [9], [10], [11]

Caratteristiche della terapia infusionale

Con la terapia infusionale, la priorità è ripristinare e mantenere:

• OCK,
• trasporto di ossigeno sufficiente e ossigenazione dei tessuti,
• sistema di emostasi,
• temperatura corporea, equilibrio acido-base ed elettrolita.

Quando si reintegra il BCC, i vantaggi dei colloidi o dei cristalloidi non sono determinati. I cristalloidi, in confronto ai colloidi, compensano in modo più efficiente l'acqua extracellulare, muovendosi allo stesso tempo dell'80% nello spazio interstiziale. Le soluzioni colloidali mantengono il volume intravascolare e la microcircolazione in modo più efficiente, aumentano la CB, il rilascio di ossigeno e AD con volumi di infusione circa 3 volte inferiori rispetto ai cristalloidi. Tutti colloidi sintetici negli studi in vitro confermati clinicamente agiscono su emostasi, causando una tendenza a hypocoagulation in ordine di destrani, amido idrossietilico 200 / 0.5 decrescente, gelatina HES 130 / 0,42, 4% modificata. Dextrans non è attualmente raccomandato per l'uso. Quando si reintegra il bcc sullo sfondo dell'emorragia, sono preferiti l'idrossietilamido 130 / 0,42 e il 4% di gelatina modificata.

L'albumina con shock emorragico ha un'applicazione limitata, mostrato:

• come strumento aggiuntivo per raggiungere una dose massima di colloidi sintetici,
• con ipoalbuminemia inferiore a 20-25 g / l.

Un approccio razionale è una terapia bilanciata con cristalloidi e colloidi. Con una perdita di sangue fino al 30% di BCC (emorragia di 1a o 2a classe) e interrotto il sanguinamento, la sostituzione con i cristalloidi in triplice copia rispetto alla perdita di sangue sarà adeguata. Se il sanguinamento continua o la perdita di sangue è del 30% di BCC e di più (sanguinamento di 3 ° o 4 ° grado), è necessaria una combinazione di cristalloidi e colloidi che abbiano un effetto minimo sull'emostasi. Una possibile opzione di compensazione iniziale per BCC in emorragia del 3 ° -4 ° grado con una perdita di sangue del 30-40% di BCC può essere un'infusione di 2 litri di cristalloidi e 1-2 litri di colloidi. Per accelerare l'infusione, potrebbero essere necessari dispositivi speciali.

Prima compensazione bcc eseguita ad una velocità di 3 l per 5-15 minuti sotto il controllo di ECG, pressione arteriosa, saturazione di ossigeno, prova riempimento capillare, sangue e diuresi CBS va ricercata per la pressione sistolica superiore a 90 mm Hg o precedente ipertensione superiore a 100 mm. Hg. Art. In condizioni di diminuzione del flusso sanguigno periferico e ipotensione, una misurazione non invasiva della pressione arteriosa può essere inaccurata o errata (fino al 25% delle osservazioni). Il metodo più preciso - la misurazione invasiva della pressione arteriosa, ma consente anche di effettuare uno studio di gas e frequenza cardiaca CBS e la pressione sanguigna arteriosa non riflettono lo stato del flusso di sangue dei tessuti, che è il restauro - l'obiettivo finale della terapia fluida. I parametri normali per pulsossimetria, test di riempimento capillare, diuresi testimoniano l'adeguatezza della terapia di infusione eseguita. Carenza di basi inferiori a 5 mmol / l, concentrazione di lattato inferiore a 4 mmol / l - segni di shock, la loro normalizzazione indica il ripristino della perfusione tissutale. La produzione oraria delle urine inferiore a 0,5 ml / (kghh) o inferiore a 30 ml / h, dopo la compensazione iniziale di BCC può parlare di flusso tissutale insufficiente. La concentrazione di sodio nelle urine inferiore a 20 mmol / L rapporto osmolarità plasmatica urina / sangue è maggiore di 2, più urina osmolalità di 500 mOsm / kg, ha dimostrato una riduzione del flusso sanguigno renale e insufficienza renale prerenale. Ma il ripristino del tasso di produzione di urina può essere più lento in relazione al recupero della pressione arteriosa e della perfusione tessutale nella gestosi grave, lo sviluppo di ipertensione arteriosa. Flusso sanguigno tessuti relativa riflessione, valutazione che deve essere confermata da altri segni (prova di riempimento capillare, pulsossimetria, sangue CBS) - diuresi.

Con shock emorragico o perdita di sangue più del 40% del Ccn è mostrato il cateterismo della vena centrale, che prevede:

• infusione endovenosa supplementare,
• controllo dell'emodinamica centrale durante la terapia infusionale. Un catetere (meglio multi-lumen) può essere inserito in una delle vene centrali

Il metodo di scelta è il cateterismo della vena giugulare interna, ma con l'ipovolemia, la sua identificazione può essere difficile. In condizioni di rottura della coagulazione del sangue, è preferibile l'accesso attraverso la vena cubitale.

I valori negativi di CVP parlano di ipovolemia. Quest'ultimo è possibile e con valori positivi di CVP, pertanto, la risposta al carico volumetrico, che viene effettuata mediante infusione ad una velocità di 10-20 ml / min per 10-15 minuti, è più informativa. L'aumento di CVP superiore a 5 cm H2O o DZLK superiore a 7 mmHg indica insufficienza cardiaca o ipervolemia, un leggero aumento dei valori di CVP, DZLK o la sua assenza indica ipovolemia.

Con lo shock emorragico, il tono venoso è aumentato e la capacità del letto venoso è ridotta, quindi sostituire la perdita di BCC può essere un compito difficile. Una infusione endovenosa rapida delle prime 2-3 l (entro 5-10 minuti) è considerata sicura. L'ulteriore terapia può essere effettuata in modo discreto per 250-500 ml per 10-20 minuti con una valutazione dei parametri emodinamici o con un monitoraggio costante della CVP. Per ottenere una pressione sufficiente a ripristinare la perfusione tissutale, il riempimento delle parti sinistra del cuore può richiedere valori piuttosto elevati di CVP (10 cm di acqua e più in alto). In rari casi, pur mantenendo un flusso sanguigno tissutale basso con valori positivi di CVP, deve essere valutata la contrattilità del ventricolo sinistro. In altri settori della medicina per questo scopo come una tecnica standard utilizzata cateterismo dell'arteria polmonare, raramente utilizzati in ostetricia e ha una serie di gravi complicazioni. Alternative - analisi contorno impulso alla cateterizzazione dell'arteria radiale, parametri di valutazione di emodinamica centrali e indicatori volemica intratoracici a termodiluizione transpolmonare (procedura RІSSO), transesofagea cardiography.

Per valutare la perfusione tissutale, vengono utilizzate la clearance del lattato e la saturazione del sangue venoso misto. La clearance del lattato richiede la determinazione del sangue CBS due o più volte. Se la concentrazione di lattato non diminuisce del 50% durante la prima ora di terapia intensiva, è necessario compiere ulteriori sforzi per migliorare il flusso sanguigno sistemico. La terapia intensiva deve essere continuata fino a quando il lattato si riduce a meno di 2 mmol / l. In assenza di normalizzazione della concentrazione di lattato entro 24 ore, la previsione è dubbia.

La saturazione del sangue venoso misto riflette l'equilibrio tra erogazione e consumo di ossigeno e si correla con l'indice cardiaco. È necessario lottare per i valori di saturazione del sangue venoso misto (saturazione del sangue dalla vena centrale) pari al 70% o più.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Peculiarità della terapia della perdita cronica nella gestazione severa

Nei pazienti con grave gestosi, durante la gravidanza spesso non vi è alcun aumento protettivo nella BCC. I farmaci antipertensivi usati per il trattamento possono influenzare la capacità di compensare lo spasmo vascolare in caso di sanguinamento. Inoltre, la probabilità di sviluppo di AL durante la terapia di infusione è maggiore a causa dell'aumento della permeabilità capillare, dell'ipoalbuminemia e della disfunzione ventricolare sinistra.

Recupero della funzione di trasporto dell'ossigeno del sangue

Il trasporto di ossigeno è un prodotto di CB e contenuto di ossigeno nel sangue arterioso. Normalmente, il trasporto di ossigeno supera VO2 a riposo di 3-4 volte.Il livello critico di trasporto di ossigeno è al di sotto del quale non viene fornito VO2 e si verifica ipossia tissutale. Il contenuto di ossigeno nel sangue arterioso è composto da ossigeno legato all'emoglobina e disciolto nel plasma. Pertanto, per aumentare il contenuto di ossigeno nel sangue arterioso e il suo trasporto può essere:

• un aumento di CB,
• un aumento della saturazione dell'emoglobina con ossigeno,
• aumentando la concentrazione di emoglobina.

La trasfusione della massa di eritrociti consente un aumento significativo del contenuto di ossigeno nel sangue arterioso e solitamente si effettua a una concentrazione di emoglobina inferiore a 60-70 g / l. La trasfusione di massa di eritrociti è anche indicata con perdita di sangue di oltre il 40% di BCC o conservazione dell'instabilità dell'emodinamica sullo sfondo di sanguinamento e infusione continua di 2 litri di cristalloidi e 1-2 l di colloidi. In queste situazioni, è prevedibile una riduzione della concentrazione di emoglobina inferiore a 60 g / L o inferiore.

In un paziente di 70 kg, una singola dose di massa di eritrociti aumenta la concentrazione di emoglobina di circa 10 g / l, ematocrito - del 3%. Per determinare il numero richiesto di dosi di massa eritrocitica (n) con emorragia continua e concentrazione di emoglobina inferiore a 60-70 g / l, un calcolo approssimativo della formula è conveniente:

N = (100- [Hb]) / 15,

Dove n è il numero richiesto di dosi di eritromassa, [Hb] è la concentrazione di emoglobina.

Per la trasfusione è preferibile utilizzare un sistema con un filtro leucocitario, che aiuta a ridurre la probabilità di reazioni immunitarie causate dalla trasfusione di leucociti.

Alternative alla trasfusione di massa di eritrociti. In alternativa alla trasfusione della massa di eritrociti, vengono proposti i seguenti metodi: autodonalità, emodiluizione acuta normo- e ipervolemica.

Un'altra possibilità è la reinfusione di sangue nell'hardware intraoperatorio, che consiste nel raccogliere il sangue durante un'operazione, lavare i globuli rossi e quindi trasfondere la sospensione autologa dei globuli rossi. La controindicazione relativa per il suo uso è la presenza di liquido amniotico. Per la loro rimozione, viene utilizzata un'aspirazione operativa separata per rimuovere l'acqua, lavare i globuli rossi con il doppio del volume della soluzione, l'uso di un filtro leucocitario per il ritorno degli eritrociti. In contrasto con il liquido amniotico, è possibile l'ingresso di eritrociti fetali nella composizione di una sospensione autologa di globuli rossi. Pertanto, nel determinare il fattore ematico Rh-positivo nel neonato, il puerperio Rh-negativo richiede l'introduzione di una dose maggiore di immunoglobulina umana, il Rhre [D] antireus.

Manutenzione del sistema di coagulazione del sangue

Durante il trattamento di pazienti con sanguinamento, le funzioni del sistema emostatico più spesso possono essere violate a causa di:

• effetti di droghe per infusione,
• coagulopatia della diluizione,
• DIC.

La coagulopatia di diluizione è di importanza clinica quando si sostituisce più del 100% di BCC e si manifesta, prima di tutto, riducendo la concentrazione dei fattori di coagulazione del plasma. In pratica, è difficile distinguerlo dalla sindrome DVS, il cui sviluppo è possibile:

• con distacco di placenta, specialmente in concomitanza con la morte del feto intrauterino,
• embolia con liquido amniotico,
• shock emorragico con acidosi, ipotermia.

Fase hypocoagulation DIC manifesta una rapida diminuzione della concentrazione di fattori di coagulazione e fattori di coagulazione nella conta piastrinica inferiore al 30% del normale, tempo di protrombina, APTT aumentato più della metà del livello iniziale. Clinicamente, la diagnosi è confermata dall'assenza di formazione di coaguli nel sangue sanguinante con sanguinamento continuato.

Inizialmente, lo stato dell'emostasi può essere stimato con l'aiuto del tempo di coagulazione Lee-White, in cui 1 ml di sangue venoso viene inserito in un tubicino di 8-10 mm di diametro. Ogni 30 secondi, la provetta deve essere inclinata di 50 °.

Determina il momento in cui il livello del sangue cessa di occupare una posizione orizzontale. È preferibile campionare a 37 ° C. La norma è di 4-10 minuti. Dopo la formazione del coagulo, si può osservare la sua retrazione o lisi. Nella successiva diagnosi e il trattamento di DIC deve essere effettuata con controllo di laboratorio dei parametri di coagulazione e determinare l'attività dei fattori di coagulazione, compresa antitrombina III, tromboelastogramma, concentrazione e l'aggregazione piastrinica.

Plasma appena congelato (FFP)

Indicazione per trasfusione FFP - sostituzione dei fattori plasmatici per la coagulazione del sangue nelle seguenti situazioni:

• tempo di protrombina e APTT aumentati più di una volta e mezzo dal livello iniziale con sanguinamento continuo,
• con sanguinamento del 3 ° grado, potrebbe essere necessario iniziare la trasfusione del FFP fino a quando non si ottengono i valori del coagulogramma.

Va tenuto conto del fatto che lo sbrinamento richiede circa 20 minuti. La dose iniziale è 12-15 ml / kg, o 4 confezione FFP (circa 1000 ml), dosi ripetute - 5-10 ml / kg. Esistono prove che le dosi di FFP superiori a 30 ml / kg sono efficaci nella fase di ipocoagulazione della sindrome DIC. La velocità di trasfusione di FFP dovrebbe essere di almeno 1000-1500 ml / h, con la stabilizzazione degli indicatori di coagulazione, la velocità è ridotta a 300-500 ml / h. Lo scopo dell'uso di FFP è la normalizzazione del tempo di protrombina e di APTTV: è preferibile utilizzare FFP che è stato sottoposto a leucoremedia.

Un crioprecipitato contenente fibrinogeno e fattore VIII della coagulazione è mostrato come trattamento aggiuntivo per i disturbi dell'emostasi con un livello di fibrinogeno superiore a 1 g / l. La dose abituale è 1-1,5 unità per 10 kg di peso corporeo (8-10 pacchetti). L'obiettivo è aumentare la concentrazione di fibrinogeno oltre 1 g / l.

Concentrato tromboso

La possibilità di trasfusione piastrinica deve essere presa in considerazione quando si manifestano manifestazioni cliniche di trombocitopenia / trombocitopatia (rash petecchiale), nonché il numero di piastrine:

• meno di 50х10 ⁹ / l contro il sanguinamento,
• meno di 20-30х10 ⁹ / l senza sanguinamento.

Una dose di tromboconcentrato aumenta il contenuto di piastrine di circa 5x10 ⁹ / l. Di solito applicare 1 unità per 10 kg di peso corporeo (5-8 pacchetti).

Antifibrinolitici

L'acido tranexamico e l'aprotinina inibiscono l'attivazione del plasminogeno e l'attività della plasmina. L'indicazione per l'uso di agenti antifibrinolitici è un'attivazione patologica primaria della fibrinolisi. Per diagnosticare questa condizione, viene utilizzato un test per la lisi del coagulo di euglobulina con attivazione di streptochinasi o una lisi di 30 minuti con tromboelastografia.

[19], [20], [21], [22], [23]

Concentrato di antitrombina III

Con una diminuzione dell'attività dell'antitrombina III inferiore al 70%, è indicato il ripristino del sistema anti-invertente mediante trasfusione di FFP o un concentrato di antitrombina III. La sua attività dovrebbe essere mantenuta all'80-100%.

Fattore ricombinante VIla stato sviluppato per il trattamento delle emorragie in pazienti con emofilia A e B. Tuttavia, come un farmaco emostatico empirica ha cominciato ad utilizzare in modo efficace una varietà di condizioni associate con grave, sanguinamento incontrollabile. A causa dell'insufficiente numero di osservazioni, il ruolo del fattore ricombinante VIla nel trattamento delle emorragie ostetriche non è stato infine determinato. Il farmaco può essere usato dopo i normali mezzi chirurgici e medicamentosi per arrestare il sanguinamento. Condizioni d'uso:

• la concentrazione di emoglobina è superiore a 70 g / l, il fibrinogeno è superiore a 1 g / l, il numero di piastrine è superiore a 50х10 ⁹ / l,
• pH - più di 7,2 (correzione dell'acidosi),
• Riscaldare il paziente (preferibilmente, ma non necessariamente).

Possibile protocollo di applicazione:

• la dose iniziale è 40-60 μg / kg per via endovenosa,
• con la continuazione del sanguinamento, dosi ripetute di 40-60 μg / kg 3-4 volte per 15-30 minuti,
• quando la dose raggiunge 200 mcg / kg e non vi è alcun effetto, controllare le condizioni per l'uso e apportare una correzione, se necessario,
• solo dopo la correzione, può essere somministrata la seguente dose (100 μg / kg).

[24], [25], [26]

Mantenimento della temperatura, dell'equilibrio acido-base e dell'elettrolita

Ogni paziente con shock emorragico dovrebbe misurare la temperatura centrale con un sensore esofageo o faringeo. A una temperatura centrale di 34 ° C, sono possibili disturbi del ritmo atriale, compresa la fibrillazione atriale, ea 32 ° C appare la probabilità di FH. L'ipotermia interrompe la funzione piastrinica e riduce la velocità di risposta della cascata di coagulazione del 10% per ogni 1 ° C di diminuzione della temperatura corporea. Inoltre, c'è un peggioramento dello stato del sistema cardiovascolare, trasporto dell'ossigeno (spostamento della curva di dissociazione dell'ossiemoglobina a sinistra), eliminazione dei farmaci da parte del fegato. Pertanto, è estremamente importante riscaldare sia le soluzioni endovenose che il paziente. La temperatura centrale dovrebbe essere mantenuta a un livello superiore a 35 ° C.

Con la trasfusione di eritromassa, la fornitura di potassio extracellulare può essere associata. Inoltre, il basso pH dei globuli rossi in scatola può aggravare l'acidosi metabolica. Le conseguenze dell'acidemia includono lo spostamento della curva di dissociazione dell'ossiemoglobina a destra, una diminuzione della sensibilità degli adrenorecettori, un'ulteriore violazione della coagulazione del sangue. Di solito la correzione dell'acidosi si verifica con il miglioramento della perfusione di organi e tessuti. Tuttavia, l'acidosi grave con un pH inferiore a 7,2 può essere corretta con bicarbonato di sodio.

Con una massiccia trasfusione con plasma ed eritromassa, viene ricevuta una quantità significativa di citrato, che assorbe il calcio ionizzato. La prevenzione dell'ipocalcemia transitoria deve essere eseguita mediante iniezione endovenosa di 5 ml di gluconato di calcio dopo ogni confezione di FFP o massa di eritrociti.

Con terapia intensiva, evitare l'ipercapnia, l'ipopotassiemia, il sovraccarico di liquidi e l'eccessiva correzione dell'acidosi di sodio con idrocarbonato.

Posizione del tavolo operatorio

Con shock emorragico, la posizione orizzontale del tavolo è ottimale. Trendelenburg inversa è pericoloso a causa della possibilità di reazioni ortostatica e ridurre il MC, e l'aumento posizione di Trendelenburg e di breve durata in HR lascia il posto a diminuire a causa di un aumento del post-carico.

Adrenomimetic

Gli adrenomimetici sono utilizzati per shock, sanguinamento durante l'azione di anestesia regionale e blocco simpatico, quando il tempo è necessario per installare ulteriori linee endovenose, con shock ipovolemico ipodinamico.

I fattori umorali rilasciati durante l'ischemia tissutale possono avere un effetto inotropico negativo nello shock grave. La condizione per l'uso di adrenomimetici nello shock ipodinamico è un sostituto adeguato per Ccn.

In parallelo con il reintegro di BCC, la somministrazione endovenosa di efedrina 5-50 mg, se necessario, di nuovo. È anche possibile utilizzare 50-200 μg di fenilefrina, 10-100 μg di adrenalina. Titolare agonisti migliore effetto mediante infusione endovenosa di dopamina - 2-10 mcg / (kghmin) o più, dobutamina - 2-10 mcg / (kghmin) fenilefrina - 5,1 g / (kghmin), adrenalina - 1-8 g / ( kghmin). L'uso di droghe comporta il rischio di aggravamento dello spasmo vascolare e ischemia degli organi, ma può essere giustificato in una situazione critica.

[27],

Diuretico

Il ciclo o i diuretici osmotici non dovrebbero essere usati in un periodo acuto durante la terapia intensiva. L'aumento della minzione causata dal loro uso ridurrà il valore del monitoraggio della diuresi quando si reintegra il BCC. Inoltre, la stimolazione della diuresi aumenta la probabilità di sviluppare ipertensione arteriosa. Per lo stesso motivo, l'uso di soluzioni contenenti glucosio è indesiderabile, poiché l'iperglicemia apprezzabile può successivamente causare diuresi osmotica. Furosemide (5-10 mg per via endovenosa) è indicato solo per accelerare l'inizio della mobilizzazione dei liquidi dallo spazio intercellulare, che dovrebbe verificarsi circa 24 ore dopo il sanguinamento e la chirurgia.

Terapia postin vigore di emorragie ostetriche

Dopo aver interrotto il sanguinamento, la terapia intensiva viene continuata fino a quando non viene ripristinata un'adeguata perfusione tissutale. Obiettivi della terapia:

• mantenimento della pressione arteriosa sistolica superiore a 100 mm Hg (con ipertensione precedente superiore a 110 mm Hg),
• mantenere la concentrazione di emoglobina ed ematocrito ad un livello sufficiente per il trasporto di ossigeno,
• normalizzazione dell'emostasi, bilancio dell'elettrolita, temperatura corporea (superiore a 36 ° C),
• diuresi superiore a 1 ml / (kghh),
• aumento di CB,
• invertire lo sviluppo di acidosi, ridurre la concentrazione di lattato alla normalità.

La profilassi, la diagnosi e il trattamento di possibili manifestazioni di PNS sono effettuati.

Criteri per la cessazione della ventilazione e trasferimento del paziente alla respirazione indipendente:

• risolto il problema che ha causato la ventilazione (sanguinamento interrotto e ristabilimento del flusso sanguigno nei tessuti e negli organi),
• l'ossigenazione è adeguata (p O2 è più di 300 per PEEP 5 cm H2O e FiO2 0.3-0.4),
• l'emodinamica è stabile, non c'è ipotensione arteriosa, l'infusione di adrenomimetica è interrotta,
• paziente in coscienza, esegue comandi, sedazione interrotta,
• tono muscolare restaurato,
• c'è un tentativo di ispirazione.

L'estubazione della trachea viene eseguita dopo aver osservato l'adeguatezza dell'auto-respirazione del paziente per 30-120 minuti.

Con un ulteriore miglioramento della condizione a livello moderato, l'adeguatezza dell'addestramento di BCC può essere verificata utilizzando un test ortostatico. Il paziente mente con calma per 2-3 minuti, quindi vengono rilevati gli indicatori della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca. Al paziente viene offerto di alzarsi (l'opzione di alzarsi è più accurata rispetto a quando si è seduti sul letto). Quando compaiono sintomi di ipoperfusione cerebrale, vertigini o condizione pre-occlusiva, interrompere il test e mettere il paziente. Se questi sintomi non sono presenti, un minuto dopo, gli indicatori della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca. Il test è considerato positivo con un aumento della frequenza cardiaca di oltre 30 o la presenza di sintomi di ipoperfusione cerebrale. A causa della significativa variabilità, i cambiamenti della pressione sanguigna non vengono presi in considerazione. Il test ortostatico consente di rivelare il deficit di BCC del 15-20%. Non è necessario e pericoloso per ipotensione in posizione orizzontale o segni di shock.