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Perforazione acuta

 
, Editor medico
Ultima recensione: 05.07.2025
 
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La perforazione acuta può verificarsi in qualsiasi parte del tratto gastrointestinale per varie cause, con l'ingresso di contenuto gastrico o intestinale nella cavità addominale. I sintomi della perforazione acuta si manifestano improvvisamente, con dolore intenso, accompagnato da segni di shock in rapida evoluzione. La diagnosi viene solitamente stabilita mediante esame strumentale basato sulla presenza di aria libera nella cavità addominale. Il trattamento della perforazione acuta include terapia intensiva infusionale, antibiotici e intervento chirurgico. La mortalità è elevata, a seconda della causa della perforazione e delle condizioni generali del paziente.

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Quali sono le cause della perforazione acuta?

La perforazione di qualsiasi parte del tratto gastrointestinale può derivare da un trauma chiuso e penetrante. I corpi estranei ingeriti, anche quelli taglienti, raramente causano perforazione, a meno che non determinino una pressione locale sulla parete, con conseguente ischemia e necrosi.

La perforazione dell'esofago si verifica solitamente sopra il diaframma (sindrome di Boerhaave), ma può verificarsi anche nella parte intra-addominale dell'esofago a causa di vomito grave o lesioni iatrogene (ad esempio, perforazione da esofagoscopio, dilatazione con palloncino o bougienage). L'ingestione di una grande quantità di una sostanza caustica può causare la perforazione dell'esofago o dello stomaco.

La perforazione dello stomaco o del duodeno è solitamente una conseguenza dell'ulcera peptica, ma circa un terzo dei pazienti non presenta sintomi di ulcera in una storia clinica.

La perforazione intestinale può derivare da un'ostruzione da strangolamento. Anche l'appendicite acuta e la diverticolite di Meckel possono essere complicate dalla perforazione.

La perforazione del colon è solitamente causata da ostruzione, diverticolite, colite ulcerosa, morbo di Crohn e megacolon tossico. Occasionalmente, la perforazione si verifica spontaneamente. In presenza di ostruzione del colon, la perforazione si verifica solitamente nel cieco; questa catastrofe è inevitabile se il cieco ha un diametro > 13 cm. I pazienti che assumono prednisone o altri immunosoppressori sono predisposti alla perforazione, che si verifica senza sintomi evidenti.

La perforazione della colecisti associata a colecistite acuta è rara. La perforazione dell'albero biliare può verificarsi durante la colecistectomia a causa di lesioni iatrogene. La perforazione della colecisti di solito provoca un ascesso localizzato limitato all'omento e raramente provoca peritonite generalizzata.

Sintomi di perforazione acuta

La perforazione dell'esofago, dello stomaco e del duodeno si verifica solitamente in modo improvviso e catastrofico, con insorgenza improvvisa di addome acuto, forte dolore addominale generalizzato, dolorabilità e sintomi addominali. Il dolore può irradiarsi alla spalla.

La perforazione di altre parti del tratto gastrointestinale si verifica spesso in concomitanza con altri processi infiammatori accompagnati da sindrome dolorosa. Poiché le perforazioni sono spesso inizialmente piccole e limitate principalmente all'omento, il dolore spesso si sviluppa gradualmente o può essere localizzato. Anche il dolore è più localizzato.

Nausea, vomito e anoressia sono comuni in tutti i tipi di perforazione. I rumori intestinali sono ridotti o assenti.

Diagnosi di perforazione acuta

La diagnosi può essere formulata mediante radiografia addominale e toracica (in posizione supina ed eretta) nel 50-75% dei pazienti, se si visualizza aria libera sotto il diaframma. Questo sintomo diventa più evidente con il tempo. La radiografia toracica in proiezione laterale è più utile per rilevare la presenza di aria libera rispetto alla radiografia anteroposteriore. Se questo esame non consente la diagnosi, si può ricorrere alla TC con contrasto orale o endovenoso.

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Trattamento della perforazione acuta

In caso di perforazione accertata, è indicato l'intervento chirurgico, poiché la mortalità per peritonite aumenta rapidamente se il trattamento viene ritardato. Se si è formato un ascesso o un infiltrato infiammatorio, l'intervento chirurgico può limitarsi al drenaggio dell'ascesso.

Prima dell'intervento chirurgico viene eseguito il drenaggio nasogastrico. I pazienti con segni di disidratazione richiedono il monitoraggio della diuresi tramite cateterizzazione vescicale. Il bilancio idrico ed elettrolitico viene corretto mediante un'adeguata infusione endovenosa di liquidi ed elettroliti. Gli antibiotici per via endovenosa (ad es. cefotetan 1-2 g 2 volte al giorno o amikacina 5 mg/kg 3 volte al giorno più clindamicina 600-900 mg 4 volte al giorno) sono efficaci contro la flora intestinale.

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