Pericardite purulenta

I processi infiammatori nel pericardio - la borsa pericardica - possono avere diversi meccanismi di origine e sviluppo, differire negli approcci terapeutici e nella prognosi. Tuttavia, la pericardite purulenta ha il decorso più sfavorevole: molti casi di questa malattia terminano con la morte. Gli specialisti ritengono estremamente importante eseguire tempestivamente misure diagnostiche operative con un'ulteriore terapia ben ponderata. [ 1 ]

Epidemiologia

La pericardite purulenta è una condizione rara che si verifica in meno dell'1% dei pazienti con problemi cardiaci. Secondo le stime dell'Europa occidentale, la patologia è più spesso provocata da stafilococchi, streptococchi e pneumococchi. Tra le lesioni associate, empiema e polmonite sono comuni.

Nei pazienti immunodeficienti o dopo interventi chirurgici toracici, nella maggior parte dei casi vengono isolati Staphylococcus aureus (30%) e infezioni fungine (20%). Patogeni anaerobi possono essere isolati dalla regione orofaringea.

Gli agenti infettivi si diffondono per via ematogena, attraverso la zona retrofaringea, le valvole cardiache o il sottodiaframma.

La Neisseria meninghitidis è in grado di colpire il pericardio innescando un versamento sterile associato al sistema immunitario oppure tramite infezione diretta e sviluppo di una risposta purulenta.

Il quadro microscopico nei pazienti con immunosoppressione iatrogena e associata all'HIV potrebbe essere più diversificato ed esotico.

In generale, per pericardite purulenta si intende un'infiammazione essudativa infettiva (più spesso microbica) del pericardio, durante la quale si verifica un accumulo di pus essudativo nella borsa pericardica. La pericardite purulenta è nella maggior parte dei casi una malattia secondaria, che agisce come complicanza di altre patologie cardiovascolari, respiratorie (pneumologiche), gastroenterologiche e traumatiche.

Tra gli altri tipi di pericardite, la variante purulenta si verifica in circa l'8% dei casi.

Ad oggi si è registrato un certo aumento del numero totale di pericarditi e, contemporaneamente, una diminuzione del numero di infiammazioni pericardiche purulente.

La malattia è caratterizzata da una prognosi sfavorevole in caso di mancata tempestiva assistenza medica, mentre è piuttosto buona in caso di adeguato e tempestivo trattamento.

La pericardite purulenta è accompagnata dall'accumulo di pus essudativo, sia in un seno separato che nell'intera cavità pericardica. Allo stesso tempo, il volume dell'essudato può essere variabile, da 100 a 1000 ml. Possono essere colpiti pazienti di qualsiasi età e sesso. [ 2 ]

Le cause pericardite purulenta

La pericardite purulenta è una malattia prevalentemente secondaria che si sviluppa quando un agente infettivo, proveniente da altri focolai di infezione nell'organismo, penetra nella cavità pericardica.

Numerosi microrganismi presenti nell'ambiente possono agire come agenti infettivi. Possono essere batteri, spirochete, rickettsie, funghi patogeni, protozoi e virus. Gli agenti infettivi possono avere un effetto dannoso diretto sul pericardio o causare alterazioni negative del sistema immunitario, con conseguente indebolimento del sistema di difesa dell'organismo.

La funzionalità del sistema immunitario è regolata da meccanismi endocrini e nervosi. Numerosi stress e altri fattori patogenetici provocano disturbi immunitari, indebolendo così le difese contro l'influenza delle infezioni. Pertanto, molto spesso la pericardite purulenta si sviluppa in un contesto di sovraccarico psico-emotivo e di forte stress.

La difesa antipatogena dell'organismo contro le invasioni infettive è svolta da due tipi di immunità:

• L'immunità innata è determinata da un fattore genetico (ereditario);
• L'immunità acquisita si forma durante il processo vitale.

Nella maggior parte dei pazienti, la formazione di purulento nel pericardio si verifica in concomitanza con infiammazione polmonare, empiema pleurico, mediastinite, ascesso polmonare o sottodiaframmatico, endocardite e miocardite. In questa situazione, il patogeno penetra nella borsa pericardica da strutture anatomiche adiacenti.

Talvolta l'infezione si diffonde da focolai distanti con flusso sanguigno o linfatico. Ciò si può osservare in peritonite o osteomielite, sepsi e sepsi, difterite e tonsillite, malattia parodontale e flemmone odontogeno, ascesso peritonsillare o dei tessuti molli. In alcuni casi, l'infezione microbica si associa a un calo dell'immunità dovuto a patologie virali (varicella, influenza, morbillo, ecc.): si sviluppa una pericardite purulenta coccica. [ 3 ], [ 4 ]

Lo sviluppo di processi purulenti può agire come complicanza di puntura pericardica, manipolazioni chirurgiche cardiache e toraciche, traumi meccanici del cuore. Sono noti casi di infiammazione microbica causata dalla presenza di aneurisma aortico, tumore esofageo maligno, malattie fungine. [ 5 ]

Patogeni infettivi che provocano la maggior parte dei casi di pericardite purulenta:

• Flora coccica, microrganismi Gram (-) (Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Escherichia coli);
• Neisseria meningitidis (nei pazienti affetti da meningite);
• Flora fungina e protozoi (molto meno comuni dei batteri).

Gli agenti causali della pericardite purulenta sono particolarmente rari:

• Patogeni microbici (legionella, actinobacilli, haemophilus influenzae, istoplasmosi e patogeni della tularemia);
• Patogeni non microbici di blastomicosi, amebiasi, aspergillosi, nocardiosi, coccidiosi, candidosi, toxoplasmosi.

Fattori di rischio

La pericardite purulenta è una malattia rara che colpisce soprattutto le persone che hanno sofferto in passato di patologie pericardiche o che hanno un sistema immunitario indebolito, ad esempio dopo aver subito cicli di chemioterapia.

Ulteriori fattori di rischio possono includere:

• Una storia di interventi coronarici;
• Emodialisi;
• Grave soppressione delle difese immunitarie;
• Alcolismo cronico, tossicodipendenza, stress grave;
• Automedicazione con antibiotici;
• Trauma toracico, malattie polmonari.

In passato, prima dell'introduzione della terapia antibiotica in medicina, la pericardite purulenta spesso complicava malattie come la polmonite, l'endocardite, la meningite e altre patologie infettive e infiammatorie, tra cui l'osteomielite, la dermatite e l'otite media.

È importante comprendere che i fattori da soli non causano la pericardite purulenta, ma vi contribuiscono in modo significativo. È importante essere consapevoli di questi fattori, poiché molti di essi portano allo sviluppo di effetti avversi che mettono a rischio la salute e la vita del paziente.

La gravità della pericardite, i suoi sintomi e l'esito finale dipendono dallo stato di salute generale, dallo stato delle difese immunitarie e dalle peculiarità fisiologiche di ogni singolo individuo. Le persone che conducono uno stile di vita sano, seguono una dieta corretta e osservano le norme igieniche hanno molte meno probabilità di riscontrare un problema come la pericardite purulenta.

Non è un segreto che lo stress frequente, l'abuso di alcol e droghe, un'alimentazione scorretta e la presenza di malattie croniche indeboliscano al massimo il sistema immunitario umano, impedendo all'organismo di resistere adeguatamente all'introduzione delle infezioni. Alcol e droghe interrompono il normale funzionamento del sistema nervoso, ne riducono l'attività e bloccano il flusso dei processi vitali fondamentali. Di conseguenza, gli organi interni vengono danneggiati, l'intossicazione aumenta e l'organismo perde la sua capacità di difendersi.

Un altro punto comune è l'uso incontrollato, ingiustificato e scorretto di antibiotici, che causa l'"assuefazione" dei microrganismi patogeni e la distruzione della flora batterica benefica. A seguito dell'automedicazione con farmaci antibatterici, il sistema immunitario perde la capacità di combattere autonomamente ed efficacemente l'invasione infettiva, e il rischio di sviluppare processi purulenti nell'organismo aumenta notevolmente.

Per prevenire l'insorgenza di patologie, è necessario osservare scrupolosamente le regole e le norme di igiene personale e generale, rifiutare le cattive abitudini, evitare situazioni stressanti e infortuni, curare tempestivamente eventuali processi infettivi e infiammatori nel corpo, non automedicarsi.

Fattori di rischio comuni a cui prestare attenzione:

• Livelli elevati di colesterolo e trigliceridi nel sangue;
• Ipertensione;
• Fumo;
• Bassa attività fisica;
• Sovrappeso;
• Diabete.

Un rischio aggiuntivo è sempre presente nelle persone con malattia coronarica, soprattutto in presenza di fumo, aterosclerosi, ipertensione, ipodinamica, obesità, immunità fortemente o permanentemente indebolita. [ 6 ]

Patogenesi

Lo sviluppo della pericardite purulenta è causato dall'ingresso di un agente infettivo nello spazio pericardico. L'infezione attiva i processi di produzione di essudato purulento, ovvero il versamento nella borsa pericardica. La patologia è più spesso secondaria, ovvero si sviluppa a causa di altri processi infettivi nell'organismo. La malattia primaria è molto rara.

Gli specialisti indicano la presenza di cinque principali meccanismi patogenetici della pericardite purulenta:

1. Gli agenti patogeni infettivi si diffondono da aree vicine, ad esempio localizzate nel torace.
2. L'infezione si diffonde per via ematogena, ovvero il flusso sanguigno raggiunge il pericardio.
3. L'infezione si infiltra dal muscolo cardiaco: la miocardite, ad esempio, può portare allo sviluppo di pericardite purulenta.
4. Interventi chirurgici sul cuore e sui vasi, traumi penetranti (ferite) favoriscono l'ingresso di agenti infettivi direttamente nel pericardio o nelle strutture adiacenti.
5. L'infezione dal diaframma si diffonde al sottodiaframma e al pericardio.

La diffusione della flora pneumococcica avviene solitamente a partire dagli organi respiratori, ma lo Staphylococcus aureus migra più spesso attraverso la via ematogena.

La patomorfologia della pericardite purulenta comprende gli stadi fibrinoso, sieroso e purulento-infiammatorio. Un versamento moderato non interferisce con la capacità di suzione delle foglietti pericardici, quindi in questa fase si notano solo arrossamento, edema e desquamazione del mesotelio, nonché deposizione di fibrina tra i foglietti pericardici. Tra l'epicardio e il pericardio, la presenza di filamenti di fibrina crea l'effetto di un cosiddetto cuore "peloso".

I processi di versamento intensi nella borsa pericardica sono inizialmente accompagnati da un accumulo di essudato, in cui sono presenti fibre fibrinose, mesotelio esfoliato e globuli rossi. Con l'ingresso dell'infezione nella borsa pericardica, l'essudato diventa purulento: nella composizione compaiono agenti patogeni, protozoi, infezioni fungine, ecc.

Nella fase di formazione di pus e di ulteriore cicatrizzazione, possono verificarsi calcificazione e ossificazione delle cicatrici, che compromettono significativamente la funzione cardiaca. I processi cicatriziali possono estendersi non solo agli strati dell'epicardio e del pericardio, ma anche coinvolgere l'endocardio. La forza e l'ampiezza delle contrazioni cardiache ne risentono e il setto interventricolare subisce il carico principale: si sviluppa una pericardite costrittiva. [ 7 ]

Sintomi pericardite purulenta

La pericardite purulenta esordisce in modo acuto, con febbre, brividi e difficoltà respiratorie. La malattia è spesso preceduta da tonsillite, infiammazione polmonare, alterazioni polmonari distruttive, sepsi e così via. Spesso si avvertono dolori cardiaci e si ode un soffio pericardico. Complicanze si sviluppano rapidamente (è importante non trascurarle): mediastinite purulenta ed empiema pleurico. L'insorgenza di complicanze aumenta drasticamente il rischio di morte, anche con la terapia antibiotica. La causa di morte del paziente spesso è:

• Tamponamento cardiaco;
• Cambiamenti costrittivi;
• Intossicazione del corpo.

Se la malattia di base (causa principale) è stata trattata con antibiotici, la pericardite purulenta può manifestarsi in modo sfuocato e poco evidente, rendendone molto più difficile la diagnosi.

Il segno principale della pericardite in generale è un forte dolore intratoracico e tosse. Il quadro clinico non è specifico, quindi è necessario prestare attenzione ad altri possibili sintomi: ad esempio, il paziente si sente un po' meglio se inclina il busto in avanti. Inoltre, potrebbero essere presenti:

• Mancanza di respiro, anche a riposo;
• Sensazione di fastidio all'arto sinistro, spalla, scapola, collo;
• Aumento del dolore durante l'inspirazione o l'espirazione profonda.

Con lo sviluppo del processo infiammatorio purulento, la febbre aumenta. Importante: la febbre, in concomitanza con un altro processo infettivo, può distogliere l'attenzione e mascherare la pericardite purulenta. Pertanto, la diagnosi deve essere affrontata con la massima attenzione possibile.

I quadri clinici di base sono considerati i seguenti:

• Febbre crescente;
• Respirazione affannosa;
• Dolore intratoracico con possibile "ritorno" sul lato sinistro del tronco (principalmente all'estremità superiore sinistra o alla scapola);
• Paradossalità del polso;
• Fegato ingrossato;
• Aumento della pressione venosa centrale;
• Aumento dell'accumulo di liquidi nella cavità addominale;
• Auscultazione: soffi da sfregamento pericardico.

Un numero enorme di pazienti riferisce febbre e stato febbrile, e molti hanno difficoltà respiratorie. Il dolore toracico è presente in circa un paziente su due, mentre polso paradosso e aumento della pressione venosa centrale si riscontrano in tre o quattro pazienti su dieci.

La sintomatologia clinica può essere completata da un quadro di patologie infettive concomitanti, in particolare:

• Polmonite (in particolare polmonite pneumococcica);
• Otite media media;
• Infezioni dermatologiche;
• Meningite (prevalentemente meningococcica);
• Osteomielite (stafilococcica);
• Ascessi sottodiaframmatici.

Primi segni

La pericardite purulenta ha più spesso un decorso acuto e grave, accompagnato da marcata intossicazione, febbre alta, segni di imminente tamponamento cardiaco in forma acuta o subacuta.

La variante purulenta della patologia si verifica spesso in seguito a un trauma cardiaco, con accumulo di pus essudativo nella borsa pericardica. In tale situazione, il paziente può sopravvivere solo grazie a una diagnosi tempestiva e a un intervento chirurgico. Quanto più rapidamente si sviluppa l'infiammazione purulenta, tanto peggiore è la prognosi per il paziente.

La forma acuta della patologia inizia con un aumento della temperatura e la comparsa di un dolore lancinante nella regione della parte superiore del cuore o del terzo inferiore dello sterno. Talvolta tale dolore è acuto, simile a un infarto del miocardio o a una pleurite. È possibile l'irradiazione all'arto sinistro, alla spalla o al collo, nonché alla regione epigastrica.

In alcuni pazienti, il dolore non è molto pronunciato, ma si manifesta sotto forma di forte fastidio, con una sensazione di pesantezza e pressione al petto. La respirazione diventa molto difficoltosa quando si cammina o si sta in piedi. Un certo sollievo dalla mancanza di respiro si ottiene sedendosi e piegandosi leggermente in avanti.

Quando il pus preme sulle vie respiratorie superiori, si manifesta una tosse secca dovuta all'irritazione del nervo diaframmatico. In alcuni pazienti si verifica vomito riflesso.

Con l'aumento del volume di essudato purulento che si accumula nella borsa pericardica, si sviluppa un tamponamento cardiaco. La complicanza è accompagnata da un'insufficienza dell'afflusso sanguigno al ventricolo sinistro e, di conseguenza, da un'insufficienza del circolo ematico maggiore. Il problema si manifesta con lo sviluppo di edema, gonfiore delle vene del collo, accumulo di liquidi nella cavità addominale e ingrossamento del fegato.

Contemporaneamente o poco prima, la temperatura inizia a salire. Inizialmente è subfebbrile - circa 37,5 °C, poi si sviluppa la febbre. Il polso è paradossale (diminuisce durante l'inspirazione), la pressione sanguigna diminuisce.

Segni caratteristici della maggior parte dei pazienti con pericardite purulenta:

• Febbre frenetica con brividi terrificanti;
• Grave debolezza, improvvisa perdita di energia;
• Sudorazione profusa;
• Perdita di appetito.

In caso di disfunzione cardiaca, si manifestano cianosi delle estremità, mancanza di respiro, palpitazioni, senso di pesantezza e dolore cardiaco. Il quadro clinico spesso ricorda un attacco di angina.

La compressione delle strutture vicine è accompagnata da gonfiore dei vasi venosi cervicali, tosse e disturbi della deglutizione.

L'esame rivela un'area di ottusità cardiaca allargata su tutti i lati, ingrossamento del fascio vascolare nel II spazio intercostale, alterazioni nella conformazione del cuore.

All'auscultazione si notano toni cardiaci ovattati, ritmo "di galoppo" e aritmie, broncofonia e toni respiratori bronchiali.

La percussione produce un suono smorzato, che diminuisce se il paziente si sporge in avanti.

Se non si presta assistenza tempestiva, la pericardite purulenta si trasforma in una variante fibrotica o adesiva, che richiede la pericardectomia. [ 8 ]

Fasi

Nella moderna classificazione medica, la pericardite progredisce attraverso le seguenti fasi:

• Stadio fibrotico (l'essudato si accumula in quantità relativamente piccola, si nota la deposizione di fibrina tra gli strati pericardici e la capacità di aspirazione del pericardio è preservata);
• Stadio sieroso (l'essudato si accumula più intensamente, contiene elementi mesoteliali, cellule del sangue e scaglie di fibrina);
• Stadio purulento (nell'essudato sono presenti agenti infettivi, possono essere presenti processi di calcificazione, cicatrizzazione, che limitano la funzione contrattile cardiaca).

Il processo infiammatorio inizia dalla parte viscerale vicino alla base dell'organo. Una piccola quantità di essudato viene assorbita nel sistema circolatorio, iniziando la deposizione di fibrina sugli strati pericardici. Gradualmente, la reazione infiammatoria cattura l'intero pericardio, rendendo difficile il riassorbimento del liquido. L'essudato inizia ad accumularsi. Si associa un'infezione, accompagnata da febbre e segni di intossicazione dell'organismo. [ 9 ]

Forme

• Pericardite di tipo effusivo, fluido ed essudativo.

Durante il processo infiammatorio, si verifica un accumulo di secrezioni essudative nella cavità pericardica. Se la norma è compresa tra 15 e 50 ml di questo liquido, in caso di patologia questo volume aumenta a 0,5 litri e oltre. Di conseguenza, il liquido esercita una pressione sulle strutture del cuore, la sua funzionalità si deteriora, si verificano difficoltà respiratorie, dolore dietro lo sterno, aumento della frequenza cardiaca e diminuzione della pressione sanguigna. Il rischio di morte aumenta.

• Pericardite acuta.

La variante acuta della patologia si verifica a causa di un processo infettivo, tra cui sepsi, reumatismi e tubercolosi. La reazione infiammatoria si diffonde alle foglietti pericardici esterni e interni. Inizialmente, la malattia si manifesta con una forma "secca", per poi evolvere in pericardite essudativa.

• Forma cronica.

In assenza di un trattamento tempestivo della patologia pericardica acuta, il processo si trasforma in cronico: le lamine pericardiche si ispessiscono e successivamente si aderiscono, incollandosi tra loro. Si verifica un aumento della temperatura e i pazienti lamentano un forte dolore intratoracico.

• Forma costrittiva.

La variante costrittiva agisce come complicanza della forma acuta di pericardite essudativa. La patologia si verifica spesso in pazienti con malattie renali o ematologiche, tubercolosi, reumatismi o dopo precedenti lesioni. Il problema risiede nell'adesione (incollaggio) dei foglietti della borsa cardiaca, che influisce negativamente sulla funzionalità dell'organo vitale. Il pericardio si ispessisce, si accumulano sali di calcio e iniziano i processi di calcificazione: si forma uno specifico "cuore a guscio".

• Forma traumatica.

I traumi toracici nella zona del cuore (contusivi, penetranti, da arma da fuoco, ecc.) possono portare allo sviluppo di una forma traumatica di infiammazione. I sintomi sono classici: dolore cardiaco e mancanza di respiro.

• Forma purulenta.

Spesso la pericardite purulenta è una complicanza di un intervento chirurgico cardiaco o di un'infiammazione post-traumatica, ma nella stragrande maggioranza dei casi la causa è un'infezione, in particolare da Staphylococcus aureus, particolarmente diffuso. La patologia è accompagnata da un accumulo di pus essudativo nella borsa pericardica. Il paziente sviluppa segni di intossicazione, febbre e dispnea, accompagnati da dolore cardiaco piuttosto intenso.

• Forma non specifica.

Il processo patologico di tipo secco si sviluppa a seguito di una reazione allergica o infettiva e si manifesta con un'alternanza di ricadute e remissioni. Durante le ricadute, il paziente presenta aumento della temperatura, dolore cardiaco e soffi da sfregamento pericardico.

• Forma fibrinosa.

La forma fibrinosa, o secca, della patologia è più caratteristica dell'infanzia e si sviluppa spesso in pazienti affetti da reumatismi. L'essenza della malattia è la completa scomparsa dell'essudato dalla borsa cardiaca, che ne complica significativamente il funzionamento. Il problema è accompagnato da forti dolori lancinanti e lancinanti, e difficoltà respiratorie.

A seconda della natura dell'effusione essudativa, l'infiammazione pericardica può essere sierosa, fibrinosa, purulenta e mista, ad esempio purulenta-fibrinosa o sierosa-purulenta.

La pericardite purulento-fibrotica si manifesta con la condensazione dell'essudato con formazione di tasche purulente.

A sua volta, la pericardite sierosa purulenta è una condizione transitoria in cui l'essudato sieroso si trasforma gradualmente in fluido purulento e l'effusione limpida diventa più torbida: si sviluppa un'infiammazione purulenta. [ 10 ]

Complicazioni e conseguenze

Con un intervento tempestivo, la pericardite purulenta può essere trattata con successo. Se il trattamento non viene ritardato, l'infiammazione purulenta si risolve senza complicazioni e non compromette la funzionalità dell'organismo e la qualità della vita.

Se il paziente ricorre tardivamente all'assistenza medica, così come in presenza di patologie coronariche croniche e di altro tipo, si verificano alterazioni irreversibili dell'organo e varie complicazioni.

A cosa può portare la pericardite purulenta:

• Al tamponamento cardiaco (la borsa pericardica si riempie di pus, il cuore viene compresso fino al punto di arresto completo della sua attività);
• All'infiammazione di altri strati: endocardio, miocardio;
• All'ispessimento fibrotico del pericardio e al conseguente deterioramento della funzione coronarica;
• All'insufficienza cardiaca, accompagnata da grave insufficienza circolatoria che colpisce tutti gli organi e gli apparati;
• Alle complicazioni settiche.

Il tamponamento cardiaco si sviluppa a causa dell'accumulo di grandi quantità di pus nello spazio pericardico e dell'aumento della pressione nella borsa. Ciò provoca compressione cardiaca e collasso circolatorio a causa della riduzione della gittata cardiaca e della stasi venosa sistemica. Il tamponamento si sviluppa rapidamente o gradualmente, a seconda della velocità di accumulo dell'essudato. Il quadro clinico della complicanza varia dalla difficoltà respiratoria e dalla comparsa di edema periferico allo sviluppo di collasso circolatorio. I segni precoci includono palpitazioni, gravi problemi respiratori, edema, aumento della pressione venosa e dilatazione delle vene giugulari, e dilatazione dei margini di ottusità cardiaca relativa. La pressione sanguigna può scendere fino a uno stato collassoide.

Con l'insorgenza graduale del tamponamento occorre richiamare l'attenzione sui sintomi del deficit del ventricolo destro, dell'ingrossamento del fegato, dell'ascite e del versamento pleurico, nonché sulla paradossicità del polso (marcata diminuzione della pressione arteriosa sistolica - superiore a 10 mm Hg - durante l'inspirazione). [ 11 ]

Diagnostica pericardite purulenta

La diagnosi standard include l'esame obiettivo, il colloquio con il paziente, l'ascolto e la percussione. Tra i metodi di laboratorio, i principali sono:

• Un esame del sangue generale per determinare il livello dei globuli bianchi e della sedimentazione;
• Punteggio della proteina C-reattiva;
• Valutazione della troponina e della creatinchinasi (proteine ed enzimi specifici del cuore).

Gli esami del sangue dimostrano un aumento della velocità di eritrosedimentazione e della leucocitosi, la formula leucocitaria è spostata verso sinistra, l'α-globulina, il fibrinogeno e l'aptoglobina nel plasma sono aumentati.

La diagnosi strumentale è solitamente rappresentata dalle seguenti procedure:

• Elettrocardiografia;
• Ecocardiografia;
• Esaminare la radiografia degli organi del torace;
• A volte una TAC o una risonanza magnetica.

Le radiografie rivelano le seguenti anomalie:

• Dilatazione dei contorni cardiaci;
• Trasformazione dell'angolo cardiopolmonare acuto in ottuso;
• Perdita del girovita cardiaco;
• Forte diminuzione dell'ampiezza della pulsazione dei contorni cardiaci (fino alla completa perdita, pur mantenendo la pulsazione dei grandi vasi).

L'elettrocardiogramma mostra una diminuzione delle tensioni del complesso QRS e del dente T.

Il metodo più informativo è l'ecocardiografia. L'esame aiuta a valutare la natura e il volume dell'essudato e a individuare eventuali depositi di calcio.

Il versamento intrapericardico è purulento, le proteine sono presenti in grandi quantità e il livello di leucociti nel versamento supera i 10.000/ml (rappresentati principalmente da macrofagi e granulociti). Il livello di adenosina deaminasi non è elevato.

Per determinare la dimensione e l'estensione della diffusione essudativa si utilizzano la tomografia computerizzata e la risonanza magnetica.

La pericardiocentesi viene eseguita in caso di pericardite purulenta confermata.

Se si sospetta l'origine tubercolare dell'infiammazione purulenta nel pericardio, si esamina direttamente l'essudato pericardico. Il Mycobacterium tuberculosis può essere rilevato mediante strisci, coltura, istologia. [ 12 ]

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale viene effettuata con vari tipi di processi infiammatori pericardici, nonché con patologie a eziologia non infiammatoria (idropericardio, emopericardio, chilopericardio). La diagnosi differenziale viene effettuata per esclusione, sulla base dei risultati delle misure diagnostiche generali.

Si presta attenzione alla probabilità di altre cardiomegalie:

• Cardiomiopatie;
• Miocardite isolata;
• Di alcuni difetti cardiaci congeniti;
• Sindrome della vena cava superiore nei processi tumorali mediastinici;
• Versamento pleurico sinistro (il volume del versamento cambia con la respirazione, si rileva posteriormente dal ventricolo sinistro e allo stesso tempo è assente anteriormente ad esso, non si accumula posteriormente dall'atrio sinistro);
• Cardiopatia dovuta a cirrosi epatica.

La diagnosi differenziale viene effettuata tenendo conto delle caratteristiche sintomatiche, avvalendosi di procedure diagnostiche di laboratorio e studi di imaging.

L'inizio del tamponamento richiede una diagnosi aggiuntiva.

L'accumulo di essudato non infiammatorio nella borsa pericardica potrebbe indicare la presenza di pericardite essudativa. Questo aspetto deve essere tenuto in considerazione al momento della diagnosi e della prescrizione del trattamento. Pertanto, la probabilità di sviluppare tali condizioni viene monitorata:

• Idropericardio: accumulo di un elevato volume di essudato pericardico privo di fibrina (il cosiddetto trasudato) nella borsa cardiaca. Il problema può verificarsi in caso di grave insufficienza ventricolare destra ed è accompagnato da edema periferico, ascite ed essudazione pleurica. Non si riscontra dolore toracico, soffio da sfregamento pericardico o alterazioni ECG tipiche della pericardite.
• Emopericardio: accumulo di sangue nello spazio pericardico, ad esempio in caso di ferite o traumi, dopo un intervento chirurgico cardiaco. Il disturbo richiede una pericardiocentesi urgente.
• Chilopericardio - si verifica quando lo spazio pericardico si unisce al dotto linfatico toracico. Può verificarsi a causa di traumi, difetti congeniti o come complicanza di linfangioma mediastinico, amartoma, ecc.

Trattamento pericardite purulenta

Le misure terapeutiche per la pericardite purulenta includono:

• Aderenza al regime e alla dieta;
• Terapia antinfiammatoria, sintomatica ed eziotropica;
• Riduzione del volume del pus essudativo con ulteriore controllo della sua dinamica;
• Individualmente e, se indicato, terapia per l'insufficienza cardiaca.

Si consiglia il riposo a letto, in posizione semi-sdraiata, soprattutto durante la febbre, l'insufficienza circolatoria e la sindrome del dolore.

Le modifiche nell'alimentazione presuppongono una dieta frazionata con l'eliminazione del sale e la normalizzazione dell'assunzione di bevande.

È indicato il drenaggio d'urgenza della cavità pericardica per prevenire il tamponamento cardiaco. Gli antibiotici vengono somministrati per via parenterale per almeno 14-28 giorni, nonché per via intrapericardica contemporaneamente a misure di disintossicazione intensiva, immunotropiche e sintomatiche.

Quando si sviluppa una condizione settica, le dosi di farmaci antibatterici sono simili a quelle prescritte per la meningite.

Se viene confermata la natura fungina della patologia, si procede alla pericardiectomia.

La pericardite purulenta batterica viene trattata con penicilline protette in combinazione con aminoglicosidi. Dopo aver determinato l'esatta eziologia del processo infiammatorio purulento, viene prescritta una terapia eziotropica (a seconda dell'agente causale).

La durata della terapia antibiotica è di almeno 14-28 giorni.

La terapia antibiotica per via endovenosa viene eseguita fino alla completa risoluzione dello stato febbrile e alla normalizzazione del livello dei leucociti nel sangue. Se il paziente è in condizioni critiche o se la somministrazione di penicilline è impossibile, in assenza di un agente patogeno confermato, vengono prescritti vancomicina, fluorochinoloni e cefalosporine di terza generazione.

La terapia antibiotica prosegue sotto controllo del quadro diagnostico batteriologico e dell'esame delle secrezioni purulente. [ 13 ]

Trattamento chirurgico

La procedura chirurgica più comunemente utilizzata per la pericardite purulenta è la pericardiocentesi, o puntura pericardica, che può prevenire e risolvere rapidamente il tamponamento cardiaco e persino chiarire la causa del processo infiammatorio.

È impossibile eseguire la procedura in pazienti con coagulopatie, così come in quelli sottoposti a terapia anticoagulante attiva. Una controindicazione relativa è una conta piastrinica inferiore a 50x109/L.

La pericardiocentesi non può essere eseguita se il paziente è presente:

• Aneurisma aortico;
• Rottura postinfartuale del muscolo cardiaco;
• Emopericardio traumatico.

Questi casi sono indicativi per un intervento chirurgico cardiaco.

Il cardiologo deve esaminare i risultati della radiografia del torace e dell'ecocardiografia prima di procedere con la puntura. La procedura può essere eseguita in modalità standard o sotto controllo elettrocardiografico.

Per un adeguato movimento del pus essudativo nella borsa pericardica, il paziente deve assumere una posizione semi-seduta. Inoltre, vengono controllati i valori di pressione sanguigna e saturazione.

Strumentazione necessaria per eseguire la pericardiocentesi:

• Aghi intra-ago;
• Uno strumento in espansione;
• Strumento conduttivo;
• Catetere radiopaco curvo;
• Adattatore per tubi multidirezionale.

Il punto di puntura pericardica (se si utilizza il metodo Larrey) è l'apice dell'angolo tra l'arco costale sinistro e la base midollare. Se si utilizza il metodo Marfan, la puntura viene eseguita alla base midollare sinistra.

La pericardiocentesi è una manipolazione piuttosto complessa con rischi di danno ai tessuti coronarici e al vaso arterioso coronarico. Tra le complicanze più sfavorevoli vi sono la perforazione o la rottura dell'arteria coronaria o del miocardio, ma tali problemi sono molto rari. Altre possibili complicanze includono:

• Pneumotorace;
• La formazione di un embolo gassoso;
• Disturbi del ritmo cardiaco;
• Perforazione degli organi addominali;
• Edema polmonare;
• Formazione di una fistola dell'arteria mammaria interna.

È importante rendersi conto che eseguire la pericardiocentesi nei pazienti affetti da pericardite purulenta è una misura necessaria, senza la quale sussiste il rischio di morte.

In alcuni casi, è necessaria la pericardiectomia, ovvero l'asportazione chirurgica o l'ampia resezione dei foglietti parietali e viscerali. La procedura è indicata nei pazienti con abbondante essudato purulento, con frequenti recidive, resistenza al trattamento farmacologico e in assenza di efficacia dopo ripetute pericardiocentesi.

Prevenzione

La prevenzione della pericardite purulenta consiste in un insieme di misure di natura generale, poiché non sono state sviluppate misure preventive specifiche.

Innanzitutto è necessario trattare tempestivamente eventuali processi infettivo-infiammatori nell'organismo, senza aspettare che il problema peggiori e che gli agenti infettivi si diffondano in tutto il corpo.

Si raccomanda di fare esercizio fisico moderato, condurre uno stile di vita attivo, fare lunghe passeggiate all'aria aperta, nuotare e andare in bicicletta, fare escursioni. Quasi tutte le attività fisiche che procurano piacere e alleviano la tensione nervosa sono benvenute.

È opportuno abituarsi a procedure di indurimento: un ottimo effetto ricostituente è dato da una doccia di contrasto o da un'innaffiatura, dal camminare a piedi nudi sull'erba, sull'acqua o sulla neve, dagli sfregamenti e dagli impacchi umidi.

Non bisogna dimenticare un riposo adeguato. La durata adeguata del sonno per una persona sana è di almeno 8 ore (l'ideale sarebbe 9 ore) al giorno. Alcune persone particolarmente attive non dovrebbero trascurare l'opportunità di riposare durante il giorno.

L'alimentazione gioca un ruolo importante nello sviluppo di molte malattie, tra cui la pericardite. È noto da tempo che il consumo regolare di cibi grassi, salati e piccanti influisce negativamente sul sistema cardiovascolare: si sviluppa obesità, l'elasticità vascolare si deteriora, la circolazione sanguigna è compromessa e si verificano problemi di pressione sanguigna. Inoltre, un'eccessiva quantità di sale nella dieta influisce negativamente sulla funzionalità renale, causando edema e sovraccaricando inutilmente il cuore. Anche il consumo regolare di tè e caffè forti e bevande alcoliche è sconsigliato.

Misure preventive specifiche in presenza di processi infettivo-infiammatori e immunosoppressione devono essere discusse con il medico curante: cardiologo, internista, infettivologo, reumatologo, immunologo. Non trascurare le misure preventive, perché qualsiasi problema è più facile da prevenire. In nessun caso si devono assumere antibiotici "a scopo profilattico". Qualsiasi prescrizione di terapia antibiotica deve essere effettuata da uno specialista sulla base delle indicazioni esistenti.

Previsione

La pericardite purulenta richiede un intervento medico urgente e un monitoraggio costante del paziente. Senza un trattamento tempestivo e adeguato, l'esito è letale. Se la patologia viene riconosciuta in tempo e si eseguono tutte le manipolazioni terapeutiche necessarie, l'85% dei pazienti guarisce senza sviluppare conseguenze avverse a lungo termine. La terapia antibiotica per via endovenosa dovrebbe essere iniziata empiricamente, ancor prima di ottenere informazioni batteriologiche diagnostiche. Un altro passaggio particolarmente importante, oltre alla terapia antibiotica, è l'uso del drenaggio. Il pus essudativo drena e spesso si accumula rapidamente. La trombolisi intrapericardica viene utilizzata per prevenire il drenaggio dell'essudato: questa terapia farmacologica viene utilizzata fino alla decisione finale sull'intervento chirurgico. In alcuni casi, la pericardiostomia succlavia e il lavaggio pericardico cavitario sono appropriati. Queste procedure consentono un drenaggio più completo del pus.

La mancanza di un trattamento competente è garanzia di esito letale per un paziente affetto dalla forma purulenta della malattia: la morte del paziente avviene a causa dell'aumento dell'intossicazione e dello sviluppo di tamponamento cardiaco. Con un trattamento farmacologico adeguato e tempestivo, le probabilità di un esito favorevole aumentano drasticamente. Una terapia complessa, eseguita da specialisti qualificati in un reparto o in una clinica di cardiologia specializzata, contribuisce a ridurre la mortalità al 10-15%.

Una pericardite purulenta contratta e anche curata con successo è un'indicazione per un'ulteriore visita presso uno specialista in cardiologia o chirurgia cardiaca.