Pericardite purulenta

I processi infiammatori nel pericardio - la borsa pericardica - possono avere diversi meccanismi di origine e sviluppo, differire negli approcci terapeutici e nella prognosi. Tuttavia, la pericardite purulenta ha il decorso più sfavorevole: molti casi di questa malattia finiscono con la morte. Gli specialisti ritengono estremamente importante eseguire misure diagnostiche operative tempestive con un'ulteriore terapia ben ponderata.[1]

Epidemiologia

La pericardite purulenta è una condizione rara che si verifica in meno dell'1% dei pazienti con problemi cardiaci. Secondo le stime dell'Europa occidentale, la patologia è spesso provocata da stafilococchi, streptococchi e pneumococchi. Tra le lesioni associate sono comuni l'empiema e la polmonite.

Nei pazienti immunodeficienti o dopo interventi chirurgici toracici nella maggior parte dei casi si isolano Staphylococcus aureus (30%) e infezioni fungine (20%). I patogeni anaerobici possono essere isolati dalla regione orofaringea.

Gli agenti infettivi si diffondono per via ematogena, attraverso l'area retrofaringea, le valvole cardiache o il sottodiaframma.

La Neisseria meninghitidis è in grado di colpire il pericardio avviando un versamento sterile immuno-associato o mediante infezione diretta e sviluppo di una risposta purulenta.

Il pattern microscopico nei pazienti con immunosoppressione iatrogena e associata all’HIV può essere più vario ed esotico.

In generale, per pericardite purulenta si intende un'infiammazione essudativa infettiva (più spesso microbica) del pericardio, durante lo sviluppo della quale si verifica un accumulo di pus essudativo nella borsa pericardica. La pericardite purulenta nella maggior parte dei casi è una malattia secondaria, che agisce come complicazione di altre patologie cardiovascolari, respiratorie (polmonari), gastroenterologiche e traumatiche.

Tra gli altri tipi di pericardite, la variante purulenta si manifesta in circa l'8% dei casi.

Ad oggi si è verificato un certo aumento del numero totale di pericarditi e allo stesso tempo una diminuzione del numero di infiammazioni pericardiche purulente.

La malattia è caratterizzata da una prognosi sfavorevole in caso di mancata fornitura di cure mediche tempestive e da una prognosi abbastanza buona in caso di trattamento tempestivo adeguato.

La pericardite purulenta è accompagnata dall'accumulo di pus essudativo, sia in un seno separato che nell'intera cavità pericardica. Allo stesso tempo, il volume dell'essudato può essere diverso, da 100 a 1000 ml. I pazienti di qualsiasi età e sesso possono ammalarsi.[2]

Le cause Pericardite purulenta

La pericardite purulenta è una malattia prevalentemente secondaria che si sviluppa quando un agente infettivo - da altri focolai di infezione nel corpo - entra nella cavità pericardica.

Numerosi microrganismi presenti nell’ambiente possono agire come agenti infettivi. Possono essere batteri, spirochete, rickettsie, funghi patogeni, protozoi e virus. Gli agenti infettivi possono avere un effetto dannoso diretto sul pericardio o causare cambiamenti avversi nel sistema immunitario, con conseguente fallimento del sistema di difesa dell'organismo.

La funzionalità del sistema immunitario è regolata da meccanismi endocrini e nervosi. Numerosi stress e altri fattori patogenetici provocano disturbi immunitari, indebolendo così la difesa contro l'influenza dell'infezione. Pertanto, molto spesso la pericardite purulenta si sviluppa sullo sfondo di sovraccarico psico-emotivo e grave stress.

La difesa antipatogena del corpo contro le invasioni infettive è effettuata da due tipi di immunità:

• l'immunità innata è determinata da un fattore genetico (ereditario);
• l'immunità acquisita si forma durante il processo vitale.

Nella maggior parte dei pazienti, il processo purulento nel pericardio si verifica sullo sfondo di infiammazione polmonare, empiema pleurico, mediastinite, ascesso polmonare o sottodiaframmatico, endo e miocardite. In questa situazione, l'agente patogeno entra nella borsa pericardica dalle strutture anatomiche vicine.

A volte l’infezione si diffonde da focolai distanti con flusso sanguigno o linfatico. Questo può essere osservato in peritonite o osteomielite, segale e sepsi, difterite e tonsillite, malattia parodontale e flemmone odontogeno, ascesso peritonsillare o dei tessuti molli. In alcuni casi, l'infezione microbica si unisce allo sfondo di un calo dell'immunità dovuto a patologie virali (varicella, influenza, morbillo, ecc.): Si sviluppa pericardite purulenta coccica.[3], [4]

Lo sviluppo del processo purulento può agire come complicazione della puntura pericardica, delle manipolazioni chirurgiche cardiache e toraciche, dei traumi meccanici del cuore. Sono noti casi di infiammazione microbica causata dalla presenza di aneurisma aortico, tumore esofageo maligno, malattie fungine.[5]

Agenti patogeni infettivi che provocano la maggior parte dei casi di pericardite purulenta:

• flora coccale, microrganismi gram (-) (Proteus, Pseudomonads, Klebsiella, Escherichia coli);
• Neisseria meningitidis (nei pazienti con meningite);
• flora fungina e protozoi (molto meno comuni dei batteri).

Gli agenti causali della pericardite purulenta sono particolarmente rari:

• agenti patogeni microbici (patogeni legionellae, actinobacilli, hemophilus influenzae, istoplasmosi e tularemia);
• patogeni non microbici di blastomicosi, amebiasi, aspergillosi, nocardiosi, coccidiosi, candidosi, toxoplasmosi.

Fattori di rischio

La pericardite purulenta è una malattia rara che colpisce soprattutto le persone che hanno già sofferto di patologie pericardiche o che hanno un sistema immunitario indebolito, ad esempio dopo aver subito cicli di chemioterapia.

Ulteriori fattori di rischio possono includere:

• una storia di interventi coronarici;
• emodialisi;
• grave soppressione delle difese immunitarie;
• alcolismo cronico, tossicodipendenza, grave stress;
• automedicazione con antibiotici;
• trauma toracico, malattie polmonari.

In precedenza, prima dell'introduzione della terapia antibiotica in medicina, la pericardite purulenta spesso complicava malattie come polmonite, endocardite, meningite e altre patologie infettive-infiammatorie, tra cui osteomielite, dermatite e otite media.

È importante rendersi conto che i fattori da soli non causano la pericardite purulenta, ma contribuiscono in modo significativo ad essa. È importante essere consapevoli di questi fattori, poiché molti di essi portano allo sviluppo di effetti avversi che mettono a rischio sia la salute che la vita del paziente.

La gravità della pericardite, i suoi sintomi e l'esito finale dipendono dallo stato generale di salute, dallo stato di difesa immunitaria e dalle peculiarità della fisiologia di una determinata persona. Le persone che conducono uno stile di vita sano, mangiano bene e osservano le norme igieniche hanno molte meno probabilità di incontrare un problema come la pericardite purulenta.

Non è un segreto che lo stress frequente, l'uso di alcol e droghe, un'alimentazione scorretta e la presenza di malattie croniche indeboliscano al massimo l'immunità umana, impedendo al corpo di resistere sufficientemente all'introduzione dell'infezione. L'alcol e le droghe interrompono il normale funzionamento del sistema nervoso, ne riducono l'attività, bloccano il flusso dei processi vitali di base. Di conseguenza, gli organi interni vengono danneggiati, l'intossicazione aumenta e il corpo perde la capacità di difendersi.

Altro punto comune è l'uso incontrollato, ingiustificato e scorretto degli antibiotici, che provoca l'"assuefazione" dei microrganismi patogeni e la distruzione della flora benefica. Come risultato dell'autotrattamento con farmaci antibatterici, il sistema immunitario perde la capacità di combattere in modo indipendente ed efficace l'invasione infettiva e i rischi di sviluppare processi purulenti nel corpo aumentano più volte.

Per prevenire l'insorgenza di patologie, è necessario osservare attentamente le regole e le norme di igiene personale e generale, abbandonare cattive abitudini, evitare situazioni stressanti e lesioni, trattare tempestivamente eventuali processi infettivi e infiammatori nel corpo, non automedicare.

Fattori di rischio comuni a cui prestare attenzione:

• livelli elevati di colesterolo e trigliceridi nel sangue;
• ipertensione;
• fumare;
• scarsa attività fisica;
• sovrappeso;
• diabete.

Un rischio aggiuntivo è sempre presente nelle persone con malattia coronarica, soprattutto in presenza di fumo, aterosclerosi, ipertensione, ipodynamia, obesità, sistema immunitario gravemente o permanentemente indebolito.[6]

Patogenesi

Lo sviluppo della pericardite purulenta è causato dall'ingresso di un agente infettivo nello spazio pericardico. L'infezione attiva i processi di produzione dell'essudato purulento - versamento nella borsa del pericardio. La patologia è più spesso secondaria, cioè si sviluppa a causa di altri processi infettivi nel corpo. La malattia primaria è molto rara.

Gli specialisti indicano la presenza di cinque principali meccanismi patogenetici della pericardite purulenta:

1. Gli agenti patogeni infettivi si diffondono dalle aree vicine, ad esempio localizzati nel torace.
2. L'infezione si diffonde per via ematogena - con il flusso sanguigno arriva al pericardio.
3. L'infezione si infiltra dal muscolo cardiaco: ad esempio la miocardite può portare allo sviluppo di pericardite purulenta.
4. Interventi chirurgici sul cuore e sui vasi, traumi penetranti (ferite) contribuiscono all'ingresso di agenti infettivi direttamente nel pericardio o nelle strutture vicine.
5. L'infezione dal diaframma viaggia verso il sottodiaframma e il pericardio.

La diffusione della flora pneumococcica avviene solitamente dagli organi respiratori, ma lo Staphylococcus aureus migra più spesso per via ematogena.

La patomorfologia della pericardite purulenta comprende gli stadi fibrinoso, sieroso e purulento-infiammatorio. Un versamento moderato non interferisce con la capacità di aspirazione dei fogli pericardici, quindi in questa fase si notano solo arrossamenti, edemi e desquamazioni del mesotelio, nonché depositi di fibrina tra i fogli pericardici. Tra epicardio e pericardio la presenza di filamenti di fibrina crea l'effetto di un cuore cosiddetto "peloso".

Gli intensi processi di versamento nella borsa pericardica sono inizialmente accompagnati da un accumulo di essudato, in cui sono presenti fibre fibrinose, mesotelio esfoliato e cellule del sangue. Con l'ingresso dell'infezione nella borsa pericardica, l'essudato diventa purulento: nella composizione compaiono agenti patogeni, protozoi, infezioni fungine, ecc.

Nella fase di formazione di pus e di ulteriori cicatrici, possono verificarsi calcificazione e ossificazione delle cicatrici, che compromettono significativamente la funzione cardiaca. I processi cicatriziali possono diffondersi non solo agli strati di epicardio e pericardio, ma coinvolgono anche l'endocardio. La forza e l'ampiezza delle contrazioni cardiache soffrono e il setto interventricolare assume il carico principale: si sviluppa una pericardite costrittiva.[7]

Sintomi Pericardite purulenta

La pericardite purulenta inizia in modo acuto, con febbre e brividi, mancanza di respiro. La malattia è spesso preceduta da tonsillite, infiammazione dei polmoni, nonché cambiamenti distruttivi nei polmoni, sepsi e così via. Spesso ci sono dolori al cuore, si sentono soffi pericardici. Si sviluppano abbastanza rapidamente complicazioni (è importante non perderle): mediastinite purulenta, empiema pleurico. L'insorgenza di complicanze aumenta notevolmente la probabilità di morte, anche con la terapia antibiotica. La causa della morte del paziente spesso diventa:

• tamponamento cardiaco;
• cambiamenti costrittivi;
• intossicazione del corpo.

Se la malattia di base (causa principale) è stata trattata con antibiotici, la pericardite purulenta può iniziare in modo sfocato e cancellato, rendendola molto più difficile da rilevare.

Il segno principale della pericardite in generale è un forte dolore intratoracico e la tosse. L'immagine non è specifica, quindi è necessario prestare attenzione ad altri possibili sintomi: ad esempio, il paziente si sente un po' più a suo agio se inclina il busto in avanti. Inoltre possono essere presenti:

• mancanza di respiro, anche a riposo;
• sensazione di fastidio all'arto sinistro, alla spalla, alla scapola, al collo;
• Aumento della sindrome del dolore con inspirazione o espirazione profonda.

Man mano che si sviluppa il processo infiammatorio purulento, la febbre aumenta. Importante: la febbre sullo sfondo di un altro processo infettivo concomitante può distrarre l'attenzione e mascherare la pericardite purulenta. Pertanto, la diagnosi dovrebbe essere affrontata il più attentamente possibile.

Gli aspetti clinici di base sono considerati i seguenti:

• aumento della febbre;
• respiro affannoso;
• dolore intratoracico con possibile "rinculo" al lato sinistro del tronco (principalmente all'estremità superiore sinistra o alla scapola);
• paradossalità del polso;
• fegato ingrossato;
• aumento della pressione venosa centrale;
• aumento dell'accumulo di liquidi nella cavità addominale;
• Auscultazione: soffi da attrito pericardico.

Un numero enorme di pazienti riferisce febbre e stato febbrile e molti hanno difficoltà a respirare. Il dolore toracico è presente in circa un paziente su due, mentre il polso paradosso e l'aumento della pressione venosa centrale si riscontrano in tre o quattro pazienti su dieci.

La sintomatologia clinica può essere integrata da un quadro di patologie infettive concomitanti, in particolare:

• polmonite (in particolare polmonite pneumococcica);
• otite media media;
• infezioni dermatologiche;
• meningite (prevalentemente meningococcica);
• osteomielite (stafilococco);
• ascessi sottodiaframma.

Primi segnali

La pericardite purulenta ha molto spesso un decorso acuto e grave, che è accompagnato da marcata intossicazione, febbre grave, segni di tamponamento cardiaco imminente in forma acuta o subacuta.

La variante purulenta della patologia si verifica spesso come conseguenza di un trauma cardiaco, con accumulo di pus essudativo nella borsa pericardica. In una situazione del genere, il paziente può sopravvivere solo grazie alla diagnosi tempestiva e all'intervento chirurgico. Quanto più rapidamente si sviluppa l'infiammazione purulenta, tanto peggiore è la prognosi per il paziente.

La forma acuta della patologia inizia con un aumento della temperatura e la comparsa di dolori dolorosi nella regione della parte superiore del cuore o nel terzo inferiore dello sterno. A volte tale dolore è acuto, ricorda l'infarto del miocardio o la pleurite. È possibile l'irradiazione sull'arto sinistro, sulla spalla o sul collo, nonché sull'area epigastrica.

In alcuni pazienti, il dolore non è molto pronunciato, ma si manifesta sotto forma di forte disagio, sensazione di pesantezza e pressione al petto. La respirazione diventa molto difficile quando si cammina o si sta in piedi. Un certo sollievo dalla mancanza di respiro si ottiene se il paziente si siede e si piega leggermente in avanti.

Quando il pus preme sul sistema respiratorio superiore, si verifica una tosse secca dovuta all'irritazione del nervo diaframmatico. In alcuni pazienti si verifica vomito riflesso.

Con l'aumento del volume dell'essudato purulento che si accumula nella borsa pericardica, si sviluppa il tamponamento cardiaco. La complicazione è accompagnata da un inadeguato apporto di sangue al ventricolo sinistro e, di conseguenza, da un'insufficienza del circolo massimo. Il problema si manifesta con lo sviluppo di edema, gonfiore delle vene del collo, accumulo di liquidi nella cavità addominale, ingrossamento del fegato.

Contemporaneamente o poco prima la temperatura comincia a salire. All'inizio è subfebbrile - circa 37,5°C, poi si sviluppa la febbre. Il polso è paradossale (diminuisce durante l'inalazione), la pressione sanguigna diminuisce.

Segni caratteristici della maggior parte dei pazienti con pericardite purulenta:

• Febbre frenetica con brividi terribili;
• grave debolezza, improvvisa perdita di energia;
• sudorazione profusa;
• perdita di appetito.

Con la disfunzione cardiaca compaiono bluastri delle estremità, mancanza di respiro, palpitazioni, pesantezza e dolore cardiaco. L'immagine ricorda spesso un attacco di angina.

La compressione delle strutture vicine è accompagnata da gonfiore dei vasi venosi cervicali, tosse, disturbi della deglutizione.

L'esame rivela un'area allargata di ottusità cardiaca su tutti i lati, ingrossamento del fascio vascolare nel II spazio intercostale, cambiamenti nella configurazione del cuore.

All'auscultazione, i toni cardiaci sono ovattati, sono possibili ritmo di "galoppo" e aritmie, si notano broncofonia e toni respiratori bronchiali.

La percussione rivela un suono sordo, che diminuisce se il paziente si sporge in avanti.

Se non viene fornita una cura tempestiva, la pericardite purulenta si trasforma in una variante fibrotica o adesiva, che richiede la pericardectomia.[8]

Fasi

Nella classificazione medica moderna, la pericardite progredisce attraverso le seguenti fasi:

• stadio fibrotico (l'essudato si accumula in una quantità relativamente piccola, la deposizione di fibrina è evidente tra gli strati pericardici e la capacità di aspirazione del pericardio è preservata);
• stadio sieroso (l'essudato si accumula più intensamente, contiene elementi mesoteliali, cellule del sangue e scaglie di fibrina);
• stadio purulento (nell'essudato sono presenti agenti infettivi, possono esserci processi di calcificazione, cicatrici, che limitano la funzione contrattile cardiaca).

Il processo infiammatorio inizia dalla parte viscerale vicino alla base dell'organo. Una piccola quantità di essudato viene assorbita nel sistema circolatorio, inizia la deposizione di fibrina sugli strati pericardici. A poco a poco, la reazione infiammatoria cattura l'intero pericardio, il riassorbimento del liquido è difficile. L'essudato inizia ad accumularsi. Si unisce l'infezione, che è accompagnata da febbre e segni di intossicazione del corpo.[9]

Forme

• La pericardite è di tipo effusivo, fluido ed essudativo.

Durante il processo infiammatorio si verifica un accumulo di secrezioni essudative nella cavità pericardica. Se si considera la norma da 15 a 50 ml di questo fluido, con la patologia questo volume aumenta a 0,5 litri e oltre. Di conseguenza, il fluido esercita pressione sulle strutture del cuore, la sua funzione si deteriora, ci sono difficoltà di respirazione, dolore dietro lo sterno, aumento della frequenza cardiaca, diminuzione della pressione sanguigna. La probabilità di morte aumenta.

• Pericardite acuta.

La variante acuta della patologia si verifica a causa di un processo infettivo, tra cui sepsi, reumatismi, tubercolosi. La reazione infiammatoria si diffonde agli strati pericardici esterni ed interni. Inizialmente, la malattia procede nel tipo "secco", quindi si trasforma in pericardite essudativa.

• Forma cronica.

In assenza di un trattamento tempestivo della patologia pericardica acuta, il processo si trasforma in cronico: i fogli pericardici si ispessiscono e successivamente aderiscono, si uniscono. C'è un aumento della temperatura, i pazienti lamentano un forte dolore intratoracico.

• Forma costrittiva.

La variante costrittiva agisce come una complicazione della forma acuta di pericardite essudativa. La patologia si verifica spesso in pazienti con malattie renali o ematologiche, tubercolosi, reumatismi o dopo precedenti lesioni. Il problema risiede nell'adesione (incollaggio) dei fogli della borsa cardiaca, che influisce negativamente sulla funzione dell'organo vitale. Il pericardio si ispessisce, vi si accumulano sali di calcio, iniziano i processi di calcificazione: si forma uno specifico "cuore di conchiglia".

• Forma traumatica.

Lesioni al torace nella zona del cuore (contundenti, penetranti, da arma da fuoco, ecc.) possono portare allo sviluppo di una forma traumatica di infiammazione. I sintomi sono classici: dolore al cuore, mancanza di respiro.

• Forma purulenta.

Spesso la pericardite purulenta agisce come una complicanza di un intervento chirurgico cardiaco o di un'infiammazione post-traumatica, ma nella stragrande maggioranza dei casi il "colpevole" è un'infezione, in particolare lo stafilococco aureo particolarmente diffuso. La patologia è accompagnata da un accumulo di pus essudativo nella borsa pericardica. Il paziente sviluppa segni di intossicazione, compaiono febbre e dispnea, dolore cardiaco piuttosto grave.

• Forma non specifica.

Il processo patologico di tipo secco si sviluppa a seguito di una reazione allergica o infettiva e procede sotto forma di ricadute e remissioni alternate. Durante le recidive, il paziente presenta aumento della temperatura, dolore cardiaco e soffi di attrito pericardico.

• Forma fibrinosa.

La forma fibrinosa o secca della patologia è più caratteristica dell'infanzia e spesso si sviluppa in pazienti affetti da reumatismi. L'essenza della malattia è la completa scomparsa dell'essudato dalla borsa del cuore, che ne complica notevolmente il lavoro. Il problema è accompagnato da forti dolori lancinanti e dolorosi, difficoltà di respirazione.

Per la natura del versamento essudativo, l'infiammazione pericardica può essere sierosa, fibrinosa, purulenta e mista, ad esempio purulento-fibrinosa o sieroso-purulenta.

La pericardite purulento-fibrotica si manifesta con la condensazione dell'essudato con formazione di tasche purulente.

A sua volta, la pericardite sierosa purulenta è una condizione transitoria in cui l'essudato sieroso si trasforma gradualmente in liquido purulento e il versamento chiaro diventa più torbido: si sviluppa un'infiammazione purulenta.[10]

Complicazioni e conseguenze

Con un intervento tempestivo, la pericardite purulenta può essere trattata con successo. Se il trattamento non viene ritardato, l'infiammazione purulenta passa senza complicazioni e non influisce negativamente sulla funzionalità del corpo e sulla qualità della vita.

Cambiamenti irreversibili nell'organo e varie complicazioni si verificano se il paziente cerca aiuto medico in ritardo, così come in presenza di patologie coronariche croniche e di altro tipo.

Quale pericardite purulenta può portare a:

• al tamponamento cardiaco (la borsa pericardica si riempie di pus, il cuore viene schiacciato fino al completo arresto della sua attività);
• all'infiammazione di altri strati: endocardio, miocardio;
• ad ispessimento fibrotico del pericardio e conseguente compromissione della funzione coronarica;
• all'insufficienza cardiaca, accompagnata da un'intensa insufficienza circolatoria che colpisce tutti gli organi e sistemi;
• a complicazioni settiche.

Il tamponamento cardiaco si sviluppa a causa dell'accumulo di grandi quantità di pus nello spazio pericardico e dell'aumento della pressione nella borsa. Ciò provoca compressione cardiaca e collasso circolatorio a causa della ridotta gittata cardiaca e della stasi venosa sistemica. Il tamponamento si sviluppa rapidamente o gradualmente, a seconda del tasso di accumulo dell'essudato. Il quadro clinico della complicanza varia dalla difficoltà respiratoria e dalla comparsa di edema periferico fino allo sviluppo del collasso circolatorio. I primi segni includono palpitazioni, gravi problemi respiratori, edema, aumento della pressione venosa e vene giugulari sporgenti e margini allargati di relativa ottusità cardiaca. La pressione sanguigna può scendere fino allo stato collaptoide.

Con l'inizio graduale del tamponamento, attirare l'attenzione sui sintomi del deficit ventricolare destro, ingrossamento del fegato, ascite e versamento pleurico, nonché sulla paradossalità del polso (marcata diminuzione della pressione arteriosa sistolica - superiore a 10 mm Hg. - durante l'inspirazione).[11]

Diagnostica Pericardite purulenta

La diagnosi standard comprende l'esame, il colloquio del paziente, l'ascolto e le percussioni. Tra i metodi di laboratorio, i seguenti sono i principali:

• un esame del sangue generale per determinare il livello dei globuli bianchi e della sedimentazione;
• Punteggio della proteina C-reattiva;
• valutazione della troponina e della creatina chinasi (proteine ​​ed enzimi specifici del cuore).

Gli esami del sangue dimostrano un aumento della velocità di sedimentazione degli eritrociti e leucocitosi, la formula leucocitaria è spostata a sinistra, l'α-globulina, il fibrinogeno e l'aptoglobina nel plasma sono aumentati.

La diagnosi strumentale è solitamente rappresentata dalle seguenti procedure:

• elettrocardiografia;
• ecocardiografia;
• rivedere la radiografia degli organi del torace;
• a volte una TAC o una risonanza magnetica.

Le radiografie rivelano tali anomalie:

• dilatazione dei contorni cardiaci;
• trasformazione di un angolo cardiopolmonare acuto in ottuso;
• perdita del girovita cardiaco;
• forte diminuzione dell'ampiezza della pulsazione dei contorni cardiaci (fino alla completa perdita sullo sfondo della conservazione della pulsazione dei grandi vasi).

L'elettrocardiogramma mostra una diminuzione delle tensioni del complesso QRS e del dente T.

La più informativa è l'ecocardiografia. Lo studio aiuta a valutare la natura e il volume dell'essudato, a rilevare i depositi di calcio.

Il carattere del liquido intrapericardico è purulento, le proteine ​​sono presenti in grandi quantità, il livello di leucociti nel versamento supera i 10.000/mL (rappresentati principalmente da macrofagi e granulociti). Il livello di adenosina deaminasi non è elevato.

La tomografia computerizzata e la risonanza magnetica vengono utilizzate per determinare la dimensione e l'entità della diffusione essudativa.

La pericardiocentesi viene eseguita per la pericardite purulenta confermata.

Se si sospetta l'origine tubercolare dell'infiammazione purulenta nel pericardio, l'essudato pericardico viene esaminato direttamente. Il Mycobacterium tuberculosis può essere rilevato mediante strisci, coltura, istologia.[12]

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale viene eseguita con vari tipi di processi infiammatori pericardici, nonché con patologie di eziologia non infiammatoria (idropericardio, emopericardio, chilopericardio). La differenziazione viene eseguita per esclusione sulla base dei risultati di misure diagnostiche generali.

Si presta attenzione alla probabilità di altra cardiomegalia:

• Cardiomiopatie ;
• miocardite isolata;
• di alcuni difetti cardiaci congeniti;
• Sindrome della vena cava superiore nei processi tumorali mediastinici;
• versamento pleurico sinistro (il volume del versamento cambia con la respirazione, viene rilevato posteriormente dal ventricolo sinistro e allo stesso tempo è assente davanti ad esso, non si accumula posteriormente dall'atrio sinistro);
• Cardiopatia da cirrosi epatica .

La diagnosi differenziale viene eseguita, tenendo conto delle caratteristiche sintomatiche, con il coinvolgimento di procedure diagnostiche di laboratorio e studi di imaging.

L'inizio del tamponamento richiede una diagnosi aggiuntiva.

Se nella borsa pericardica si accumula essudato non infiammatorio, può essere presente una pericardite essudativa. Questo dovrebbe essere preso in considerazione quando si effettua una diagnosi e si prescrive un trattamento. Pertanto, la probabilità di sviluppare tali condizioni viene monitorata:

• Idropericardio - accumulo di un grande volume di essudato pericardico privo di fibrina (il cosiddetto trasudato) nella borsa cardiaca. Il problema può verificarsi con grave insufficienza ventricolare destra ed è accompagnato da edema periferico, ascite ed essudato pleurico. Non sono presenti dolore toracico, soffio da attrito pericardico o alterazioni dell'ECG tipiche della pericardite.
• Emopericardio - accumulo di sangue nello spazio pericardico, ad esempio in caso di ferite o traumi, dopo un intervento cardiaco. Il disturbo richiede una pericardiocentesi urgente.
• Chilopericardio: si verifica quando lo spazio pericardico è combinato con il dotto linfatico toracico. Può verificarsi a causa di traumi, difetti congeniti o come complicazione di linfangioma mediastinico, amartoma ecc.

Trattamento Pericardite purulenta

Le misure terapeutiche per la pericardite purulenta includono:

• aderenza al regime e alla dieta;
• terapia antinfiammatoria, sintomatica ed etiotropica;
• riduzione del volume del pus essudativo con ulteriore controllo della sua dinamica;
• individualmente e, se indicato, terapia per lo scompenso cardiaco.

Il riposo a letto è prescritto con la posizione semisdraiata consigliata, soprattutto in caso di febbre, insufficienza circolatoria e sindrome dolorosa.

I cambiamenti nella nutrizione presuppongono una dieta frazionata con l'eliminazione del sale e la normalizzazione del bere.

È indicato il drenaggio di emergenza della cavità pericardica per prevenire il tamponamento cardiaco. Gli antibiotici vengono somministrati per via parenterale per almeno 14-28 giorni, nonché per via intrapericardica contemporaneamente a misure terapeutiche di disintossicazione intensiva, immunotropiche e sintomatiche.

Quando si sviluppa una condizione settica, le dosi di farmaci antibatterici sono simili a quelle prescritte per la meningite.

Se la natura fungina della patologia viene confermata, viene eseguita la pericardiectomia.

La pericardite purulenta batterica viene trattata con penicilline protette in combinazione con aminoglicosidi. Dopo aver determinato l'esatta eziologia del processo infiammatorio purulento, viene prescritta la terapia etiotropica (a seconda dell'agente eziologico).

La durata della terapia antibiotica è di almeno 14-28 giorni.

La terapia antibiotica per via endovenosa viene effettuata fino alla completa eliminazione dello stato febbrile e alla normalizzazione del livello dei leucociti nel sangue. Se il paziente è in condizioni critiche o l'introduzione di farmaci a base di penicillina è impossibile, in assenza di un agente patogeno confermato vengono prescritti vancomicina, fluorochinoloni e cefalosporine di terza generazione.

Il trattamento con antibiotici continua sotto il controllo del quadro diagnostico batteriologico e dell'esame delle secrezioni purulente.[13]

Trattamento chirurgico

La procedura chirurgica più comune utilizzata per la pericardite purulenta è la pericardiocentesi, o puntura pericardica, che può prevenire e risolvere rapidamente il tamponamento cardiaco e persino chiarire la causa del processo infiammatorio.

È impossibile eseguire la procedura nei pazienti con coagulopatie, così come in quelli sottoposti a terapia anticoagulante attiva. Una controindicazione relativa è una conta piastrinica inferiore a 50x109/L.

La pericardiocentesi non può essere eseguita se il paziente è presente:

• aneurisma aortico;
• rottura postinfartuale del muscolo cardiaco;
• emopericardio traumatico.

Questi casi sono indicazioni per la chirurgia cardiaca.

Il cardiologo dovrebbe rivedere i risultati della radiografia del torace e dell'ecocardiografia prima di procedere con la puntura. La procedura può essere eseguita in modalità standard o sotto controllo elettrocardiografico.

Per un adeguato movimento del pus essudativo nella borsa pericardica, il paziente deve assumere una posizione semiseduta. Inoltre vengono controllati i valori della pressione arteriosa e della saturazione.

Strumentazione necessaria per eseguire la pericardiocentesi:

• aghi intraago;
• uno strumento in espansione;
• strumento conduttivo;
• catetere radiopaco curvo;
• adattatore per tubo multidirezionale.

Il punto di puntura pericardica (se viene utilizzato il metodo Larrey) è l'apice dell'angolo compreso tra l'arco costale sul lato sinistro e la base del midollo. Se si deve utilizzare il metodo Marfan, la puntura viene eseguita alla base del midollo sul lato sinistro.

La pericardiocentesi è una manipolazione piuttosto complessa che comporta rischi di danni ai tessuti coronarici e al vaso arterioso coronarico. Tra le complicanze più sfavorevoli vi sono la perforazione o la rottura dell'arteria coronaria o del miocardio, ma tali problemi sono molto rari. Altre possibili complicazioni includono:

• pneumotorace;
• la formazione di un embolo gassoso;
• disturbi del ritmo cardiaco;
• perforazione degli organi addominali;
• edema polmonare;
• formazione di una fistola dell'arteria mammaria interna.

È importante rendersi conto che l'esecuzione della pericardiocentesi nei pazienti con pericardite purulenta è una misura necessaria, senza la quale esiste ogni rischio di morte.

In alcuni casi, è necessaria la pericardiectomia: rimozione chirurgica o ampia resezione dei fogli parietali e viscerali. La procedura è indicata nei pazienti con grandi volumi di essudato purulento, con frequenti recidive, resistenza al trattamento farmacologico, nonché in assenza di effetto da ripetute pericardiocentesi.

Prevenzione

La prevenzione della pericardite purulenta consiste in una serie di misure di carattere generale, poiché non sono state sviluppate misure preventive specifiche.

Prima di tutto, è necessario trattare tempestivamente eventuali processi infettivi-infiammatori nel corpo, senza aspettare l'aggravamento del problema e la diffusione di agenti infettivi in ​​tutto il corpo.

Si consiglia di fare attività fisica moderata, condurre uno stile di vita attivo, fare lunghe passeggiate all'aria aperta, nuotare e andare in bicicletta, fare escursioni. Quasi ogni attività fisica che porta piacere a una persona e allevia la tensione nervosa è la benvenuta.

È opportuno abituarsi alle procedure di indurimento: un eccellente effetto riparatore dà una doccia o una bagnatura di contrasto, camminando a piedi nudi sull'erba, sull'acqua o sulla neve, sfregando e avvolgendo il bagnato.

Non bisogna dimenticare un riposo adeguato. La durata adeguata del sonno per una persona sana è di almeno 8 ore (in modo ottimale 9 ore) al giorno. Alcune persone particolarmente attive non dovrebbero trascurare la possibilità di riposarsi durante il giorno.

La nutrizione gioca un ruolo importante nella formazione di molte malattie, inclusa la pericardite. È noto da tempo che il consumo regolare di cibi grassi, salati e piccanti influisce negativamente sul sistema cardiovascolare: una persona sviluppa obesità, l'elasticità vascolare si deteriora, la circolazione sanguigna è compromessa, ci sono problemi con la pressione sanguigna. Inoltre, una grande quantità di sale nella dieta influisce negativamente sulla funzione renale, causando edema e il cuore subisce un carico inutile. Anche il consumo regolare di tè e caffè forti e bevande alcoliche è indesiderabile.

Misure preventive specifiche in presenza di processi infettivo-infiammatori e immunosoppressione dovrebbero essere discusse con il medico curante: cardiologo, internista, specialista in malattie infettive, reumatologo, immunologo. Ignorare le misure preventive non dovrebbe essere ignorato, perché qualsiasi problema è più facile da prevenire. In nessun caso dovresti assumere antibiotici "per la profilassi". L'eventuale prescrizione di terapia antibiotica deve essere effettuata da un medico specialista sulla base delle indicazioni esistenti.

Previsione

La pericardite purulenta richiede un intervento medico urgente e un monitoraggio costante del paziente. Senza un trattamento tempestivo e adeguato, il risultato è letale. Se la patologia viene riconosciuta in tempo e vengono eseguite tutte le manipolazioni terapeutiche necessarie, l'85% dei pazienti guarisce senza lo sviluppo di conseguenze avverse a lungo termine. La terapia antibiotica endovenosa dovrebbe iniziare empiricamente anche prima del momento in cui si ottengono informazioni batteriologiche diagnostiche. Un altro accorgimento particolarmente importante, oltre alla terapia antibiotica, è l’utilizzo del drenaggio. Il pus essudativo drena e spesso si accumula rapidamente. Per prevenire il drenaggio dell'essudato viene utilizzata la trombolisi intrapericardica: questa terapia farmacologica viene utilizzata fino alla decisione definitiva sull'intervento chirurgico. In alcuni casi sono appropriati la pericardiostomia succlavia e il lavaggio pericardico cavitario. Queste procedure consentono un drenaggio più completo del pus.

La mancanza di un trattamento competente è una garanzia di esito letale per un paziente con forma purulenta della malattia: la morte del paziente avviene a causa della crescente intossicazione e dello sviluppo del tamponamento cardiaco. Con un trattamento farmacologico adeguato e tempestivo, le possibilità di un esito favorevole aumentano notevolmente. La terapia complessa, effettuata da specialisti qualificati in un reparto o clinica specializzata di cardiologia, aiuta a ridurre la mortalità al 10-15%.

La pericardite purulenta portata e persino trattata con successo è un'indicazione per un'ulteriore registrazione presso uno specialista in cardiologia o cardiochirurgia.