Dolore al petto

Cuore, polmoni, esofago e grossi vasi ricevono tutti innervazione afferente dallo stesso ganglio toracico. Gli impulsi dolorifici provenienti da questi organi sono spesso percepiti come dolore toracico, ma poiché vi è una decussazione delle fibre nervose afferenti nei gangli dorsali, il dolore toracico può essere avvertito in qualsiasi punto tra la regione epigastrica e la fossa giugulare, comprese braccia e spalle (come dolore riferito).

Gli impulsi dolorifici provenienti dagli organi della cavità toracica possono causare un disagio descritto come pressione, distensione, bruciore, indolenzimento e talvolta dolore acuto. Poiché queste sensazioni hanno una base viscerale, molti pazienti le descrivono come dolore, sebbene sia più corretto interpretarle come fastidio.

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Cause del dolore al petto

Molte condizioni mediche sono associate a fastidio o dolore toracico. Alcune (come infarto del miocardio, angina instabile, dissezione aortica toracica, pneumotorace iperteso, rottura esofagea, embolia polmonare) mettono immediatamente a rischio la vita. Alcune condizioni mediche (angina stabile, pericardite, miocardite, pneumotorace, polmonite, pancreatite, vari tumori toracici) sono potenzialmente letali. Altre condizioni (come malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE), ulcera peptica, disfagia, osteocondrosi, trauma toracico, malattia delle vie biliari, herpes zoster) sono spiacevoli ma solitamente innocue.

Il dolore toracico nei bambini e nei giovani adulti (sotto i 30 anni) è raramente causato da ischemia miocardica, ma l'infarto miocardico può svilupparsi anche in persone di età inferiore ai 20 anni. Malattie muscolari, scheletriche o polmonari sono più comuni in questa fascia d'età.

Il dolore toracico è il motivo più comune per chiamare un'ambulanza. Le principali malattie cardiovascolari che causano dolore toracico grave sono:

• angina pectoris,
• infarto miocardico,
• dissezione aortica,
• embolia polmonare,
• pericardite.

Un classico esempio di dolore o fastidio al petto è l'angina da sforzo. Nell'angina da sforzo "classica", il dolore o il fastidio di natura pressoria o schiacciante si manifesta dietro lo sterno durante l'attività fisica. Il dolore dell'angina da sforzo scompare rapidamente dopo la fine dell'esercizio (dopo l'interruzione), di solito entro 2-3 minuti. Meno frequentemente, entro 5 minuti. Se si assume immediatamente nitroglicerina sotto la lingua, il dolore scompare in 1,5-2 minuti. Il dolore dell'angina è causato da ischemia miocardica. Nell'angina spontanea, il dolore si manifesta a riposo ("angina a riposo"), ma la natura del dolore durante gli attacchi tipici è la stessa dell'angina da sforzo. Inoltre, la maggior parte dei pazienti con angina spontanea presenta concomitante angina da sforzo. L'angina spontanea isolata ("pura") è estremamente rara. Nell'angina spontanea, nella maggior parte dei casi, si osserva un chiaro effetto della nitroglicerina. Nel dolore toracico che si manifesta a riposo, l'effetto della nitroglicerina ha un valore diagnostico molto elevato, indicando che il dolore è di origine ischemica.

L'angina instabile e l'infarto miocardico sono caratterizzati da sensazioni di dolore più intense, accompagnate da paura e sudorazione intensa. In caso di infarto, il dolore non è solitamente correlato allo sforzo. O almeno, non scompare a riposo dopo la cessazione dello sforzo. La durata del dolore durante l'infarto può raggiungere diverse ore o addirittura giorni. La nitroglicerina nella maggior parte dei casi non elimina il dolore durante l'infarto miocardico. Finché non verrà stabilita una diagnosi accurata, il termine "sindrome coronarica acuta " verrà utilizzato per le sensazioni di dolore toracico corrispondenti all'angina instabile o all'infarto miocardico.

In caso di dissezione aortica, il dolore è solitamente molto intenso, raggiunge l'apice immediatamente e solitamente si irradia alla schiena.

Il dolore toracico in caso di embolia polmonare massiva è spesso molto simile al dolore da infarto, ma contemporaneamente si nota quasi sempre una grave dispnea (aumento della frequenza respiratoria - tachipnea). In caso di infarto polmonare, dopo 3-4 giorni, compare un dolore di natura pleurica su un lato del torace (che aumenta con la respirazione profonda e la tosse). La diagnosi è facilitata tenendo conto dei fattori di rischio per lo sviluppo di embolia polmonare e dell'assenza di segni di infarto all'ECG. La diagnosi viene chiarita dopo il ricovero ospedaliero.

La pericardite è caratterizzata da un aumento del dolore durante la respirazione profonda, la tosse, la deglutizione e in posizione supina. Spesso il dolore si irradia ai muscoli trapezi. Il dolore diminuisce piegandosi in avanti o sdraiandosi a pancia in giù.

Le principali patologie extracardiache che causano dolore al petto includono malattie dei polmoni, del tratto gastrointestinale, della colonna vertebrale e della parete toracica.

Nelle malattie polmonari e pleuriche, il dolore è solitamente monolaterale, nelle parti laterali del torace, e aumenta con la respirazione, la tosse e i movimenti del corpo. Le malattie dell'esofago e dello stomaco causano più spesso sensazioni come bruciore di stomaco e bruciore, associate all'assunzione di cibo e spesso accentuate in posizione supina. In situazioni di emergenza, il dolore può essere acuto ("a pugnale"). La diagnosi è facilitata dall'assenza di una storia di angina pectoris, dall'identificazione di una correlazione con l'assunzione di cibo, dal sollievo dal dolore in posizione seduta e dopo l'assunzione di antiacidi. Il dolore causato da lesioni alla colonna vertebrale e alla parete toracica è caratterizzato dalla comparsa o dall'aumento con i movimenti del corpo e da dolore alla palpazione.

Pertanto, il dolore toracico causato da patologie extracardiache differisce quasi sempre in modo significativo dalle sensazioni dolorose tipiche del decorso delle patologie cardiovascolari.

Molte persone avvertono dolore nella zona cardiaca di natura "nevrotica" (" distonia neurocircolatoria "). Il dolore nevrotico si avverte più spesso a sinistra, nella zona dell'apice cardiaco (nella zona del capezzolo). Nella maggior parte dei casi, è possibile indicare la posizione del dolore con un dito. Si osservano più spesso due tipi di dolore nevrotico: un dolore acuto e di breve durata, di natura "lancinante", che impedisce di respirare, oppure un dolore lancinante e persistente nella zona cardiaca, che dura diverse ore o è quasi costante. Il dolore nevrotico è spesso accompagnato da grave mancanza di respiro e ansia, fino ai cosiddetti disturbi di panico, e in questi casi la diagnosi differenziale con la sindrome coronarica acuta e altre condizioni di emergenza può essere piuttosto difficile.

Pertanto, con le manifestazioni tipiche della sindrome dolorosa, è abbastanza facile stabilire una diagnosi di tutte le condizioni cardiologiche d'urgenza elencate. Anche il dolore toracico causato da patologie extracardiache, con un quadro clinico tipico, differisce sempre significativamente dalla sensazione dolorosa associata a malattie cardiovascolari. Le difficoltà sorgono in caso di manifestazioni atipiche o completamente atipiche, sia di patologie cardiovascolari che extracardiache.

Dopo il ricovero e l'esame obiettivo dei pazienti con dolore toracico, nel 15-70% dei casi viene diagnosticata una sindrome coronarica acuta, in circa l'1-2% viene diagnosticata un'embolia polmonare o altre malattie cardiovascolari e nei restanti pazienti la causa del dolore toracico sono malattie extracardiache.

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Sintomi del dolore al petto

I sintomi che si manifestano nelle gravi patologie degli organi del torace sono spesso molto simili, ma talvolta possono essere differenziati.

• Un dolore intollerabile che si irradia al collo o al braccio indica un'ischemia miocardica acuta o un infarto. I pazienti spesso paragonano il dolore ischemico miocardico alla dispepsia.
• L'angina pectoris è caratterizzata da dolore associato allo sforzo che scompare a riposo.
• Un dolore lancinante che si irradia alla schiena indica una dissezione dell'aorta toracica.
• Un dolore bruciante che si irradia dalla regione epigastrica fino alla gola, che si intensifica quando si è sdraiati e che si allevia assumendo antiacidi, è un segno di GERD.
• Temperatura corporea elevata, brividi e tosse sono indice di polmonite.
• In caso di embolia polmonare e polmonite si verifica una dispnea grave.
• Il dolore può essere scatenato dalla respirazione, dal movimento o da entrambi, sia nelle malattie gravi che in quelle lievi; questi fattori scatenanti non sono specifici.
• Un dolore breve (meno di 5 secondi), acuto e intermittente è raramente segno di una patologia grave.

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Esame oggettivo

Sintomi quali tachicardia, bradicardia, tachipnea, ipotensione o segni di compromissione circolatoria (ad esempio confusione, cianosi, sudorazione) non sono specifici, ma la loro presenza aumenta la probabilità che il paziente abbia una malattia grave.

L'assenza di conduzione dei suoni respiratori da un lato è un segno di pneumotorace; suono di percussione risonante e gonfiore delle vene giugulari indicano pneumotorace iperteso. L'aumento della temperatura corporea e il respiro sibilante sono sintomi di polmonite. La febbre è possibile in caso di embolia polmonare, pericardite, infarto miocardico acuto o rottura esofagea. Lo sfregamento pericardico indica pericardite. La comparsa del quarto tono cardiaco (S4 ₎, un soffio sistolico tardivo da disfunzione del muscolo papillare o entrambi questi segni compaiono nell'infarto miocardico. Lesioni locali del SNC, soffio da rigurgito aortico, asimmetria del polso o della pressione sanguigna nelle braccia sono sintomi di dissezione aortica toracica. Gonfiore e dolorabilità dell'arto inferiore indicano trombosi venosa profonda e, quindi, possibile embolia polmonare. Il dolore toracico alla palpazione si verifica nel 15% dei pazienti con infarto miocardico acuto; questo sintomo non è specifico delle patologie della parete toracica.

Ulteriori metodi di ricerca

Una valutazione minima di un paziente con dolore toracico include pulsossimetria, ECG e radiografia del torace. Gli adulti vengono spesso sottoposti a test per la ricerca di marcatori di danno miocardico. I risultati di questi test, combinati con l'anamnesi e l'esame obiettivo, consentono di formulare una diagnosi preliminare. Gli esami del sangue spesso non sono disponibili alla visita iniziale. I valori normali individuali per i marcatori di danno miocardico non possono essere utilizzati per escludere un danno cardiaco. Se è probabile un'ischemia miocardica, i test devono essere ripetuti più volte, così come un ECG; possono essere eseguiti anche un ECG da sforzo e un'ecocardiografia da sforzo.

La somministrazione diagnostica di una compressa sublinguale di nitroglicerina o di un antiacido liquido non è in grado di distinguere in modo affidabile l'ischemia miocardica dal reflusso gastroesofageo (MRGE) o dalla gastrite. Ognuno di questi farmaci può ridurre i sintomi di entrambe le patologie.

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Diagnosi del dolore toracico

È molto importante determinare la sede, la durata, la natura e l'intensità del dolore, nonché i fattori che lo provocano e lo alleviano. Sono importanti anche la presenza di cardiopatie pregresse, l'uso di farmaci che possono causare spasmo coronarico (ad esempio, cocaina, inibitori della fosfodiesterasi), la presenza di fattori di rischio per cardiopatia coronarica o embolia polmonare (ad esempio, dolore o fratture alle gambe, precedente immobilizzazione, viaggi, gravidanza). La presenza o l'assenza di fattori di rischio per cardiopatia coronarica (come ipertensione, ipercolesterolemia, fumo, anamnesi familiare aggravata) aumenta la probabilità di cardiopatia coronarica, ma non aiuta a chiarire le cause del dolore toracico acuto.

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Trattamento del dolore toracico

Il trattamento del dolore toracico viene effettuato in base alla diagnosi. Nel caso in cui la causa del dolore toracico non sia completamente compresa, il paziente deve essere trasportato in ospedale per il monitoraggio cardiaco e un esame più approfondito. In caso di sintomi, possono essere prescritti oppiacei (se necessario) fino a quando non viene formulata una diagnosi.

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