Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)

La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è caratterizzata da un'ostruzione parzialmente reversibile delle vie aeree causata da una risposta infiammatoria anomala all'esposizione a tossine, spesso il fumo di sigaretta.

Il deficit di alfa-antitripsina e vari inquinanti occupazionali sono cause meno comuni di questa patologia nei non fumatori. I sintomi si sviluppano nel corso degli anni: tosse produttiva e dispnea; respiro indebolito e respiro sibilante sono segni comuni. I casi gravi possono essere complicati da perdita di peso, pneumotorace, insufficienza ventricolare destra e insufficienza respiratoria. La diagnosi si basa sull'anamnesi, sull'esame obiettivo, sulla radiografia del torace e sui test di funzionalità polmonare. Il trattamento prevede broncodilatatori e glucocorticoidi; l'ossigenoterapia viene somministrata se necessario. Circa il 50% dei pazienti muore entro 10 anni dalla diagnosi.

La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) comprende la bronchite cronica ostruttiva e l'enfisema. Molti pazienti presentano segni e sintomi di entrambe le condizioni.

La bronchite cronica ostruttiva è una bronchite cronica con ostruzione del flusso aereo. La bronchite cronica (detta anche sindrome da aumentata secrezione di espettorato cronica) è definita come tosse produttiva che dura almeno 3 mesi nell'arco di 2 anni consecutivi. La bronchite cronica diventa bronchite cronica ostruttiva se si sviluppa evidenza spirometrica di ostruzione del flusso aereo. La bronchite cronica asmatica è una condizione simile e sovrapposta, caratterizzata da tosse cronica produttiva, respiro sibilante e ostruzione del flusso aereo parzialmente reversibile nei fumatori con una storia di asma. In alcuni casi, è difficile distinguere la bronchite cronica ostruttiva dalla bronchite asmatica.

L'enfisema è la distruzione del parenchima polmonare, con conseguente perdita di elasticità e distruzione dei setti alveolari, nonché dilatazione radiale delle vie aeree, che aumenta il rischio di collasso. L'iperinflazione polmonare, con conseguente limitazione del flusso d'aria, impedisce il passaggio dell'aria. Gli spazi aerei si dilatano e possono infine trasformarsi in bolle.

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Epidemiologia della BPCO

Nel 2000, circa 24 milioni di persone negli Stati Uniti soffrivano di BPCO, di cui solo 10 milioni avevano ricevuto una diagnosi. Nello stesso anno, la BPCO era la quarta causa di morte (119.054 casi, rispetto ai 52.193 del 1980). Tra il 1980 e il 2000, i decessi per BPCO sono aumentati del 64% (da 40,7 a 66,9 ogni 100.000 abitanti).

Prevalenza, incidenza e tassi di mortalità aumentano con l'età. La prevalenza è maggiore negli uomini, ma i tassi di mortalità complessivi sono simili tra uomini e donne. I tassi di mortalità e l'incidenza sono generalmente più elevati tra i bianchi, gli operai e le persone con livelli di istruzione inferiori; ciò è probabilmente dovuto alla maggiore incidenza del fumo in queste popolazioni. I casi familiari di BPCO non sembrano essere associati a deficit di alfa-antitripsina (inibitore dell'alfa-antiproteasi).

L'incidenza della BPCO è in aumento in tutto il mondo a causa dell'aumento del fumo nei paesi non industrializzati, della diminuzione della mortalità dovuta a malattie infettive e dell'uso diffuso di combustibili da biomassa. Si stima che la BPCO abbia causato 2,74 milioni di decessi in tutto il mondo nel 2000 e si prevede che diventerà una delle cinque principali malattie al mondo entro il 2020.

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Quali sono le cause della BPCO?

Il fumo di sigaretta è il principale fattore di rischio nella maggior parte dei paesi, sebbene solo circa il 15% dei fumatori sviluppi una BPCO clinicamente manifesta; una storia di fumo di 40 o più pacchetti-anno è particolarmente predittiva. Il fumo derivante dalla combustione di biocarburanti per cucinare in casa è un importante fattore eziologico nei paesi sottosviluppati. I fumatori con preesistente reattività delle vie aeree (definita come aumentata sensibilità al cloruro di metacolina inalato), anche in assenza di asma clinica, hanno un rischio maggiore di sviluppare BPCO rispetto agli individui che non ne sono affetti. Basso peso corporeo, malattie respiratorie infantili, fumo passivo, inquinamento atmosferico e inquinanti occupazionali (ad esempio, polvere minerale o di cotone) o sostanze chimiche (ad esempio, cadmio) contribuiscono al rischio di BPCO, ma sono di scarsa importanza rispetto al fumo di sigaretta.

Anche i fattori genetici giocano un ruolo. La malattia genetica più studiata, il deficit di alfa-antitripsina, è una causa comprovata di enfisema nei non fumatori e influenza la suscettibilità alla malattia nei fumatori. Polimorfismi nei geni per l'epossido idrolasi microsomiale, la proteina legante la vitamina D, l'IL-1p e l'antagonista del recettore dell'IL-1 sono associati a un rapido declino del volume espiratorio forzato in 1 s (FEV1) in popolazioni selezionate.

Negli individui geneticamente predisposti, l'esposizione per inalazione induce una risposta infiammatoria nelle vie aeree e negli alveoli, portando allo sviluppo della malattia. Si ritiene che il processo avvenga attraverso un aumento dell'attività proteasica e una diminuzione dell'attività antiproteasica. Durante la normale riparazione tissutale, le proteasi polmonari – elastasi neutrofila, metalloproteinasi tissutali e catepsine – distruggono l'elastina e il tessuto connettivo. La loro attività è bilanciata dalle antiproteasi – alfa-antitripsina, inibitore delle leucoproteinasi secretorie epiteliali respiratorie, elafina e inibitore tissutale delle metalloproteinasi della matrice. Nei pazienti con BPCO, i neutrofili attivati e altre cellule infiammatorie secernono proteasi durante l'infiammazione; l'attività proteasica supera quella antiproteasica, con conseguente distruzione tissutale e aumento della secrezione di muco. L'attivazione di neutrofili e macrofagi provoca anche l'accumulo di radicali liberi, anioni superossido e perossido di idrogeno, che inibiscono le antiproteasi e causano broncospasmo, edema della mucosa e aumento della secrezione di muco. Come nel caso delle infezioni, il danno ossidativo indotto dai neutrofili, il rilascio di neuropeptidi profibrotici (ad esempio, bombesina) e la ridotta produzione del fattore di crescita endoteliale vascolare giocano un ruolo nella patogenesi.

I batteri, in particolare l'Haemophilus influenzae, colonizzano le vie aeree inferiori, normalmente sterili, in circa il 30% dei pazienti con BPCO attiva. Nei pazienti più gravi (ad esempio, dopo precedenti ricoveri ospedalieri), lo Pseudomonas aeruginosa viene frequentemente isolato. Alcuni esperti suggeriscono che il fumo e l'ostruzione delle vie aeree determinino una ridotta clearance del muco nelle vie aeree inferiori, predisponendo alle infezioni. Le infezioni ripetute determinano una risposta infiammatoria esacerbata, accelerando la progressione della malattia. Tuttavia, non è chiaro se l'uso prolungato di antibiotici rallenti la progressione della BPCO nei fumatori predisposti.

La caratteristica fisiopatologica cardinale della BPCO è la limitazione del flusso aereo causata da enfisema e/o ostruzione delle vie aeree dovuta a aumentata secrezione di muco, ritenzione di espettorato e/o broncospasmo. L'aumento della resistenza delle vie aeree aumenta il lavoro respiratorio, così come l'iperinflazione polmonare. L'aumento del lavoro respiratorio può portare a ipoventilazione alveolare con ipossia e ipercapnia, sebbene l'ipossia sia causata anche da un'alterazione del rapporto ventilazione/perfusione (V/Q). Alcuni pazienti con malattia in fase avanzata sviluppano ipossiemia e ipercapnia croniche. L'ipossiemia cronica aumenta il tono vascolare polmonare che, se diffuso, causa ipertensione polmonare e cuore polmonare. La somministrazione di O2 in questo contesto può peggiorare l'ipercapnia in alcuni pazienti riducendo la risposta ventilatoria ipossica, con conseguente ipoventilazione alveolare.

Le alterazioni istologiche includono infiltrati infiammatori peribronchiali, ipertrofia della muscolatura liscia bronchiale e compromissione degli spazi aerei dovuta alla perdita delle strutture alveolari e alla distruzione dei setti. Gli spazi alveolari dilatati a volte confluiscono a formare una bolla, definita come uno spazio aereo di diametro superiore a 1 cm. La bolla può essere completamente vuota o includere aree di tessuto polmonare, attraversandole nelle aree di enfisema avanzato; le bolle a volte occupano l'intero emitorace.

Sintomi della BPCO

La BPCO impiega anni per svilupparsi e progredire. Una tosse produttiva è solitamente il primo segno nei pazienti tra i 40 e i 50 anni che hanno fumato più di 20 sigarette al giorno per più di 20 anni. Una dispnea progressiva, persistente, espiratoria o che peggiora durante le infezioni respiratorie compare infine entro i 50 anni di età. I sintomi della BPCO di solito progrediscono rapidamente nei pazienti che continuano a fumare e che hanno una maggiore esposizione al tabacco nel corso della vita. La cefalea mattutina, che è indicativa di ipercapnia o ipossiemia notturna, si sviluppa nelle fasi avanzate della malattia.

La BPCO è caratterizzata da riacutizzazioni acute periodiche, caratterizzate da un peggioramento dei sintomi. Una causa specifica per ogni riacutizzazione è quasi sempre impossibile da identificare, ma le riacutizzazioni sono spesso attribuite a infezioni respiratorie acute virali o bronchite batterica acuta. Con la progressione della BPCO, le riacutizzazioni tendono a diventare più frequenti (in media tre episodi all'anno). I pazienti che hanno avuto una riacutizzazione hanno maggiori probabilità di avere episodi ricorrenti di riacutizzazione.

I sintomi della BPCO includono respiro sibilante, aumentata ariosità polmonare che si manifesta con l'indebolimento dei suoni cardiaci e respiratori e un aumento del diametro anteroposteriore del torace (torace a botte). I pazienti con enfisema in fase iniziale perdono peso e manifestano debolezza muscolare a causa dell'immobilità; ipossia; rilascio di mediatori infiammatori sistemici come il fattore di necrosi tumorale (TNF-α); e aumento del metabolismo. I sintomi della malattia avanzata includono respiro labiale retratto, coinvolgimento dei muscoli accessori con retrazione paradossa degli spazi intercostali inferiori (segno di Hoover) e cianosi. I sintomi del cuore polmonare includono distensione venosa cervicale; sdoppiamento del secondo tono cardiaco con un'accentuata componente polmonare; soffio tricuspidalico ed edema periferico. Il rigurgito ventricolare destro è raro nella BPCO a causa dell'iperventilazione polmonare.

Lo pneumotorace spontaneo si verifica spesso anche in seguito alla rottura della bolla ed è sospettato in tutti i pazienti affetti da BPCO le cui condizioni polmonari peggiorano rapidamente.

Le malattie sistemiche che possono presentare una componente di enfisema e/o ostruzione del flusso aereo che imita la presenza di BPCO includono l'infezione da HIV, la sarcoidosi, la sindrome di Sjogren, la bronchiolite obliterante, la linfangioleiomiomatosi e il granuloma eosinofilo.

Diagnosi di BPCO

La diagnosi è suggerita dall'anamnesi, dall'esame obiettivo e dai risultati delle indagini strumentali per immagini, ed è confermata dai test di funzionalità polmonare. La diagnosi differenziale include asma, insufficienza cardiaca e bronchiectasie. BPCO e asma sono talvolta facilmente confondibili. L'asma si distingue dalla BPCO per la storia clinica e la reversibilità dell'ostruzione delle vie aeree ai test di funzionalità polmonare.

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Test di funzionalità polmonare

I pazienti con sospetta BPCO devono sottoporsi a test di funzionalità polmonare per confermare l'ostruzione al flusso aereo e quantificarne la gravità e la reversibilità. I test di funzionalità polmonare sono inoltre necessari per diagnosticare la successiva progressione della malattia e monitorare la risposta al trattamento. I principali test diagnostici sono il FEV1, ovvero il volume d'aria espirato forzatamente nel primo secondo dopo un'inspirazione completa; la capacità vitale forzata (CVF), ovvero il volume totale d'aria espirato con la massima forza; e la curva volume-flusso, che è una registrazione spirometrica simultanea del flusso e del volume d'aria durante un'espirazione e un'inspirazione massimali forzate.

Diminuzioni di FEV1, FVC e del rapporto FEV1/FVC indicano ostruzione delle vie aeree. La curva flusso-volume mostra una flessione nel segmento espiratorio. Il FEV1 diminuisce fino a 60 mL/anno nei fumatori, rispetto a un declino più graduale di 25-30 mL/anno nei non fumatori, a partire dall'età di circa 30 anni. Nei fumatori di mezza età, che hanno già un FEV1 basso, il declino progredisce più rapidamente. Quando il FEV1 scende al di sotto di circa 1 L, i pazienti diventano dispnoici durante l'esercizio fisico; quando il FEV1 scende al di sotto di circa 0,8 L, i pazienti sono a rischio di ipossiemia, ipercapnia e cuore polmonare. FEV1 e FVC sono facilmente misurabili con spirometri ambulatoriali e indicano la gravità della malattia perché sono correlati con i sintomi e la mortalità. I livelli normali variano in base all'età, al sesso e all'altezza del paziente.

Ulteriori test di funzionalità polmonare sono necessari solo in determinate circostanze, come la chirurgia di riduzione del volume polmonare. Altri test che possono essere indagati possono includere l'aumento della capacità polmonare totale, della capacità funzionale residua e del volume residuo, che possono aiutare a differenziare la BPCO dalle malattie polmonari restrittive in cui questi parametri sono ridotti; la capacità vitale è ridotta; e la capacità di diffusione del monossido di carbonio in un singolo respiro (DBC) è ridotta. Una DBC ridotta è aspecifica e si riduce in altre patologie che danneggiano la vascolarizzazione polmonare, come la malattia polmonare interstiziale, ma può aiutare a differenziare la BPCO dall'asma, in cui la DBC è normale o aumentata.

Tecniche di imaging della BPCO

La radiografia del torace è caratteristica, sebbene non diagnostica. Le alterazioni compatibili con l'enfisema includono iperinflazione polmonare, che si manifesta con appiattimento del diaframma, restringimento dell'ombra cardiaca, rapida vasocostrizione ilare (in proiezione anteroposteriore) e dilatazione dello spazio aereo retrosternale. L'appiattimento del diaframma dovuto all'iperinflazione determina un aumento dell'angolo tra lo sterno e il diaframma anteriore fino a oltre 90° nella radiografia laterale, rispetto ai normali 45°. Bolle radiotrasparenti di diametro superiore a 1 cm, circondate da opacità diffuse arcate, indicano alterazioni focali gravi. Alterazioni enfisematose predominanti alle basi polmonari suggeriscono un deficit di alfa1-antitripsina. I polmoni possono apparire normali o ipertrasparenti a causa della perdita di parenchima. Le radiografie del torace dei pazienti con bronchite cronica ostruttiva possono essere normali o mostrare un potenziamento basilare bilaterale della componente broncovascolare.

Un ilare dilatato è compatibile con l'allargamento delle arterie polmonari centrali osservato nell'ipertensione polmonare. La dilatazione del ventricolo destro osservata nel cuore polmonare può essere mascherata da un aumento del contenuto d'aria polmonare o può essere visualizzata come un allargamento retrosternale dell'ombra cardiaca o un allargamento dell'ombra cardiaca trasversa rispetto a precedenti radiografie del torace.

I dati TC possono aiutare a chiarire le alterazioni osservate alla radiografia del torace che possono essere sospette per patologie sottostanti o complicanze come polmonite, pneumoconiosi o cancro ai polmoni. La TC aiuta a valutare l'estensione e la distribuzione dell'enfisema valutando visivamente o analizzando la distribuzione della densità polmonare. Questi parametri possono essere utili nella preparazione a un intervento chirurgico di riduzione del volume polmonare.

Ulteriori studi sulla BPCO

I livelli di alfa-antitripsina devono essere misurati nei pazienti di età inferiore ai 50 anni con BPCO sintomatica e nei non fumatori di qualsiasi età con BPCO per rilevare un deficit di alfa-antitripsina. Altri fattori che supportano il deficit di alfa-antitripsina includono una storia familiare di BPCO a esordio precoce o di epatopatia infantile precoce, distribuzione dell'enfisema nei lobi inferiori e BPCO associata a vasculite ANCA-positiva. Bassi livelli di alfa-antitripsina devono essere confermati fenotipicamente.

Un ECG viene spesso eseguito per escludere cause cardiache di dispnea, rivelando solitamente un voltaggio QRS diffusamente basso con asse cardiaco verticale causato da aumentata ariosità polmonare e aumentata ampiezza dell'onda o deviazione verso destra del vettore d'onda causata da dilatazione atriale destra in pazienti con enfisema grave. Evidenza di ipertrofia ventricolare destra, deviazione assiale destra > 110 senza blocco di branca destro. La tachicardia atriale multifocale, un'aritmia che può accompagnare la BPCO, si manifesta come una tachiaritmia con onde P polimorfiche e intervalli PR variabili.

L'ecocardiografia è talvolta utile per valutare la funzione ventricolare destra e l'ipertensione polmonare, sebbene sia tecnicamente difficile nei pazienti con BPCO. L'esame viene spesso richiesto quando si sospetta una concomitante patologia ventricolare sinistra o valvolare.

Un emocromo completo ha scarso valore diagnostico nella diagnosi di BPCO, ma può rivelare eritrocitemia (Hct > 48%), che riflette un'ipossiemia cronica.

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Diagnosi delle riacutizzazioni della BPCO

I pazienti con riacutizzazioni associate a un aumento del lavoro respiratorio, letargia e bassa saturazione di O2 all'ossimetria devono essere sottoposti a emogasanalisi arteriosa per quantificare ipossiemia e ipercapnia. L'ipercapnia può coesistere con l'ipossiemia. In questi pazienti, l'ipossiemia spesso determina un maggiore stimolo ventilatorio rispetto all'ipercapnia (che è normale) e l'ossigenoterapia può peggiorare l'ipercapnia riducendo la risposta ventilatoria ipossica e aumentando l'ipoventilazione.

Valori di pressione parziale dell'ossigeno arterioso (PaO2) inferiori a 50 mmHg o di pressione parziale dell'anidride carbonica arteriosa (Pa-CO2) superiori a 50 mmHg in condizioni di acidemia respiratoria definiscono l'insufficienza respiratoria acuta. Tuttavia, alcuni pazienti con BPCO cronica convivono con tali valori per lunghi periodi di tempo.

La radiografia del torace viene spesso prescritta per escludere polmonite o pneumotorace. Raramente, un infiltrato in un paziente in trattamento cronico con glucocorticoidi sistemici può essere dovuto a polmonite da Aspergillus.

L'espettorato giallo o verde è un indicatore affidabile della presenza di neutrofili nell'espettorato, suggerendo una colonizzazione o un'infezione batterica. La colorazione di Gram rivela solitamente neutrofili e una miscela di microrganismi, spesso diplococchi Gram-positivi (Streptococcus pneumoniae) e/o bacilli Gram-negativi (H. influenzae). Altre forme di flora orofaringea, come Moraxella (Branhamella) catarrhalis, occasionalmente causano riacutizzazioni. Nei pazienti ospedalizzati, la colorazione di Gram e la coltura possono rivelare microrganismi Gram-negativi resistenti (ad esempio, Pseudomonas) o, raramente, infezioni da stafilococchi Gram-positivi.

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Trattamento della BPCO

Il trattamento della BPCO cronica stabile è finalizzato a prevenire le riacutizzazioni e a mantenere la funzionalità e le condizioni polmonari normali a lungo termine attraverso la terapia farmacologica e l'ossigenoterapia, la cessazione del fumo, l'esercizio fisico, una migliore alimentazione e la riabilitazione polmonare. Il trattamento chirurgico della BPCO è indicato in pazienti selezionati. La gestione della BPCO prevede il trattamento sia della malattia cronica stabile che delle riacutizzazioni.

Trattamento farmacologico della BPCO

I broncodilatatori sono il cardine del controllo della BPCO; i farmaci includono beta-agonisti inalatori e anticolinergici. Qualsiasi paziente con BPCO sintomatica dovrebbe utilizzare farmaci di una o entrambe le classi, che sono ugualmente efficaci. Per la terapia iniziale, la scelta tra beta-agonisti a breve durata d'azione, beta-agonisti a lunga durata d'azione, anticolinergici (che hanno una maggiore broncodilatazione) o una combinazione di beta-agonisti e anticolinergici si basa spesso sul costo, sulle preferenze del paziente e sui sintomi. Esistono ora prove che l'uso regolare di broncodilatatori rallenta il declino della funzionalità polmonare e che i farmaci riducono rapidamente i sintomi e migliorano la funzionalità e le prestazioni polmonari.

Nel trattamento della malattia cronica stabile, la somministrazione di inalatori dosati o di polvere secca è preferibile alla terapia domiciliare con nebulizzatore; i nebulizzatori domestici si contaminano rapidamente a causa di una pulizia e un'asciugatura incomplete. I pazienti devono essere istruiti a espirare il più possibile, a inalare lentamente l'aerosol per raggiungere la capacità polmonare totale e a trattenere il respiro per 3-4 secondi prima di espirare. I distanziatori garantiscono una distribuzione ottimale del farmaco nelle vie aeree distali, rendendo meno importante il coordinamento tra l'attivazione dell'inalatore e l'inalazione. Alcuni distanziatori impediscono al paziente di inspirare se inspira troppo velocemente.

I beta-agonisti rilassano la muscolatura liscia bronchiale e aumentano la clearance dell'epitelio ciliato. Il salbutamolo aerosol, 2 spruzzi (100 mcg/dose) inalati da un inalatore dosato da 4 a 6 volte al giorno, è solitamente il farmaco di scelta per il suo basso costo; l'uso regolare non offre alcun vantaggio rispetto all'uso al bisogno e presenta più effetti avversi. I beta-agonisti a lunga durata d'azione sono preferibili per i pazienti con sintomi notturni o per coloro che trovano scomodo l'uso frequente di un inalatore; si possono utilizzare salmeterolo in polvere, 1 spruzzo (50 mcg) due volte al giorno, o formoterolo in polvere (Turbohaler 4,5 mcg, 9,0 mcg o Aerolizer 12 mcg) due volte al giorno, o formoterolo MDI 12 mcg due volte al giorno. Le forme in polvere possono essere più efficaci per i pazienti che hanno difficoltà di coordinazione quando usano un inalatore dosato. I pazienti devono essere informati della differenza tra preparati a breve e a lunga durata d'azione, poiché i preparati a lunga durata d'azione, se assunti al bisogno o più di due volte al giorno, aumentano il rischio di sviluppare aritmie cardiache. Gli effetti collaterali sono comuni con qualsiasi beta-agonista e includono tremore, irrequietezza, tachicardia e lieve ipopotassiemia.

Gli anticolinergici rilassano la muscolatura liscia bronchiale attraverso l'inibizione competitiva dei recettori muscarinici. L'ipratropio bromuro è comunemente usato per il suo basso costo e la sua disponibilità; viene somministrato con 2-4 spruzzi ogni 4-6 ore. L'ipratropio bromuro ha un inizio d'azione più lento (entro 30 minuti; l'effetto massimo si raggiunge in 1-2 ore), quindi un beta-agonista viene spesso somministrato in concomitanza con un inalatore combinato o separatamente come farmaco di emergenza essenziale. Il tiotropio, un anticolinergico quaternario a lunga durata d'azione, è selettivo per i recettori M1 e M2 e può quindi presentare un vantaggio rispetto all'ipratropio bromuro poiché il blocco dei recettori M (come con l'ipratropio bromuro) può limitare la broncodilatazione. La dose è di 18 mcg una volta al giorno. Il tiotropio non è disponibile in tutti i Paesi. L'efficacia del tiotropio nella BPCO è stata dimostrata in studi su larga scala come farmaco che rallenta in modo affidabile il declino del FEV1 nei pazienti con BPCO moderata, così come nei pazienti che continuano a fumare e hanno smesso di fumare, e nelle persone di età superiore ai 50 anni. Nei pazienti con BPCO, indipendentemente dalla gravità della malattia, l'uso a lungo termine del tiotropio migliora la qualità della vita, riduce la frequenza delle riacutizzazioni e la frequenza dei ricoveri ospedalieri nei pazienti con BPCO e riduce il rischio di mortalità nella BPCO. Gli effetti collaterali di tutti i farmaci anticolinergici includono pupille dilatate, visione offuscata e xerostomia.

I glucocorticoidi inalatori inibiscono l'infiammazione delle vie aeree, invertono la downregulation dei recettori beta e inibiscono la produzione di citochine e leucotrieni. Non alterano il declino della funzionalità polmonare nei pazienti con BPCO che continuano a fumare, ma migliorano la funzionalità polmonare a breve termine in alcuni pazienti, potenziano l'effetto dei broncodilatatori e possono ridurre l'incidenza delle riacutizzazioni della BPCO. Il dosaggio dipende dal farmaco; ad esempio, fluticasone 500-1000 mcg al giorno e beclometasone 400-2000 mcg al giorno. I rischi a lungo termine dell'uso prolungato di glucocorticoidi inalatori (fluticasone + salmeterolo) in studi clinici randomizzati controllati hanno evidenziato un aumento dell'incidenza di polmonite nei pazienti con BPCO, a differenza del trattamento a lungo termine della BPCO con budesonide + formoterolo, che non aumenta il rischio di polmonite.

Le differenze nello sviluppo di polmonite come complicanza nei pazienti con BPCO trattati a lungo termine con glucocorticoidi inalatori in combinazioni a dose fissa sono dovute alle diverse proprietà farmacocinetiche dei glucocorticoidi, che possono portare a effetti clinici differenti. Ad esempio, la budesonide viene eliminata dalle vie respiratorie più rapidamente del fluticasone. Queste differenze nella clearance possono essere aumentate nei soggetti con ostruzione significativa, con conseguente aumento dell'accumulo di particelle del farmaco nelle vie respiratorie centrali e riduzione dell'assorbimento da parte dei tessuti periferici. Pertanto, la budesonide può essere eliminata dai polmoni prima che si verifichi una significativa riduzione dell'immunità locale e della proliferazione batterica, il che rappresenta un vantaggio, poiché i batteri sono costantemente presenti nelle vie respiratorie nel 30-50% dei pazienti con BPCO da moderata a grave. Tra le possibili complicanze della terapia steroidea figurano la formazione di cataratta e l'osteoporosi. I pazienti che utilizzano questi farmaci a lungo termine devono sottoporsi a periodici controlli oftalmologici e densitometria ossea e devono assumere calcio, vitamina D e bifosfonati in aggiunta.

Le combinazioni di un beta-agonista a lunga durata d'azione (ad esempio, salmeterolo) e di un glucocorticoide inalato (ad esempio, fluticasone) sono più efficaci di ciascuno dei due farmaci assunti singolarmente nel trattamento della malattia cronica stabile.

I glucocorticoidi orali o sistemici possono essere utilizzati per trattare la BPCO cronica stabile, ma è probabile che siano efficaci solo nel 10-20% dei pazienti e che i rischi a lungo termine superino i benefici. Non sono stati effettuati confronti formali tra glucocorticoidi orali e inalatori. La dose iniziale di agenti orali dovrebbe essere di 30 mg di prednisolone una volta al giorno e la risposta dovrebbe essere monitorata mediante spirometria. Se il FEV1 migliora di oltre il 20%, la dose dovrebbe essere ridotta di 5 mg di prednisolone a settimana fino alla dose più bassa che mantiene il miglioramento. Se si verifica una riacutizzazione durante la riduzione, i glucocorticoidi inalatori possono essere utili, ma il ritorno a una dose più elevata probabilmente fornirà una risoluzione più rapida dei sintomi e un recupero del FEV1. Al contrario, se l'aumento del FEV1 è inferiore al 20%, la dose di glucocorticoidi dovrebbe essere ridotta rapidamente e interrotta. L'alternanza dei dosaggi può essere un'opzione se riduce il numero di effetti collaterali senza compromettere l'effetto quotidiano del farmaco stesso.

La teofillina ha un ruolo minore nel trattamento della BPCO cronica stabile e delle riacutizzazioni della BPCO, ora che sono disponibili farmaci più sicuri ed efficaci. La teofillina riduce lo spasmo della muscolatura liscia, aumenta la clearance epiteliale ciliata, migliora la funzione ventricolare destra e riduce le resistenze vascolari polmonari e la pressione arteriosa. Il suo meccanismo d'azione è poco compreso, ma probabilmente differisce da quello dei beta-agonisti e degli anticolinergici. Il suo ruolo nel migliorare la funzione diaframmatica e nel ridurre la dispnea durante l'esercizio fisico è controverso. La teofillina a basso dosaggio (300-400 mg al giorno) ha proprietà antinfiammatorie e può potenziare gli effetti dei glucocorticoidi inalatori.

La teofillina può essere utilizzata nei pazienti che non rispondono adeguatamente agli inalatori e se si osserva un'efficacia sintomatica con il farmaco. Le concentrazioni sieriche del farmaco non richiedono monitoraggio purché il paziente sia reattivo, non presenti sintomi di tossicità o sia contattabile; le formulazioni orali di teofillina a lento rilascio, che richiedono dosi meno frequenti, aumentano l'aderenza alla terapia. La tossicità è comune e include insonnia e disturbi gastrointestinali, anche a basse concentrazioni ematiche. Effetti avversi più gravi, come aritmie sopraventricolari e ventricolari e convulsioni, tendono a verificarsi a concentrazioni ematiche superiori a 20 mg/L. Il metabolismo epatico della teofillina è notevolmente alterato da fattori genetici, età, fumo di sigaretta, disfunzione epatica e dall'uso concomitante di piccole quantità di farmaci come antibiotici macrolidi e fluorochinolonici e antagonisti dei recettori H2 non sedativi.

Sono in fase di studio gli effetti antinfiammatori degli antagonisti della fosfodiesterasi-4 (roflumipast) e degli antiossidanti (N-acetilcisteina) nel trattamento della BPCO.

Ossigenoterapia per la BPCO

L'ossigenoterapia a lungo termine prolunga la sopravvivenza nei pazienti con BPCO la cui PaO2 è costantemente inferiore a 55 mmHg. L'ossigenoterapia continua per 24 ore è più efficace dell'ossigenoterapia notturna per 12 ore. L'ossigenoterapia normalizza l'ematocrito, migliora leggermente lo stato neurologico e psicologico, apparentemente grazie al miglioramento del sonno, e riduce il danno emodinamico polmonare. L'ossigenoterapia migliora anche la tolleranza all'esercizio fisico in molti pazienti.

Gli studi del sonno devono essere eseguiti nei pazienti con BPCO avanzata che non soddisfano i criteri per l'ossigenoterapia a lungo termine, ma il cui esame clinico suggerisce ipertensione polmonare in assenza di ipossiemia diurna. L'ossigenoterapia notturna può essere presa in considerazione se gli studi del sonno mostrano desaturazioni episodiche <88%. Questo trattamento previene la progressione dell'ipertensione polmonare, ma il suo effetto sulla sopravvivenza è sconosciuto.

Ai pazienti in fase di guarigione da una malattia respiratoria acuta che soddisfano i criteri sopra indicati deve essere somministrato O2 e i valori dell'aria ambiente devono essere riesaminati dopo 30 giorni.

L'ossigeno viene somministrato tramite un catetere nasale a una portata sufficiente a raggiungere una PaO2 > 60 mmHg (SaO2 > 90%), in genere 3 L/min a riposo. L'ossigeno viene fornito da concentratori di ossigeno elettrici, sistemi a O2 liquido o bombole di gas compresso. I concentratori, che limitano la mobilità ma sono i meno costosi, sono preferiti per i pazienti che trascorrono la maggior parte del tempo a casa. Questi pazienti possono disporre di piccole riserve di O2 di riserva in assenza di elettricità o per uso portatile.

I sistemi a liquido sono preferiti dai pazienti che trascorrono molto tempo fuori casa. Le bombole portatili di O₂ liquido sono più facili da trasportare e hanno una capacità maggiore rispetto alle bombole portatili di gas compresso. Le bombole di aria compressa di grandi dimensioni rappresentano il metodo più costoso per somministrare l'ossigenoterapia, quindi dovrebbero essere utilizzate solo se non sono disponibili altre fonti. Tutti i pazienti devono essere informati dei pericoli del fumo durante l'uso di O₂.

Diversi dispositivi consentono al paziente di risparmiare ossigeno, ad esempio utilizzando un sistema a serbatoio o erogando O2 solo durante l'inspirazione. Questi dispositivi controllano l'ipossiemia con la stessa efficacia dei sistemi a somministrazione continua.

Alcuni pazienti necessitano di ossigeno supplementare durante i viaggi aerei a causa della bassa pressione in cabina degli aerei di linea. I pazienti eucapnici con BPCO con una PaO2 a livello del mare superiore a 68 mmHg hanno una PaO2 media superiore a 50 mmHg in volo e non necessitano di ossigeno supplementare. Tutti i pazienti con BPCO con ipercapnia, anemia significativa (Hct < 30) o patologie cardiache o cerebrovascolari sottostanti devono utilizzare ossigeno supplementare durante i voli a lungo raggio e devono avvisare la compagnia aerea al momento della prenotazione. Ai pazienti non è consentito portare o utilizzare il proprio ossigeno. Le compagnie aeree forniscono O2 tramite il proprio sistema e la maggior parte richiede un preavviso di almeno 24 ore, la conferma del medico della necessità e la dimissione prima del volo. I pazienti devono portare le proprie cannule nasali poiché alcune compagnie aeree forniscono solo maschere. La fornitura di attrezzature nella città di destinazione, se necessaria, deve essere organizzata in anticipo in modo che il fornitore possa incontrare il viaggiatore in aeroporto.

Smettere di fumare

Smettere di fumare è estremamente difficile ed estremamente importante; rallenta, ma non arresta, la progressione dell'infiammazione delle vie aeree. I risultati migliori si ottengono combinando diversi metodi per smettere di fumare: stabilire una data precisa per smettere, metodi di modificazione comportamentale, sessioni di gruppo, terapia sostitutiva della nicotina (gomme da masticare, sistema terapeutico transdermico, inalatore, pastiglie o spray nasale), bupropione e supporto medico. Il tasso di cessazione è di circa il 30% all'anno, anche con il metodo più efficace, una combinazione di bupropione e terapia sostitutiva della nicotina.

Terapia vaccinale

Tutti i pazienti con BPCO dovrebbero ricevere la vaccinazione antinfluenzale annuale. Il vaccino antinfluenzale può ridurre la gravità e la mortalità della malattia nei pazienti con BPCO del 30-80%. Se un paziente non può essere vaccinato o se il ceppo influenzale predominante non è incluso nel modulo vaccinale per quell'anno, è appropriato il trattamento profilattico con profilassi per le epidemie influenzali (amantadina, rimantadina, oseltamivir o zanamivir) durante le epidemie influenzali. Il vaccino pneumococcico polisaccaridico ha effetti avversi minimi. La vaccinazione con vaccino pneumococcico polivalente deve essere somministrata a tutti i pazienti con BPCO di età pari o superiore a 65 anni e ai pazienti con BPCO con un FEV1 < 40% del previsto.

Attività fisica

La forma fisica dei muscoli scheletrici deteriorata dall'inattività o da un prolungato ricovero ospedaliero per insufficienza respiratoria può essere migliorata da un programma di esercizio graduale. L'allenamento specifico dei muscoli respiratori è meno utile dell'allenamento aerobico generale. Un tipico programma di esercizio inizia con una camminata lenta e senza carico su un tapis roulant o con una pedalata su un cicloergometro per alcuni minuti. La durata e l'intensità dell'esercizio vengono progressivamente aumentate nell'arco di 4-6 settimane, fino a quando il paziente non riesce a svolgere attività fisica per 20-30 minuti senza interruzioni con dispnea controllata. I pazienti con BPCO molto grave possono solitamente raggiungere una camminata di 30 minuti a una velocità di 1-2 miglia orarie. L'esercizio dovrebbe essere eseguito 3-4 volte a settimana per mantenere la forma fisica. La saturazione di O2 viene monitorata e viene somministrata ossigeno supplementare secondo necessità. L'allenamento di resistenza degli arti superiori è utile per le attività quotidiane come lavarsi, vestirsi e lavarsi. Ai pazienti con BPCO devono essere insegnate modalità di risparmio energetico per svolgere le attività quotidiane e distribuire le loro attività. È necessario anche discutere i problemi sessuali e fornire consulenza su modalità di risparmio energetico per avere rapporti sessuali.

Nutrizione

I pazienti con BPCO presentano un rischio maggiore di perdita di peso e di peggioramento dello stato nutrizionale a causa di un aumento del 15-25% del dispendio energetico respiratorio, di un metabolismo postprandiale e di una produzione di calore più elevati (ovvero l'effetto termico della nutrizione), probabilmente perché lo stomaco disteso impedisce al diaframma, già appiattito, di scendere e aumenta il lavoro respiratorio, di un maggiore dispendio energetico durante le attività quotidiane, di una discrepanza tra apporto energetico e fabbisogno energetico e degli effetti catabolici di citochine infiammatorie come il TNF-α. La forza muscolare complessiva e l'efficienza dell'O2 risultano compromesse. I pazienti con uno stato nutrizionale più scadente hanno una prognosi peggiore, quindi è prudente raccomandare una dieta equilibrata con un apporto calorico adeguato, associata all'esercizio fisico, per prevenire o invertire l'atrofia muscolare e la malnutrizione. Tuttavia, è opportuno evitare un eccessivo aumento di peso e i pazienti obesi dovrebbero puntare a un indice di massa corporea più normale. Gli studi che hanno esaminato il contributo della dieta alla riabilitazione dei pazienti non sono riusciti a dimostrare un miglioramento della funzionalità polmonare o della capacità di esercizio fisico. Il ruolo degli steroidi anabolizzanti (ad esempio, megestrol acetato, oxandrolone), della terapia con ormone della crescita e degli antagonisti del TNF nella correzione dello stato nutrizionale e nel miglioramento dello stato funzionale e della prognosi nella BPCO non è stato studiato adeguatamente.

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Riabilitazione polmonare per la BPCO

I programmi di riabilitazione polmonare sono un complemento alla terapia farmacologica per migliorare la funzionalità fisica; molti ospedali e strutture sanitarie offrono programmi di riabilitazione multidisciplinari formali. La riabilitazione polmonare include esercizio fisico, educazione e modificazione del comportamento. Il trattamento deve essere personalizzato; i pazienti e le famiglie vengono informati sulla BPCO e sul trattamento, e il paziente viene incoraggiato ad assumersi la massima responsabilità per la propria salute. Un programma di riabilitazione ben integrato aiuta i pazienti con BPCO grave ad adattarsi alle limitazioni fisiologiche e fornisce loro idee realistiche sulle possibilità di migliorare la loro condizione.

L'efficacia della riabilitazione si manifesta in una maggiore indipendenza e in un miglioramento della qualità della vita e della tolleranza all'esercizio fisico. Si osservano lievi miglioramenti nell'aumento della forza degli arti inferiori, della resistenza e del consumo massimo di O2. Tuttavia, la riabilitazione polmonare di solito non migliora la funzionalità polmonare né prolunga la vita. Per ottenere un effetto positivo, i pazienti con malattia grave necessitano di almeno tre mesi di riabilitazione, dopodiché dovrebbero continuare a seguire programmi di mantenimento.

Sono disponibili programmi specializzati per i pazienti che rimangono sottoposti a ventilazione meccanica dopo insufficienza respiratoria acuta. Alcuni pazienti possono essere svezzati completamente, mentre altri possono essere tenuti fuori dalla ventilazione meccanica solo per un giorno. Se a casa esistono condizioni adeguate e se i familiari sono ben addestrati, la dimissione dall'ospedale con ventilazione meccanica può essere possibile.

Trattamento chirurgico della BPCO

Gli approcci chirurgici per il trattamento della BPCO grave includono la riduzione del volume polmonare e il trapianto.

La riduzione del volume polmonare mediante resezione delle aree enfisematose funzionalmente inattive migliora la tolleranza all'esercizio e la mortalità a due anni nei pazienti con enfisema grave, prevalentemente nei polmoni superiori, che presentano inizialmente una bassa tolleranza all'esercizio dopo la riabilitazione polmonare.

Altri pazienti possono riscontrare un sollievo dai sintomi e un miglioramento delle prestazioni dopo l'intervento chirurgico, ma la mortalità rimane invariata o addirittura peggiore rispetto alla terapia medica. L'esito a lungo termine è sconosciuto. Il miglioramento è meno comune rispetto al trapianto polmonare. Si ritiene che il miglioramento derivi da un aumento della funzionalità polmonare, da un miglioramento della funzionalità diaframmatica e del rapporto V/P. La mortalità chirurgica è di circa il 5%. I migliori candidati per la riduzione del volume polmonare sono i pazienti con un FEV1 compreso tra il 20 e il 40% del predetto, una PAM superiore al 20% del predetto, una tolleranza allo sforzo significativamente compromessa, una patologia polmonare eterogenea alla TC con coinvolgimento predominante del lobo superiore, una PaCO₂ inferiore a 50 mmHg e l'assenza di grave ipertensione arteriosa polmonare e coronaropatia.

Raramente, i pazienti presentano bolle così grandi da comprimere il polmone vitale. Questi pazienti possono trarre beneficio dalla resezione chirurgica delle bolle, con conseguente risoluzione dei sintomi e miglioramento della funzionalità polmonare. In generale, la resezione è più efficace per le bolle che occupano più di un terzo dell'emitorace e un FEV1 pari a circa la metà del volume normale previsto. Il miglioramento della funzionalità polmonare dipende dalla quantità di tessuto polmonare normale o minimamente anormale compresso dalla bolla resecata. Radiografie toraciche seriali e TC sono gli esami più utili per determinare se lo stato funzionale di un paziente sia dovuto alla compressione del polmone vitale da parte di una bolla o a un enfisema generalizzato. Un RR0 marcatamente ridotto (< 40% del predetto) indica un enfisema diffuso e suggerisce una risposta più modesta alla resezione chirurgica.

Dal 1989, il trapianto polmonare singolo ha ampiamente sostituito il trapianto polmonare doppio nei pazienti con BPCO. I candidati al trapianto sono pazienti di età inferiore ai 60 anni con un FEV1 ≤25% del predetto o con grave ipertensione arteriosa polmonare. L'obiettivo del trapianto polmonare è migliorare la qualità della vita, poiché l'aspettativa di vita raramente aumenta. La sopravvivenza a cinque anni dopo il trapianto nell'enfisema è del 45-60%. I pazienti necessitano di immunosoppressione per tutta la vita, che comporta un rischio di infezioni opportunistiche.

Trattamento dell'esacerbazione acuta della BPCO

L'obiettivo immediato è garantire un'adeguata ossigenazione, rallentare la progressione dell'ostruzione delle vie aeree e trattare la causa sottostante dell'esacerbazione.

La causa è solitamente sconosciuta, sebbene alcune riacutizzazioni acute derivino da infezioni batteriche o virali. I fattori che contribuiscono alle riacutizzazioni includono il fumo, l'inalazione di inquinanti irritanti e livelli elevati di inquinamento atmosferico. Le riacutizzazioni moderate possono spesso essere gestite in regime ambulatoriale se le condizioni domiciliari lo consentono. I pazienti anziani, fragili e quelli con patologie preesistenti, anamnesi di insufficienza respiratoria o alterazioni acute dei parametri dell'emogasanalisi arteriosa vengono ricoverati in ospedale per osservazione e trattamento. I pazienti con riacutizzazioni potenzialmente letali con ipossiemia non responsiva, acidosi respiratoria acuta, nuove aritmie o peggioramento della funzione respiratoria nonostante il ricovero, così come i pazienti che necessitano di sedazione per il trattamento, devono essere ricoverati in un'unità di terapia intensiva con monitoraggio respiratorio continuo.

Ossigeno

La maggior parte dei pazienti necessita di ossigeno supplementare, anche se non ne ha bisogno cronicamente. La somministrazione di ossigeno può peggiorare l'ipercapnia riducendo la risposta respiratoria ipossica. La PaO2 in aria ambiente deve essere ricontrollata dopo 30 giorni per valutare la necessità di ossigeno supplementare da parte del paziente.

Supporto respiratorio

La ventilazione non invasiva a pressione positiva [ad esempio, supporto pressorio o ventilazione a pressione positiva delle vie aeree a due livelli tramite maschera facciale] è un'alternativa alla ventilazione meccanica completa. La ventilazione non invasiva riduce probabilmente la necessità di intubazione, riduce la durata della degenza ospedaliera e riduce la mortalità nei pazienti con riacutizzazioni gravi (definite come pH < 7,30 in pazienti emodinamicamente stabili senza arresto respiratorio imminente). La ventilazione non invasiva non sembra avere alcun effetto nei pazienti con riacutizzazioni meno gravi. Tuttavia, può essere presa in considerazione in questo gruppo di pazienti se i gas del sangue arterioso peggiorano nonostante la terapia farmacologica iniziale o se il paziente è un potenziale candidato per la ventilazione meccanica completa ma non richiede l'intubazione per la gestione delle vie aeree o la sedazione per il trattamento. Se il paziente peggiora durante la ventilazione non invasiva, si dovrebbe prendere in considerazione la ventilazione meccanica invasiva.

Il deterioramento dei gas ematici e dello stato mentale e il progressivo affaticamento dei muscoli respiratori sono indicazioni per l'intubazione endotracheale e la ventilazione meccanica. Le opzioni ventilatorie, le strategie di trattamento e le complicanze sono discusse nel Capitolo 65, pagina 544. I fattori di rischio per la dipendenza dal ventilatore includono FEV1 < 0,5 L, gas ematici stabili (PaO2 < 50 mmHg e/o PaCO2 > 60 mmHg), significativa limitazione della capacità di esercizio e cattivo stato nutrizionale. Pertanto, è necessario discutere e documentare i desideri del paziente in merito all'intubazione e alla ventilazione meccanica.

Se un paziente necessita di intubazione prolungata (ad esempio, più di 2 settimane), è indicata una tracheostomia per garantire comfort, comunicazione e nutrizione. Con un buon programma di recupero multidisciplinare, che includa supporto nutrizionale e psicologico, molti pazienti che necessitano di ventilazione meccanica a lungo termine possono essere svezzati con successo dalla macchina e tornare al loro precedente livello di funzionalità.

Trattamento farmacologico della BPCO

Beta-agonisti, anticolinergici e/o corticosteroidi devono essere somministrati contemporaneamente all'ossigenoterapia (indipendentemente dalla modalità di somministrazione dell'ossigeno) per ridurre l'ostruzione delle vie aeree.

I beta-agonisti sono il cardine della terapia farmacologica per le riacutizzazioni. Il farmaco più utilizzato è il salbutamolo 2,5 mg per nebulizzatore o 2-4 inalazioni (100 mcg/inalazione) tramite inalatore dosato ogni 2-6 ore. L'inalazione tramite inalatore dosato determina una rapida broncodilatazione; non vi sono prove che i nebulizzatori siano più efficaci degli inalatori dosati.

L'ipratropio bromuro, l'agente anticolinergico più comunemente utilizzato, ha dimostrato di essere efficace nelle riacutizzazioni acute della BPCO; deve essere somministrato in concomitanza o in alternativa ai beta-agonisti tramite un inalatore dosato. Il dosaggio è di 0,25-0,5 mg tramite nebulizzatore o 2-4 inalazioni (21 mcg/respiro) tramite inalatore dosato ogni 4-6 ore. L'ipratropio bromuro solitamente fornisce effetti broncodilatatori simili a quelli dei beta-agonisti. Il valore terapeutico del tiotropio, un agente anticolinergico a rilascio prolungato, non è stato stabilito.

I glucocorticoidi devono essere iniziati immediatamente in caso di tutte le riacutizzazioni, anche moderate. Le opzioni includono prednisolone 60 mg una volta al giorno per via orale, con riduzione graduale della dose nell'arco di 7-14 giorni, e metilprednisolone 60 mg una volta al giorno per via endovenosa, con riduzione graduale della dose nell'arco di 7-14 giorni. Questi farmaci hanno effetti acuti equivalenti. Tra i glucocorticoidi inalatori utilizzati nel trattamento delle riacutizzazioni della BPCO, si raccomanda la sospensione di budesonide come terapia nebulizzante alla dose di 2 mg 2-3 volte al giorno in combinazione con soluzioni di broncodilatatori a breve durata d'azione, preferibilmente di combinazione.

Le metilxantine, un tempo considerate il cardine del trattamento delle riacutizzazioni della BPCO, non vengono più utilizzate. La loro tossicità ne supera l'efficacia.

Gli antibiotici sono raccomandati per le riacutizzazioni nei pazienti con espettorato purulento. Alcuni medici prescrivono antibiotici empiricamente in caso di alterazioni del colore dell'espettorato o alterazioni aspecifiche alla radiografia del torace. Non è necessario un esame batteriologico e batterioscopico prima di prescrivere il trattamento, a meno che non si sospetti un microrganismo insolito o resistente. La terapia antibiotica per le riacutizzazioni non complicate della BPCO in soggetti di età < 65 anni con FEV1 > 50% del predetto include amoxicillina 500-100 mg 3 volte al giorno o macrolidi di seconda generazione (azitromicina 500 mg 3 giorni o claritromicina 500 mg due volte al giorno), cefalosporine di seconda o terza generazione (cefuroxima axetil 500 mg due volte al giorno, cefixima 400 mg una volta al giorno) somministrate per 7-14 giorni, sono farmaci di prima linea efficaci ed economici. La scelta del farmaco deve essere determinata dal quadro di suscettibilità batterica locale e dall'anamnesi del paziente. Nella maggior parte dei casi, il trattamento deve essere iniziato con farmaci orali. La terapia antibatterica per le riacutizzazioni complicate della BPCO con fattori di rischio e FEV1 pari al 35-50% del valore predetto include amoxicillina-clavulanato di potassio 625 mg 3 volte al giorno o 1000 mg 2 volte al giorno; fluorochinoloni (levofloxacina 500 mg una volta al giorno, moxifloxacina 400 mg una volta al giorno o gatifloxacina 320 mg una volta al giorno). Questi farmaci vengono somministrati per via orale o, se necessario, seguendo il principio della "terapia a gradini" per i primi 3-5 giorni per via parenterale (amoxicillina-clavulanato 1200 mg 3 volte al giorno o fluorochinoloni (levofloxacina 500 mg una volta al giorno, moxifloxacina 400 mg una volta al giorno). Questi farmaci sono efficaci contro i ceppi produttori di beta-lattamasi di H. influene e M. catarrhalis, ma non sono risultati superiori ai farmaci di prima linea nella maggior parte dei pazienti. I pazienti devono essere istruiti a riconoscere i segni di esacerbazione da un cambiamento dell'espettorato da normale a purulento e iniziare un ciclo di terapia antibiotica di 10-14 giorni. La profilassi antibiotica a lungo termine è raccomandata solo per i pazienti con alterazioni strutturali nei polmoni come bronchiectasie o bolle infette.

Se si sospetta la presenza di Pseudomonas spp. e/o altri Enterobacteriaceae spp., ciprofloxacina parenterale 400 mg 2-3 volte al giorno, poi 750 mg per via orale 2 volte al giorno, oppure levofloxacina parenterale 750 mg 1 volta al giorno, poi 750 mg al giorno per via orale, ceftazidima 2,0 g 2-3 volte al giorno.

Prognosi della BPCO

La gravità dell'ostruzione delle vie aeree è un fattore predittivo della sopravvivenza nei pazienti con BPCO. Si ritiene che la mortalità nei pazienti con FEV ≥50% sia leggermente superiore rispetto alla popolazione generale. La sopravvivenza a cinque anni è di circa il 40-60% per FEV 0,75-1,25 L; di circa il 30-40% per FEV ≤0,75 L. Cardiopatia, basso peso corporeo, tachicardia a riposo, ipercapnia e ipossiemia riducono la sopravvivenza, mentre una risposta significativa ai broncodilatatori è associata a un miglioramento della sopravvivenza. I fattori di rischio per la mortalità nei pazienti con riacutizzazioni acute che richiedono il ricovero ospedaliero includono età avanzata, elevati valori di PaCO2 e uso cronico di glucocorticoidi orali.

La mortalità nei pazienti con BPCO che hanno smesso di fumare è spesso dovuta a malattie concomitanti piuttosto che alla progressione della malattia di base. Il decesso è solitamente causato da insufficienza respiratoria acuta, polmonite, cancro ai polmoni, insufficienza cardiaca o embolia polmonare.