Poliposi adenomatosa familiare

La poliposi adenomatosa familiare è una malattia ereditaria che si basa sullo sviluppo di polipi multipli nel colon, che porta allo sviluppo di carcinoma del colon all'età di 40 anni. La malattia è solitamente asintomatica, ma è possibile osservare feci eme-positive. La diagnosi viene effettuata mediante colonscopia e test genetici. Il trattamento della poliposi adenomatosa familiare è la colectomia.

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Quali sono le cause della poliposi adenomatosa familiare?

La poliposi adenomatosa familiare (FAP) è una malattia autosomica dominante in cui più di 100 polipi adenomatosi rivestono il colon e il retto. La malattia colpisce 1 persona su 8.000-14.000. I polipi sono presenti nel 50% dei pazienti all'età di 15 anni e nel 95% all'età di 35 anni. La neoplasia maligna si sviluppa in quasi tutti i pazienti non trattati entro i 40 anni.

I pazienti possono anche presentare una varietà di manifestazioni extraintestinali (precedentemente denominate sindrome di Gardner), tra cui lesioni benigne e maligne. Le lesioni benigne includono tumori desmoidi, osteomi del cranio o della mandibola e cisti sebacee e adenomi in altre parti del tratto gastrointestinale. I pazienti presentano un rischio aumentato di neoplasie maligne a carico del duodeno (dal 5% all'11%), del pancreas (2%), della tiroide (2%), dell'encefalo (medulloblastoma <1%) e del fegato (epatoblastoma nello 0,7% dei bambini di età inferiore ai 5 anni).

La poliposi familiare diffusa è una malattia ereditaria caratterizzata dalla classica triade: presenza di polipi multipli (circa diverse centinaia) provenienti dall'epitelio della mucosa; natura familiare della lesione; localizzazione della lesione in tutto il tratto gastrointestinale. La malattia si conclude con lo sviluppo di un tumore a causa della malignità dei polipi.

Sintomi della poliposi diffusa (familiare)

Molti pazienti affetti da poliposi adenomatosa familiare non presentano sintomi, ma a volte si osserva sanguinamento rettale, solitamente occulto.

Classificazione della poliposi adenomatosa familiare

Esistono numerose classificazioni della poliposi. La classificazione di V. S. Morson (1974) è diffusa all'estero, in cui si distinguono 4 tipi: neoplastica (adenomatosa), amartomatosa (compresa la poliposi giovanile e la poliposi di Peutz-Jeghers), infiammatoria e non classificata (polipi multipli di piccole dimensioni). La classificazione di malattie accompagnate dalla formazione di pseudopolipi, come la colite ulcerosa aspecifica e il morbo di Crohn, come poliposi diffusa solleva obiezioni, poiché le formazioni non sono correlate a veri polipi.

Nella letteratura nazionale, si è diffusa la classificazione di VD Fedorov, AM Nikitin (1985), che tiene conto non solo delle alterazioni morfologiche, ma anche degli stadi di sviluppo della malattia. Secondo questa classificazione, si distinguono 3 forme di poliposi: proliferativa diffusa, giovanile diffusa e amartomatosa.

La poliposi diffusa proliferativa (prevalenza di processi proliferativi nei polipi) è una forma che a sua volta si suddivide in 3 stadi, consentendo di tracciare la dinamica della malattia fino allo sviluppo del cancro. È in questo gruppo di pazienti che la frequenza di malignità dei polipi è più alta. Nello stadio I (poliposi iperplastica o miliare), la mucosa è punteggiata da minuscoli polipi (inferiori a 0,3 cm), in cui istologicamente, sullo sfondo della mucosa inalterata, si rilevano cripte singole con epitelio ipercromico e gruppi formanti di grandi ghiandole. Con la proliferazione dell'epitelio, un gruppo sempre più grande di cripte viene coinvolto nel processo e si formano polipi. Nello stadio II (poliposi adenomatosa) si formano adenomi tubulari tipici fino a 1 cm di dimensioni, mentre nello stadio III (poliposi adenopapillomatosa) si formano adenomi tubulovillosi e villosi tipici. L'indice di malignità dei polipi allo stadio I era del 17%, mentre allo stadio III era dell'82%. Talvolta la malignità si sviluppava in un solo polipo, più spesso in più polipi contemporaneamente.

Nella poliposi diffusa giovanile la malignità è osservata molto meno frequentemente (non più del 20%) e nella sindrome di Peutz-Jeghers in casi isolati.

Il morfologo incontra particolari difficoltà nel formulare una diagnosi, o meglio nel definire la variante di poliposi diffusa, poiché un singolo paziente può presentare una combinazione di tutte le varianti, da quella iperplastica a quella giovanile. Si raccomanda di formulare una diagnosi basata sui polipi "predominanti". In questo caso, il cancro viene talvolta diagnosticato in pazienti con una variante amartomatosa o giovanile di poliposi. In questi casi, la malignità si verifica in un adenoma tubulare o tubulovilloso, isolato tra i polipi giovanili e amartomatosi, oppure si è verificata una malignità di aree adenomatose in polipi misti.

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Diagnosi di poliposi adenomatosa familiare

La diagnosi viene formulata quando vengono rilevati più di 100 polipi durante la colonscopia. La diagnosi richiede un test genetico per identificare una specifica mutazione, che deve essere presente nei parenti di primo grado. Se il test genetico non è disponibile, i parenti devono sottoporsi a uno screening annuale con sigmoidoscopia a partire dai 12 anni, diminuendo la frequenza dello screening ogni dieci anni. Se i polipi non vengono rilevati entro i 50 anni, la frequenza dello screening è quella prevista per i pazienti con un rischio medio di malignità.

I bambini di genitori affetti da poliposi adenomatosa familiare devono essere sottoposti a screening per l'epatoblastoma dalla nascita fino all'età di 5 anni, con controllo annuale dei livelli sierici di fetoproteina ed eventualmente ecografia epatica.

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Trattamento della poliposi diffusa (familiare)

La colectomia è indicata al momento della diagnosi. La proctocolectomia totale con ileostomia o la proctectomia con formazione di tasca ileoanale eliminano il rischio di cancro. Se viene eseguita una colectomia subtotale (rimozione della maggior parte del colon, lasciando il retto) con anastomosi ileorettale, il retto rimanente deve essere esaminato ogni 3-6 mesi; i nuovi polipi devono essere rimossi o elettrocauterizzati. L'aspirina o gli inibitori della COX-2 possono aiutare a ridurre l'incidenza di nuovi polipi. Se i nuovi polipi compaiono troppo rapidamente o in gran numero, è necessaria la rimozione del retto con ileostomia permanente.

Dopo la colectomia, i pazienti devono sottoporsi a endoscopia del tratto gastrointestinale superiore ogni 6 mesi per 4 anni, a seconda del numero di polipi (indipendentemente dal tipo) nello stomaco e nel duodeno. Si raccomandano inoltre un esame obiettivo annuale della tiroide e un'ecografia, se indicato.