Porpora trombotica trombocitopenica e sindrome uremica emolitica

La porpora trombotica trombocitopenica e la sindrome emolitico-uremica sono patologie acute e fulminanti caratterizzate da trombocitopenia e anemia emolitica microangiopatica. Altre manifestazioni includono febbre, alterazioni dello stato di coscienza e insufficienza renale. La diagnosi richiede anomalie di laboratorio caratteristiche, tra cui l'anemia emolitica Coombs-negativa. Il trattamento è la plasmaferesi.

Nella porpora trombotica trombocitopenica (PTT) e nella sindrome emolitico-uremica (SEU), la distruzione piastrinica avviene in assenza di meccanismi immunitari. Filamenti di fibrina libera si depositano in numerosi piccoli vasi, causando danni a piastrine e globuli rossi. Le piastrine vengono distrutte anche in piccoli trombi. Trombi molli di piastrine e fibrina (senza l'infiltrazione granulocitaria della parete vasale caratteristica della vasculite) si sviluppano in molti organi, localizzati principalmente nelle giunzioni artero-capillari, e sono descritti come microangiopatie. PTT e SEU differiscono solo per il grado di sviluppo dell'insufficienza renale. Diagnosi e gestione negli adulti sono le stesse. Pertanto, negli adulti, PTT e SEU possono essere raggruppate insieme.

Le seguenti condizioni patologiche possono causare TGP e HUS: deficit congenito e acquisito dell'enzima plasmatico ADAMTS13, che scinde il fattore di von Willebrand (vWF) e quindi elimina i multimeri di vWF anormalmente grandi che causano trombi piastrinici; colite emorragica derivante dall'attività di batteri produttori di tossina Shiga (ad esempio, ceppi di Escherichia coli 0157:H7 e Shigella dysenteriae); gravidanza (in cui la condizione è spesso difficile da distinguere da grave preeclampsia o eclampsia); e alcuni farmaci (ad esempio, chinino, ciclosporina, mitomicina C). Molti casi sono idiopatici.

Sintomi della porpora trombotica trombocitopenica e della sindrome uremica emolitica

Febbre e ischemia di varia gravità si sviluppano in molti organi. Queste manifestazioni includono confusione o coma, dolore addominale e aritmie causate da danno miocardico. Le varie sindromi cliniche sono simili, ad eccezione delle malattie epidemiche infantili (tipiche della sindrome emolitico-uremica) associate a Escherichia coli enteroemorragica 0157 e batteri produttori di tossina Shiga, con complicanze renali più frequenti e risoluzione spontanea.

La PTI e la SEU sono sospettate in pazienti con sintomi caratteristici, trombocitopenia e anemia. I pazienti vengono sottoposti a esame delle urine, striscio di sangue periferico, conta reticolocitaria, LDH sierica, funzionalità renale, bilirubina sierica (diretta e indiretta) e test di Coombs. La diagnosi è confermata dalla presenza di trombocitopenia, anemia con presenza di frammenti di globuli rossi nello striscio di sangue (globuli rossi di forma triangolare e globuli rossi deformi, tipici dell'emolisi microangiopatica); evidenza di emolisi (calo dell'emoglobina, policromasia, aumento della conta reticolocitaria, aumento della LDH sierica); test di Coombs diretto negativo. La presenza di trombocitopenia inspiegabile e anemia emolitica microangiopatica è sufficiente per una diagnosi presuntiva. Sebbene la causa (ad es., sensibilità al chinino) o l'associazione (ad es., gravidanza) siano chiare in alcuni pazienti, nella maggior parte dei pazienti la PTI-SEU si verifica spontaneamente senza causa apparente. Spesso la sindrome trombocitopenica e urinaria post-trombotica (ITP-HUS) non può essere differenziata, nemmeno mediante biopsia, da sindromi che causano identiche microangiopatie trombotiche (ad esempio, preeclampsia, sclerodermia, ipertensione rapidamente progressiva, rigetto acuto di allotrapianto renale).

Prognosi e trattamento della porpora trombotica trombocitopenica e della sindrome uremica emolitica

La HUS epidemica nei bambini associata a infezione enteroemorragica di solito si risolve spontaneamente, viene trattata con terapia sintomatica e non richiede plasmaferesi. In altri casi, la HUS-ITP è quasi sempre fatale se non trattata. La plasmaferesi è efficace in quasi l'85% dei pazienti. La plasmaferesi viene eseguita quotidianamente fino alla scomparsa dei segni di attività della malattia, che può durare da diversi giorni a molte settimane. Possono essere utilizzati anche glucocorticoidi e agenti antiaggreganti piastrinici (ad esempio, aspirina), ma la loro efficacia è discutibile. Molti pazienti presentano in genere un singolo episodio di HUS-ITP. Tuttavia, le ricadute possono verificarsi anni dopo e, se si sospetta una recidiva, i pazienti devono sottoporsi a tutti gli esami necessari il prima possibile.