Psicosi alcolica

Negli ultimi anni il nostro paese è stato vedere crescente incidenza di alcolismo (dipendenza da alcol) cronica, v'è un marcato aumento dell'incidenza di una condizione come psicosi alcolica, riflette più accuratamente la prevalenza e la gravità del flusso alcolismo cronico (dipendenza da alcol).

La frequenza dello sviluppo di psicosi alcolica è chiaramente correlata al livello del consumo di alcol e in media è di circa il 10%. Si ritiene che più alto è questo livello, maggiore è l'incidenza di psicosi alcolica.

C'è anche un certo pathomorfismo dell'alcolismo cronico verso l'aumento del numero di delirio alcolico pesante e atipico, il primo sviluppo del primo delirio (3-5 anni dopo l'insorgenza della malattia), lo sviluppo della psicosi alcolica tra gli adolescenti.

Molti autori moderni ritengono giustamente che l'apparizione di disturbi psicotici in un paziente con alcolismo cronico testimonia la transizione della malattia in uno stadio esteso e difficile. Secondo diversi autori, non esiste la sindrome da astinenza da alcol e, di conseguenza, l'alcolismo senza psicosi.

Il delirio di alcol in caso di trattamento scorretto può portare alla morte, la probabilità di un esito letale è dell'1-2%. La mortalità in encephalopatiya alcolico, secondo autori diversi, arriva al 30-70%.

Tutto quanto sopra ci consente di concludere che l'importanza della diagnosi tempestiva e corretta della psicosi alcolica.

[1], [2],

Cause di psicosi alcolica

La causa (i) e i meccanismi per lo sviluppo della psicosi alcolica rimangono aperti, ma è stata attivamente studiata negli ultimi anni in considerazione dell'urgenza di questo problema. Lo sviluppo della psicosi alcolica non dipende dall'azione diretta, anche prolungata, dell'alcol, ma è legato all'influenza dei prodotti del suo decadimento e del metabolismo disturbato. Le psicosi più comuni - delirio alcolico e allucinosi - non si presentano durante il binge drinking, ma sullo sfondo della sindrome da astinenza sviluppata (con una diminuzione del contenuto alcolico nel sangue). Spesso l'insorgenza di psicosi è preceduta da trauma, malattie infettive acute, intossicazione acuta (ad es. Sostituti dell'alcool, droghe, ecc.), Patologia somatica concomitante, stress. Questo è il motivo per cui il termine "psicosi dei metalli" viene spesso riscontrato in letteratura, sottolineando il loro sviluppo a causa dell'intossicazione prolungata e cronica dell'alcol, che colpisce gli organi interni e sconvolge il metabolismo in generale.

Attualmente, si ritiene che la combinazione di diversi fattori giochi un ruolo importante nello sviluppo della psicosi alcolica: intossicazione endogena ed esogena, disordini metabolici (principalmente neurotrasmettitori del sistema nervoso centrale), disordini immunitari. Infatti, le psicosi si sviluppano, di regola, in pazienti con alcolismo cronico di stadio II-III con violazioni pronunciate di omeostasi.

Secondo i risultati di numerosi studi, l'uso sistematico di alcol interrompe i processi metabolici nel sistema nervoso centrale, l'alcol più attivo influenza la funzione del sistema GABA e dei recettori di acido N-metil-D-aspartico. GABA è un neurotrasmettitore che riduce la sensibilità dei neuroni ai segnali esterni. Una singola assunzione di alcol aumenta l'attività dei recettori GABA, l'intossicazione da alcol cronica porta ad una diminuzione della sensibilità e una diminuzione del livello di GABA nel sistema nervoso centrale, che spiega l'eccitazione del sistema nervoso osservato in AC alcolica.

Uno dei principali neurotrasmettitori stimolanti nel sistema nervoso centrale è il glutammato, che interagisce con tre tipi di recettori, tra cui l'acido N-metil-D-aspartico, e svolge un ruolo importante nella realizzazione dei processi di apprendimento. È stata anche dimostrata la partecipazione dell'acido I-metil-D-aspartico nella patogenesi delle convulsioni convulsive. Una singola assunzione di alcol inibisce l'attività dei recettori dell'acido N-metil-D-aspartico, con l'uso sistematico di etanolo, la loro quantità aumenta. Di conseguenza, nell'AU alcolica, l'effetto attivante del glutammato aumenta.

L'effetto acuto dell'alcol ha un effetto inibitorio sui canali del calcio dei neuroni, il che porta ad un aumento del numero di canali potenzialmente dipendenti nell'intossicazione da alcol cronica. Ecco perché, durante il periodo di privazione dell'etanolo, il trasporto di calcio verso la cellula aumenta, accompagnato da un aumento dell'eccitabilità dei neuroni.

Grande importanza nella patogenesi dell'AU alcolica appartiene allo scambio di dopamina, endorfine, serotonina e acetilcolina. Secondo le idee moderne, i cambiamenti nello scambio di neurotrasmettitori classici sono secondari (monoammina) o compensatori (acetilcolina).

La dopamina coordina le funzioni motorie del sistema nervoso centrale, svolge un ruolo importante nell'attuazione dei meccanismi di motivazione e comportamento. Una singola iniezione di alcol provoca un aumento e un'introduzione cronica di una diminuzione della dopamina extracellulare nel n. Assumbens. Considerare dimostrare un rapporto diretto tra il livello del neurotrasmettitore e la gravità di delirium tremens: pazienti che hanno sviluppato concentrazione di dopamina psicosi ha raggiunto il 300%. Tuttavia, i bloccanti del recettore della dopamina (neurolettici) in caso di delirio alcolico sono inefficaci. Apparentemente, questo può essere spiegato con l'effetto non è così evidente violazione dello scambio di altri neurotrasmettitori e modulatori del sistema nervoso centrale (serotonina, endorfine, ecc ..), così come i cambiamenti in effetto biologico della dopamina nell'interazione con i prodotti del catabolismo e neuropeptidi patologicamente alterati.

Il principale fattore di patogenesi nel delirio alcolico, a quanto pare, è la violazione dei processi metabolici e neurovegetativi. La sconfitta del fegato porta a una violazione della funzione di detossificazione, inibizione della sintesi delle frazioni proteiche del sangue e di altri importanti composti. Di conseguenza, la lesione tossica del sistema nervoso centrale si sviluppa, principalmente le sue parti diencefaliche, che portano alla rottura dei meccanismi compensatori neuroumorali. La diminuzione delle riserve di disintossicazione del fegato sconvolge e rallenta i processi di ossidazione dell'alcool, con la conseguente formazione di altri prodotti tossici sotto-ossidati della sua trasformazione. Un altro importante fattore predisponente nello sviluppo del delirio è la violazione del metabolismo degli elettroliti, in particolare la ridistribuzione degli elettroliti tra le cellule e il fluido extracellulare. Il meccanismo scatenante nel delirio è considerato un brusco cambiamento nell'omeostasi interna, nello sviluppo di AS, malattie somatiche associate, possibilmente disturbi circolatori locali e una diminuzione della permeabilità dei vasi per sostanze tossiche.

I meccanismi dell'inizio del delirio alcolico e delle encefalopatie acute sembrano essere vicini. Nella patogenesi delle encefalopatie alcoliche, insieme ai disordini inerenti al delirio, viene dato un posto importante alle violazioni del metabolismo vitaminico, in particolare alla carenza di vitamine B1, B6 e PP.

Tra i pericoli esogenamente organici, le conseguenze delle lesioni craniocerebrali, le malattie fisiche croniche sono le più importanti. Non si può negare un certo ruolo del fattore ereditario, possibilmente, determinando l'imperfezione dei meccanismi dell'omeostasi.

La patogenesi dell'allucinosi alcolica e delle psicosi deliranti è ora praticamente sconosciuta.

[3], [4], [5], [6], [7]

Forme cliniche di psicosi alcolica

Esistono diversi approcci alla classificazione delle psicosi alcoliche. Dal punto di vista clinico, le psicosi acute, prolungate e croniche, così come le sindromi psicopatologiche che portano nel quadro clinico sono distinte: delirante, allucinatoria, delirante, ecc.

La lunghezza della psicosi alcolica è caratterizzata dalle fasi di sviluppo delle manifestazioni cliniche, spesso combinate con il loro polimorfismo (cioè nella struttura ci sono contemporaneamente o alternativamente diversi disturbi psicotici).

Si parla di psicosi miste miste se i sintomi di una forma, ad esempio il delirio, sono combinati con allucinosi o sintomi paranoidi.

Nelle psicosi atipiche, la sintomatologia delle forme di base è combinata con disturbi endorfi, ad esempio con l'oscuramento oniridico della coscienza o degli automatismi psichici.

Con la struttura complessa della psicosi del metallo, si osserva un cambiamento consistente di una psicosi a un'altra, ad esempio delirium allucinosi, allucinosi paranoide, ecc.

Con lo sviluppo delle psicosi acute molto importanti da considerare la gravità della condizione, poiché tali pazienti eccetto disturbi psicotici generalmente osservati disturbi della regolazione neuro-ormonali, disfunzioni degli organi e sistemi interni dell'immunodeficienza espressi disturbi neurologici (convulsioni, encefalopatia progressiva con edema cerebrale, etc.)

Sullo sfondo della terapia moderna, la durata del delirio alcolico dura non più di 8-10 giorni, allucinosi e psicosi alcoliche pazze sono considerate acute se si riducono entro un mese; la psicosi prolungata (subacuta) dura fino a 6, e cronica - più di 6 mesi.

Secondo il tipo di corrente, la psicosi alcolica accade:

• transitori una volta sorti;
• recidiva ripetuta due o più volte dopo la remissione;
• misto - transitorio o recidivo, la corrente è sostituita da uno stato psicotico cronico;
• con una rotta continua immediatamente dopo uno stato psicotico acuto, o una psicosi cronica periodicamente esacerbata si verifica da sola.

Tipi di psicosi alcoliche (alcol-metallo):

• Delirio alcolico
• Allucinazioni alcoliche
• Psicosi pazza di alcol.
• Encefalopatia alcolica
• Forme rare di psicosi alcolica.

Inoltre, la psicosi alcolica è tradizionalmente attribuita alla depressione alcolica, all'epilessia alcolica e alla dipsomania. Tuttavia, questo punto di vista non è riconosciuto da tutti gli autori, poiché causa un numero sufficiente di controversie. Secondo le peculiarità dello sviluppo, la depressione alcolica e l'epilessia possono essere classificate come sindromi intermedie. Derivanti sullo sfondo di intossicazione da alcol cronica. Quindi, per esempio. GV Morozov (1983) classifica questo gruppo controverso come condizioni psicopatologiche che si presentano durante l'alcolismo (depressione, epilessia) e negli eccessi alcolici (dipsomania).

Attualmente, questi stati sono generalmente considerati come parte dei disturbi astinenza (depressione alcol) come una manifestazione del desiderio di alcol (posiomania o binge drinking), o come una malattia speciale, lo sviluppo di cui la ragione - l'alcolismo cronico (epilessia alcolica).

Tuttavia, questi stati sono identificati qui in un gruppo separato - "Forme speciali di psicosi alcolica".

[8], [9],

Forme speciali di psicosi alcolica

Nonostante il punto ambiguo di vista dei vari ricercatori e adesione controverso per psicosi alcolica alcolica di epilessia, depressione e alcol mia posiomania, per una copertura più completa del tema, in questo caso appena descritto le manifestazioni cliniche di queste condizioni non sono isolati e MKB-10.

Epilessia alcolica

L'epilessia alcolica (sindrome epilettiforme con alcolismo, alcol-epilessia) è una sorta di epilessia sintomatica verificatasi con l'alcolismo e le sue complicanze.

Nel 1852, M. Guss descrisse l'insorgenza di crisi convulsive nell'alcoolismo cronico e indicò la loro origine tossica. Tuttavia, non esiste ancora un consenso generale sulla terminologia e sulla delimitazione nosologica dei disturbi epilettiformi nell'alcolismo cronico. Per indicare questi disturbi, la maggior parte degli autori usa il termine "epilessia alcolica", proposto da Manyan nel 1859.

La definizione più completa di epilessia alcolica è stata data da SG. Zhislin: "Sotto l'epilessia alcolica si deve comprendere una delle varietà di epilessia sintomatica e precisamente tossica, vale a dire quelle forme in cui si può dimostrare che ogni crisi senza eccezione è il risultato di intossicazione e in cui, dopo l'eliminazione del fattore di intossicazione, queste convulsioni e altri fenomeni epilettici scompaiono. "

La frequenza delle crisi alcoliche, sia con l'alcolismo alcolico che con le sue complicanze, è mediamente del 10% circa. Descrivendo le crisi epilettiformi nell'alcolismo cronico, i ricercatori notano alcune delle loro caratteristiche.

Diagnosi differenziale dell'epilessia genovese e convulsioni epilettiformi nella dipendenza da alcol

Convulsioni epilettiformi nella dipendenza da alcol	Epilessia genuina
L'emergenza è associata a un prolungato apporto pesante di bevande alcoliche. La maggior parte delle convulsioni epilettiformi si formano sullo stadio II o III dell'alcolismo (prendere in considerazione i sintomi clinici dell'alcolismo)	L'insorgenza di crisi epilettiche non è associata all'assunzione di alcol, le prime crisi possono formarsi molto prima della prima assunzione di alcol o si verificano quando viene assunto in piccole quantità
Si verificano solo in alcuni casi: nel 2-4 ° giorno di sviluppo di alcol AU; nel debutto o nel periodo dei fenomeni manifesti del delirio e dell'encefalopatia di Gaia-Wernicke	Lo sviluppo di convulsioni non dipende dallo stadio e dal periodo di alcolismo coesistente
I più comuni sono convulsioni convulsive senza trasformazione del quadro, ci sono crisi abortive	Alla prima occorrenza di un attacco, piccole crisi epilettiche si trasformano in grandi dimensioni
Non ci sono piccole convulsioni, oligofasie pospositive, oscurazioni crepuscolari della coscienza - molto raramente, non c'è quasi	Struttura sepali diversa, varia
L'aura non è tipica, a volte vegetativa	L'aura è caratteristica - un "biglietto da visita" di ogni caso clinico, un'ampia varietà di manifestazioni cliniche
Assenza di convulsioni durante la remissione e in stato di intossicazione	Indipendentemente dalla durata e dalla quantità di consumo di alcol
Cambiamenti di personalità legati all'alcol	Cambiamenti di personalità in base al tipo epilettico (degradazione epilettica)
Cambiamenti nell'elettroencefalogramma non specifici o assenti	Diagnostica frequentemente cambiamenti specifici nell'elettroencefalogramma

[10], [11]

Depressione alcolica

La malinconia alcolica è un gruppo di condizioni che unisce vari disturbi depressivi in pazienti con alcolismo cronico, diversi nel quadro clinico e nella durata.

I disordini depressivi succedono, di regola, con lo sviluppo di AO alcolico, possono persistere dopo il suo arresto, meno spesso sono osservati dopo il delirio trasferito o l'allucinosi. In quest'ultimo caso, la depressione alcolica può essere attribuita a sindromi transizionali, sostituendo la psicosi con sintomi produttivi.

Allo stato attuale, le varianti dello sviluppo della patologia affettiva in pazienti con alcolismo sono chiaramente delineate. Il primo è associato ad un approfondimento delle caratteristiche premorbose con una tendenza a formare diversi disturbi affettivi a livello di ciclotimia o psicosi affettiva; il secondo è affetto da disturbi affettivi, che sono un segno di danno tossico al cervello e di encefalopatia emergente. Nel primo caso, i pazienti hanno disturbi affettivi più profondi e più intensi, componenti vitali hanno un grande peso specifico, idee frequenti di autodegestione, elementi di depersonalizzazione depressiva. Possono verificarsi tentativi di suicidio. Nella seconda variante, la depressione ansiosa superficiale predomina con inclusioni ipocondriache, pianto, labilità emotiva. Spesso nella pratica clinica ci sono depressioni disforiche. I pazienti si lamentano di umore depresso, senso di disperazione, lacrime, ma dopo un breve periodo possono essere viste animatamente in chat con i vicini del reparto. La struttura della depressione alcolica è dominata da formazioni psicogene, manifestazioni isteriche e disforiche, esaurimento. La durata di questi disturbi varia da 1-2 settimane a 1 mese o più.

[12], [13]

Vero bere

Dipsomania (bere vero) è molto raro. Osservare nelle persone che non soffrono di alcolismo cronico. Per la prima volta fu descritto nel 1817 a Mosca dal medico Silyvatori. Nel 1819 Hufeland propose questa forma di ubriachezza per chiamarsi dipsoomania. La dipsomania si sviluppa principalmente in individui psicopatici, principalmente in circolo epileptoide, in persone che soffrono di psicosi maniaco-depressiva, con schizofrenia, e anche sullo sfondo della psicosindrome endocrina.

Per il quadro clinico è caratterizzato da diverse caratteristiche obbligatorie. Il vero deprimente è preceduto da uno stato d'animo depresso-ansioso, una componente disforica è significativamente espressa, affaticamento aumentato, cattivo sonno, ansia, senso di paura. In altre parole, la tensione affettiva e l'infezione sono necessariamente presenti. Sorge un desiderio appassionato e irresistibile di consumare alcolici. I componenti del desiderio di alcol (ideatore, sensoriale, affettivo, comportamentale e vegetativo) sono espressi in larga misura. L'attrazione per l'alcol è così forte che il paziente, nonostante gli ostacoli, inizia a bere e arriva ad un grave grado di intossicazione. L'alcol è assorbito in una varietà di forme e in quantità enormi fino a 2-4 litri. Tuttavia, i sintomi di intossicazione sono insignificanti o assenti. Durante tale abbuffata, il paziente rinuncia al lavoro, tutti i suoi affari, la sua famiglia, lui è fuori di casa, può bere tutti i suoi soldi e vestiti. L'appetito non è presente, il paziente praticamente nulla mangia. Molti ricercatori notano lo sviluppo durante il drumming di bouting. La durata di questa condizione è da diversi giorni a 2 3 settimane. La fine della baldoria è di solito improvvisa, con estinzione persistente e trattamento per l'alcol, spesso - un'avversione ad esso. Non si osserva una diminuzione graduale delle dosi di alcol, come nel caso della pseudo-polvere. Dopo la curtosi, l'umore spesso accompagnato da un'attività instancabile. Questo fatto, secondo SG. Zhislina (1965), testimonia la relazione tra l'abbuffata e l'affetto alterato. Bere può finire con un lungo sonno, a volte segnano un'amnesia parziale del periodo di bevuta. A intervalli di luce, i pazienti conducono uno stile di vita sobrio e non consumano bevande alcoliche.

Dalla metà del secolo attuale, la dipsomania viene sempre più definita come una forma nosologica indipendente. Probabilmente, sarebbe più corretto classificare la diponsonesia come una forma speciale di alcolismo sintomatico.

Nell'III stadio dell'alcolismo, una forma di abuso di alcool è identificata come una vera abbuffata. Spontaneamente c'è un'intensa attrazione per l'alcol, ci sono cambiamenti caratteristici nello stato mentale e fisico, la fine della baldoria è associata con l'intolleranza e lo sviluppo di avversione all'alcol, l'emergere di abbuffate - un ciclico.

Trattamento di psicosi alcolica

La terapia intensiva delle psicosi alcoliche acute si basa sulla correzione dei disturbi metabolici che si verificano a causa dell'assunzione sistematica di bevande alcoliche. Tuttavia, a causa della mancanza di comprensione dei meccanismi patogenetici di queste malattie, della varietà e della complessità dei cambiamenti metabolici che si sviluppano in essi, i farmaci usati causano effetti collaterali avversi, il che porta ad un peggioramento del decorso della malattia. Ecco perché cercano costantemente nuovi approcci terapeutici e ottimizzano i metodi tradizionali volti ad accelerare l'uscita dei pazienti dallo stato psicotico, riducendo al minimo le perdite e preparando i pazienti a remissioni qualitative ea lungo termine.

Corso, patomorfosi e prognosi delle psicosi alcoliche

Le psicosi con l'alcolismo possono verificarsi solo una volta e più volte. Lo sviluppo ripetuto di psicosi è dovuto solo ad una ragione - il continuo abuso di bevande alcoliche. Tuttavia, il feedback non viene monitorato: la psicosi trasferita può essere l'unica anche con l'uso continuato di alcol.

La psicosi alcolica in uno stesso paziente può procedere in modi diversi: come delirio, allucinosi uditiva, paranoico. Tali osservazioni cliniche testimoniano senza dubbio la vicinanza di forme "indipendenti" di psicosi alcolica.

Il tipo di corso di psicosi alcolica e la prognosi ulteriore in molti modi determinano la gravità dell'encefalopatia alcolica, le caratteristiche del background costituzionale e l'ulteriore nocività esogena.

L'insorgenza di singole psicosi alcoliche dipende completamente dall'intossicazione da alcol cronica, in particolare, dalla durata dei periodi di consumo. Le singole psicosi sono più caratteristiche per l'II stadio dell'alcolismo, con una minore gravità dell'encefalopatia alcolica cronica. In genere, in questo caso guardare delirio sufficientemente profondo oscuramento della coscienza, allucinazioni uditive con sintomi di delirium tremens, con una mano, e sintomi clinici transitori - dall'altro. Il quadro clinico del singolo psicosi esperto (delirium tremens e allucinosi) praticamente non soddisfano automatismo psichico, elementi sindrome Kandinsky-Clerambault, inganni percezione di contenuto erotico, la gelosia, deliri, allucinazioni di comando. Le caratteristiche di cui sopra della struttura psicopatologica delle psicosi trasferite sono considerate prognosticamente favorevoli. Pertanto, se si osservano le caratteristiche cliniche di cui sopra, la probabilità di un singolo sviluppo di AP senza una tendenza ad ulteriore recidiva è elevata.

Psicosi alcolica con sfavorevole protratta sviluppare, di solito in fase II-III di alcolismo, in forma intermittente o permanente di abuso di alcol, sullo sfondo di un degrado significativo della personalità di tipo alcolica. Un ruolo importante è giocato da momenti costituzionali - anomalie della personalità premorbosa del circolo paranoico e schizoide. Caratteristiche prognostico sfavorevole - l'inserimento in un complesso quadro clinico di psicosi di fenomeni allucinatori paranoici, delirio sistematica, in presenza di struttura di psicopatologia delirio o hallucinosis geloso idee aspetto percezione inganno contenuto erotico.

La ricaduta della psicosi alcolica si verifica più spesso 1-2 anni dopo il primo attacco. Questo è direttamente correlato alla progressione della malattia stessa e all'encefalopatia alcolica: aumento della fame patologica per l'alcol, assunzione di alcolici più pesanti, aumento dei cambiamenti di personalità. Tra la prima e la seconda psicosi, l'intervallo è sempre il massimo, in futuro gli intervalli si accorciano. La psicosi ripetuta si verifica dopo lunghi periodi di abbuffata e dopo brevi (1-2 giorni) eccessi alcolici. Secondo la MS. Udaltsova (1974), la recidiva del delirio è preceduta da una corteccia alcolica significativa ma breve, e l'allucinosi è l'uso continuato di basse dosi di alcol.

Più della metà dei casi con psicosi alcoliche ripetute mantiene il quadro clinico precedente, può solo essere leggermente complicato o semplificato. Allo stesso tempo, il tipo esogeno di reazioni prende necessariamente il posto di guida. In altri casi, c'è una trasformazione del quadro clinico, il numero di allucinosi e aumenti paranoici, e una varietà di schemi di endoforma si presentano.

La dinamica del titolo psicosi rigido modello rilevato: con la progressione di alcolismo, alcool con un aumento della gravità della encefalopatia è una trasformazione del quadro clinico in una direzione da un delirio allucinosi e delirio. Quadro clinico Endogenization, disturbi psicopatologici una dominanza crescente shizoformnyh sono accompagnati da una diminuzione o addirittura la scomparsa della sindrome obbligato psicosi esogene stupore. In questi casi, la diagnosi differenziale con la schizofrenia è molto difficile. L'importanza cruciale per la diagnosi di psicosi alcolica è attribuita all'alcolismo cronico e al quadro clinico della psicosi (compresa la dinamica dei disturbi mentali).

L'aggiunta di psicosi causa la gravità dell'ulteriore corso dell'alcolismo: si osserva un aumento della progressione della malattia, le remissioni sono più brevi e le recidive sono più prolungate e più gravi.

Le psicosi alcoliche trasferite, indubbiamente, rafforzano manifestazioni di encefalopatia alcolica cronica. Innanzitutto, ciò è evidenziato dalla diminuzione delle qualifiche professionali, dalla commissione di azioni antisociali, dalle azioni illegali. Allo stesso tempo, la psicosi acuta può essere sostituita da atipica (endogena) e quindi psico-organica.

[14], [15]

Qual è la prognosi della psicosi alcolica?

La previsione della psicosi alcolica dipende in gran parte dalla forma di consumo di alcol e da fattori quali ereditarietà, stato premorboso, ulteriore nocività esogena, presenza di malattie concomitanti somatiche e neurologiche.