Recidiva di leucemia linfoblastica acuta

Il punto vincente nel trattamento della leucemia linfoblastica acuta nei bambini può essere fatta solo dopo un significativo miglioramento dei risultati del trattamento delle recidive. Rispetto ai risultati del trattamento di pazienti primaria, il tasso di sopravvivenza dei bambini con leucemia linfocitica acuta recidiva rimane tasso di sopravvivenza a 5 anni di bassa per questi pazienti è inferiore al 35-40%. Le possibilità di recupero dipendono direttamente allo sviluppo di nuovi approcci per la chemioterapia, le opzioni per il trapianto di midollo osseo, e altri. Ci sono isolati e combinati, midollo osseo e extramidollare (lesioni del sistema nervoso centrale, del testicolo, con infiltrazione di altri organi), molto presto (entro 6 mesi dalla costituzione diagnosi), recidiva precoce (fino a 18 mesi dopo la diagnosi) e successiva (18 mesi dopo la diagnosi). In contrasto con il trattamento primario della leucemia linfoblastica acuta, l'esperienza del mondo della chemioterapia recidiva è estremamente limitata. In alcune pubblicazioni sono stati analizzati gruppi di non più di 50-100 pazienti. L'unica eccezione è una serie di studi del gruppo tedesco BFM, iniziato nel 1983. Nel marzo del 1997, nel quadro di questi studi sono stati analizzati i risultati del trattamento di più di mille pazienti con prima recidiva di leucemia linfoblastica acuta. I pazienti sono stati assegnati a gruppi a rischio solo in base alla localizzazione della recidiva. Programma di chemioterapia per il trattamento di recidive sono stati sviluppati tenendo conto delle conoscenze acquisite nel corso del trattamento di pazienti con primaria leucemia linfocitica acuta, come una serie di protocolli di ALL-BFM, e altri protocolli internazionali, nonché tenendo in considerazione l'esperienza del mondo di chemioterapia intensiva in oncologia. Il trattamento è stato basato sull'utilizzo di due differenti combinazioni di alte citostatici - elementi terapeutici (blocchi) intercalati tra loro con un intervallo di 2-3 settimane dall'inizio di una prima dell'inizio di un altro. Ogni chemioterapia comprendono metotrexate ad alte dosi (HD MTX) in combinazione con altri chemioterapici 4-5 (cosiddetti elementi terapeutici R1 e R2). Lo studio ALL-REZ-BFM-90 aggiunge un nuovo elemento terapeutico R, (alte dosi di citarabina). I risultati di questi studi sono pubblicati. Di seguito sono le loro disposizioni principali.

• I fattori più importanti che determinano la prognosi della prima recidiva di leucemia linfoblastica acuta - punto momento della recidiva in relazione ad una diagnosi iniziale e al momento della fine della terapia di mantenimento (molto precoce, precoce e tardiva recidiva), localizzazione (isolato midollo osseo, extramidollare e combinato) e immunofenotipo di leucemica le cellule.
• A seconda del momento dell'evento, un tasso di sopravvivenza a 10 anni è del 38% per una recidiva tardiva. All'inizio - il 17%, molto presto - il 10%.
• A seconda della posizione, il tasso di sopravvivenza a 10 anni è del 44% per la recidiva extramidollare e del 34% per la ricaduta combinata. Con midollo osseo isolato - 15%.
• Con la recidiva della leucemia linfocitica acuta a cellule T, la sopravvivenza a lungo termine è del 9%, con recidiva di leucemia linfatica acuta con qualsiasi altro immunofenotipo - 26%.
• Differenze nei risultati di trattamento quando utilizzando varie modalità di applicazione del metotrexato ad alte dosi (1 g / m ² per 36 ore e 5 g / m ² per 24 ore) sono stati trovati.
• L'introduzione dell'elemento terapeutico R (alte dosi di citarabina) nello studio ALL-REZ-BFM-90 non ha migliorato i risultati del trattamento.
• L'irradiazione cranica preventiva con recidive isolate del midollo osseo tardivo aumenta significativamente la sopravvivenza del 20-25%.

Lo studio ALL-REZ-BFM-90 mostrato prima influenzare significativamente l'intensità della chemioterapia, cioè la durata delle pause tra blocchi (tra l'inizio di uno e l'inizio seguita da un elemento terapeutico, secondo il protocollo non deve durare più di 21 giorni). In 66 pazienti con una pausa tra il primo e il secondo blocco per meno di 21 giorni, la sopravvivenza era del 40% e in 65 pazienti con una pausa di oltre 25 giorni - 20%. Pertanto, l'intensità della chemioterapia è determinata non solo dalla modifica delle dosi, ma anche dalla densità degli elementi terapeutici.

L'analisi multivariata dei risultati del trattamento per i pazienti oltre 1000 protocollo ALL-REZ-BFM-83, e ALL-REZ-BFM-90 ha mostrato che la stratificazione a rischio e, di conseguenza, le opzioni di trattamento devono essere rivisti. Un piccolo gruppo di pazienti con una buona prognosi può essere identificato (gruppo S, nel nuovo studio ALL-REZ-BFM-95). Si tratta di pazienti con recidive extramidollari tardive isolate, comprendenti non più del 5-6% di tutti i pazienti (60 su 1188) con la prima recidiva di ALL. La sopravvivenza in questo gruppo è del 77%. Circa il 15% (175 su 1188) sono pazienti del gruppo prognosi sfavorevole con recidive del midollo osseo isolate (gruppo S ₃ ). Da loro è necessario distinguere tra il gruppo di pazienti con prognosi sfavorevole in particolare: molto presto midollare ricadute e recidive di midollo osseo leucemia a cellule T (25% di tutti i pazienti - 301 del 1188) (isolato e combinato). Questo è il gruppo S ₄. La sopravvivenza nei gruppi S ₃ e S ₄ è solo 1-4%. Sebbene i risultati del trattamento siano ugualmente negativi in entrambi i gruppi, vi sono differenze significative nel livello di raggiungimento della remissione e nel livello di mortalità causata da fattori terapeutici nel periodo dell'induzione. Se nel gruppo S _{3 la} remissione raggiunge l'80% dei pazienti, quindi nel gruppo S ₄ - solo nel 50%. Oltre all'elevata frequenza di casi refrattari e recidive, molti pazienti del gruppo S ₄, a differenza del gruppo S ₃, muoiono a causa degli effetti tossici dei farmaci terapeutici. Allo stesso tempo nel gruppo S, la bassa sopravvivenza è associata ad un alto livello di ripetute recidive e ad una breve durata di una seconda remissione raramente superiore a 8 mesi. Il gruppo più numeroso è rappresentato da pazienti con prognosi intermedia (gruppo S ₂ ). Si tratta di pazienti con avanzata midollare isolata e combinati da recidive extramidollari con i primi ricadute e recidive extramidollare leucemia a cellule T (652 del 1188, o 55% di tutti i pazienti). La sopravvivenza in questo gruppo è in media del 36% (dal 30 al 50%).

Questa stratificazione in gruppi a rischio è alla base del protocollo ALL-REZ-BFM-95. L'idea di base di questo studio terapeutico gruppi di pazienti S ₃ e S ₄ - un periodo di induzione di temporizzazione chemioterapia più intenso e diminuire la tossicità attraverso la riduzione della dose di radiazione totale di farmaci citostatici. A tal fine, i primi due elementi terapeutici R ₁ e R _{2 sono} stati sostituiti da blocchi meno intensi F1 e F2 "l'elemento terapeutico R3è escluso. Anche il trattamento di pazienti con prognosi particolarmente sfavorevole (gruppo S ₄ ) ha subito un cambiamento. La sua essenza è un tentativo di superare la resistenza ai farmaci delle cellule tumorali con l'aiuto di nuove combinazioni di test di citostatici. Tra cui idarubicina e tiotepu. La chemioterapia intensiva ad alte dosi in questi pazienti è completamente esclusa. La decisione se continuare la chemioterapia dopo ogni elemento terapeutico viene presa singolarmente in ciascun caso specifico.

Sono in fase di sviluppo nuovi approcci alla terapia delle recidive della leucemia linfoblastica acuta (trapianto di midollo osseo, immunoterapia, ecc.). Gli studi del gruppo BFM hanno dimostrato che il metodo ottimale per il trattamento dei bambini con recidiva tardiva è la polichemioterapia. Il trapianto di midollo osseo è fatto meglio con i primi (molto presto) o recidivato ancora una volta, a condizione che la sensibilità dei tumori alla terapia, dal momento che i buoni risultati del trattamento di fine ricadute che utilizzano la chemioterapia hanno un vantaggio rispetto climatizzazione trapianto di tossicità modalità kosgnogo cervello.

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