Schizofrenia progressiva

Esistono numerose teorie su questa malattia mentale e sono in corso discussioni tra psichiatri di diverse scuole e orientamenti. Tuttavia, la progressione della schizofrenia vera e propria sembra indiscutibile ai rappresentanti delle scuole psichiatriche americane ed europee. I sintomi schizofreniformi senza un progressivo indebolimento dell'attività mentale, secondo la maggior parte degli psichiatri, mettono in dubbio la diagnosi di schizofrenia stessa e vengono interpretati come disturbi dello spettro schizofrenico. Pertanto, il termine stesso "schizofrenia progressiva" ricorda "burro", poiché nei manuali psichiatrici, nella definizione stessa della malattia, viene interpretato come una patologia mentale endogena progressiva. Nell'ultima edizione del manuale diagnostico dei disturbi mentali DSM-5, e anche - presumibilmente, nel futuro ICD-11 - la schizofrenia include le forme più gravi della malattia; la durata dei sintomi corrispondenti in questo caso dovrebbe essere monitorata nel paziente per almeno sei mesi. [ 1 ]

Probabilmente è già diventato chiaro che la progressione è un aumento dei sintomi, una progressione della malattia. Può essere continua (tipo I) e crescente da un attacco all'altro (tipo II) con una progressione di malattia di tipo circolare, cioè periodica. La progressione della schizofrenia riguarda non tanto la gravità e la frequenza degli attacchi affettivi quanto i cambiamenti di personalità. L'autismo aumenta: il paziente diventa sempre più apatico, il suo linguaggio e le sue reazioni emotive si deteriorano, l'interesse per la realtà circostante si perde. Sebbene un trattamento tempestivo e adeguato possa stabilizzare le condizioni del paziente e spingere l'ultimo stadio della malattia abbastanza oltre, è possibile raggiungere la remissione, equivalente alla guarigione. Dopo che la schizofrenia ha iniziato a essere trattata con neurolettici negli anni '50 del secolo scorso, la percentuale dei casi più gravi di schizofrenia progressiva è diminuita dal 15 al 6%. [ 2 ]

Epidemiologia

Le statistiche sulla prevalenza della malattia non sono univoche, a causa della differenza nell'approccio diagnostico e nella registrazione dei pazienti. In generale, circa l'1% della popolazione mondiale ha una diagnosi di schizofrenia, con un equilibrio di genere approssimativo. Il maggior numero di esordienti della malattia si verifica tra i 20 e i 29 anni. Per quanto riguarda le forme, le più comuni sono la parossistica progressiva, che colpisce 3-4 persone su 1000, e la debolmente progressiva, che colpisce un terzo su 1000. La schizofrenia maligna continua più grave colpisce un numero molto inferiore di persone: circa una persona su 2000 della popolazione. Per i pazienti di sesso maschile, il decorso continuo della malattia è più tipico, per le donne è parossistico. [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Le cause schizofrenia progressiva

Oltre cento anni di studio della malattia hanno generato numerose ipotesi sulla natura della schizofrenia e sulle sue cause. Tuttavia, la scheda informativa dell'OMS afferma che gli studi non hanno ancora identificato un singolo fattore che induca in modo affidabile lo sviluppo della malattia. Tuttavia, i fattori di rischio per lo sviluppo della schizofrenia sono piuttosto evidenti, sebbene nessuno di essi sia imprescindibile. La predisposizione ereditaria alla malattia ha dimostrato di avere un significato eziologico, ma la trasmissione dell'informazione genetica è complessa. Si ipotizza l'interazione di diversi geni, e il suo risultato ipotetico potrebbe essere un insieme di neuropatologie che causano sintomi che rientrano nel quadro clinico della schizofrenia. Tuttavia, finora, sia i geni riscontrati negli studi sugli schizofrenici, sia le anomalie strutturali del cervello, così come i disturbi dei processi neurobiologici, sono aspecifici e possono aumentare la probabilità di sviluppare non solo la schizofrenia, ma anche altri effetti psicotici. I moderni metodi di neuroimaging non sono stati in grado di rilevare alterazioni specifiche inerenti solo al cervello degli schizofrenici. I genetisti non hanno ancora identificato alcun meccanismo geneticamente mediato per lo sviluppo della malattia. [ 6 ], [ 7 ]

Influenze ambientali quali le condizioni di vita nella prima infanzia, le interazioni psicologiche e sociali sono fattori di stress ambientale e, in combinazione con la predisposizione innata, aumentano il rischio di sviluppare la malattia a un livello critico.

Attualmente la schizofrenia è considerata un disturbo mentale polieziologico, la cui patogenesi può essere scatenata da fattori prenatali: infezioni prenatali, consumo di sostanze tossiche da parte della madre durante la gravidanza, disastri ambientali.

I fattori di rischio psicosociali per lo sviluppo della malattia sono molto diversi. Le persone affette da schizofrenia sono state spesso sottoposte ad abusi mentali e/o fisici, a trattamenti inadeguati e non hanno sentito il supporto dei propri cari durante l'infanzia. Il rischio di sviluppare la malattia è maggiore tra i residenti delle grandi città, tra le persone di basso status sociale, che vivono in condizioni di disagio e che non comunicano. Una situazione psicotraumatica ripetuta, simile a quella verificatasi nella prima infanzia, può provocare lo sviluppo della malattia. Inoltre, ciò non richiede necessariamente uno stress grave come percosse o stupro; a volte un trasloco o un ricovero ospedaliero sono sufficienti perché i sintomi schizofreniformi inizino a svilupparsi. [ 8 ]

L'uso di sostanze psicoattive è strettamente correlato alla schizofrenia, ma non è sempre possibile risalire a cosa sia stato primario: la malattia o la dipendenza distruttiva. Alcol e droghe possono provocare la manifestazione o un ulteriore attacco di schizofrenia, aggravarne il decorso e contribuire allo sviluppo di resistenza alla terapia. Allo stesso tempo, gli schizofrenici sono inclini all'uso di sostanze psichedeliche, la più accessibile delle quali è l'alcol. Sviluppano rapidamente dipendenza psicologica (gli esperti ritengono che la causa sia la fame di dopamina); tuttavia, se non si sa con certezza che una persona soffrisse di schizofrenia prima di iniziare a fare uso di sostanze tossiche, allora le viene diagnosticata una psicosi da alcol/droghe.

Anche la presenza di alcuni tratti della personalità è un fattore che aumenta la probabilità di sviluppare la malattia. Tra questi, la tendenza a trarre conclusioni affrettate e la preoccupazione a lungo termine per azioni o affermazioni negative rivolte a se stessi, una maggiore attenzione alle minacce percepite, un'elevata sensibilità agli eventi stressanti, l'esternalità (internalità) personale, ecc. [ 9 ]

Patogenesi

L'insieme delle cause sopra menzionate innesca la patogenesi della schizofrenia. I moderni metodi hardware ci consentono di tracciare differenze funzionali nella natura dell'attivazione dei processi cerebrali nel cervello degli schizofrenici, nonché di identificare alcune caratteristiche delle unità strutturali del cervello. Queste riguardano una diminuzione del suo volume totale, in particolare della materia grigia nei lobi frontali e temporali, così come nell'ippocampo, l'ispessimento dei lobi occipitali della corteccia cerebrale e l'espansione dei ventricoli. Nei pazienti con schizofrenia, l'afflusso di sangue ai lobi prefrontali e frontali della corteccia cerebrale è ridotto. Alterazioni strutturali sono presenti all'esordio della malattia e possono progredire nel tempo. Anche la terapia antipsicotica, le fluttuazioni ormonali, l'uso di alcol e droghe, l'aumento o la perdita di peso contribuiscono alle alterazioni strutturali e funzionali, e non è ancora possibile separare chiaramente l'effetto di alcun fattore specifico. [ 10 ]

La prima e più nota è l'ipotesi dopaminergica sull'origine della schizofrenia (in diverse versioni), emersa dopo l'introduzione con successo dei neurolettici tipici nella pratica terapeutica. In sostanza, questi furono i primi farmaci efficaci ad alleviare i sintomi produttivi della psicosi, presumibilmente causati da un'aumentata attività del sistema dopaminergico. Inoltre, si è riscontrato che molti schizofrenici presentavano un'aumentata neurotrasmissione dopaminergica. Ora, questa ipotesi sembra insostenibile alla maggior parte degli specialisti, e anche le successive teorie neurochimiche (serotonina, chinurenia, ecc.) non sono riuscite a spiegare a sufficienza la diversità delle manifestazioni cliniche della schizofrenia. [ 11 ]

Sintomi schizofrenia progressiva

La manifestazione più evidente è la psicosi acuta, prima della quale spesso nessuno notava particolari deviazioni comportamentali. Una manifestazione così acuta della malattia è considerata prognosticamente favorevole, poiché facilita una diagnosi attiva e un rapido inizio del trattamento. Tuttavia, non è sempre così. La malattia può svilupparsi lentamente, gradualmente, senza componenti psicotiche pronunciate.

L'esordio di molti casi di schizofrenia, soprattutto nel sesso forte, coincide con l'adolescenza e la giovinezza, il che complica la diagnosi precoce. I primi segni di schizofrenia possono assomigliare alle caratteristiche comportamentali di molti adolescenti, che, durante l'adolescenza, sperimentano un calo del rendimento scolastico, un cambiamento nella loro cerchia di amici e interessi, e compaiono segni di nevrosi: irritabilità, ansia, disturbi del sonno. Il bambino diventa più introverso, meno franco con i genitori, reagisce aggressivamente ai consigli e rifiuta le opinioni autorevoli, può cambiare acconciatura, mettersi un orecchino all'orecchio, cambiare il proprio stile di abbigliamento e diventare meno ordinato. Tuttavia, tutto ciò non è un'indicazione diretta dello sviluppo della malattia. Nella maggior parte dei bambini, le scappatelle adolescenziali passano senza lasciare traccia. Finché non compaiono segni di disintegrazione del pensiero, è troppo presto per parlare di schizofrenia.

La violazione dell'unità del processo di pensiero, il suo distacco dalla realtà, il paralogismo, si manifesta solitamente nel paziente fin dall'inizio. E questo è già un sintomo. Tale patologia si manifesta nella produzione linguistica dello schizofrenico. Per le fasi iniziali, fenomeni come la sperrung e il mentismo sono caratteristici, la comparsa del cosiddetto pensiero simbolico, che si manifesta come la sostituzione di concetti reali con simboli comprensibili solo al paziente, ragionati in modo prolisso, vuoto, senza sbocchi, con la perdita del tema originale.

Inoltre, il pensiero di una persona malata manca di chiarezza, il suo scopo e la sua motivazione non vengono tracciati. I pensieri di uno schizofrenico mancano di soggettività, sono incontrollabili, estranei, imposti dall'esterno, che è ciò di cui i pazienti lamentano. Hanno anche fiducia nella disponibilità dei propri pensieri imposti con la forza ad altri: possono essere rubati, letti, sostituiti con altri (il fenomeno dell'"apertura dei pensieri"). Gli schizofrenici sono anche caratterizzati da ambivalenza di pensiero: sono in grado di pensare a cose reciprocamente esclusive contemporaneamente. Pensieri e comportamenti disorganizzati in forma lieve possono manifestarsi già nella fase prodromica.

Il decorso progressivo della schizofrenia indica il progredire della malattia. In alcune persone si manifesta in modo brusco e rapido (nelle forme maligne giovanili), in altre è lento e poco evidente. Il progresso si manifesta, ad esempio, nella schizofasia ("disconnessione" del pensiero) - verbalmente, si tratta della comparsa di un "guazzabuglio" verbale nel discorso, una combinazione priva di senso di associazioni completamente slegate tra loro. È impossibile cogliere il significato di tali affermazioni dall'esterno: le affermazioni dei pazienti perdono completamente il loro significato, sebbene le frasi siano spesso grammaticalmente corrette e i pazienti siano in uno stato di coscienza lucida, conservando pienamente ogni tipo di orientamento.

Oltre al pensiero disorganizzato, i principali sintomi della schizofrenia includono anche deliri (convinzioni che non corrispondono alla realtà) e allucinazioni (false sensazioni).

Il tema principale del disturbo delirante è che il paziente è influenzato da forze esterne che lo costringono ad agire, sentire e/o pensare in un certo modo, a commettere atti che non sono tipici per lui. Il paziente è convinto che l'esecuzione degli ordini sia controllata e che non possa disobbedire. Gli schizofrenici sono anche caratterizzati da deliri di riferimento e di persecuzione e possono avere idee deliranti persistenti di diverso tipo, inaccettabili in una data società. I deliri sono solitamente bizzarri e irrealistici.

Un altro sintomo della schizofrenia è la presenza di idee patologiche sopravvalutate, cariche affettivamente, che assorbono tutte le manifestazioni personali del paziente, percepite come le uniche vere. Tali idee finiscono per diventare la base della formazione delirante.

Lo schizofrenico è caratterizzato da una percezione delirante: tutti i segnali provenienti dall'esterno, come commenti, sorrisi, articoli di giornale, versi di canzoni e altro, vengono percepiti come personali e in modo negativo.

L'insorgenza del delirio può essere notata dai seguenti cambiamenti nel comportamento del paziente: è diventato introverso, riservato, ha iniziato a trattare parenti e buoni amici con inspiegabile ostilità e sospetto; periodicamente chiarisce di essere perseguitato, discriminato, minacciato; mostra una paura irragionevole, esprime preoccupazione, controlla il cibo, installa serrature supplementari a porte e finestre, tappa le aperture di ventilazione. Il paziente può fare allusioni significative alla sua grande missione, a qualche conoscenza segreta, ai suoi servizi all'umanità. Può essere tormentato da un senso di colpa immaginario. Le manifestazioni sono molteplici, la maggior parte delle quali sono inverosimili e misteriose, ma capita che le affermazioni e le azioni del paziente siano del tutto reali: si lamenta dei vicini, sospetta che il coniuge lo tradisca, i dipendenti di indebolirlo.

Un altro "grande" sintomo della schizofrenia sono le allucinazioni, il più delle volte uditive. Il paziente sente delle voci. Queste commentano le sue azioni, lo insultano, gli danno ordini, dialogano. Le voci risuonano nella testa, a volte la loro fonte è da diverse parti del corpo. Possono verificarsi anche altri tipi di allucinazioni persistenti: tattili, olfattive, visive.

I segni di allucinazioni possono includere dialoghi con un interlocutore invisibile, quando il paziente fa osservazioni come se fosse in risposta a commenti, discute o risponde a domande, ride improvvisamente o si arrabbia senza motivo, appare ansioso, non riesce a concentrarsi durante una conversazione, come se qualcuno lo stesse distraendo. Un osservatore esterno di solito ha l'impressione che il suo interlocutore senta qualcosa che solo lui può percepire.

Le manifestazioni della schizofrenia sono varie. Possono essere presenti disturbi dell'affettività: episodi depressivi o maniacali, fenomeni di depersonalizzazione/derealizzazione, catatonia, ebefrenia. La schizofrenia è solitamente caratterizzata da complessi complessi sintomatologici di disturbi dell'umore, che includono non solo umore depresso o anormalmente elevato, ma anche esperienze allucinatorio-delirio, pensieri e comportamenti disorganizzati e, nei casi gravi, marcati disturbi motori (catatonici).

La schizofrenia progressiva si manifesta con la comparsa e l'aumento del deterioramento cognitivo e dei sintomi negativi: una graduale perdita di motivazione, di manifestazioni volitive e di componente emotiva.

Formalmente, il livello di intelligenza pre-morboso viene conservato negli schizofrenici per un periodo piuttosto lungo, ma le nuove conoscenze e competenze vengono acquisite con difficoltà.

Per riassumere questa sezione, è opportuno notare che il concetto moderno di schizofrenia classifica i sintomi di questa malattia nelle seguenti categorie:

• disorganizzato - pensiero scisso e linguaggio e attività bizzarri associati (discorso e attività incoerenti e senza scopo, incoerenza, scivolamento fino al punto di completa incomprensibilità) e comportamento (infantilismo, agitazione, aspetto bizzarro/trasandato);
• positivi (produttivi), che includono la sovrapproduzione delle funzioni naturali del corpo, la loro distorsione (deliri e allucinazioni);
• negativo – perdita parziale o completa delle normali funzioni mentali e delle reazioni emotive agli eventi (volto inespressivo, linguaggio scadente, mancanza di interesse in qualsiasi tipo di attività e nelle relazioni con le persone, può anche verificarsi un aumento dell'attività, mancanza di senso, disordine, irrequietezza);
• cognitivo – diminuzione della sensibilità, della capacità di analizzare e risolvere i problemi della vita (attenzione dispersa, diminuzione della memoria e della velocità di elaborazione delle informazioni).

Non è affatto necessario che un paziente presenti tutte le categorie di sintomi. [ 12 ]

Forme

I sintomi della malattia variano leggermente a seconda della tipologia. I sintomi predominanti nei paesi che utilizzano l'ICD-10 costituiscono attualmente la base per la classificazione della schizofrenia.

Inoltre, un importante criterio diagnostico è il decorso della malattia. Può essere continuo, quando le manifestazioni dolorose si osservano costantemente, approssimativamente allo stesso livello. Sono anche chiamate "a sfarfallio": i sintomi possono intensificarsi e attenuarsi leggermente, ma non vi sono periodi di completa assenza.

La schizofrenia può anche avere un decorso circolare, ovvero con attacchi periodici di psicosi affettiva. Questa forma della malattia è anche chiamata schizofrenia ricorrente. Durante il trattamento, le fasi affettive nella maggior parte dei pazienti si riducono rapidamente e inizia un lungo periodo di vita normale. È vero che dopo ogni attacco, i pazienti sperimentano perdite in termini emotivi e volitivi. È così che si manifesta la progressione della malattia, che è un criterio per differenziare la vera schizofrenia dal disturbo schizoaffettivo.

Il terzo tipo di decorso della malattia è la schizofrenia parossistica-progressiva. Presenta caratteristiche sia di decorso continuo che ricorrente; in precedenza era chiamata schizofrenia a decorso misto o a pelliccia (dal tedesco Schub, attacco, crisi convulsiva). La schizofrenia a decorso parossistico-progressivo (a pelliccia, mista) è la più comune tra l'intera popolazione di pazienti.

Il decorso continuamente progressivo della schizofrenia è tipico delle forme di malattia che si manifestano durante la pubertà. Si tratta della schizofrenia maligna giovanile, il cui esordio si verifica in media tra i 10 e i 15 anni, e della schizofrenia lenta, il cui decorso è continuo, ma la progressione di questa forma della malattia è molto lenta, motivo per cui è anche chiamata a bassa progressione. Può manifestarsi a qualsiasi età e più tardivo è l'esordio della malattia, meno distruttivo sarà il suo impatto. Fino al 40% dei casi di manifestazioni precoci della malattia è classificato come schizofrenia a bassa progressione (l'ICD-10 la interpreta come un disturbo schizotipico).

La schizofrenia progressiva negli adolescenti, precedentemente nota come demenza precoce, si divide a sua volta in semplice, catatonica ed ebefrenica. Queste sono le forme prognosticamente più sfavorevoli della malattia, caratterizzate dallo sviluppo di una sindrome psicotica polimorfica acuta, da una rapida progressione e da un aumento dei sintomi negativi.

Secondo alcuni dati, fino all'80% delle manifestazioni acute precoci della schizofrenia inizia con una psicosi polimorfica ("pelliccia polimorfica"). L'esordio è solitamente improvviso, non vi è un periodo prodromico, oppure, retrospettivamente, si ricordano un certo disagio mentale, cattivo umore, irritabilità, tendenza al pianto e disturbi del sonno. Talvolta si lamentavano mal di testa.

Il quadro completo della psicosi si sviluppa nell'arco di due o tre giorni. Il paziente è irrequieto, non dorme, ha molta paura di qualcosa, ma non è in grado di spiegare la causa della paura. Poi, gli attacchi incontrollabili di paura possono essere sostituiti da euforia e ipereccitazione o lamenti lamentosi, pianto, depressione e, periodicamente, episodi di estremo esaurimento: il paziente è apatico, incapace di parlare o muoversi.

Di solito il paziente si orienta nel tempo e nello spazio, sa dove si trova, risponde correttamente alla domanda sulla sua età, sul mese e sull'anno correnti, ma può essere confuso nel descrivere la sequenza degli eventi precedenti e non riesce a nominare i vicini di casa nel reparto ospedaliero. A volte l'orientamento è ambiguo: il paziente può rispondere correttamente alla domanda su dove si trovi e, pochi minuti dopo, in modo errato. Il suo senso del tempo può essere compromesso: gli eventi recenti sembrano lontani e quelli vecchi, al contrario, come se fossero accaduti ieri.

I sintomi psicotici sono di ogni tipo: deliri di vario tipo, allucinazioni vere e proprie, illusioni, voci imperative, automatismi, fantasie oniriche che non si adattano a un certo schema, una manifestazione si alterna all'altra. Ma il tema più frequente è l'idea che coloro che circondano il paziente vogliano fargli del male, per cui compiono vari sforzi, cercando di distrarlo e ingannarlo. Possono verificarsi deliri di grandezza o autoaccuse.

Il delirio è frammentario e spesso provocato dalla situazione: la vista di una grata di ventilazione porta il paziente a pensare a uno spioncino, a una radio – all’esposizione alle onde radio, al sangue prelevato per le analisi – al fatto che verrà pompato fuori e quindi ucciso.

Gli adolescenti con psicosi polimorfica soffrono spesso di sindrome di derealizzazione, che si manifesta con lo sviluppo di deliri di messa in scena. Il soggetto crede che gli venga messa in scena una pièce teatrale. Medici e infermieri sono attori, l'ospedale è un campo di concentramento, ecc.

Episodi caratteristici di depersonalizzazione, episodi onirici, manifestazioni catatoniche ed ebefreniche individuali, comportamenti impulsivi assurdi. Sono molto probabili manifestazioni di aggressività impulsiva verso gli altri e verso se stessi, e sono possibili improvvisi tentativi di suicidio, la cui causa i pazienti non riescono a spiegare.

Lo stato di eccitazione si alterna a brevi episodi in cui il paziente improvvisamente diventa silenzioso, si blocca in una posizione insolita e non risponde agli stimoli.

In base alle manifestazioni più presenti nel paziente, si distinguono i tipi di schizofrenia giovanile maligna: semplice, catatonica ed ebefrenica.

Nella forma più semplice di schizofrenia, la malattia si sviluppa di solito all'improvviso, di solito in adolescenti abbastanza gestibili, sereni e irreprensibili. Cambiano bruscamente: smettono di studiare, diventano irritabili e maleducati, freddi e spietati, abbandonano le loro attività preferite, restano sdraiati o seduti per ore, dormono a lungo o vagano per strada. È impossibile riportarli ad attività produttive, molestie di questo tipo possono causare una forte rabbia. I pazienti sono praticamente assenti da deliri e allucinazioni. A volte si verificano episodi di manifestazioni allucinatorie rudimentali o di iperattività delirante. Senza trattamento, i sintomi negativi aumentano abbastanza rapidamente, ci vogliono dai tre ai cinque anni, con impoverimento emotivo e diminuzione dell'attività produttiva, perdita di determinazione e iniziativa. Un deficit cognitivo specifico degli schizofrenici si aggrava e si instaura lo stadio finale della malattia, come lo definì E. Bleuler: "la tranquillità della tomba".

La schizofrenia catatonica (prevalentemente disturbi del movimento) a decorso continuo è caratterizzata dall'alternanza di stati di stupore ed eccitazione senza annebbiamento della coscienza.

Ebefrenica - caratterizzata da ipertrofia e svogliatezza. Con una progressione continua e senza trattamento, la malattia entra rapidamente (fino a due anni) nella fase finale.

La schizofrenia catatonica ed ebefrenica può avere un decorso misto, con attacchi progressivi. In questo caso, nonostante la gravità di queste forme di malattia, il quadro clinico nel periodo post-attacco è leggermente più attenuato. E sebbene la malattia progredisca, il difetto schizofrenico nei pazienti si manifesta in misura minore rispetto alla forma continua del decorso.

La schizofrenia ricorrente si manifesta con lo sviluppo di attacchi affettivi maniacali o depressivi; nel periodo interictale il paziente torna alla sua vita normale. Questa è la cosiddetta schizofrenia periodica. Ha una prognosi piuttosto favorevole: ci sono casi in cui i pazienti hanno avuto un solo attacco in tutta la loro vita.

Gli attacchi maniacali si verificano con pronunciati sintomi di eccitazione. Il paziente ha un umore elevato, una sensazione di euforia e vivacità. È possibile un'improvvisa irruzione di idee, ed è impossibile avere una conversazione coerente con il paziente. I pensieri del paziente assumono un carattere violento (estranei, intrappolati), aumenta anche l'eccitazione motoria. Il delirio si manifesta rapidamente: influenza, persecuzione, significati particolari, "apertura mentale" e altri sintomi caratteristici della schizofrenia. In alcuni casi, l'attacco assume le caratteristiche di una catatonia onirica.

Gli attacchi depressivi iniziano con sconforto, anedonia, apatia, disturbi del sonno, ansia e paure. Il paziente è preoccupato e si aspetta qualche disgrazia. Successivamente, sviluppa il delirio, caratteristico della schizofrenia. Può svilupparsi un quadro clinico di parafrenia malinconica con autoaccusa e tentativi di suicidio, oppure onirico con esperienze illusorie-fantastiche di "catastrofi mondiali". Il paziente può cadere in uno stato di torpore, incantato e confuso.

Con il trattamento, tali attacchi spesso scompaiono abbastanza rapidamente: innanzitutto si riducono le esperienze allucinatorio-delirio e, infine, scompare la depressione.

Il paziente esce dalla fase affettiva con una certa perdita delle sue qualità mentali e un impoverimento della componente emotivo-volitiva. Diventa più riservato, freddo, meno socievole e proattivo.

La schizofrenia lenta ha solitamente un decorso continuo, ma è così lenta e graduale che il progresso è quasi impercettibile. Nella fase iniziale, assomiglia alla nevrosi. Successivamente, si sviluppano ossessioni, più incomprensibili e irresistibili rispetto ai nevrotici comuni. Compaiono rapidamente bizzarri rituali protettivi. Le paure sono spesso assurde: i pazienti hanno paura di oggetti di una certa forma o colore, di alcune parole, e le ossessioni sono inspiegabili e non associate ad alcun evento. Col tempo, l'attività mentale di questi pazienti diminuisce, a volte diventano incapaci di lavorare, poiché compiere azioni rituali occupa l'intera giornata. Il loro spettro di interessi si restringe significativamente, letargia e affaticamento aumentano. Con un trattamento tempestivo, questi pazienti possono raggiungere una remissione abbastanza rapida e duratura.

La schizofrenia paranoide può manifestarsi in qualsiasi forma, sia continua che parossisticamente, ed è possibile anche un decorso parossistico-progressivo. Quest'ultimo tipo di decorso è il più diffuso e meglio descritto. La schizofrenia paranoide si manifesta tra i 20 e i 30 anni. Lo sviluppo è lento, la struttura della personalità cambia gradualmente: il paziente diventa diffidente, sospettoso, reticente. Inizialmente compare un delirio interpretativo paranoide: il paziente pensa che tutti parlino di lui, che lo si stia osservando, che lo si stia danneggiando e che dietro tutto questo ci siano delle organizzazioni. Poi si aggiungono allucinazioni uditive: voci che impartiscono ordini, commentano, condannano. Compaiono altri sintomi tipici della schizofrenia (catatonia secondaria, depersonalizzazione delirante), compaiono automatismi mentali (sindrome di Kandinsky-Clerambault). Spesso, è in questa fase paranoide che diventa chiaro che non si tratta di eccentricità, ma di una malattia. Quanto più fantastica è la trama del delirio, tanto più significativo è il difetto di personalità.

Il decorso parossistico-progressivo della schizofrenia paranoide si sviluppa inizialmente, come nella forma continua. Si verificano cambiamenti di personalità, poi si delinea un quadro di disturbo delirante con sintomi propri della schizofrenia, e può svilupparsi un delirio paranoide con componenti di disturbo affettivo. Tuttavia, un tale attacco si esaurisce abbastanza rapidamente e inizia un periodo di remissione a lungo termine, durante il quale il paziente torna al normale ritmo di vita. Sono presenti anche alcune perdite: la cerchia di amici si restringe, la riservatezza e la segretezza aumentano.

Il periodo di remissione è lungo, in media da quattro a cinque anni. Successivamente si verifica un nuovo attacco della malattia, strutturalmente più complesso, ad esempio un attacco di allucinosi verbale o psicosi con manifestazioni di tutti i tipi di automatismi mentali accompagnati da sintomi di un disturbo affettivo (depressione o mania). Dura molto più a lungo del primo: da cinque a sette mesi (simile a un decorso continuo). Dopo la risoluzione dell'attacco con il ripristino di quasi tutte le qualità personali, seppur a un livello leggermente ridotto, trascorrono diversi anni di tranquillità. Poi l'attacco si ripete.

Gli attacchi diventano più frequenti e i periodi di remissione si accorciano. Le perdite emotivo-volitive e intellettive diventano più evidenti. Tuttavia, il difetto di personalità è meno significativo rispetto al decorso continuo della malattia. Prima dell'avvento dei neurolettici, i pazienti manifestavano solitamente quattro attacchi, dopo i quali si verificava la fase finale della malattia. Attualmente, con l'aiuto del trattamento, il periodo di remissione può essere prolungato indefinitamente e il paziente può condurre una vita normale in famiglia, sebbene col tempo si stanchi più rapidamente, svolga solo lavori più semplici, si allontani un po' dai propri cari, ecc.

Il tipo di schizofrenia non è di grande importanza per la prescrizione della terapia antipsicotica, pertanto alcuni Paesi hanno già abbandonato tale classificazione, ritenendola inappropriata. La nuova edizione del classificatore ICD-11 propone inoltre di abbandonare la classificazione della schizofrenia per tipo.

Ad esempio, gli psichiatri americani riconoscono la suddivisione della schizofrenia in due tipologie: deficitaria, in cui predominano i sintomi negativi, e non deficitaria, con una predominanza di componenti allucinatorio-delirio. Inoltre, il criterio diagnostico è la durata delle manifestazioni cliniche. Per la schizofrenia vera e propria, è superiore a sei mesi.

Complicazioni e conseguenze

La schizofrenia progressiva nel tempo porta, come minimo, alla perdita di flessibilità di pensiero, di socievolezza e della capacità di risolvere i problemi della vita che l'individuo si trova ad affrontare. Il paziente smette di comprendere e accettare il punto di vista degli altri, persino delle persone più vicine e affini. Sebbene l'intelletto sia formalmente preservato, le nuove conoscenze ed esperienze non vengono assimilate. La gravità delle crescenti perdite cognitive è il fattore principale che porta alla perdita di indipendenza, alla desocializzazione e alla disabilità.

Gli schizofrenici hanno un'alta probabilità di commettere suicidio, sia durante i periodi di psicosi acuta sia durante i periodi di remissione, quando si rendono conto di essere malati terminali.

Il pericolo per la società è considerato enormemente esagerato, tuttavia esiste. Il più delle volte, tutto finisce con minacce e aggressioni, ma ci sono casi in cui, sotto l'influenza di un delirio imperioso, i pazienti commettono crimini contro l'individuo. Questo non accade spesso, ma non rende la vita più facile alle vittime.

Il decorso della malattia è aggravato dalla dipendenza da sostanze psicoattive; metà dei pazienti soffre di questo problema. Di conseguenza, i pazienti ignorano le raccomandazioni del medico e dei familiari, violano il regime terapeutico, il che porta a una rapida progressione dei sintomi negativi e aumenta anche il rischio di desocializzazione e morte prematura.

Diagnostica schizofrenia progressiva

Solo uno specialista in psichiatria può diagnosticare la schizofrenia. Non esistono test o esami diagnostici che possano confermare o confutare la presenza della malattia. La diagnosi si basa sulla storia clinica del paziente e sui sintomi identificati durante l'osservazione in ospedale. Vengono intervistati sia il paziente stesso che le persone che vivono vicino a lui e che lo conoscono bene – parenti, amici, insegnanti e colleghi di lavoro.

Devono essere presenti due o più sintomi di primo grado secondo K. Schneider o uno dei sintomi principali: delirio specifico, allucinazioni, linguaggio disorganizzato. Oltre ai sintomi positivi, devono essere presenti anche alterazioni negative della personalità; si considera inoltre che in alcune forme deficitarie di schizofrenia non si presentano affatto sintomi positivi.

Sintomi simili alla schizofrenia sono presenti anche in altri disturbi mentali: delirante, schizofreniforme, schizoaffettivo e altri. La psicosi può manifestarsi anche in tumori cerebrali, intossicazione da sostanze psicoattive e traumi cranici. Con queste condizioni viene effettuata una diagnosi differenziale. È per la differenziazione che vengono utilizzati test di laboratorio e metodi di neuroimaging, che consentono di visualizzare lesioni organiche del cervello e determinare il livello di sostanze tossiche nell'organismo. I disturbi schizotipici di personalità sono solitamente più facili da diagnosticare rispetto alla vera schizofrenia (sono meno pronunciati e spesso non portano a una psicosi conclamata) e, soprattutto, il paziente ne esce senza uno specifico deficit cognitivo. [ 13 ]

Trattamento schizofrenia progressiva

I migliori risultati si ottengono con una terapia tempestiva, cioè quando si inizia durante il primo episodio che soddisfa i criteri per la schizofrenia. I farmaci principali sono i neurolettici, l'assunzione dovrebbe essere a lungo termine, circa uno o due anni, anche se il paziente ha avuto un esordio della malattia. Altrimenti, il rischio di ricaduta è molto alto, e già entro il primo anno. Se l'episodio non è il primo, allora il trattamento farmacologico deve essere assunto per molti anni. [ 14 ]

L'assunzione di neurolettici è necessaria per ridurre la gravità dei sintomi psicotici, prevenire le ricadute e il peggioramento delle condizioni generali del paziente. Oltre alla terapia farmacologica, vengono intraprese misure riabilitative: ai pazienti vengono insegnate tecniche di autocontrollo e si tengono sedute di gruppo e individuali con uno psicoterapeuta.

Per il trattamento della schizofrenia, all'inizio del trattamento vengono utilizzati principalmente farmaci di prima generazione, i neurolettici tipici, la cui azione si esplica attraverso il blocco dei recettori della dopamina. In base all'intensità dell'azione, si dividono in tre gruppi:

• forti (aloperidolo, mazheptin, trifluoperazina) – hanno un'elevata affinità per i recettori della dopamina e una bassa affinità per i recettori α-adrenergici e muscarinici, hanno un pronunciato effetto antipsicotico, il loro principale effetto collaterale sono i disturbi del movimento forzato;
• medi e deboli (clorpromazina, sonapax, tizercina, teralen, clorprotixene) - la cui affinità per i recettori della dopamina è meno pronunciata, e per altri tipi: muscarinico α-adrenergico e istaminico - è maggiore; hanno principalmente un effetto sedativo, piuttosto che antipsicotico e meno spesso di quelli forti causano disturbi extrapiramidali.

La scelta del farmaco dipende da molti fattori ed è determinata dall'attività in relazione a determinati recettori dei neurotrasmettitori, dal profilo degli effetti collaterali sfavorevoli, dalla via di somministrazione preferita (i farmaci sono disponibili in diverse forme) e dalla precedente sensibilità del paziente. [ 15 ]

Nella psicosi acuta si ricorre alla farmacoterapia attiva con dosi elevate di farmaci; dopo aver ottenuto l'effetto terapeutico, la dose viene ridotta a una dose di mantenimento.

I neurolettici di seconda generazione o atipici [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ] (leponex, olanzapina) sono considerati farmaci più efficaci, sebbene molti studi non lo confermino. Hanno sia un forte effetto antipsicotico che influenzano i sintomi negativi. Il loro uso riduce la probabilità di effetti collaterali come disturbi extrapiramidali, tuttavia aumenta il rischio di obesità, ipertensione e resistenza all'insulina.

Alcuni farmaci di entrambe le generazioni (aloperidolo, tioridazina, risperidone, olanzapina) aumentano il rischio di sviluppare disturbi del ritmo cardiaco, tra cui aritmie fatali.

Nei casi in cui i pazienti rifiutano il trattamento e non sono in grado di assumere la dose giornaliera del farmaco, si utilizzano neurolettici depot, ad esempio l'aripiprazolo (iniezione intramuscolare a rilascio prolungato) o il risperidone in microgranuli, che aiutano a garantire il rispetto del regime terapeutico prescritto.

Il trattamento della schizofrenia avviene per fasi. Inizialmente, si alleviano i sintomi psicotici acuti: agitazione psicomotoria, sindromi deliranti e allucinatorie, automatismi, ecc. Di norma, in questa fase il paziente viene ricoverato in un ospedale psichiatrico per uno-tre mesi. Vengono utilizzati antipsicotici (neurolettici) sia tipici che atipici. Diverse scuole psichiatriche preferiscono schemi terapeutici diversi.

Nell'area post-sovietica, il farmaco di scelta rimane il neurolettico classico, nei casi in cui il suo uso non sia controindicato per il paziente. Il criterio per la scelta di un farmaco specifico è la struttura dei sintomi psicotici.

Quando il paziente presenta prevalentemente agitazione psicomotoria, comportamento minaccioso, rabbia, aggressività, si utilizzano farmaci con effetto sedativo dominante: tizercina da 100 a 600 mg al giorno; aminazina - da 150 a 800 mg; clorproxitene - da 60 a 300 mg.

Se prevalgono sintomi paranoici produttivi, i farmaci di scelta sono i neurolettici potenti di prima generazione: aloperidolo - da 10 a 100 mg al giorno; trifluoperazina - da 15 a 100 mg. Forniscono potenti effetti antidelirio e antiallucinatori.

Nel caso di disturbo psicotico polimorfico con elementi ebefrenici e/o catatonici, si prescrive mazheptil - da 20 a 60 mg al giorno - o piportil - da 60 a 120 mg al giorno, farmaci con un ampio spettro di azione antipsicotica.

I protocolli di trattamento standardizzati americani danno la preferenza agli antipsicotici di seconda generazione. I farmaci classici vengono utilizzati solo quando è necessario sopprimere attacchi di agitazione psicomotoria, rabbia, violenza e anche se si hanno informazioni precise sul paziente che tollera bene gli antipsicotici tipici o che necessita di una forma iniettabile del farmaco.

Gli psichiatri inglesi utilizzano neurolettici atipici nel primo episodio di schizofrenia o quando vi sono controindicazioni all'uso di farmaci di prima generazione. In tutti gli altri casi, il farmaco di scelta è un antipsicotico tipico forte.

Durante il trattamento, si sconsiglia di prescrivere diversi farmaci antipsicotici contemporaneamente. Questo è possibile solo per un periodo di tempo molto breve in caso di disturbo allucinatorio-delirante in presenza di forte agitazione.

Se durante il trattamento con antipsicotici tipici si osservano effetti collaterali [ 19 ], si prescrivono correttori: Akineton, Mydocalm, Cyclodol; si aggiusta il dosaggio oppure si passa ai farmaci di ultima generazione.

I neurolettici sono usati in combinazione con altri psicofarmaci. Il protocollo terapeutico standardizzato americano raccomanda che, in caso di attacchi di rabbia e violenza da parte del paziente, i valproati siano prescritti in aggiunta ai neurolettici più potenti; in caso di difficoltà ad addormentarsi, gli antipsicotici deboli siano associati alle benzodiazepine; in caso di disforia e manifestazioni suicide, così come di depressione post-schizofrenica, gli antipsicotici siano prescritti contemporaneamente agli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina.

Nei pazienti con sintomi negativi si raccomanda la terapia con antipsicotici atipici.

Se esiste un'alta probabilità di sviluppare effetti collaterali:

• aritmia cardiaca – le dosi giornaliere di fenotiazine o aloperidolo non devono superare i 20 mg;
• altri effetti cardiovascolari: è preferibile il risperidone;
• sete anormalmente forte di natura psicogena - si raccomanda la clozapina.

È necessario tenere presente che i rischi più elevati di obesità si sviluppano nei pazienti che assumono clozapina e olanzapina; rischi più bassi si verificano nei pazienti che assumono trifluoperazina e aloperidolo. Aminazina, risperidone e tioridazina hanno una moderata capacità di favorire l'aumento di peso.

La discinesia tardiva è una complicanza che si sviluppa in un quinto dei pazienti trattati con neurolettici di prima generazione e si verifica più spesso nei pazienti a cui sono stati prescritti aminazina e aloperidolo. Il rischio più basso di svilupparla si riscontra nei pazienti trattati con clozapina e olanzapina.

Gli effetti collaterali anticolinergici si verificano con l'uso di potenti antipsicotici classici, risperidone, ziprasidone

La clozapina è controindicata nei pazienti con alterazioni nella composizione del sangue; l'aminazina e l'aloperidolo non sono raccomandati.

Clozapina, olanzapina, risperidone, quetiapina e ziprasidone sono quelli più frequentemente coinvolti nello sviluppo della sindrome maligna da neurolettici.

In caso di miglioramento significativo - scomparsa dei sintomi positivi, ripristino di un atteggiamento critico nei confronti della propria condizione e normalizzazione del comportamento - il paziente viene trasferito in un trattamento semi-ospedaliero o ambulatoriale. La fase di stabilizzazione della terapia dura circa 6-9 mesi dopo il primo episodio e almeno due o tre anni dopo il secondo. Il paziente continua ad assumere l'antipsicotico che si è dimostrato efficace nel trattamento dell'attacco acuto, ma a dosaggio ridotto. Il farmaco viene selezionato in modo tale che l'effetto sedativo diminuisca gradualmente e quello stimolante aumenti. Se le manifestazioni psicotiche si ripresentano, il dosaggio viene riportato al livello precedente. In questa fase del trattamento può insorgere una depressione post-psicotica, pericolosa in termini di tentativi di suicidio. Alle prime manifestazioni di umore depresso, al paziente vengono prescritti antidepressivi del gruppo SSRI. È in questa fase che il lavoro psicosociale con il paziente e i suoi familiari, il coinvolgimento nei processi educativi, lavorativi e di risocializzazione del paziente svolgono un ruolo fondamentale.

Si passa poi all'arresto dei sintomi negativi, ripristinando il massimo livello possibile di adattamento alla società. Le misure riabilitative richiedono almeno altri sei mesi. In questa fase, la terapia con neurolettici atipici viene continuata a basse dosi. I farmaci di seconda generazione sopprimono lo sviluppo dei sintomi produttivi, influenzano la funzione cognitiva e stabilizzano la sfera emotivo-volitiva. Questa fase della terapia è particolarmente rilevante per i pazienti giovani che devono proseguire gli studi interrotti e per i pazienti di mezza età, quelli di successo, con una buona prospettiva pre-morbosa e un buon livello di istruzione. In questa e nella fase successiva del trattamento, vengono spesso utilizzati neurolettici depot. Talvolta sono i pazienti stessi a scegliere questo metodo di trattamento: le iniezioni vengono effettuate, a seconda del farmaco scelto, una volta ogni due (risperidone) o cinque (moditen) settimane. Questo metodo viene utilizzato quando il paziente rifiuta il trattamento perché si considera già guarito. Inoltre, alcuni pazienti riscontrano difficoltà nell'assunzione del farmaco per via orale.

La fase finale del trattamento si riduce alla prevenzione di nuovi attacchi della malattia e al mantenimento del livello di socializzazione raggiunto; può durare a lungo, a volte per tutta la vita. Viene utilizzata la somministrazione di un neurolettico efficace a basso dosaggio per un dato paziente. Secondo gli standard della psichiatria americana, la somministrazione continua del farmaco viene effettuata per un anno o un anno e due mesi per il primo episodio e per almeno cinque anni per uno ripetuto. Gli psichiatri russi praticano, oltre alla somministrazione continua, un metodo intermittente di assunzione di neurolettici: il paziente inizia il ciclo alla comparsa dei primi sintomi di una riacutizzazione o nella fase prodromica. La somministrazione continua previene meglio le riacutizzazioni, ma è gravata dal rischio di sviluppare effetti collaterali del farmaco. Questo metodo è raccomandato per i pazienti con una forma continua della malattia. Il metodo intermittente di prevenzione è raccomandato per le persone con una forma parossistica di schizofrenia chiaramente manifesta. In questo caso, gli effetti collaterali si sviluppano molto meno frequentemente.

Prevenzione

Poiché le cause della malattia sono sconosciute, è impossibile stabilire misure preventive specifiche. Le raccomandazioni generali sulla necessità di condurre uno stile di vita sano e di cercare di ridurre al minimo gli effetti dannosi sull'organismo che dipendono da noi sono del tutto appropriate. Una persona dovrebbe vivere una vita piena, trovare il tempo per l'educazione fisica e la creatività, comunicare con amici e persone che la pensano allo stesso modo, poiché uno stile di vita aperto e una visione positiva del mondo aumentano la resistenza allo stress e hanno un effetto benefico sullo stato mentale di una persona.

Misure preventive specifiche sono possibili solo per i pazienti con schizofrenia e li aiutano a realizzarsi pienamente nella società. Il trattamento farmacologico dovrebbe essere iniziato il più presto possibile, preferibilmente durante il primo episodio. È necessario seguire scrupolosamente le raccomandazioni del medico curante, non interrompere il corso del trattamento di propria iniziativa e non trascurare il supporto psicoterapeutico. La psicoterapia aiuta i pazienti a vivere consapevolmente e a combattere la propria malattia, a non violare il regime di assunzione dei farmaci e a superare le situazioni stressanti in modo più efficace. [ 20 ]

Previsione

Senza trattamento, la prognosi è sfavorevole e spesso si manifesta rapidamente, entro tre-cinque anni, un difetto cognitivo specifico che porta alla disabilità. La schizofrenia progressiva, aggravata dalla tossicodipendenza, ha una prognosi molto peggiore.

Il trattamento precoce della malattia, spesso durante il primo episodio, porta a una remissione stabile e a lungo termine in circa un terzo dei pazienti, che alcuni specialisti interpretano come guarigione. Un altro terzo dei pazienti stabilizza le proprie condizioni in seguito alla terapia, ma permane la possibilità di una ricaduta. [ 21 ] Necessitano di una terapia di mantenimento costante, alcuni sono inabili o svolgono lavori meno qualificati rispetto a prima della malattia. Il restante terzo è resistente al trattamento e perde gradualmente la capacità di lavorare.