Schizofrenia progressiva

Esistono molte teorie su questa malattia mentale e c'è una discussione in corso tra psichiatri di diverse scuole e direzioni. Tuttavia, la progressione della vera schizofrenia è considerata indiscutibile dai rappresentanti delle scuole di psichiatria americana ed europea. La sintomatologia schizofreniforme senza progressivo indebolimento dell'attività mentale, secondo l'opinione della maggior parte degli psichiatri, mette in dubbio la diagnosi stessa di schizofrenia e viene interpretata come disturbi dello spettro schizofrenico. Pertanto, il nome stesso "schizofrenia progrediente" ricorda "burro nell'olio", poiché i manuali di psichiatria nella definizione stessa della malattia la trattano come una patologia psichiatrica endogena progressiva. Nell'ultima edizione del manuale DSM-5 per la diagnosi dei disturbi mentali, e presumibilmente nel futuro ICD-11, la schizofrenia si riferisce alle forme più gravi della malattia e la durata della sintomatologia corrispondente dovrebbe essere osservata nel paziente per almeno sei mesi.[1]

Probabilmente è già diventato chiaro che la progressione è un aumento della sintomatologia, la progressione della malattia. Può essere continuo (tipo I) e crescente da un attacco all'altro (tipo II) nel tipo circolare, cioè periodico, del decorso della malattia. La progressione della schizofrenia non riguarda tanto la gravità e la frequenza degli attacchi affettivi, quanto piuttosto i cambiamenti della personalità. L'autismo aumenta: il paziente diventa sempre più apatico, il suo linguaggio e le sue reazioni emotive si indeboliscono, il suo interesse per la realtà circostante si perde. Sebbene un trattamento adeguato prescritto tempestivamente possa stabilizzare le condizioni del paziente e respingere sufficientemente l'ultimo stadio della malattia. È possibile ottenere la remissione, equivalente al recupero. Dopo che la schizofrenia iniziò a essere trattata con neurolettici negli anni '50 del secolo scorso, la percentuale dei casi più gravi di schizofrenia progressiva diminuì dal 15 al 6%.[2]

Epidemiologia

Le statistiche sulla prevalenza della malattia non sono univoche, la differenza nell'approccio diagnostico e nelle cartelle cliniche dei pazienti ha un impatto. In generale, a circa l'1% degli abitanti del mondo viene diagnosticata la schizofrenia, tra cui un approssimativo equilibrio di genere. Il maggior numero di esordi della malattia avviene tra i 20 ei 29 anni. Per quanto riguarda le forme, le più comuni sono quella ad attacco progressivo, che colpisce 3-4 persone su 1.000, e quella a bassa progressione, una su tre su 1.000. La schizofrenia continua maligna più grave colpisce molte meno persone, circa una persona su 1.000. 2.000 della popolazione. I pazienti di sesso maschile sono maggiormente caratterizzati da un decorso continuo della malattia, mentre le pazienti di sesso femminile sono maggiormente caratterizzati da un decorso simile a quello convulsivo. [3], [4],[5]

Le cause Schizofrenia progressiva

Più di cento anni di studio del disturbo hanno generato molte ipotesi sulla natura della schizofrenia e sulle cause che la scatenano. Tuttavia, la newsletter dell'OMS afferma che la ricerca non ha ancora identificato un singolo fattore che provochi in modo affidabile lo sviluppo della malattia. Tuttavia, i fattori di rischio per la schizofrenia sono abbastanza evidenti, anche se nessuno di essi è certo. Il significato eziologico provato è una predisposizione ereditaria alla malattia, ma la trasmissione dell'informazione genetica è complessa. È stata suggerita l'interazione di diversi geni e il risultato ipotizzato potrebbe essere un insieme di neuropatologie che causano sintomi che si adattano al quadro clinico della schizofrenia. Tuttavia, finora, entrambi i geni trovati negli studi sugli schizofrenici e le anomalie strutturali del cervello, così come i disturbi dei processi neurobiologici, non sono specifici e possono aumentare la probabilità di sviluppo, non solo della schizofrenia, ma anche di altri effetti psicotici. I moderni metodi di neuroimaging non sono stati in grado di rilevare cambiamenti specifici inerenti solo al cervello degli schizofrenici. Né i genetisti hanno ancora identificato un unico meccanismo geneticamente mediato per lo sviluppo della malattia. [6],[7]

Le influenze ambientali come le condizioni di vita della prima infanzia e le interazioni psicologiche e sociali sono fattori di stress ambientale e, se combinati con una predisposizione innata, aumentano il rischio di sviluppare la malattia a un livello critico.

La schizofrenia è attualmente considerata un disturbo psichiatrico polieziologico, la cui patogenesi può essere scatenata da fattori prenatali: infezioni prenatali, uso di sostanze tossiche da parte della madre durante la gravidanza, disastri ambientali.

I fattori di rischio psicosociali per lo sviluppo della malattia sono molto diversi. Le persone affette da schizofrenia sono state spesso sottoposte durante l'infanzia ad abusi mentali e/o fisici, cure inadeguate, mancanza di sostegno da parte dei propri cari. Il rischio di sviluppare la malattia è maggiore tra i residenti delle grandi città, le persone con un basso status sociale, che vivono in condizioni disagiate, poco comunicative. Una situazione psicotraumatica ripetuta, simile a quella accaduta nella prima infanzia, può provocare lo sviluppo della malattia. E non si tratta necessariamente di uno stress così grave come un pestaggio o uno stupro, a volte basta un trasloco o un ricovero in ospedale per iniziare a sviluppare sintomi schizofreniformi.[8]

L'uso di sostanze è strettamente associato alla schizofrenia, ma non è sempre possibile risalire alla causa primaria: la malattia o la dipendenza distruttiva. Alcol e droghe possono provocare la manifestazione o un altro attacco di schizofrenia, esacerbarne il decorso e contribuire allo sviluppo della resistenza alla terapia. Allo stesso tempo, gli schizofrenici sono inclini all'uso di sostanze psichedeliche, la più disponibile delle quali è l'alcol. Diventano rapidamente dipendenti psicologicamente (gli esperti ritengono che ciò sia causato dalla carenza di dopamina), ma se non si sa che una persona soffriva di schizofrenia prima di usare sostanze tossiche, gli viene diagnosticata una psicosi da alcol/droghe.

Anche la presenza di alcuni tratti della personalità è un fattore che aumenta la probabilità di sviluppare la malattia. Questi includono la tendenza a trarre conclusioni affrettate e un'ansia prolungata riguardo ad azioni o affermazioni negative su se stessi, una maggiore attenzione alle minacce percepite, un'elevata sensibilità agli eventi stressanti, esternalità della personalità (internalità), ecc. Anche la presenza di alcuni tratti della personalità è un fattore che aumenta la probabilità di sviluppare la malattia.[9]

Patogenesi

Il complesso delle cause di cui sopra innesca la patogenesi della schizofrenia. I moderni metodi hardware consentono di tracciare differenze funzionali nella natura dell'attivazione dei processi cerebrali nel cervello degli schizofrenici, nonché di identificare alcune caratteristiche delle unità strutturali del cervello. Riguardano la riduzione del suo volume totale, in particolare la materia grigia nei lobi frontali e temporali, nonché nell'ippocampo, l'ispessimento dei lobi occipitali della corteccia cerebrale e l'allargamento dei ventricoli. Nei pazienti schizofrenici, l'afflusso di sangue ai lobi prefrontali e frontali della corteccia cerebrale è ridotto. I cambiamenti strutturali sono presenti all’inizio della malattia e possono progredire nel tempo. Anche la terapia antipsicotica, le fluttuazioni ormonali, l'uso di alcol e droghe, l'aumento o la perdita di peso contribuiscono ai cambiamenti strutturali e funzionali e non è ancora possibile separare gli effetti di un fattore particolare.[10]

La prima e più nota è l'ipotesi della dopamina sull'origine della schizofrenia (in diverse varianti), emersa dopo la riuscita introduzione dei tipici neurolettici nella pratica terapeutica. Essenzialmente, questi furono i primi farmaci efficaci nel controllare la sintomatologia produttiva della psicosi, presumibilmente causata da una maggiore attività del sistema dopaminergico. Soprattutto perché è stato scoperto che molti schizofrenici avevano un aumento della neurotrasmissione della dopamina. Ora questa ipotesi sembra insostenibile alla maggior parte degli specialisti; anche le successive teorie neurochimiche (serotonina, chinurenina, ecc.) non riuscirono a spiegare sufficientemente la varietà delle manifestazioni cliniche della schizofrenia.[11]

Sintomi Schizofrenia progressiva

La manifestazione più evidente è sotto forma di psicosi acuta, prima della cui comparsa spesso nessuno notava particolari anomalie comportamentali. Una manifestazione così acuta della malattia è considerata prognosticamente favorevole, perché favorisce la diagnosi attiva e il rapido inizio del trattamento. Tuttavia, non è sempre così. La malattia può svilupparsi lentamente, gradualmente, senza componenti psicotiche pronunciate.

L'esordio di molti casi della malattia, soprattutto nei maschi, coincide con l'adolescenza e la prima età adulta, il che rende difficile la diagnosi precoce. I primi segni di schizofrenia possono assomigliare al comportamento di molti adolescenti, che nel periodo dell'età adulta diminuiscono nel rendimento scolastico, cambiano nella cerchia di amici e interessi, segni di nevrosi - irritabilità, ansia, problemi di sonno. Il bambino diventa più chiuso, meno franco con i genitori, reagisce in modo aggressivo ai consigli e rifiuta le opinioni autorevoli, può cambiare acconciatura, inserire un orecchino nell'orecchio, cambiare stile di vestito, diventare meno curato. Tuttavia, nulla di tutto ciò è un’indicazione diretta dello sviluppo della malattia. Nella maggior parte dei bambini, le scappatelle adolescenziali passano senza lasciare traccia. Fino a quando non ci saranno segni di disintegrazione del pensiero, è troppo presto per parlare di schizofrenia.

La violazione dell'unità del processo di pensiero, il suo distacco dalla realtà, la paralogia di solito si verificano nel paziente fin dall'inizio. E questo è già un sintomo. Tale patologia si manifesta nella produzione linguistica dello schizofrenico. Le fasi iniziali sono caratterizzate da fenomeni come sperrung e mentismo, l'emergere del cosiddetto pensiero simbolico, che si manifesta come la sostituzione di concetti reali con simboli compresi solo dal paziente, il risonerismo - verboso, vuoto, che non porta a nulla ragionando con la perdita del tema originale.

Inoltre, il pensiero stesso di una persona malata manca di chiarezza, il suo scopo e la sua motivazione non sono rintracciabili. I pensieri dello schizofrenico sono privi di soggettivismo, sono incontrollabili, alieni, inseriti dall'esterno, di cui si lamentano i pazienti. Hanno anche fiducia nella disponibilità dei loro pensieri inseriti con la forza per gli altri: possono essere rubati, letti, sostituiti da altri (il fenomeno dell '"apertura dei pensieri"). Gli schizofrenici sono anche caratterizzati da un pensiero ambivalente: sono capaci di pensare contemporaneamente a cose che si escludono a vicenda. Il pensiero e il comportamento disorganizzati in forma lieve possono manifestarsi già nel periodo prodromico.

Il decorso progressivo della schizofrenia significa il progresso della malattia. In alcune persone si manifesta in modo brusco e rapido (nelle forme maligne giovanili), in altri lentamente e in modo non troppo evidente. Il progresso si manifesta, ad esempio, nella schizofasia (pensiero "disconnesso") - verbalmente è la comparsa nel discorso dell'"okroshka" verbale, una combinazione priva di significato di associazioni completamente indipendenti. È impossibile cogliere il significato di tali affermazioni dall'esterno: le affermazioni dei pazienti perdono completamente il loro significato, sebbene le frasi siano spesso grammaticalmente corrette e i pazienti siano in lucida coscienza, preservando pienamente tutti i tipi di orientamento.

Oltre al pensiero disorganizzato, i principali sintomi della schizofrenia includono anche deliri (credenze false) e allucinazioni (false sensazioni).

Il tema principale del disturbo delirante è che il paziente è influenzato da forze esterne ad agire, sentire e/o pensare in un certo modo, a fare cose che non le appartengono. Il paziente è convinto che l'esecuzione degli ordini sia controllata e che non possa disobbedire ad essi. Gli schizofrenici sono anche caratterizzati da deliri di atteggiamento, persecuzione, possono esserci deliri persistenti di altro tipo, non accettabili in questa società. I deliri sono generalmente bizzarri e irrealistici.

Anche un sintomo della schizofrenia è la presenza di idee patologiche di supervalore, caricate affettivamente, che assorbono tutte le manifestazioni personali del paziente, percepite come le uniche vere. Tali idee alla fine diventano la base delle delusioni.

Uno schizofrenico è caratterizzato da una percezione delirante: qualsiasi segnale dall'esterno: commenti, sogghigni, articoli di giornale, battute di canzoni e altri vengono presi a proprie spese e in modo negativo.

La comparsa del delirio può essere notata dai seguenti cambiamenti nel comportamento del paziente: è diventato chiuso, riservato, ha iniziato a trattare parenti e buoni conoscenti con inspiegabile ostilità, sospetto; periodicamente fa capire di essere perseguitato, discriminato, minacciato; mostra paura irragionevole, esprime preoccupazioni, controlla il cibo, applica serrature extra a porte e finestre, tappa i fori di ventilazione. Il paziente può fare accenni concisi alla sua grande missione, a qualche conoscenza segreta, ai meriti davanti all'umanità. Potrebbe essere tormentato da un senso di colpa inventato. Ci sono molte manifestazioni, la maggior parte delle quali non plausibili e misteriose, ma succede che le dichiarazioni e le azioni del paziente sono del tutto reali - si lamenta dei vicini, sospetta che il coniuge tradisca, i dipendenti - corrompe.

Un altro "grande" sintomo della schizofrenia sono le allucinazioni, più spesso allucinazioni uditive. Il paziente sente delle voci. Commentano le sue azioni, lo insultano, danno ordini, dialogano. Le voci risuonano nella testa, a volte la loro fonte sono diverse parti del corpo. Potrebbero esserci altri tipi di allucinazioni persistenti: tattili, olfattive, visive.

Segni di allucinazioni possono essere dialoghi con un interlocutore invisibile, quando il paziente lancia battute come in risposta a commenti, discute o risponde a domande, ride improvvisamente o si arrabbia senza motivo, ha uno sguardo ansioso, non riesce a concentrarsi durante la conversazione, come se qualcuno lo distrae. Un osservatore esterno di solito ha l'impressione che la persona in questione provi qualcosa che è disponibile solo per lui.

Le manifestazioni della schizofrenia sono diverse. Possono verificarsi disturbi affettivi: episodi depressivi o maniacali, fenomeni di depersonalizzazione/derealizzazione, catatonia, ebefrenia. La schizofrenia è caratterizzata, di regola, da complessi complessi di sintomi di disturbi dell'umore, che includono non solo umore depresso o anormalmente elevato, ma anche esperienze deliranti allucinatorie, pensiero e comportamento disorganizzati e, nei casi più gravi, disturbi del movimento pronunciati (catatonici).

La schizofrenia progressiva procede con la comparsa e l'aumento del deterioramento cognitivo e della sintomatologia negativa: perdita graduale di motivazione, manifestazioni volitive e componente emotiva.

Il livello di intelletto formalmente pre-malato viene conservato negli schizofrenici per un periodo piuttosto lungo, ma le nuove conoscenze e abilità vengono acquisite con difficoltà.

Per riassumere la sezione, il concetto moderno di schizofrenia colloca i sintomi di questa malattia nelle seguenti categorie:

• Disorganizzazione: pensiero diviso e discorso bizzarro associato (incoerente, discorso e attività privi di scopo, incoerente, che scivola verso la completa incoerenza) e comportamento (infantilismo, agitazione, aspetto bizzarro/trasandato);
• positivo (produttivo), che include la sovrapproduzione delle funzioni naturali del corpo, la loro distorsione (deliri e allucinazioni);
• negativo - perdita parziale o completa delle normali funzioni mentali e delle reazioni emotive agli eventi (viso inespressivo, linguaggio scarso, mancanza di interesse per qualsiasi tipo di attività e nei rapporti con le persone, può esserci un aumento dell'attività, insensato, disordinato, irrequieto);
• cognitivo: ridotta ricettività, capacità di analizzare e risolvere i compiti della vita (attenzione dispersa, diminuzione della memoria e velocità di elaborazione delle informazioni).

Non è affatto necessario che tutte le categorie di sintomi siano presenti in un unico paziente.[12]

Forme

I sintomi della malattia differiscono leggermente tra i diversi tipi di malattia. La sintomatologia predominante nei paesi che utilizzano l’ICD-10 è attualmente la base per la classificazione della schizofrenia.

Inoltre, il decorso della malattia è un importante criterio diagnostico. Può essere continuo, quando le manifestazioni dolorose si osservano costantemente approssimativamente allo stesso livello. Sono anche chiamati "sfarfallio": i sintomi possono aumentare e diminuire leggermente, ma non ci sono periodi di completa assenza.

La schizofrenia può anche manifestarsi in modo circolare, cioè con attacchi periodici di psicosi affettiva. Questa forma del decorso della malattia è anche chiamata schizofrenia ricorrente. Sullo sfondo del trattamento, le fasi affettive nella maggior parte dei pazienti si riducono abbastanza rapidamente e inizia un lungo periodo di vita abituale. È vero, dopo ogni attacco, i pazienti subiscono perdite nel piano emotivo-volitivo. È così che si manifesta il progresso della malattia, che è un criterio per differenziare la vera schizofrenia dal disturbo schizoaffettivo.

Il terzo tipo di decorso della malattia è la schizofrenia con una progressione simile a una crisi convulsiva. Ha caratteristiche sia di un decorso continuo che ricorrente e veniva chiamata schizofrenia con un decorso misto o simile a Schub (dalla parola tedesca Schub - attacco, attacco). La schizofrenia con decorso simile ad un attacco progressivo (tipo Schub, misto) è la più comune tra l'intera popolazione segnalante.

Il decorso continuo-progressivo della schizofrenia è caratteristico dei tipi di malattie che si manifestano durante la pubertà. Si tratta della schizofrenia maligna giovanile, che debutta a un'età media di 10-15 anni, e della schizofrenia lenta, che ha un decorso continuo; tuttavia, la progressione di questa forma della malattia è molto lenta, motivo per cui viene anche chiamata a bassa progressione. Può manifestarsi a qualsiasi età e più tardiva è la malattia, meno devastanti saranno i suoi effetti. Fino al 40% dei casi ad esordio precoce sono classificati come schizofrenia a bassa progressione (l'ICD-10 la definisce come disturbo schizotipico).

La schizofrenia progressiva negli adolescenti, in passato - demenza precoce, a sua volta è suddivisa in semplice, catatonica ed ebefrenica. Questi sono i tipi di malattia più sfavorevoli dal punto di vista prognostico, che sono caratterizzati dallo sviluppo di una sindrome psicotica polimorfica acuta, da un rapido progresso e da un aumento dei sintomi negativi.

Fino all'80% delle manifestazioni acute precoci della schizofrenia iniziano, secondo alcuni rapporti, proprio con la psicosi polimorfica ("cappotto polimorfico"). L'esordio è solitamente improvviso, non esiste un periodo prodromico o la presenza, ricordata retrospettivamente, di qualche disagio mentale, cattivo umore, irritabilità, pianto, disturbi nel processo di addormentamento. A volte si lamentavano mal di testa.

Il quadro completo della psicosi si sviluppa in due o tre giorni. Il paziente è irrequieto, sveglio, ha paura di qualcosa, ma non è in grado di spiegare la causa della paura. Quindi attacchi incontrollabili di paura possono essere sostituiti da euforia e ipereccitazione, o lamenti pietosi, pianto, depressione, periodicamente si verificano episodi di estremo esaurimento: il paziente è apatico, incapace di parlare o muoversi.

Di solito il paziente è orientato nel tempo e nello spazio, sa dove si trova, risponde correttamente alla domanda sulla sua età, mese e anno corrente, ma può essere confuso sulla sequenza degli eventi precedenti, non sa nominare i vicini nella stanza d'ospedale. A volte l'orientamento è ambivalente: il paziente può rispondere correttamente a una domanda sulla sua posizione, ma pochi minuti dopo - in modo errato. Il senso del tempo del paziente può essere disturbato: gli eventi recenti sembrano lontani, mentre gli eventi vecchi, al contrario, sembrano accaduti ieri.

I sintomi psicotici sono diversi: vari deliri, pseudo e vere allucinazioni, illusioni, voci perentorie, automatismi, fantasie oniriche che non rientrano in un certo schema, una manifestazione che si alterna all'altra. Ma il tema più frequente è ancora l'idea che il paziente voglia fare del male alle persone che lo circondano, per questo fanno vari sforzi, cercando di distrarlo e ingannarlo. Possono verificarsi deliri di grandezza o auto-recriminazione.

Il delirio è frammentario e spesso provocato dalla situazione: la vista di una grata di ventilazione porta il paziente a pensare a sbirciare, a una radio - all'esposizione alle onde radio, al sangue prelevato per analisi - all'essere pompato tutto fuori e quindi ucciso.

Gli adolescenti con psicosi polimorfica presentano spesso una sindrome di derealizzazione, manifestata dallo sviluppo di deliri di messa in scena. Crede che per lui venga messa in scena uno spettacolo. Medici e infermieri sono attori, l’ospedale è un campo di concentramento, ecc.

Sono caratteristici episodi di depersonalizzazione, episodi oneiroidi, alcune manifestazioni catatoniche ed ebefreniche, azioni impulsive ridicole. L'aggressività impulsiva verso gli altri e verso se stessi è abbastanza probabile; sono possibili tentativi di suicidio improvvisi, la cui causa i pazienti non possono spiegare.

Lo stato agitato è intervallato da brevi episodi in cui il paziente improvvisamente tace, si irrigidisce in una postura insolita e non risponde agli stimoli.

I tipi di schizofrenia maligna giovanile: semplice, catatonica ed ebefrenica si distinguono per le manifestazioni massimamente presenti nel paziente.

Nella forma semplice della schizofrenia, la malattia di solito si sviluppa improvvisamente, di solito in adolescenti abbastanza gestibili, equilibrati e che non creano dipendenza. Cambiano radicalmente: smettono di imparare, diventano irritabili e maleducati, freddi e insensibili, abbandonano le loro attività preferite, giacciono o si siedono per ore, dormono per lunghi periodi di tempo o vagano per le strade. Non possono essere trasferiti ad attività produttive, molestie di questo tipo possono causare rabbia acuta. I pazienti praticamente non hanno deliri e allucinazioni. Occasionalmente si verificano episodi di manifestazioni allucinatorie rudimentali o di vigilanza delirante. Senza un trattamento abbastanza rapido, ci vogliono dai tre ai cinque anni, aumentano i sintomi negativi: deterioramento emotivo e diminuzione dell'attività produttiva, perdita di concentrazione e iniziativa. Il difetto cognitivo specifico degli schizofrenici aumenta e arriva lo stadio finale della malattia, come lo chiamava E. Bleuler, "la calma della tomba".

La schizofrenia catatonica (predominano i disturbi motori) a decorso continuo è caratterizzata dall'alternanza di stupore e agitazione senza confusione mentale.

Ebefrenico: caratterizzato da stupidità ipertrofica. Con un decorso continuo e senza trattamento, la malattia entra rapidamente (fino a due anni) nella fase finale.

La schizofrenia catatonica ed ebefrenica può avere crisi convulsive progressive (decorso misto). In questo caso, nonostante tutta la gravità di queste forme di malattia, il quadro clinico nel periodo post-attacco è leggermente più mite. Sebbene la malattia progredisca, il difetto schizofrenico nei pazienti è meno pronunciato rispetto alla forma continua del decorso.

La schizofrenia ricorrente si verifica con lo sviluppo di episodi affettivi maniacali o depressivi, durante il periodo interictale il paziente ritorna alla sua vita normale. Questa è la cosiddetta schizofrenia periodica. Ha una prognosi abbastanza favorevole, ci sono casi in cui i pazienti hanno subito un solo attacco in tutta la loro vita.

Le convulsioni maniacali si verificano con sintomi pronunciati di agitazione. Il paziente ha un umore elevato, una sensazione di sollevamento e vigore. Potrebbe esserci un'ondata di idee, è impossibile avere una conversazione coerente con il paziente. I pensieri del paziente assumono un carattere violento (alieno, incorporato), aumenta anche l'eccitazione motoria. Abbastanza rapidamente si uniscono delusioni di impatto, persecuzione, significato speciale, "apertura di pensieri" e altri sintomi caratteristici della schizofrenia. In alcuni casi, l'attacco assume il carattere della catatonia oneiroide.

Gli attacchi depressivi iniziano con sconforto, anedonia, apatia, disturbi del sonno, ansia, paure. Il paziente è preoccupato, aspettandosi una sorta di disgrazia. Successivamente sviluppa il delirio, caratteristico della schizofrenia. Può svilupparsi un quadro clinico di parafrenia malinconica con autoaccusa e tentativi di regolare i conti con la vita, o oniroidi con esperienze illusorie-fantastiche di "catastrofi mondiali". Il paziente può cadere in uno stato di torpore per fascinazione e confusione.

Nel contesto del trattamento, tali attacchi spesso passano abbastanza rapidamente, prima di tutto le esperienze allucinatorie e deliranti si riducono e infine la depressione scompare.

Il paziente esce dalla fase affettiva con una certa perdita delle sue qualità mentali e un impoverimento della componente emotivo-volitiva. Diventa più riservato, freddo, meno socievole e proattivo.

La schizofrenia lenta di solito ha un decorso continuo, ma è così lento e graduale che il progresso è appena percettibile. Nella fase iniziale assomiglia a una nevrosi. Più tardi si sviluppano le ossessioni, più oscure, insormontabili che nei nevrotici comuni. Appaiono rapidamente bizzarri rituali di difesa. Le paure sono spesso troppo ridicole: i pazienti hanno paura degli oggetti di una certa forma o colore, alcune parole, anche le ossessioni sono inspiegabili e non associate ad alcun evento. Nel tempo, tali pazienti hanno una diminuzione dell'attività mentale, a volte diventano incapaci di lavorare, perché l'esecuzione delle azioni rituali richiede tutto il giorno. Hanno una cerchia di interessi molto ristretta, aumentando la letargia e la stanchezza. Con un trattamento tempestivo, tali pazienti possono ottenere una remissione abbastanza rapida e prolungata.

La schizofrenia paranoide può essere di entrambi i tipi, continua o episodica, oppure può essere episodico-progressiva. È quest'ultimo tipo, ovviamente, quello più comune e meglio descritto. La manifestazione della schizofrenia paranoide avviene tra i 20 e i 30 anni. Lo sviluppo è lento, la struttura della personalità cambia gradualmente: il paziente diventa diffidente, sospettoso, riservato. All'inizio appare un delirio interpretativo paranoico: il paziente pensa che tutti parlino di lui, che lo stiano osservando, che gli venga fatto del male e che dietro ci siano alcune organizzazioni. Poi si uniscono le allucinazioni uditive: voci che ordinano, commentano, giudicano. Compaiono altri sintomi inerenti alla schizofrenia (catatonia secondaria, depersonalizzazione delirante), compaiono automatismi psichici (sindrome di Kandinsky-Clerambault). Spesso è in questa fase paranoica che diventa chiaro che non si tratta di eccentricità, ma di una malattia. Quanto più fantastico è il delirio, tanto più significativo è il difetto della personalità.

All'inizio si sviluppa il decorso progressivo, simile ad un attacco, della schizofrenia paranoide, come nel tipo continuo. Si verificano cambiamenti di personalità, quindi si sviluppa il quadro del disturbo delirante con sintomi inerenti alla schizofrenia, può svilupparsi delirio paranoico con componenti del disturbo affettivo. Ma un tale attacco viene completato abbastanza rapidamente e arriva un periodo di lunga remissione, quando il paziente ritorna al solito ritmo di vita. Sono presenti anche alcune perdite: la cerchia degli amici si restringe, la moderazione e la segretezza aumentano.

Il periodo di remissione è lungo, in media dai quattro ai cinque anni. Poi c'è un nuovo attacco della malattia, strutturalmente più complesso, ad esempio un attacco di allucinosi verbale o psicosi con manifestazioni di tutti i tipi di automatismi psichici accompagnati da sintomi di disturbo affettivo (depressione o mania). Dura molto più a lungo del primo: da cinque a sette mesi (è simile al corso continuo). Dopo che l'attacco si è risolto con il ripristino di quasi tutti i tratti della personalità, ma ad un livello piuttosto ridotto, passano molti altri anni tranquilli. Quindi l'attacco si ripresenta di nuovo.

Le convulsioni diventano più frequenti e i periodi di remissione più brevi. Le perdite emotive, volitive e intellettuali diventano più marcate. Tuttavia, i deficit di personalità sono meno significativi rispetto al decorso continuo della malattia. Prima dell’era dei neurolettici, i pazienti di solito sperimentavano quattro crisi convulsive seguite dallo stadio terminale della malattia. Al giorno d'oggi, con il trattamento, il periodo di remissione può essere prolungato indefinitamente e il paziente può vivere una vita normale in famiglia, anche se col tempo diventerà più stanco, farà solo lavori più semplici, si estranierà un po' dai suoi parenti, ecc.

Il tipo di schizofrenia non è importante per la prescrizione della terapia antipsicotica, per cui alcuni paesi hanno già abbandonato questa classificazione, ritenendo superflua l'identificazione del tipo di schizofrenia. Si prevede inoltre che la nuova edizione della classificazione delle malattie ICD-11 si allontani dalla classificazione della schizofrenia per tipologia.

Ad esempio, gli psichiatri americani riconoscono la divisione della schizofrenia in due tipi: deficit, quando predominano i sintomi negativi, e non deficit, con una predominanza di componenti deliranti allucinatori. Inoltre, la durata delle manifestazioni cliniche è un criterio diagnostico. Per la vera schizofrenia, sono più di sei mesi.

Complicazioni e conseguenze

La schizofrenia progressiva nel tempo porta, come minimo, a una perdita di flessibilità di pensiero, capacità di comunicazione e capacità di risolvere i problemi della vita. Il paziente smette di comprendere e accettare il punto di vista degli altri, anche quelli più vicini e affini. Mentre formalmente l'intelletto viene preservato, nuove conoscenze ed esperienze non vengono assimilate. La gravità delle crescenti perdite cognitive è il principale fattore che porta alla perdita di indipendenza, desocializzazione e disabilità.

Gli schizofrenici hanno un'alta probabilità di suicidarsi, sia durante la psicosi acuta che durante la remissione, quando si rende conto di essere un malato terminale.

Il pericolo per la società è considerato molto esagerato, ma esiste. Molto spesso tutto finisce con minacce e aggressioni, ma ci sono casi in cui, sotto l'influenza di un delirio perentorio, i pazienti commettono crimini contro la persona. Ciò non accade spesso, ma non fa sentire meglio le vittime.

L'adesione all'abuso di sostanze aggrava il decorso della malattia; la metà dei pazienti ha questo problema. Di conseguenza, i pazienti ignorano le raccomandazioni del medico e dei propri cari, violano il regime terapeutico, il che porta a una rapida progressione dei sintomi negativi e aumenta la probabilità di desocializzazione e morte prematura.

Diagnostica Schizofrenia progressiva

La schizofrenia può essere diagnosticata solo da uno specialista psichiatrico. Non esistono test e studi hardware che possano confermare o smentire la presenza della malattia. La diagnosi viene effettuata sulla base dell'anamnesi del paziente e dei sintomi rilevati durante l'osservazione in ospedale. Viene intervistato il paziente e le persone che vivono vicino a lui e lo conoscono bene: parenti, amici, insegnanti e colleghi di lavoro.

Due o più sintomi del primo grado secondo K. Schneider o uno dei sintomi più ampi: deliri specifici, allucinazioni, linguaggio disorganizzato. Oltre ai sintomi positivi, dovrebbero essere espressi i cambiamenti negativi della personalità e si tiene anche conto del fatto che in alcuni tipi di schizofrenia deficitaria non ci sono affatto sintomi positivi.

Sintomi simili alla schizofrenia sono presenti in altri disturbi mentali: delirante, schizofreniforme, schizoaffettivo e altri. La psicosi può manifestarsi anche in tumori al cervello, intossicazione da sostanze psicoattive, traumi cranici. Con queste condizioni viene effettuata la diagnosi differenziale. È per la differenziazione che vengono utilizzati test di laboratorio e metodi di neuroimaging che consentono di vedere lesioni organiche del cervello e determinare il livello di sostanze tossiche nel corpo. I disturbi schizotipici della personalità sono generalmente più lievi della vera schizofrenia (meno pronunciati e spesso non portano a una psicosi conclamata) e, soprattutto, il paziente ne esce senza deficit cognitivi specifici.[13]

Trattamento Schizofrenia progressiva

I migliori risultati si ottengono quando la terapia viene somministrata in modo tempestivo, cioè quando viene iniziata durante il primo episodio che soddisfa i criteri per la schizofrenia. I farmaci principali sono i neurolettici, e vanno assunti per lungo tempo, circa un anno o due, anche se il paziente ha avuto l'esordio della malattia. Altrimenti, il rischio di recidiva è molto elevato e entro il primo anno. Se l'episodio non è il primo, il trattamento farmacologico dovrebbe essere assunto per molti anni.[14]

La somministrazione di neurolettici è necessaria per ridurre la gravità dei sintomi psicotici, prevenire le ricadute e il peggioramento delle condizioni generali del paziente. Oltre alla terapia farmacologica, vengono eseguite misure riabilitative: ai pazienti vengono insegnate le capacità di autocontrollo, si tengono sessioni di gruppo e individuali con uno psicoterapeuta.

Per il trattamento della schizofrenia, all'inizio del trattamento vengono utilizzati principalmente farmaci di prima generazione, tipici neurolettici, la cui azione si realizza attraverso il blocco dei recettori della dopamina. Secondo la forza della loro azione si dividono in tre gruppi:

• forte (aloperidolo, mazheptina, trifluoperazina) - hanno un'elevata affinità per i recettori della dopamina e una bassa affinità per i recettori α-adrenergici e muscarinici, hanno un pronunciato effetto antipsicotico, il loro principale effetto collaterale - disturbi del movimento involontario;
• medio e debole (aminazina, sonapax, tizercin, teralen, clorprotixen) - la cui affinità per i recettori della dopamina è meno pronunciata, e per altri tipi: recettori muscarinici α-adrenergici e dell'istamina è maggiore; hanno principalmente un effetto sedativo piuttosto che antipsicotico e meno spesso di quelli forti causano disturbi extrapiramidali.

La scelta del farmaco dipende da molti fattori ed è determinata dall'attività contro determinati recettori dei neurotrasmettitori, dal profilo sfavorevole degli effetti collaterali, dalla via di somministrazione preferita (i farmaci sono disponibili in diverse forme) e dalla precedente sensibilità del paziente.[15]

Durante il periodo di psicosi acuta, viene utilizzata la farmacoterapia attiva con alte dosi di farmaci, dopo aver raggiunto l'effetto terapeutico, la dose viene ridotta alla dose di mantenimento.

I neurolettici di seconda generazione o atipici [16]( leponex, olanzapina) sono considerati [17]farmaci [18]più efficaci, sebbene molti studi non lo supportino. Hanno sia un forte effetto antipsicotico che influenzano la sintomatologia negativa. Il loro utilizzo riduce la probabilità di effetti collaterali come disturbi extrapiramidali, tuttavia aumenta il rischio di obesità, ipertensione e resistenza all'insulina.

Alcuni farmaci di entrambe le generazioni (aloperidolo, tioridazina, risperidone, olanzapina) aumentano il rischio di disturbi del ritmo cardiaco fino ad aritmie fatali.

Nei casi in cui i pazienti rifiutano il trattamento e non sono in grado di assumere la dose giornaliera, vengono utilizzati neurolettici depot, come l'aripiprazolo in iniezioni intramuscolari a lunga durata d'azione o il risperidone in microgranuli, per garantire il rispetto del regime prescritto.

Il trattamento della schizofrenia viene effettuato in più fasi. Innanzitutto vengono trattati i sintomi psicotici acuti: agitazione psicomotoria, sindromi deliranti e allucinatorie, automatismi, ecc. Di norma, il paziente in questa fase è ricoverato in un ospedale psichiatrico per uno o tre mesi. Vengono utilizzati sia gli antipsicotici tipici che quelli atipici (neurolettici). Diverse scuole di psichiatria favoriscono regimi terapeutici diversi.

Nell’ex Unione Sovietica, i neurolettici classici rimangono il farmaco di scelta, a meno che il loro uso non sia controindicato. Il criterio per scegliere un particolare farmaco è la struttura della sintomatologia psicotica.

Quando nel paziente prevalgono agitazione psicomotoria, comportamento minaccioso, rabbia, aggressività si utilizzano farmaci a sedazione dominante: tizercina da 100 a 600 mg al giorno; aminazina - da 150 a 800 mg; clorproxitene - da 60 a 300 mg.

Se predominano i sintomi paranoidi produttivi, i farmaci di scelta sono i neurolettici potenti di prima generazione: aloperidolo - da 10 a 100 mg al giorno; trifluoperazina: da 15 a 100 mg. Forniscono potenti effetti anti-delirio e anti-allucinatori.

Nel disturbo psicotico polimorfico con elementi ebefrenici e/o catatonici, Majeptil da 20 a 60 mg o Piportil da 60 a 120 mg al giorno, vengono prescritti farmaci ad ampio spettro di azione antipsicotica.

I protocolli terapeutici standardizzati americani favoriscono gli antipsicotici di seconda generazione. I farmaci classici vengono utilizzati solo quando è necessario sopprimere l'agitazione psicomotoria, la rabbia, la violenza e quando esistono informazioni accurate sulla tolleranza del paziente agli antipsicotici tipici o quando è necessaria una forma iniettabile del farmaco.

Gli psichiatri inglesi utilizzano i neurolettici atipici per il primo episodio di schizofrenia o quando vi sono controindicazioni ai farmaci di prima generazione. In tutti gli altri casi, il farmaco di scelta è un antipsicotico tipico forte.

Durante il trattamento, non è consigliabile prescrivere più farmaci antipsicotici contemporaneamente. Ciò è possibile solo per un periodo di tempo molto breve nel disturbo delirante allucinatorio in un contesto di grave agitazione.

Se durante il trattamento con antipsicotici tipici [19]si osservano effetti collaterali, prescrivere l'uso di correttori: akinetone, midocalm, ciclodolo; aggiustare il dosaggio o passare ai farmaci di ultima generazione.

I neurolettici vengono utilizzati in combinazione con altri farmaci psicotropi. Il protocollo terapeutico standardizzato americano raccomanda che in caso di rabbia e violenza da parte del paziente, venga somministrato il valproato in aggiunta a potenti neurolettici; in caso di difficoltà ad addormentarsi, gli antipsicotici deboli dovrebbero essere associati a farmaci a base di benzodiazepine; in caso di disforia e manifestazioni suicide, così come di depressione post-schizofrenica, gli antipsicotici devono essere somministrati contemporaneamente agli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina.

Ai pazienti con sintomatologia negativa si raccomanda la terapia con neurolettici atipici.

Se c'è un'alta probabilità di sviluppare effetti collaterali:

• disturbi del ritmo cardiaco: le dosi giornaliere di fenotiazine o aloperidolo non devono superare i 20 mg;
• altri effetti cardiovascolari: è preferibile il risperidone;
• sete innaturalmente forte di natura psicogena: si consiglia la clozapina.

Va considerato che i rischi più elevati di obesità si sviluppano nei pazienti che assumono clozapina e olanzapina; il più basso per trifluoperazina e aloperidolo. Aminazina, risperidone e tioridazina hanno una moderata capacità di favorire l’aumento di peso corporeo.

La discinesia tardiva, una complicanza che si sviluppa in un quinto dei pazienti trattati con neurolettici di prima generazione, si verifica più spesso nei pazienti trattati con aminazina e aloperidolo. È meno probabile che si verifichi nei pazienti trattati con clozapina e olanzapina.

Gli effetti collaterali anticolinergici si verificano sullo sfondo dell'assunzione di forti antipsicotici classici, risperidone, ziprasidone

La clozapina è controindicata nei pazienti con alterazioni dell'emocromo, l'aminazina e l'aloperidolo non sono raccomandati.

Clozapina, olanzapina, risperidone, quetiapina e ziprasidone sono stati più comunemente implicati nello sviluppo della sindrome neurolettica maligna.

In caso di miglioramento significativo - scomparsa dei sintomi positivi, ripristino dell'atteggiamento critico nei confronti della sua condizione e normalizzazione del comportamento, il paziente viene trasferito al trattamento semi-ospedaliere o ambulatoriale. La fase della terapia stabilizzante dura circa 6-9 mesi dopo il primo episodio e almeno due-tre anni dopo il secondo episodio. Il paziente continua ad assumere l'antipsicotico che si è dimostrato efficace durante l'episodio acuto, ma a dosaggio ridotto. È selezionato in modo tale che l'effetto sedativo diminuisca gradualmente e l'effetto stimolante aumenti. Quando le manifestazioni psicotiche ritornano, la dose viene aumentata al livello precedente. In questa fase del trattamento può verificarsi una depressione post-psicotica, pericolosa in termini di tentativi di suicidio. Alle prime manifestazioni di umore depresso, al paziente vengono prescritti antidepressivi dal gruppo degli SSRI. In questa fase gioca un ruolo importante il lavoro psicosociale con il paziente e i suoi familiari, l'inclusione nei processi educativi, lavorativi e di risocializzazione del paziente.

Successivamente si passa alla gestione dei sintomi negativi e al ripristino del più alto livello possibile di adattamento alla società. Le misure di riabilitazione richiedono almeno altri sei mesi. In questa fase, i neurolettici atipici continuano ad essere somministrati a basse dosi. I farmaci di seconda generazione sopprimono lo sviluppo della sintomatologia produttiva e influenzano la funzione cognitiva e stabilizzano la sfera emotivo-volitiva. Questa fase della terapia è particolarmente rilevante per i pazienti giovani che necessitano di continuare gli studi interrotti e per i pazienti di mezza età che hanno successo, con una buona prospettiva pre-malattia e un buon livello di istruzione. I neurolettici depositati vengono spesso utilizzati in questa e nella fase successiva del trattamento. A volte sono i pazienti stessi a scegliere questo metodo di trattamento, le iniezioni vengono somministrate ogni due (risperidone)-cinque (Moditen) settimane a seconda del farmaco scelto. Si ricorre a questo metodo quando il paziente rifiuta le cure perché si ritiene già guarito. Inoltre, alcune persone hanno difficoltà ad assumere il farmaco per via orale.

La fase finale del trattamento si riduce alla prevenzione di nuovi attacchi della malattia e al mantenimento del livello di socializzazione raggiunto, può durare a lungo, a volte - per tutta la vita. Viene utilizzato un neurolettico a basso dosaggio efficace per il paziente. Secondo gli standard della psichiatria americana, l'uso continuativo del farmaco viene effettuato per un anno o un anno e due mesi per il primo episodio e almeno cinque anni per gli episodi ripetuti. Gli psichiatri russi praticano, oltre al metodo continuo e intermittente di assunzione dei neurolettici: il paziente inizia il decorso alla comparsa dei primi sintomi di esacerbazione o in fase prodromica. La somministrazione continua previene meglio le esacerbazioni, ma è irta dello sviluppo di effetti collaterali del farmaco. Questo metodo è raccomandato per i pazienti con un decorso della malattia di tipo continuo. Il metodo di profilassi intermittente è raccomandato per le persone con un tipo di schizofrenia chiaramente espresso simile ad un attacco. Gli effetti collaterali in questo caso si sviluppano molto meno frequentemente.

Prevenzione

Poiché le cause della malattia sono sconosciute, non è possibile determinare misure preventive specifiche. Tuttavia, le raccomandazioni generali secondo cui è necessario condurre uno stile di vita sano e cercare di ridurre al minimo gli effetti dannosi sul corpo a seconda di te sono abbastanza appropriate. Una persona dovrebbe vivere una vita piena, trovare tempo per l'allenamento fisico e attività creative, comunicare con amici e persone che la pensano allo stesso modo, poiché uno stile di vita aperto e una visione positiva del mondo aumentano la resistenza allo stress e influiscono favorevolmente sullo stato mentale di una persona.

Misure preventive specifiche sono possibili solo per i pazienti schizofrenici e li aiutano a realizzare il loro pieno potenziale nella società. La terapia dovrebbe essere iniziata il più presto possibile, preferibilmente durante il primo episodio. È necessario seguire rigorosamente le raccomandazioni del medico curante, non interrompere da soli il corso del trattamento, non trascurare l'aiuto psicoterapeutico. La psicoterapia aiuta i pazienti a vivere consapevolmente e a combattere la propria malattia, a non violare il regime terapeutico e ad uscire più efficacemente dalle situazioni stressanti.[20]

Previsione

Senza trattamento, la prognosi è infausta e spesso un difetto cognitivo specifico che porta alla disabilità si manifesta abbastanza rapidamente, entro tre-cinque anni. La schizofrenia progressiva, aggravata dalla tossicodipendenza, ha una prognosi molto peggiore.

Il trattamento tempestivo della malattia, più spesso durante il primo episodio, determina in circa un terzo dei pazienti una remissione lunga e stabile, che alcuni specialisti interpretano come guarigione. Un altro terzo dei pazienti stabilizza la propria condizione grazie alla terapia, ma rimane la possibilità di recidiva. [21]Hanno bisogno di una terapia di supporto costante, alcuni sono inabili o svolgono lavori meno qualificati rispetto a prima della malattia. Il restante terzo è resistente al trattamento e perde gradualmente la capacità di lavorare.