Sclerosi tuberosa

La sclerosi tuberosa (sinonimi: malattia di Pripgl-Burnewelli, facomatosi di Burnewelli-van der Heve, ecc.) è una malattia ereditaria caratterizzata da iperplasia dei derivati ecto- e mesodermici. La trasmissione è autosomica dominante. I geni mutanti sono localizzati nei loci 16p13 e 9q34 e codificano per le tuberine, proteine che regolano l'attività di fase GT di altre proteine extracellulari.

Le cause sclerosi tuberosa

La sclerosi tuberosa è una malattia multisistemica che colpisce i derivati dell'ectoderma (cute, sistema nervoso, retina) e del mesoderma (reni, cuore, polmoni). L'ereditarietà è autosomica dominante con espressività variabile e penetranza incompleta. È stato stabilito il linkage con il locus llql4-1 lq23. È probabile la presenza di altri geni difettosi, in particolare quelli localizzati sui cromosomi 12 e 16. Fino all'86% dei casi di malattia è conseguenza di nuove mutazioni; tuttavia, un esame approfondito e completo dei familiari dei pazienti, che include tomografia del cranio, esame oculistico e renale, mostra un aumento del numero di forme ereditarie.

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Patogenesi

Negli angiofibromi si osservano proliferazione dei fibroblasti, crescita delle fibre di collagene, formazione di nuovi vasi, dilatazione capillare e assenza di fibre elastiche. Nelle macchie ipopigmentate si osserva una riduzione dei melanociti e delle dimensioni dei melanosomi, nonché una riduzione del contenuto di melanina nei melanociti e nei cheratinociti.

Patomorfologia

Gli angiofibromi sono costituiti da un gran numero di piccoli vasi, spesso con lumi dilatati, situati in tessuto connettivo denso con un gran numero di elementi cellulari. Col tempo, le ghiandole sebacee diventano atrofiche e persino scompaiono completamente. Il numero di follicoli piliferi, tuttavia, è spesso aumentato, a volte sono immaturi. I fibromi molli presentano istologicamente un quadro tipico del fibroma, ma senza componente vascolare. Nell'area dei focolai di zigrino, nella parte inferiore dello strato reticolare del derma, sono visibili massicce proliferazioni di fibre collagene omogenee, che ricordano la sclerodermia. Le fibre elastiche in queste sedi sono frammentate, i vasi e gli annessi cutanei sono assenti. L'esame ultrastrutturale rivela densi fasci compatti di fibrille di collagene, tra cui singole fibrille curve o ritorte situate tra una sostanza fibrosa fine, probabilmente un precursore del collagene. Nei focolai di macchie ipopigmentate, sebbene si osservi un numero normale di melanociti, questi, così come le cellule epiteliali, non contengono pigmento. Nei melanociti delle macchie bianche, un esame al microscopio elettronico ha rivelato una riduzione delle dimensioni dei melanosomi e una diminuzione del contenuto di melanina matura. Nelle macchie bianco latte, i melanosomi si trovano solo nelle fasi iniziali dello sviluppo, come nell'albinismo cutaneo-oculare.

L'istogenesi non è ancora chiara, ma è stato riscontrato un aumento della sensibilità dei linfociti e dei fibroblasti dei pazienti affetti da sclerosi tuberosa alle radiazioni ionizzanti, il che potrebbe indicare un'interruzione dei processi di riparazione del DNA e spiegare la frequenza di nuove mutazioni.

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Sintomi sclerosi tuberosa

La malattia esordisce nell'infanzia o nell'adolescenza. La pelle è interessata nel 96% dei casi. Caratteristica è la presenza di noduli delle dimensioni di una capocchia di spillo o di un pisello, localizzati simmetricamente nelle pieghe naso-labiali, sul mento e nella regione parotidea. I noduli sono rotondi, ovali, appiattiti, di colore rosso-brunastro, solitamente adiacenti tra loro, a volte si fondono e sporgono dalla cute circostante. La loro superficie è liscia, spesso con teleangectasie. Sul corpo si notano placche "a zigrino", che sono un nevo del tessuto connettivo. Sono leggermente rilevate rispetto alla superficie cutanea, morbide, con una superficie irregolare simile a una buccia d'arancia. Sono presenti fibromi periungueali (tumore di Koenen), tumori o noduli nella piega ungueale. L'80% dei pazienti presenta macchie bianche ipopigmentate di colore giallastro o grigiastro, localizzate su tronco, gambe, braccia e collo.

Clinicamente, la classica triade sintomatologica è caratteristica: angiofibromi, ritardo mentale ed epilessia. Si osserva una distribuzione simmetrica degli angiofibromi sul viso, principalmente nelle pieghe naso-labiali, sulle guance, sul mento, meno frequentemente sulla fronte e sul cuoio capelluto. Si tratta di piccoli noduli rossastri a superficie liscia, che compaiono solitamente durante l'infanzia e sono presenti nel 90% dei pazienti di età superiore ai 4 anni. Oltre agli angiofibromi, sulla pelle si riscontrano fibromi, lesioni simili a zig-zag, macchie "caffellatte", macchie ipopigmentate, fibromi subungueali e periungueali e noduli sulla mucosa orale.

Fibromi morbidi, rosa pallido o marroni, simili a tumori o placche, di varie dimensioni, sono solitamente localizzati sulla fronte, sul cuoio capelluto e sulla parte superiore delle guance. Le lesioni a forma di zigrino, insieme agli angiofibromi, sono le manifestazioni cutanee più comuni della sclerosi tuberosa. Vengono rilevate in quasi tutti i pazienti di età superiore ai 5 anni come lesioni piatte e rilevate di varie dimensioni, del colore della pelle normale e con una superficie a "buccia di limone". Si trovano solitamente nella regione lombosacrale. Le macchie "a caffellatte", come dimostrato dagli studi di SD Bell e DM MacDonald (1985), sono ugualmente comuni nei pazienti con sclerosi tuberosa e negli individui sani e pertanto non hanno alcun valore diagnostico. Al contrario, le macchie ipopigmentate sono importanti per la diagnosi. Di solito assomigliano al contorno di una foglia, appuntito da un lato e arrotondato dall'altro, e hanno un colore grigio pallido o bianco latte. Nelle persone con pelle chiara, le macchie sono visibili solo con la lampada di Wood. Sono presenti dalla nascita e aumentano di dimensioni solo con l'età. La combinazione di macchie con crisi epilettiformi nei bambini ha valore diagnostico. Formazioni tumorali subungueali e periungueali sono fibromi o angiofibromi. I tumori retinici - facomi o amartomi astrocitari - sono anch'essi una delle manifestazioni più comuni della sclerosi tuberosa. Sebbene non siano specifici, sono caratteristici della sclerosi tuberosa, quindi è necessario un esame oculistico in tutti i casi in cui si sospetti la presenza di sclerosi tuberosa. Un altro segno caratteristico sono le calcificazioni intracraniche, rilevabili tramite esame radiografico, che hanno dato alla malattia il nome di "sclerosi tuberosa". Le convulsioni sono spesso i sintomi più precoci della malattia e sono considerate epilessia fino alla comparsa dei sintomi cutanei. Manifestazioni meno comuni della sclerosi tuberosa sono anomalie scheletriche, rabdomiomi, tumori del sistema nervoso, degli organi viscerali e disembrioplasia.

Il quadro clinico completo della malattia comprende anche calcificazioni intracerebrali, tumori della retina, emartromi e cisti renali, emartromi del fegato e rabdomioma cardiaco.

Diagnosi differenziale

Le macchie ipopigmentate devono essere distinte dalla vitiligine focale, dal nevo anemico e dal lichen versicolor. Gli angiofibromi si differenziano dal tricoepitelioma e dal siringioma.

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Trattamento sclerosi tuberosa

I noduli vengono rimossi mediante laser o elettrocoagulazione.

Previsione

La prognosi dipende dai cambiamenti nel cervello e negli organi interni.

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