Segni radiografici di malattie del fegato e delle vie biliari

Il riconoscimento delle patologie del fegato e delle vie biliari è attualmente il risultato dell'impegno congiunto di terapisti, chirurghi, radioterapisti, medici di laboratorio e altri specialisti. Le tecniche di radioterapia occupano un posto importante nel complesso delle misure diagnostiche.

Lesioni epatiche diffuse. La diagnosi accurata delle lesioni diffuse si basa su dati anamnestici e clinici, risultati di studi biochimici e, in alcuni casi, biopsia epatica. Le metodiche radioterapiche svolgono solitamente solo un ruolo ausiliario. Un'eccezione è l'epatosi grassa. Il grasso assorbe i raggi X in misura minore rispetto ad altri tessuti molli, pertanto l'ombra epatica nell'epatosi grassa nelle scansioni TC è caratterizzata da una bassa densità.

Nell'epatite, radiografie, ecografie e scintigrafie mostrano un ingrandimento uniforme del fegato. Sia le ecografie che le scintigrafie possono mostrare una leggera eterogeneità dell'immagine. La milza è moderatamente ingrandita.

Significativamente più pronunciati sono i sintomi radiologici della cirrosi epatica. Il fegato è ingrossato, con margini irregolari. Successivamente, si può osservare un restringimento e una deformazione del lobo destro del fegato. Una milza ingrossata è sempre evidente. La scintigrafia con soluzioni colloidali mostra un aumento significativo della radioattività della milza, mentre nel fegato la concentrazione del radiofarmaco diminuisce. Vengono rilevati focolai di ridotto accumulo del radiofarmaco nelle aree di proliferazione del tessuto connettivo e, al contrario, un aumento dell'accumulo nei nodi di rigenerazione. L'aspetto eterogeneo dell'organo è particolarmente evidente dall'esame radiologico strato per strato: tomografia a emissione di singolo fotone. La scintigrafia epatobiliare rivela segni di alterata funzionalità degli epatociti: la curva di radioattività epatica raggiunge il suo massimo tardivamente, 20-25 minuti dopo l'inizio dell'indagine, il plateau della curva si allunga (segno di colestasi intraepatica), i dotti biliari vengono contrastati tardivamente.

Le ecografie confermano l'eterogeneità della struttura epatica: l'immagine rivela molteplici focolai di diversa ecogenicità, ridotti e aumentati. La risonanza magnetica e la TC consentono di individuare aree di rigenerazione tra i campi cirrotici. I rami della vena porta nel fegato sono ristretti e la vena porta stessa e la vena splenica sono dilatate, poiché la cirrosi porta a ipertensione portale. L'ecografia e la TC stabiliscono la presenza di versamento nella cavità addominale. Le vene varicose, conseguenza dell'ipertensione portale, possono essere rilevate mediante tomografia computerizzata e angiografia.

Le vene varicose dell'esofago e dello stomaco sono chiaramente visibili durante l'esame radiografico del tratto digerente superiore con solfato di bario. Sullo sfondo delle pieghe della mucosa dell'esofago e, in misura minore, dello stomaco, i noduli varicosi formano striature rotonde, ovali e serpentine di riempimento, veri e propri difetti di riempimento.

Ai pazienti affetti da cirrosi epatica viene sempre eseguita una radiografia dell'esofago e dello stomaco con solfato di bario.

Nella cirrosi, tutti i sistemi vascolari del fegato sono coinvolti nel processo. L'arteria epatica e in particolare i suoi rami sono nettamente ristretti, mentre le arterie gastrica e splenica sono dilatate. Ciò è chiaramente dimostrato dall'angiografia. Nella fase parenchimatosa dell'angiografia, il fegato presenta un contrasto non uniforme. Nella maggior parte delle aree, il pattern tissutale è depleto, mentre nei nodi di rigenerazione si notano zone di ipervascolarizzazione. Durante la fase di ritorno (venosa), è possibile documentare vie collaterali di flusso ematico, vene varicose, anche nell'esofago e nello stomaco, dilatazione del tronco splenoportale e, contemporaneamente, deformazione e restringimento dei vasi portali intraepatici.

Lesioni epatiche focali. Le lesioni epatiche focali (volumetriche) includono cisti, ascessi e tumori. Le cisti contenenti liquido sono le più facilmente riconoscibili. All'ecografia, una tale cisti appare come una formazione rotonda econegativa con contorni chiari e uniformi e una parete sottile. Esistono cisti singole e multiple di dimensioni variabili. Le cisti di diametro inferiore a 0,5-1,0 cm non vengono identificate se non sono presenti calcificazioni nella loro capsula. Le calcificazioni anulari marginali sono più tipiche delle cisti eco-cogiugulari. Una delle varietà di lesioni epatiche cistiche è la malattia policistica, in cui la maggior parte del parenchima dell'organo è sostituita da cavità contenenti liquido. In questa malattia, le cisti possono essere presenti anche nei reni e nel pancreas.

Nelle tomografie computerizzate e a risonanza magnetica, una cisti appare come una formazione rotonda con contorni lisci e contenente liquido. Le cisti sono particolarmente visibili nelle tomografie computerizzate con mezzo di contrasto. La risoluzione spaziale della TC e della RM è molto più elevata di quella dell'ecografia. Questi esami possono rilevare formazioni cistiche con un diametro di soli 2-3 mm. La scintigrafia epatica è raramente utilizzata per rilevare le cisti a causa della sua bassa risoluzione spaziale.

L'ascesso epatico, come la cisti, causa un difetto di immagine limitato su ecografie, scintigrafie, TC e RM. Oltre ai dati clinici, ulteriori segni aiutano a distinguere queste due lesioni. In primo luogo, un ascesso è solitamente circondato da una zona di tessuto alterato. In secondo luogo, i contorni di un ascesso sono meno uniformi rispetto a quelli delle cisti e, in termini di densità densitometrica sulle scansioni TC, superano quelli delle cisti. I piccoli ascessi piogenici sono solitamente localizzati in gruppi e spesso presentano delle suture, lungo il bordo o al centro della cavità.

La maggior parte dei tumori epatici benigni sono gli emangiomi, meno comuni sono l'adenoma e l'iperplasia nodulare. All'ecografia, sono visibili come formazioni iperecogene di forma rotonda o ovale con contorni netti e struttura omogenea. Alla TC, l'emangioma causa un'area limitata a bassa densità di una struttura eterogenea con contorni irregolari. Con la TC con mezzo di contrasto, si nota un aumento della densità densitometrica dell'area interessata. L'adenoma offre un quadro simile alla TC, ma quando viene messo in evidenza con un mezzo di contrasto, la sua ombra è meno intensa rispetto al tessuto epatico circostante. In caso di iperplasia nodulare, alla TC vengono rilevati molteplici piccoli focolai ipodensi. L'emangioma è delineato in modo abbastanza chiaro alla RM, soprattutto quando questo studio è combinato con il contrasto con paramagnetici. Per quanto riguarda la visualizzazione con radionuclidi, in termini di risoluzione spaziale è inferiore a tutti i metodi elencati di visualizzazione del fegato ed è attualmente raramente utilizzata a questo scopo.

Il carcinoma epatocellulare (epatoma) causa un'area di densità irregolare con contorni irregolari nelle ecografie. Il decadimento tumorale appare come una zona econegativa di forma irregolare, e l'edema attorno al tumore appare come un bordo vago, anch'esso econegativo. Al computer, nelle tomografie a risonanza magnetica e nelle scintigrafie (tomografia a emissione), l'epatoma causa un difetto di forma irregolare con contorni irregolari.

Il quadro radiografico delle metastasi dei tumori maligni nel fegato (che purtroppo è una lesione comune) dipende dal numero e dalle dimensioni dei linfonodi tumorali.

Tra tutti i mezzi di visualizzazione delle metastasi, la TC ha la migliore risoluzione spaziale, soprattutto se eseguita con tecnica avanzata, seguita dalla RM; l'ecografia e la scintigrafia completano il gruppo sopra menzionato.

L'esame di questi pazienti inizia solitamente con l'ecografia, che è il metodo più accessibile ed economico. Nel nostro Paese, negli ambulatori oncologici, secondo una tradizione consolidata, oltre all'ecografia, la scintigrafia epatica viene eseguita sulla maggior parte dei pazienti con neoplasie maligne per individuare le metastasi. Tuttavia, gradualmente, con lo sviluppo e il consolidamento della base materiale di queste istituzioni mediche, la TC sta acquisendo sempre più importanza nell'individuazione delle metastasi epatiche. Si noti inoltre che in presenza di metastasi, come in caso di altri processi volumetrici nel fegato (tumore primitivo maligno o benigno, ascesso), la tomografia computerizzata (TAC) e l'ecografia consentono la puntura mirata della formazione patologica, il prelievo di tessuto per l'esame istologico (o citologico) e, se necessario, l'iniezione del farmaco necessario nell'area interessata.

I pazienti con piccole neoplasie epatocellulari e metastasi solitarie (in particolare, cancro del colon-retto) vengono trattati sotto controllo radiologico. Vengono utilizzate iniezioni percutanee di etanolo nel linfonodo tumorale o irradiazione laser tramite fibre ottiche, anch'esse introdotte per via percutanea nel tumore. Ecografie e tomografie consentono di valutare i risultati del trattamento. L'ecografia intraoperatoria è un prezioso ausilio negli interventi chirurgici sul fegato. Un sensore ecografico sterile introdotto nel fegato consente di chiarire le varianti anatomiche delle ramificazioni di vasi e dotti epatici e di rilevare ulteriori noduli tumorali precedentemente non rilevati.

Malattie delle vie biliari. Negli ultimi anni, l'incidenza della calcolosi biliare è aumentata significativamente. A seconda della composizione, si distinguono calcoli di colesterolo, pigmentati, calcarei e misti (colesterolo-pigmento-calcarei).

L'ecografia gioca un ruolo decisivo nella diagnosi dei calcoli biliari. La sua sensibilità raggiunge il 95-99% e il limite di rilevamento dei calcoli è di 1,5-2 mm. Un calcolo rilevato tramite ecografia provoca una formazione iperecogena nella cavità biliare. Dietro il calcolo viene generata un'ombra acustica, una "traccia sonora".

I calcoli biliari possono essere riconosciuti dalle radiografie convenzionali solo se contengono depositi calcificati. Altri calcoli vengono rilevati dalla colecistografia se il dotto cistico è percorribile e la bile con contrasto entra nella cistifellea. I calcoli creano difetti nell'ombra della cistifellea. Il numero, le dimensioni e la forma di questi difetti dipendono dal numero, dalle dimensioni e dalla forma dei calcoli. I calcoli sono chiaramente rilevabili dalla TC. Con lo sviluppo dell'ecografia, la colecistografia, che era il metodo principale per la rilevazione dei calcoli nella cistifellea, ha perso la sua importanza.

I calcoli delle vie biliari vengono raramente rilevati dall'ecografia, poiché sono solitamente di piccole dimensioni; inoltre, una parte del dotto biliare comune è coperta dal duodeno, il che compromette la visualizzazione ecografica di questa parte del sistema biliare. A questo proposito, il metodo principale per visualizzare i calcoli delle vie biliari è la TC e, solo se non è possibile eseguirla, può essere prescritta una colecografia. L'immagine dei calcoli delle vie biliari alla RM è indicativa. Nell'ittero meccanico, importanti dati diagnostici possono essere ottenuti mediante la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP). Negli ultimi anni, i metodi interventistici per il trattamento della colelitiasi sono diventati sempre più diffusi. Sotto controllo ecografico o TC, vengono eseguite la puntura percutanea della colecisti, la sua cateterizzazione e la successiva somministrazione di farmaci (alcoli alifatici) che sciolgono i calcoli. Sono entrati in pratica anche metodi di litotrissia extracorporea a onde d'urto. Gli interventi chirurgici a raggi X per le lesioni occlusive delle vie biliari si stanno sviluppando rapidamente. Per via percutanea vengono inseriti nel fegato appositi cateteri, attraverso i quali vengono inseriti gli strumenti necessari per rimuovere i calcoli biliari rimasti durante l'intervento chirurgico, eliminare le stenosi, posizionare un tubo di drenaggio nei condotti per la decompressione biliare e il drenaggio esterno o interno dei dotti biliari.

Le metodiche radiologiche rappresentano un prezioso ausilio per il medico nella diagnosi di colecistite. In primo luogo, consentono di differenziare immediatamente i calcoli. In secondo luogo, aiutano a identificare un gruppo di pazienti con stenosi infiammatoria del tratto terminale del dotto biliare comune. In terzo luogo, consentono di stabilire la pervietà del dotto cistico e il grado di compromissione della concentrazione e delle funzioni motorie della colecisti, un aspetto fondamentale nella pianificazione del trattamento, soprattutto in caso di intervento chirurgico.

Nella colecistite acuta, il metodo di esame primario è l'ecografia. Questa rivela un aumento delle dimensioni della vescica e un ispessimento della sua parete. Si forma una zona edematosa attorno alla vescica. Un riscontro ecografico molto comune è la presenza di calcoli biliari intravescicali; si osservano nel 90-95% dei pazienti con colecistite acuta. Tutti questi sintomi sono rivelati chiaramente dalla TC, ma in presenza di dati ecografici e clinici positivi, questa non viene spesso eseguita. Un segno indiretto di colecistite in ecografia può essere la mobilità limitata della metà destra del diaframma durante la respirazione. Si noti che questo sintomo è rivelato anche dall'esame radiografico degli organi toracici: la fluoroscopia.

La colecistite cronica si manifesta con segni ecografici simili: la vescica è spesso ingrandita, meno frequentemente, quando è raggrinzita, si riduce, le sue pareti sono ispessite, a volte irregolari, il tessuto epatico che circonda la vescica è solitamente compatto, calcoli o depositi di componenti dense di bile sono spesso visibili nella vescica. In alcuni casi, la vescica è significativamente deformata a causa della pericolecistite sclerosante. Quest'ultimo sintomo deve essere valutato con grande cautela. Va ricordato che l'8% delle persone sane presenta deformazioni congenite della colecisti, a volte piuttosto bizzarre. Tutti i sintomi elencati possono essere rilevati anche utilizzando altri metodi di visualizzazione radiologica: TC e RM. La scintigrafia epatobiliare consente di rilevare discinesie vescicali di vario grado di gravità, fino alla completa perdita della sua funzione di concentrazione e contrattilità.

Le tecniche di radioterapia e la chirurgia delle vie biliari sono indissolubilmente legate. Il monitoraggio ecografico amplia le possibilità della chirurgia laparoscopica. La papillotomia e la sfinterotomia vengono eseguite sotto controllo ERCP. La colangiografia transepatica percutanea è una procedura preliminare obbligatoria prima del drenaggio percutaneo dei dotti biliari e dell'introduzione di vari strumenti al loro interno, in particolare per la dilatazione di sezioni ristrette dei dotti. La colangiografia attraverso un tubo di drenaggio viene utilizzata per rilevare calcoli biliari residui durante l'intervento chirurgico. La venoportografia viene utilizzata per valutare la funzionalità dell'anastomosi epatico-portale imposta a un paziente con cirrosi epatica. È abbastanza chiaro che le principali tecniche di radioterapia - ecografia, TC e RM - sono necessarie per il trapianto di fegato.

Sindrome da ipertensione portale. Il termine "ipertensione portale" si riferisce all'aumento della pressione nel sistema venoso portale. Si distingue tra blocco sopraepatico, quando l'ipertensione è causata da un deflusso ematico alterato dal fegato a causa di compressione o trombosi della vena cava inferiore, tromboflebite delle vene epatiche, pericardite costrittiva, blocco intraepatico, principalmente nella cirrosi epatica, e blocco sottoepatico causato da un'anomalia dello sviluppo, trombosi o compressione del tronco della vena porta stessa.

Nell'ipertensione portale, si osservano vene varicose dell'esofago e dello stomaco, che possono essere complicate da sanguinamento. Per valutare la localizzazione e la gravità delle vene varicose, si utilizzano radiografie dell'esofago e dello stomaco con solfato di bario, ecografia endoesofagea o angiografia (angio-TC o angio-RM). Un catetere viene inserito nella vena porta tramite accesso transepatico e viene quindi eseguita l'embolizzazione delle vene varicose.

Trauma addominale. La sede e la natura dell'esame radiografico per traumi addominali contusivi o ferite da arma da fuoco o da taglio dipendono dalle condizioni della vittima. Nei casi moderati, l'esame viene eseguito presso il reparto di diagnostica radiologica. I pazienti clinicamente instabili (condizioni gravi, shock) devono essere esaminati in terapia intensiva. Le vittime che necessitano di un intervento chirurgico d'urgenza vengono esaminate direttamente sul tavolo operatorio. In tutti i casi, viene seguita la seguente procedura.

La radiografia del torace è importante per escludere lesioni toraco-addominali associate; possono essere rilevate anche fratture delle ossa del torace, collasso polmonare traumatico e polmonite.

L'ecografia consente di stabilire un ingrandimento dell'organo interessato, una rottura del suo contorno, la presenza di ematomi sottocapsulari o intraorgano, la presenza di liquido (sangue, bile) nella cavità addominale. La TC è più efficace dell'ecografia, poiché quest'ultima è ostacolata dalla flatulenza, che si osserva solitamente in caso di trauma addominale. Anche i danni alla parete addominale possono interferire con l'ecografia. La TC è un metodo "sensibile" per rilevare la presenza di liquido nella cavità addominale. La presenza di liquido suggerisce danni all'intestino o al mesentere. Recentemente, sono state dimostrate maggiori potenzialità per la tomografia computerizzata spirale, eseguita dopo somministrazione orale di 500 ml di una soluzione al 2-5% di mezzo di contrasto idrosolubile. Una serie di tomografie consente di riconoscere ecchimosi e rotture di organi addominali, ematomi ed emoperitoneo, accumuli biliari (bilomi), pseudoaneurismi, trombosi venose, ecc. Nei casi poco chiari, informazioni decisive si ottengono dall'angiografia. Permette di stabilire l'origine dell'emorragia e la rottura di determinati vasi. Può essere utilizzato per eseguire procedure terapeutiche, come la somministrazione di farmaci emostatici o l'embolizzazione di un vaso sanguinante.