Segni endoscopici di ernia esofagea dell'apertura diaframmatica

L'ernia dell'orifizio esofageo del diaframma è una condizione patologica causata da una lesione intima del substrato muscolare del diaframma e accompagnata da uno spostamento transitorio o permanente di una parte dello stomaco nel mediastino.

Fu descritta per la prima volta dal chirurgo francese Ambroise Parret nel 1679 e dall'anatomista italiano Morgagni nel 1769. In Russia, N. S. Ilshinsky nel 1841 giunse alla conclusione che fosse possibile diagnosticare la malattia durante la vita. All'inizio del XX secolo, ne erano stati descritti solo 6 casi e, dal 1926 al 1938, la loro incidenza aumentò di 32 volte, posizionando la malattia al secondo posto dopo l'ulcera peptica. Attualmente, l'ernia dell'orifizio esofageo del diaframma viene rilevata mediante esame radiografico in oltre il 40% della popolazione.

Cause della formazione di ernie dell'apertura esofagea del diaframma

Motivi principali.

1. Lesione sistemica del tessuto muscolare. L'apertura esofagea è formata dalle crure del diaframma, che avvolgono l'esofago; sopra e sotto di esse si trova una placca di tessuto connettivo che si collega all'avventizia esofagea, formando la membrana esofago-diaframmatica. Normalmente, il diametro dell'apertura è di 3,0-2,5 cm. Nelle persone anziane, si accumula tessuto adiposo in questa sede. L'apertura esofagea del diaframma si espande, le membrane si allungano e si sviluppa una distrofia delle fibre muscolari del diaframma.
2. Aumento della pressione intra-addominale. Questo contribuisce al prolasso dello stomaco nell'esofago (in caso di stitichezza, gravidanza, trasporto di oggetti pesanti).

Cause minori.

1. Accorciamento dell'esofago. L'accorciamento primario dell'esofago dovuto a disfunzione del cardias porta a esofagite da reflusso, che a sua volta provoca stenosi peptica dell'esofago, che a sua volta causa accorciamento dell'esofago, ecc. - l'ernia dell'apertura esofagea del diaframma progredisce.
2. Contrazioni longitudinali dell'esofago: possono causare l'eccitazione del nervo vago, che a sua volta porta ad un aumento della contrazione longitudinale dei muscoli dell'esofago, apertura del cardias - si forma un'ernia dell'apertura esofagea del diaframma.

La classificazione principale delle ernie dell'apertura esofagea del diaframma è quella di Akerlund (1926). Essa distingue 3 tipi principali di ernie:

1. Ernia da scivolamento.
2. Ernia paraesofagea.
3. Esofago corto.

L'ernia assiale (da scivolamento) si verifica in quasi il 90% dei pazienti con ernie dell'orifizio esofageo. In questo caso, la porzione cardiaca dello stomaco viene dislocata nel mediastino.

L'ernia paraesofagea si verifica in circa il 5% dei pazienti. È caratterizzata dal fatto che il cardias non cambia posizione e il fondo e la grande curvatura dello stomaco fuoriescono dall'apertura allargata. Il sacco erniario può contenere anche altri organi, come il colon trasverso.

L'esofago corto come patologia a sé stante è raro. Si tratta di un'anomalia dello sviluppo e attualmente molti specialisti non lo considerano un'ernia dell'apertura esofagea del diaframma.

Segni endoscopici di ernia diaframmatica

1. Riduzione della distanza tra gli incisivi anteriori e il cardias.
2. Apertura del cardias o sua chiusura incompleta.
3. Prolasso della mucosa gastrica nell'esofago.
4. La presenza di un “secondo ingresso” nello stomaco.
5. Presenza di una cavità erniaria.
6. Reflusso gastroesofageo del contenuto gastrico.
7. Segni di esofagite da reflusso e gastrite.

Una riduzione della distanza tra gli incisivi anteriori e il cardias. Normalmente, questa distanza è di 40 cm. La rosetta del cardias è normalmente chiusa, con la linea dentata (linea Z) situata 2-3 cm al di sopra di essa. Nelle ernie assiali dell'orifizio esofageo del diaframma, la linea Z viene determinata nella sezione toracica dell'esofago sopra l'orifizio diaframmatico. La distanza tra la linea Z e gli incisivi è ridotta. Un errore diagnostico spesso si commette in caso di esofago corto. È importante sapere che solo la linea dentata è spostata, mentre il cardias rimane in sede. La rosetta del cardias è spesso spostata lateralmente in caso di ernia.

Apertura del cardias o sua chiusura incompleta. Si osserva anche in caso di ernie assiali. Normalmente, il cardias è chiuso. L'apertura del cardias in caso di ernie dell'orifizio esofageo del diaframma si osserva nel 10-80% dei casi. L'esofago deve essere esaminato attentamente all'ingresso e, avvicinandosi al cardias, l'afflusso d'aria deve essere interrotto, altrimenti si verificheranno errori. Quando si passa l'endoscopio attraverso il cardias, non si incontra alcuna resistenza, che normalmente è insignificante.

Il prolasso della mucosa gastrica nell'esofago è un segno endoscopico caratteristico dell'ernia assiale. La tipica protrusione a cupola della mucosa gastrica al di sopra dell'apertura diaframmatica è meglio individuabile con un'inspirazione profonda. La mucosa gastrica è mobile, mentre quella esofagea è fissa. Esaminare l'ingresso in stato di calma, poiché alla rimozione del dispositivo si verifica un riflesso faringeo e il prolasso della mucosa può essere normale. L'altezza può aumentare fino a 10 cm.

La presenza di un "secondo ingresso" nello stomaco è caratteristica dell'ernia paraesofagea. Il primo ingresso si trova nella zona della mucosa gastrica, il secondo nella zona dell'apertura esofagea del diaframma. Con la respirazione profonda, le branche del diaframma convergono e la diagnosi risulta semplificata.

La presenza di una cavità erniaria è un segno caratteristico di un'ernia paraesofagea. È possibile determinarla solo esaminando la cavità gastrica. Si trova vicino all'apertura dell'esofago.

Il reflusso gastroesofageo del contenuto gastrico è chiaramente visibile sul lato sinistro.

Poiché nelle ernie paraesofagee la funzione di blocco del cardias non è compromessa, gli ultimi due segni non sono caratteristici di queste ernie e si osservano principalmente nelle ernie da scivolamento.

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