Ernia diaframmatica

L'ernia dell'apertura esofagea del diaframma (ernia diaframmatica) è una malattia cronica ricorrente dell'apparato digerente associata allo spostamento dell'esofago addominale, del cardias, della parte superiore dello stomaco e talvolta delle anse intestinali attraverso l'apertura esofagea del diaframma nella cavità toracica (mediastino posteriore). Si tratta di una protrusione dello stomaco attraverso l'apertura esofagea del diaframma. La maggior parte delle ernie è asintomatica, ma la progressione del reflusso acido può causare sintomi di malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE). La diagnosi viene effettuata mediante radiografia con bolo di bario. Il trattamento è sintomatico in presenza di segni di MRGE.

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Epidemiologia

L'ernia dell'apertura esofagea del diaframma (ernia diaframmatica) è una patologia molto comune. Si verifica nello 0,5% dell'intera popolazione adulta e nel 50% dei pazienti non presenta alcuna manifestazione clinica e, pertanto, non viene diagnosticata.

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Le cause ernia diaframmatica

La causa dell'ernia diaframmatica è sconosciuta, ma si ritiene che un'ernia iatale possa verificarsi a causa dello stiramento dei legamenti fasciali tra l'esofago e lo iato diaframmatico (l'apertura nel diaframma attraverso cui passa l'esofago). Nell'ernia iatale da scivolamento, il tipo più comune è quello in cui la giunzione gastroesofagea e parte dello stomaco fuoriescono sopra il diaframma. Nell'ernia iatale paraesofagea, la giunzione gastroesofagea è nella sua posizione normale, ma parte dello stomaco è adiacente all'esofago. Le ernie possono anche fuoriuscire da altri difetti del diaframma.

L'ernia diaframmatica da scivolamento è comune e viene diagnosticata incidentalmente tramite radiografia in oltre il 40% della popolazione. Pertanto, la relazione tra ernia e sintomi non è chiara. Sebbene la maggior parte dei pazienti con MRGE presenti una certa percentuale di ernie iatali, meno del 50% dei pazienti con ernia iatale soffre di MRGE.

Patogenesi

Come è noto, l'esofago attraversa l'orifizio esofageo del diaframma prima di entrare nella porzione cardiaca dello stomaco. L'orifizio esofageo del diaframma e l'esofago sono collegati da una sottilissima membrana di tessuto connettivo, che separa ermeticamente la cavità addominale dal torace. La pressione nella cavità addominale è maggiore rispetto a quella toracica, quindi in determinate condizioni questa membrana si allunga e la porzione addominale dell'esofago, insieme a parte della porzione cardiaca dello stomaco, può spostarsi nella cavità toracica, formando un'ernia diaframmatica.

Nello sviluppo di un'ernia dell'apertura esofagea del diaframma (ernia diaframmatica), tre gruppi di fattori giocano un ruolo decisivo:

• debolezza delle strutture del tessuto connettivo che rinforzano l'esofago all'apertura del diaframma;
• aumento della pressione intra-addominale;
• trazione verso l'alto dell'esofago in caso di discinesia del tratto digerente e patologie dell'esofago.

Debolezza delle strutture del tessuto connettivo che rinforzano l'esofago all'apertura del diaframma

La debolezza dell'apparato legamentoso e dei tessuti dell'apertura esofagea del diaframma si sviluppa con l'avanzare dell'età a causa di processi involutivi, pertanto l'ernia dell'apertura esofagea del diaframma (ernia diaframmatica) si osserva principalmente nei pazienti di età superiore ai 60 anni. Si verificano alterazioni distrofiche nelle strutture del tessuto connettivo che rinforzano l'esofago nell'apertura del diaframma, perdendo elasticità e atrofizzandosi. La stessa situazione può verificarsi in persone non allenate e asteniche, così come in persone con debolezza congenita delle strutture del tessuto connettivo (ad esempio, piedi piatti, sindrome di Marfan, ecc.).

In seguito a processi involutivi distrofici nell'apparato legamentoso e nei tessuti dell'orifizio esofageo del diaframma, si verifica una sua notevole espansione e si forma un "orifizio erniario" attraverso il quale la parte addominale dell'esofago o la parte adiacente dello stomaco possono penetrare nella cavità toracica.

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Aumento della pressione intra-addominale

L'aumento della pressione intra-addominale gioca un ruolo fondamentale nello sviluppo dell'ernia diaframmatica e può essere considerato in alcuni casi una causa diretta della patologia. L'elevata pressione intra-addominale contribuisce all'indebolimento dell'apparato legamentoso e dei tessuti dell'apertura esofagea del diaframma e alla penetrazione della parte addominale dell'esofago attraverso l'orifizio erniario nella cavità toracica.

Un aumento della pressione intra-addominale si osserva in caso di forte flatulenza, gravidanza, vomito incontrollabile, tosse grave e persistente (con malattie polmonari croniche aspecifiche), ascite, presenza di grandi tumori nella cavità addominale, con tensione improvvisa e prolungata dei muscoli della parete addominale anteriore e grave obesità.

Tra le cause sopra menzionate, la tosse persistente gioca un ruolo particolarmente importante. È noto che il 50% dei pazienti con bronchite cronica ostruttiva presenta un'ernia dell'apertura esofagea del diaframma.

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Trazione esofagea verso l'alto nei casi di discinesia gastrointestinale e malattie esofagee

La discinesia del tratto digerente, in particolare dell'esofago, è diffusa nella popolazione. Nella discinesia ipermotoria dell'esofago, le sue contrazioni longitudinali causano una trazione (tiro) dell'esofago verso l'alto e possono quindi contribuire allo sviluppo di un'ernia dell'orifizio esofageo del diaframma, soprattutto in presenza di debolezza dei suoi tessuti. Le malattie funzionali dell'esofago (discinesia) si osservano molto spesso in caso di ulcera gastrica e duodenale, colecistite cronica, pancreatite cronica e altre patologie dell'apparato digerente. Forse è per questo che le ernie dell'orifizio esofageo del diaframma sono spesso osservate nelle patologie sopra menzionate.

Sono note la triade di Kasten (ernia esofagea del diaframma, colecistite cronica, ulcera duodenale) e la triade di Saint (ernia esofagea del diaframma, colecistite cronica, diverticolo del colon).

Il meccanismo di trazione della formazione di un'ernia dell'apertura esofagea del diaframma è importante in patologie dell'esofago come ulcere chimiche e termiche dell'esofago, ulcera esofagea peptica, esofagite da reflusso, ecc. In questo caso, l'esofago si accorcia a causa del processo infiammatorio cicatriziale e viene tirato verso l'alto ("tirato" nella cavità toracica).

Nel processo di sviluppo di un'ernia dell'orifizio esofageo del diaframma, si osserva una sequenza di penetrazione di diverse sezioni dell'esofago e dello stomaco nella cavità toracica: prima la sezione addominale dell'esofago, poi il cardias e infine la sezione superiore dello stomaco. Nelle fasi iniziali, un'ernia dell'orifizio esofageo del diaframma è scorrevole (temporanea), ovvero il passaggio della parte addominale dell'esofago nella cavità toracica avviene periodicamente, di solito in concomitanza con un forte aumento della pressione intra-addominale. Di norma, lo spostamento della parte addominale dell'esofago nella cavità toracica contribuisce allo sviluppo di debolezza dello sfintere esofageo inferiore e, di conseguenza, a reflusso gastroesofageo ed esofagite da reflusso.

Sintomi ernia diaframmatica

La maggior parte dei pazienti con ernia iatale da scivolamento è asintomatica, ma possono essere presenti dolore toracico e altri segni di reflusso. Le ernie iatali paraesofagee sono generalmente asintomatiche, ma a differenza delle ernie iatali da scivolamento, possono strozzarsi e complicarsi a causa dello strozzamento. Un'emorragia gastrointestinale occulta o massiva può complicare qualsiasi tipo di ernia.

Nel 50% dei casi, l'ernia diaframmatica può manifestarsi in modo latente o con sintomi molto lievi, ed essere semplicemente un riscontro accidentale durante una radiografia o un esame endoscopico dell'esofago e dello stomaco. Molto spesso (nel 30-35% dei pazienti), aritmie cardiache (extrasistole, tachicardia parossistica) o dolore nella zona cardiaca (cardialgia non coronarica) emergono in primo piano nel quadro clinico, causando errori diagnostici e un trattamento inefficace da parte del cardiologo.

I sintomi clinici più caratteristici dell'ernia diaframmatica sono i seguenti.

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Dolore

Il dolore più frequente è localizzato nella regione epigastrica e si diffonde lungo l'esofago; meno frequentemente, si irradia alla schiena e alla regione interscapolare. Talvolta si osserva un dolore di tipo cingolare, che porta a una diagnosi errata di pancreatite.

In circa il 15-20% dei pazienti, il dolore è localizzato nella zona cardiaca e viene scambiato per angina o addirittura per infarto del miocardio. È inoltre opportuno considerare che è possibile una combinazione di ernia diaframmatica e coronaropatia, soprattutto perché le ernie diaframmatiche si verificano spesso in età avanzata, caratterizzata anch'essa da coronaropatia.

Nella diagnosi differenziale del dolore derivante da ernia diaframmatica è molto importante tenere conto delle seguenti circostanze:

• il dolore si manifesta più spesso dopo i pasti, soprattutto quelli più abbondanti, durante lo sforzo fisico, il sollevamento pesi, la tosse, la flatulenza, in posizione orizzontale;
• il dolore scompare o diminuisce dopo aver eruttato, vomitato, preso un respiro profondo, assunto una posizione verticale e anche dopo aver assunto alcali e acqua;
• i dolori sono raramente estremamente forti; il più delle volte sono moderati e sordi
• il dolore aumenta quando ci si piega in avanti.

L'origine del dolore nell'ernia diaframmatica è dovuta ai seguenti meccanismi principali:

• compressione delle terminazioni nervose e vascolari del cardias e del fondo dello stomaco nella zona dell'orifizio esofageo del diaframma quando penetrano nella cavità toracica;
• aggressione acido-peptica del contenuto gastrico e duodenale;
• stiramento delle pareti esofagee nel reflusso gastroesofageo;
• discinesia ipermotoria dell'esofago, sviluppo di cardiospasmo;
• In alcuni casi si sviluppa pilorospasmo.

In caso di complicanze, la natura del dolore nell'ernia diaframmatica cambia. Ad esempio, con lo sviluppo della solarite, il dolore nell'epigastrio diventa persistente, intenso, assume un carattere bruciante, si intensifica con la pressione sulla proiezione del plesso solare, si attenua nella posizione ginocchio-gomito e piegandosi in avanti. Dopo aver mangiato, non si osservano cambiamenti significativi nella sintomatologia dolorosa. Con lo sviluppo della periviscerite, il dolore diventa sordo, lancinante, costante, localizzato nella parte alta dell'epigastrio e nella zona del processo xifoideo dello sterno.

Quando il sacco erniario è strangolato nell'orifizio erniario, è caratteristico un dolore intenso e costante dietro lo sterno, a volte di natura lancinante, che si irradia alla regione interscapolare.

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Insufficienza cardiaca, reflusso gastroesofageo, esofagite da reflusso

Con un'ernia diaframmatica si sviluppa naturalmente la malattia da reflusso gastroesofageo.

A questo gruppo appartengono i seguenti sintomi dell'ernia diaframmatica:

• eruttazione di contenuto gastrico acido, spesso misto a bile, che provoca un sapore amaro in bocca. È possibile eruttare aria. L'eruttazione si verifica subito dopo aver mangiato ed è spesso molto pronunciata. Secondo V. Kh. Vasilenko e AL Grebenev (1978), la gravità dell'eruttazione dipende dal tipo di ernia diaframmatica. In caso di ernia cardiofundale fissa, l'eruttazione è molto pronunciata. In caso di ernia cardiofundale non fissata o ernia diaframmatica cardiaca fissa, l'eruttazione è meno pronunciata;
• Rigurgito (eruttazione) - si verifica dopo aver mangiato, solitamente in posizione orizzontale, spesso di notte ("sintomo del cuscino bagnato"). Il più delle volte, il rigurgito si verifica con cibo ingerito di recente o con contenuto gastrico acido. Talvolta il volume delle masse rigurgitate è piuttosto elevato e può portare allo sviluppo di polmonite ab ingestis. Il rigurgito è più tipico delle ernie cardiofundali e diaframmatiche cardiache. Il rigurgito è causato dalle contrazioni dell'esofago e non è preceduto da nausea. Talvolta il contenuto rigurgitato viene masticato e deglutito nuovamente;
• Disfagia: difficoltà nel passaggio del cibo attraverso l'esofago. La disfagia non è un sintomo costante, ma può comparire e scomparire. Una caratteristica dell'ernia diaframmatica è che la disfagia si osserva più spesso durante l'assunzione di alimenti liquidi o semiliquidi ed è provocata dall'assunzione di acqua troppo calda o troppo fredda, dal mangiare troppo velocemente o da fattori psicotraumatici. Il cibo solido attraversa l'esofago in modo leggermente migliore (disfagia paradossa di Lichtenstern). Se la disfagia diventa costante e perde il suo carattere "paradossale", è necessario effettuare una diagnosi differenziale con il cancro esofageo e sospettare la presenza di complicanze dell'ernia diaframmatica (strangolamento dell'ernia, sviluppo di un'ulcera peptica dell'esofago, stenosi esofagea);
• dolore retrosternale durante la deglutizione del cibo - compare quando un'ernia diaframmatica è complicata da esofagite da reflusso; man mano che l'esofagite si attenua, il dolore diminuisce;
• Il bruciore di stomaco è uno dei sintomi più comuni dell'ernia diaframmatica, in particolare delle ernie assiali. Il bruciore di stomaco si osserva dopo i pasti, in posizione orizzontale e, soprattutto, di notte. In molti pazienti, il bruciore di stomaco si manifesta in modo molto significativo e può diventare il sintomo principale dell'ernia diaframmatica;
• Singhiozzo - può verificarsi nel 3-4% dei pazienti con ernia diaframmatica, principalmente con ernie assiali. Una caratteristica del singhiozzo è la sua durata (diverse ore e, nei casi più gravi, anche diversi giorni) e la dipendenza dall'assunzione di cibo. L'origine del singhiozzo è spiegata dall'irritazione del nervo frenico da parte del sacco erniario e dall'infiammazione del diaframma (diaframmatite);
• Bruciore e dolore alla lingua - un sintomo raro dell'ernia diaframmatica, può essere causato dal reflusso del contenuto gastrico o duodenale nella cavità orale, e talvolta anche nella laringe (una sorta di "bruciore peptico" della lingua e della laringe). Questo fenomeno provoca dolore alla lingua e spesso raucedine;
• Frequente combinazione di ernia diaframmatica con patologia respiratoria: tracheobronchite, bronchite ostruttiva, attacchi di asma bronchiale, polmonite ab ingestis (sindrome broncoesofagea). Tra le manifestazioni sopra descritte, l'aspirazione del contenuto gastrico nelle vie respiratorie è particolarmente importante. Di solito, questo si osserva di notte, durante il sonno, se il paziente ha consumato una cena abbondante poco prima di coricarsi. Si verifica un attacco di tosse persistente, spesso accompagnato da soffocamento e dolore dietro lo sterno.

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Esame obiettivo del paziente

Quando la volta dello stomaco con la bolla d'aria al suo interno si trova nella cavità toracica, durante la percussione è possibile rilevare un suono timpanico nello spazio paravertebrale sinistro.

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Sindrome anemica

È opportuno evidenziare questa sindrome come la più importante nel quadro clinico, poiché spesso si manifesta e maschera altre manifestazioni di ernia diaframmatica. Di norma, l'anemia è associata a ripetuti sanguinamenti occulti dall'esofago inferiore e dallo stomaco causati da esofagite da reflusso, gastrite erosiva e talvolta ulcere peptiche dell'esofago inferiore. L'anemia è una carenza di ferro e si manifesta con tutti i sintomi caratteristici. I segni clinici più significativi dell'anemia sideropenica sono: debolezza, vertigini, occhi scuri, pallore della pelle e delle mucose visibili, sindrome da sideropenia (pelle secca, alterazioni trofiche delle unghie, alterazione del gusto e dell'olfatto), basso contenuto di ferro nel sangue, ipocromia degli eritrociti, anisocitosi, poichilocitosi, diminuzione dell'emoglobina e degli eritrociti, basso indice di colorito.

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Forme

Non esiste una classificazione univoca delle ernie dell'apertura esofagea del diaframma (ernia diaframmatica). Le più rilevanti sono le seguenti:

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Classificazione basata sulle caratteristiche anatomiche

Ci sono tre diverse opzioni:

1. Ernia assiale (da scivolamento). È caratterizzata dal fatto che la parte addominale dell'esofago, il cardias e il fondo dello stomaco possono penetrare liberamente nella cavità toracica attraverso l'apertura esofagea dilatata del diaframma e tornare nella cavità addominale (quando il paziente cambia posizione).
2. Ernia paraesofagea. In questa variante, la parte terminale dell'esofago e il cardias rimangono sotto il diaframma, ma parte del fondo dello stomaco penetra nella cavità toracica e si trova accanto alla parte toracica dell'esofago (paraesofagea).
3. Variante mista di ernia. Nella variante mista dell'ernia diaframmatica, si osserva una combinazione di ernie assiali e paraesofagee.

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Classificazione in base al volume di penetrazione dello stomaco nella cavità toracica

Questa classificazione si basa sulle manifestazioni radiologiche della malattia. Esistono tre gradi di ernia diaframmatica.

• Ernia diaframmatica di primo grado: la parte addominale dell'esofago si trova nella cavità toracica (sopra il diaframma), il cardias si trova a livello del diaframma, lo stomaco è sollevato e direttamente adiacente al diaframma.
• Ernia diaframmatica di secondo grado: la parte addominale dell'esofago si trova nella cavità toracica e, direttamente nella zona dell'apertura esofagea del diaframma, si trova anche una parte dello stomaco.
• Ernia diaframmatica di III grado: la parte addominale dell'esofago, il cardias e parte dello stomaco (fondo e corpo e, nei casi più gravi, anche la parte antrale) si trovano sopra il diaframma.

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Classificazione clinica

A. Tipo di ernia

• fissa o non fissa (per ernie assiali e paraesofagee);
• assiale - esofageo, cardiofundale, subtotale e gastrico totale;
• paraesofageo (fundale, antrale);
• esofago corto congenito con "stomaco toracico" (anomalia dello sviluppo);
• altri tipi di ernia (intestinale tenue, omentale, ecc.).

B. Complicanze dell'ernia diaframmatica

1. esofagite da reflusso
   1. caratteristiche morfologiche - catarrale, erosivo, ulceroso
   2. ulcera peptica dell'esofago
   3. stenosi infiammatorio-cicatriziale e/o accorciamento dell'esofago (accorciamento acquisito dell'esofago), il grado della loro gravità
2. Sanguinamento esofageo acuto o cronico (esofagogastrico)
3. Prolasso retrogrado della mucosa gastrica nell'esofago
4. Intussuscezione dell'esofago nella parte erniaria
5. Perforazione esofagea
6. Angina riflessa
7. Ernia incarcerata (nelle ernie paraesofagee)

B. Sospetta causa di ernia diaframmatica

Discinesia del tratto digerente, aumento della pressione intraddominale, indebolimento delle strutture del tessuto connettivo correlato all'età, ecc. Meccanismo di insorgenza dell'ernia: pulsione, trazione, mista.

G. Malattie concomitanti

D. Gravità dell'esofagite da reflusso

• Forma lieve: sintomi deboli, a volte assenti (in questo caso la presenza di esofagite viene confermata sulla base dei dati radiografici dell'esofago, dell'esofagoscopia e della biopsia mirata).
• Gravità moderata: i sintomi della malattia sono chiaramente espressi, si verifica un peggioramento del benessere generale e una diminuzione della capacità lavorativa.
• Grado grave: sintomi pronunciati di esofagite e aggiunta di complicazioni, principalmente strutture peptiche e accorciamento cicatriziale dell'esofago.

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Complicazioni e conseguenze

• La gastrite cronica e l'ulcera della parte erniaria dello stomaco si sviluppano in concomitanza con un'ernia diaframmatica di lunga data. I sintomi di queste complicanze, ovviamente, sono mascherati dalle manifestazioni dell'ernia stessa. La diagnosi viene infine confermata da gastroscopia e radiografia dell'esofago e dello stomaco. È nota la sindrome di Kay: ernia dell'apertura esofagea del diaframma, gastrite e ulcera nella parte dello stomaco che si trova nella cavità toracica.
• Sanguinamento e anemia. Un sanguinamento gastrico acuto grave si osserva nel 12-18% dei casi, mentre un sanguinamento occulto si osserva nel 22-23% dei casi. Il sanguinamento è causato da ulcere peptiche, erosioni dell'esofago e dello stomaco. La perdita cronica di sangue occulto porta spesso allo sviluppo di anemia sideropenica. Meno frequentemente, l'anemia da carenza di _{vitamina B12} si sviluppa a causa dell'atrofia del fondo dello stomaco e della cessazione della produzione di gastromucoproteine.
• L'incarcerazione di un'ernia dell'orifizio esofageo del diaframma è la complicanza più grave. Il quadro clinico dell'incarcerazione di un'ernia diaframmatica presenta i seguenti sintomi:
  • forti crampi all'epigastrio e all'ipocondrio sinistro (il dolore si attenua un po' sdraiandosi sul lato sinistro);
  • nausea, vomito con sangue;
  • mancanza di respiro, cianosi, tachicardia, calo della pressione sanguigna;
  • gonfiore della parte inferiore del torace, con difficoltà a respirare;
  • un suono a cassa o timpanite e un forte indebolimento o assenza di respirazione nelle parti inferiori dei polmoni dal lato colpito; talvolta si determina il rumore della peristalsi intestinale;
  • Radiologicamente è possibile rilevare uno spostamento del mediastino verso il lato sano.

Quando un'ernia paraesofagea viene strozzata, si sviluppa la sindrome di Borri: un tono timpanico durante la percussione dello spazio paravertebrale sinistro a livello delle vertebre toraciche, mancanza di respiro, disfagia e contrasto ritardato durante il passaggio attraverso l'esofago.

• L'esofagite da reflusso è una complicanza naturale e comune dell'ernia diaframmatica.

Altre complicazioni dell'ernia diaframmatica, come il prolasso retrogrado della mucosa gastrica nell'esofago e l'intussuscezione dell'esofago nella parte erniaria, si osservano raramente e vengono diagnosticate tramite radiografia ed endoscopia dell'esofago e dello stomaco.

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Diagnostica ernia diaframmatica

La diagnostica si basa sull'uso di metodi strumentali, metodi di esame clinico del paziente e diagnosi differenziale di questa malattia.

Diagnosi radiologica dell'ernia diaframmatica

Un'ernia diaframmatica fissa di grandi dimensioni presenta le seguenti caratteristiche radiografiche caratteristiche:

• Prima del prelievo della massa di contrasto si determina un accumulo di gas nel mediastino posteriore, circondato da una stretta fascia della parete del sacco erniario;
• dopo l'assunzione di solfato di bario, si determina il riempimento della parte dello stomaco caduta nella cavità toracica;
• La posizione dell'apertura esofagea del diaframma forma delle "tacche" sui contorni dello stomaco.

Una piccola ernia diaframmatica assiale viene rilevata principalmente quando il paziente è sdraiato a pancia in giù. I suoi sintomi principali sono:

• elevata localizzazione dello sfintere esofageo superiore (il punto in cui la parte tubulare dell'esofago passa nella sua ampolla);
• la posizione del cardias sopra l'apertura esofagea del diaframma; la presenza di numerose pieghe tortuose della mucosa gastrica nella formazione sopradiaframmatica (le pieghe esofagee sono più strette e in minor numero);
• riempimento dell'ernia assiale con contrasto proveniente dall'esofago.

L'ernia diaframmatica paraesofagea presenta le seguenti caratteristiche:

• l'esofago viene riempito bene di massa di contrasto, quindi il contrasto passa attraverso l'ernia e raggiunge il cardias, che si trova a livello dell'orifizio esofageo o al di sotto di esso;
• la sospensione di bario dallo stomaco entra nell'ernia (parte dello stomaco), cioè dalla cavità addominale nel torace, ciò è chiaramente visibile nella posizione verticale e soprattutto orizzontale del paziente;
• Quando un'ernia paraesofagea fundica viene strozzata, la bolla di gas nel mediastino aumenta bruscamente e sullo sfondo appare un livello orizzontale del contenuto liquido dell'ernia.

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FEGDS

L'esofagoscopia rivela l'insufficienza del cardias, la cavità erniaria è ben visibile, segno di ernia diaframmatica è anche la diminuzione della distanza dagli incisivi anteriori al cardias (inferiore a 39-41 cm).

La mucosa dell'esofago è solitamente infiammata, possono essere presenti erosioni e ulcere peptiche.

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Esofagomanometria

Le ernie diaframmatiche assiali sono caratterizzate dall'espansione della zona inferiore di aumentata pressione al di sopra del diaframma; la zona inferiore di aumentata pressione è spostata prossimalmente all'apertura esofagea del diaframma. La localizzazione dell'apertura esofagea del diaframma è determinata dal fenomeno dell'inversione delle onde respiratorie, ovvero dal cambiamento di direzione delle punte dei denti respiratori da positive a negative (V. Kh. Vasilenko, AL Grebenev, 1978).

Le ernie cardiofundali di grandi dimensioni e le ernie gastriche subtotali presentano due zone di maggiore pressione: la prima si verifica quando il palloncino passa attraverso l'apertura esofagea del diaframma; la seconda corrisponde alla posizione dello sfintere esofageo inferiore, che è spostato prossimalmente.

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Diagnosi differenziale

L'ernia diaframmatica si differenzia da tutte le patologie dell'apparato digerente, che si manifestano con dolore epigastrico e retrosternale, bruciore di stomaco, eruttazione, vomito e disfagia. Pertanto, l'ernia diaframmatica deve essere differenziata da gastrite cronica, ulcera peptica, pancreatite cronica, malattie dell'intestino crasso e malattie infiammatorie delle vie biliari. In questo caso, è necessario analizzare attentamente i sintomi di queste patologie (descritti nei capitoli pertinenti) ed eseguire FGDS e radiografia dello stomaco, che consentono quasi sempre di diagnosticare o escludere con certezza l'ernia diaframmatica.

A volte un'ernia diaframmatica deve essere differenziata dal rilassamento o dalla paralisi del diaframma (malattia di Petit). Quando il diaframma si rilassa, la sua resistenza diminuisce e gli organi addominali si spostano nella cavità toracica, ma, a differenza dell'ernia diaframmatica, non si trovano sopra, bensì sotto il diaframma.

Il rilassamento del diaframma può essere congenito o acquisito, destro o sinistro, parziale o completo. In caso di ernia diaframmatica, è solitamente necessario distinguere il rilassamento della cupola diaframmatica sinistra. In questo caso, lo stomaco e l'intestino crasso (angolo splenico, a volte parte del colon trasverso) si spostano verso l'alto e lo stomaco si deforma significativamente, piegandosi, assomigliando a uno stomaco a cascata.

I principali sintomi del rilassamento della cupola sinistra del diaframma sono i seguenti:

• sensazione di pesantezza nell'epigastrio dopo aver mangiato;
• disfagia;
• ruttare;
• nausea, a volte vomito;
• bruciore di stomaco;
• palpitazioni e mancanza di respiro;
• tosse secca;
• L'esame radiografico rivela un aumento persistente del livello della cupola diaframmatica sinistra. Durante la respirazione, la cupola diaframmatica sinistra compie sia movimenti normali (si abbassa in inspirazione, si solleva in espirazione) sia movimenti paradossi (si solleva in inspirazione, si abbassa in espirazione), tuttavia, l'ampiezza del movimento è limitata;
• si nota l'oscuramento del campo inferiore del polmone sinistro e lo spostamento dell'ombra del cuore verso destra;
• La bolla gassosa dello stomaco e la flessura splenica del colon, sebbene dislocate nella cavità toracica, si trovano sotto il diaframma.

Spesso, l'ernia diaframmatica viene differenziata dalla cardiopatia ischemica (in presenza di dolore toracico e aritmia cardiaca). Le caratteristiche distintive della cardiopatia ischemica (a differenza dell'ernia diaframmatica) sono la comparsa di dolore al culmine dello stress fisico o psicoemotivo, la frequente irradiazione del dolore al braccio sinistro e alla scapola sinistra, e le alterazioni ischemiche all'ECG. Per il dolore retrosternale causato da ernia diaframmatica, sono caratteristici la sua comparsa in posizione orizzontale, il sollievo dal dolore in posizione verticale e dopo l'assunzione di alcali, la presenza di un forte bruciore di stomaco dopo i pasti e l'assenza di alterazioni ischemiche all'ECG. Tuttavia, non bisogna dimenticare che è possibile una combinazione di cardiopatia ischemica ed ernia diaframmatica e che l'ernia diaframmatica può causare un'esacerbazione della cardiopatia ischemica.

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Trattamento ernia diaframmatica

L'ernia da scivolamento asintomatica dell'orifizio esofageo del diaframma (ernia diaframmatica) non richiede alcuna terapia specifica. I pazienti con MRGE concomitante necessitano di trattamento. L'ernia paraesofagea dell'esofago richiede un trattamento chirurgico a causa del rischio di strangolamento.