Sifilide genitourinaria

La sifilide degli organi genitourinari è una malattia infettiva cronica causata dal treponema pallido, trasmessa principalmente per via sessuale e per via verticale (dalla madre al feto). In assenza di trattamento, la sifilide è caratterizzata da un decorso lungo con periodiche attenuazioni (remissioni) e riacutizzazioni, accompagnate dalla formazione di focolai di infiammazione specifica in tutti gli organi e tessuti.

Il decorso naturale della sifilide può variare notevolmente.

Codici ICD-10

• A51. Sifilide precoce.
• A52. Sifilide tardiva.
• A50. Sifilide congenita.
• A53. Altre forme non specificate di sifilide.

Epidemiologia della sifilide urogenitale

L'ultimo decennio del XX secolo è stato caratterizzato da un'incidenza estremamente elevata di questa infezione in Russia e nei paesi dell'Europa orientale. Secondo l'OMS, ogni anno nel mondo si registrano circa 12 milioni di casi di sifilide. A causa dell'incompleta registrazione della sifilide urogenitale, i tassi di incidenza effettivi sono diverse volte superiori alle statistiche ufficiali.

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Quali sono le cause della sifilide genitourinaria?

L'agente eziologico della sifilide urogenitale è il treponema pallido (Treponema pallidum). Appartiene all'ordine Spirochaetales, famiglia Spirochaetaceae, genere Treponema, specie Treponema pallidum. Al microscopio ottico, lo spirocheta varia da 0,10 a 0,18 nm di diametro e da 6 a 20 nm di lunghezza. La visualizzazione del microrganismo è possibile mediante microscopia in campo oscuro o a contrasto di fase, nonché mediante impregnazione d'argento.

Il principale metodo di trasmissione della sifilide urogenitale è il contatto sessuale. Baci, trasfusioni di sangue, infezione del feto e trasmissione domestica non sono meno importanti oggi. La maggior parte dei bambini con sifilide congenita ha contratto l'infezione in utero, ma un neonato può contrarre l'infezione anche attraverso il contatto con il canale del parto infetto durante il parto. L'infezione asessuata (attraverso tagli sulla pelle delle mani) è stata descritta negli operatori sanitari attraverso il contatto con un paziente senza l'uso di guanti.

Il periodo di tempo che intercorre tra l'infezione e la manifestazione del sifiloma primario è chiamato periodo di incubazione, la cui durata media è di 3-4 settimane. Il periodo di incubazione medio (3 settimane) è determinato dall'introduzione di 500-1000 microrganismi. Tuttavia, può raggiungere i 4-6 mesi a causa dell'uso incontrollato di antibiotici per varie malattie, nonché sotto l'influenza di altri fattori.

Sintomi della sifilide degli organi genitourinari

Il primo segno clinico della malattia è un'ulcera dura, che compare in media 3-4 settimane dopo l'infezione nel sito di ingresso del treponema pallido nell'organismo. Da questo momento inizia il periodo primario della sifilide, che continua fino alla comparsa di molteplici eruzioni cutanee sifilitiche sulla pelle e sulle mucose, per una durata di 7-8 settimane.

Inizialmente, la lesione primaria si sviluppa come una papula compatta e indolore. Successivamente, la sua superficie necrotizza con la formazione di un'erosione o ulcera a margini netti contenente treponemi. Istopatologicamente, il sifiloma è caratterizzato da infiltrazione perivascolare di plasmacellule, linfociti, istiociti, proliferazione dell'endotelio capillare con esito in endoarterite obliterante. Il treponema pallido si localizza negli spazi interepiteliali, nelle invaginazioni dei fagosomi delle cellule endoteliali, dei fibroblasti, delle plasmacellule e delle cellule endoteliali dei piccoli capillari, all'interno dei vasi linfatici e dei linfonodi regionali. Il secondo sintomo caratteristico di questo stadio della sifilide è la linfoadenite regionale. Il liquido sieroso proveniente dalle lesioni contiene treponemi. La diagnosi può essere confermata mediante rivelazione in campo oscuro o PCR.

Il periodo primario della sifilide degli organi genitourinari si divide in sieronegativo primario (le reazioni sierologiche standard sono ancora negative) e sieropositivo primario (le reazioni sierologiche standard diventano positive, il che si verifica 3-4 settimane dopo l'insorgenza della sifilide primaria).

Il periodo secondario della sifilide inizia 7-8 settimane dopo la comparsa del sifiloma primario o 10-12 settimane dopo l'infezione. La sifilide secondaria degli organi genitourinari è la fase di disseminazione della malattia ed è causata dalla riproduzione e diffusione di spirochete nell'organismo, mentre i treponemi si trovano nella maggior parte degli organi e dei tessuti, nonostante la presenza di anticorpi antitreponemici in alte concentrazioni. Clinicamente, il periodo secondario della sifilide è caratterizzato da manifestazioni sulla pelle e sulle mucose di eruzioni cutanee roseolose, papulose e pustolose, danni agli organi interni, al sistema nervoso e scheletrico. I sintomi aspecifici della sifilide secondaria includono febbre, mal di testa, mal di gola, artralgia, anoressia e linfoadenopatia generalizzata. Le eruzioni cutanee del periodo secondario scompaiono spontaneamente dopo alcune settimane e inizia un periodo di latenza della malattia. Dopo un certo tempo, la malattia recidiva, sulla pelle e sulle mucose compaiono nuovamente le tipiche eruzioni cutanee del periodo secondario, dopodiché può ripresentarsi il periodo di latenza della malattia. Il periodo secondario della sifilide urogenitale, se non trattato, può durare 3-4 anni.

Nella fase secondaria della malattia, salvo rare eccezioni, tutti i test sierologici per la sifilide urogenitale risultano positivi. Il Treponema pallidum è presente nelle secrezioni della sifilide.

Le lesioni sifilitiche possono svilupparsi in qualsiasi organo interno. Hanno natura infiammatoria o distrofica, sono asintomatiche o presentano vari disturbi funzionali e, più raramente, acquisiscono un carattere clinicamente espresso. Le lesioni sifilitiche precoci degli organi interni non vengono sempre diagnosticate, poiché di solito non possono essere rilevate durante un esame clinico di routine. Il quadro clinico delle malattie degli organi interni colpite da infezione sifilitica non presenta sintomi specifici. La diagnosi si basa sul rilevamento di lesioni della pelle e delle mucose e sulla positività delle reazioni sierologiche nel sangue. Nella stragrande maggioranza dei casi, la sifilide viscerale risponde bene al trattamento antisifilitico.

Il danno renale viene solitamente rilevato all'esordio della sifilide secondaria fresca. Si manifesta con disfunzione renale asintomatica, determinata dai risultati della renografia con radionuclidi, proteinuria benigna, nefrosi lipoidea sifilitica e glomerulonefrite. L'unico sintomo di proteinuria benigna è la presenza di proteine nelle urine (0,1-0,3 g/l).

La nefrosi lipoidea sifilitica si osserva in due varianti: acuta e latente. Nella nefrosi lipoidea acuta, la pelle del paziente è pallida ed edematosa. L'urina è torbida, escreta in piccole quantità, ha un'elevata densità relativa (fino a 1,040 e oltre): la quantità di proteine nelle urine di solito supera i 2-3 g/l. Il sedimento contiene cilindri, leucociti, epitelio, goccioline di grasso: eritrociti - raramente in piccole quantità, la pressione arteriosa non è elevata, il fondo è normale. La nefrosi latente si sviluppa lentamente, a volte dopo un tempo significativo dall'infezione, e si manifesta con albuminuria moderata ed edema minore.

La nefrite specifica viene diagnosticata come tubulopatia membranosa e glomerulonefrite infettiva. Il danno renale è causato principalmente dal danno ai piccoli vasi, dalla progressiva morte dei glomeruli e dal progressivo restringimento del rene. La glomerulonefrite sifilitica è una malattia da immunocomplessi. Questi complessi includono l'antigene treponemico, gli anticorpi anti-treponemico IgG e la terza componente del complemento (C3).

Gli immunocomplessi si depositano nella zona della membrana basale sottoepiteliale. Il trattamento specifico della sifilide renale tardiva è molto efficace. Previene lo sviluppo di nefrosi cronica e insufficienza renale. In un terzo dei pazienti (se non ricevono un trattamento adeguato) dopo 10-20 anni e prima (3-6 anni) si verifica il periodo terziario della sifilide urogenitale, caratterizzato dalla formazione di sifilidi terziarie (tubercoli e gomme).

Le sifilidi possono essere singole o multiple e variare in dimensioni, da difetti microscopici a grandi formazioni simil-tumorali, che di solito contengono un piccolo numero di treponemi. Forme tardive di sifilide degli organi genitourinari.

• Sistema nervoso (neurosifilide) - tabe dorsale, paralisi progressiva
• Organi interni (viscerosifilide): mesoaortite, aneurisma aortico, danni al fegato e allo stomaco.

Anche in questo periodo il decorso della sifilide è ondulatorio: le fasi di manifestazioni attive possono essere sostituite da fasi di sifilide latente.

Nel periodo terziario della sifilide urogenitale, possono verificarsi gomme limitate o infiltrazioni gommose in tutti gli organi interni, e si osservano anche vari processi distrofici e disturbi metabolici. Nella sifilide tardiva, il sistema cardiovascolare è più frequentemente interessato (90-94%), meno frequentemente il fegato (4-6%) e altri organi - polmoni, reni, stomaco, intestino, testicoli (1-2%).

Il danno renale può manifestarsi sotto forma di nefrosi amiloide, nefrosclerosi e processi gommosi (linfonodi limitati o infiltrazione gommosa diffusa). Le prime due forme non sono clinicamente diverse da lesioni simili di altre eziologie; la diagnosi viene stabilita solo sulla base di manifestazioni concomitanti di sifilide degli organi genitourinari, dati anamnestici e reazioni sierologiche positive. I linfonodi gommosi limitati si presentano sotto l'aspetto di tumori e sono difficili da riconoscere. In questo caso, compaiono edema e si riscontrano sangue, proteine e cilindri nelle urine. La malattia è talvolta accompagnata da dolore parossistico nella parte bassa della schiena. Quando la gomma si disintegra e il contenuto fuoriesce nella pelvi, viene rilasciata un'urina densa, torbida e marrone con abbondante sedimento di eritrociti, leucociti e detriti cellulari. Il processo sclerotico nel rene porta a un aumento della pressione sanguigna e a un'ipertrofia del ventricolo sinistro del cuore.

La lesione testicolare è caratterizzata dalla comparsa di noduli gommosi limitati o di un infiltrato diffuso nel parenchima dell'organo. Il testicolo interessato aumenta di dimensioni, diventando denso e pesante. Nella forma limitata, la superficie del testicolo è irregolare, mentre nella forma diffusa è liscia e uniforme. La palpazione è indolore. La sensazione di pesantezza dovuta allo stiramento del funicolo spermatico è fastidiosa. I noduli gommosi limitati possono essere aperti attraverso la cute dello scroto. La risoluzione dell'infiltrato gommoso diffuso porta ad atrofia testicolare.

La diagnosi di sifilide viscerale tardiva è molto difficile. I pazienti presentano solitamente lesioni a diversi organi e al sistema nervoso. Le lesioni sifilitiche di un organo spesso portano a disfunzioni patogeneticamente correlate di altri organi. Queste patologie secondarie possono mascherare la natura sifilitica del processo primario. L'assenza di un'anamnesi positiva per sifilide urogenitale nel 75-80% dei pazienti complica la diagnosi. Gli esami del sangue sierologici standard sono positivi nel 50-80% dei pazienti, mentre il test di immobilizzazione del treponema pallido (PTT) e il test di immunofluorescenza sono positivi nel 94-100%. Inoltre, i test sierologici, inclusi il PTT e il test di immunofluorescenza, possono risultare negativi nei pazienti con sifilide viscerale attiva. Nei casi dubbi, si deve ricorrere a una terapia di prova come misura diagnostica.

Il periodo terziario dell'infezione è considerato non infettivo. La diagnosi si basa solitamente sulla positività delle reazioni treponemiche. I treponemi possono essere rilevati in campioni di gomma o biopsie d'organo mediante microscopia diretta.

Il tradizionale decorso a stadi della sifilide urogenitale si verifica in un numero significativo di pazienti. Tuttavia, negli ultimi anni, sono stati identificati sempre più pazienti con decorso asintomatico della malattia, diagnosticata solo sierologicamente.

In alcuni pazienti l'infezione non si verifica affatto o si osservano casi di autoguarigione, il che può essere spiegato dalle caratteristiche dell'organismo del paziente, in particolare dalla presenza di immobilizzi normali con proprietà treponemacide e treponematiche.

L'immunità nella sifilide urogenitale è infettiva e persiste finché il patogeno è presente nell'organismo. È generalmente riconosciuto che le persone infette da sifilide abbiano una certa immunità alla reinfezione esogena (la cosiddetta immunità di Schanker). I tentativi falliti di creare un vaccino antisifilitico sono dovuti al fatto che questo microrganismo non viene coltivato su terreni nutritivi.

Barriere naturali che impediscono al patogeno di entrare nel corpo umano:

• pelle integra grazie alla sua integrità e alla presenza di acidi grassi e acido lattico (prodotti di scarto delle ghiandole sudoripare e sebacee), che creano una bassa acidità (pH), dannosa per i microrganismi;
• il muco secreto dalle cellule del tratto genitale, a causa della sua viscosità, crea un ostacolo alla penetrazione dei microrganismi;
• componenti battericidi dell'organismo: spermina e zinco degli spermatozoi maschili, lisozima (saliva, lacrime), enzimi proteolitici battericidi;
• flora battericida normale (ad esempio i bacilli di Doderlein nella vagina), che agisce secondo il principio della competizione con il microbo.
• fagocitosi.

Diagnosi della sifilide degli organi genitourinari

Per stabilire la diagnosi, oltre ai dati anamnestici e all'esame obiettivo del paziente, sono necessari metodi di indagine di laboratorio: esame batterioscopico, esame sierologico del sangue, esame del liquido cerebrospinale.

Sensibilità e specificità dei vari metodi diagnostici per la sifilide urogenitale

Metodo	Sensibilità	Specificità
Microscopia in campo oscuro	70%	100%
PCR	70-90%	99%
MP (RMP) e le sue varianti	70%	80%
Reazione di fissazione del complemento	80%	98%
Reazione di immunofluorescenza	84-99%	97-99%
RIT	79-94%	99%
IFA	98-100%	96-100%
Reazione di emoagglutinazione passiva	93-98%	98%

Ai primi segni clinici di sifilide urogenitale e alla comparsa di un sifiloma duro, la diagnosi può essere confermata dai risultati positivi della microscopia in campo oscuro e della PCR dalla secrezione di sifilide e puntiformi dei linfonodi regionali, nonché dal RIFABS - la reazione treponemica più precoce e sensibile - e dal metodo ELISA, che rileva gli anticorpi totali (IgM-IgG), a volte la reazione di emoagglutinazione diretta e la reazione di fissazione del complemento con l'antigene treponemico. Dopo 2-3 settimane dalla comparsa di un sifiloma duro o 5-6 settimane dal momento dell'infezione, vale a dire nella fase della sifilide primaria (sieropositiva secondo la vecchia classificazione), il 60-87% dei pazienti mostra positività ai cosiddetti test non treponemici, che rilevano anticorpi contro l'antigene non treponemico (AG), che di solito è il complesso cardiolipinlecitina-colesterolo.

Si tratta della reazione di fissazione del complemento con l'antigene della cardiolipina, o della reazione di Wasserman stessa, della reazione di microprecipitazione e dei suoi analoghi nazionali (test LUES) ed esteri (RPR, VDRL TRUST e altri test). In questa fase dell'infezione, di norma, le reazioni di immunofluorescenza, ELISA e di emoagglutinazione diretta sono positive nell'80-88% dei casi e, in un numero minore di pazienti, la RIT (30-50%). La diagnosi può essere confermata dai risultati positivi della microscopia in campo oscuro e della PCR al prelievo di materiale da un sifiloma duro e dai linfonodi regionali.

Durante il picco dell'infezione, nella fase secondaria della malattia, quasi tutti i pazienti presentano positività ai test non treponemici e treponemici, inclusa una delle reazioni più "tardive", che registra la comparsa di anticorpi anti-immobilizina (RIT), nonché la reazione di emoagglutinazione diretta. L'elevato grado di positività di queste reazioni nella fase latente e poi in quella terziaria dell'infezione, di norma, persiste, il che spesso costituisce la base per una diagnosi retrospettiva nel decorso asintomatico dell'infezione sifilitica. Il numero di risultati positivi ai test non treponemici, al contrario, diminuisce con la progressione della latenza e il passaggio alla sifilide tardiva degli organi genitourinari (fino al 50-70%).

In questo caso, gli anticorpi più labili, determinati nella MP (RMP) e nella reazione di fissazione del complemento con l'antigene cardiolipina, vengono eliminati per primi, spontaneamente o sotto l'effetto del trattamento, poi nella reazione di fissazione del complemento con l'antigene treponemico, così come gli anticorpi IgM, fungendo da indicatore dell'attività del processo infettivo. La sieropositività a lungo termine, in particolare per quanto riguarda gli anticorpi IgM specifici per il treponema, indica con un'alta probabilità la conservazione di focolai di infezione persistente. Risultati positivi a test come RIT, reazione di immunofluorescenza, ELISA (anticorpi IgG o totali), reazione di emoagglutinazione diretta, possono persistere a lungo, a volte per il resto della vita, indicando una storia di sifilide degli organi genitourinari. La conferma della diagnosi nella fase secondaria dell'infezione è facilitata dai risultati positivi della microscopia in campo oscuro e della PCR delle secrezioni sifilide, nonché della PCR su sangue intero, punture dei linfonodi, liquido cerebrospinale e cellule del sistema fagocitico.

Nelle fasi avanzate della sifilide urogenitale, la probabilità di rilevare il treponema e i suoi prodotti di decadimento tramite PCR diminuisce; tuttavia, le biopsie degli organi interni (fegato, stomaco), il contenuto degli infiltrati gommosi e del liquido cerebrospinale possono servire come fonte per la sua rilevazione.

Grazie alla sua elevata sensibilità, specificità e riproducibilità, l'ELISA è un metodo di esame praticamente universale e può essere utilizzato nell'esame preventivo della popolazione per la sifilide degli organi genitourinari, nell'esame preventivo dei pazienti negli ospedali oculistici, psiconeurologici e cardiologici e nelle donne in gravidanza per la sifilide, nell'esame dei donatori, per la diagnosi di tutte le forme di sifilide e per il riconoscimento di risultati falsi positivi.

Nella pratica sifilidologica, viene utilizzata principalmente la versione indiretta del test ELISA, che rappresenta uno dei metodi più moderni e promettenti per la sierodiagnosi della sifilide. Questo è determinato dalla sua elevata sensibilità (95-99%) e specificità (98-100%) per la sifilide, nonché dalla semplicità, affidabilità, riproducibilità, possibilità di utilizzare sia un metodo diagnostico (test treponemico) che un metodo di selezione, nonché come criterio di guarigione della malattia e come test di riferimento per la rimozione dei pazienti dal registro.

La PCR è un buon metodo per diagnosticare la sifilide urogenitale con un numero ridotto di treponemi nel materiale di prova, sebbene i risultati possano ancora essere considerati preliminari. È altamente specifico, sensibile, riproducibile e universale. Se eseguito correttamente e con i campioni preparati correttamente, è affidabile. Tuttavia, è importante notare che il metodo è molto sensibile alla qualità dei reagenti (in particolare alla scelta dei primer) e richiede un ambiente dedicato. È importante notare che in Russia al momento non esiste un unico sistema di test PCR ufficialmente registrato né un singolo standard che consenta di valutare la qualità dei kit proposti. Data la complessità della risposta immunitaria alla sifilide, è ancora necessaria una diagnosi completa, che preveda l'uso di almeno due metodi: non treponemico e treponemico. Una delle opzioni per un'adeguata sostituzione del complesso di reazioni sierologiche generalmente accettato è una combinazione di ELISA e RMP. L'indubbio vantaggio della combinazione di ELISA e RMP è dovuto alla possibilità di effettuare lo screening e confermare la diagnosi, nonché all'analisi quantitativa degli anticorpi, particolarmente importante per monitorare l'efficacia del trattamento.

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Trattamento della sifilide degli organi genitourinari

Il trattamento specifico della sifilide urogenitale viene prescritto a un paziente affetto da sifilide dopo la conferma della diagnosi. La diagnosi viene stabilita sulla base delle manifestazioni cliniche corrispondenti, dell'individuazione dell'agente patogeno e dei risultati dell'esame sierologico del paziente (complesso di reazioni sierologiche, reazione di immunofluorescenza). L'esame del liquido cerebrospinale viene eseguito a scopo diagnostico nei pazienti con sintomi clinici di danno al sistema nervoso. È consigliabile anche per le forme latenti e tardive di sifilide urogenitale. I farmaci antisifilitici senza conferma della presenza di infezione sifilitica sono prescritti solo a scopo preventivo, per il trattamento di donne in gravidanza e bambini e per il trattamento sperimentale.

Il trattamento preventivo viene effettuato per prevenire la sifilide degli organi genitourinari nelle persone che hanno avuto contatti sessuali o domestici stretti con pazienti affetti da sifilide in fase iniziale.

Il trattamento preventivo della sifilide degli organi genitourinari viene effettuato anche nei pazienti affetti da gonorrea con fonte di infezione sconosciuta, se non è possibile istituire per loro un'osservazione dispensaria.

Il trattamento preventivo non è prescritto a persone che hanno avuto contatti sessuali o familiari stretti con pazienti affetti da sifilide terziaria, latente tardiva, degli organi interni o del sistema nervoso. Il trattamento preventivo non è inoltre somministrato a persone che hanno avuto contatti sessuali con pazienti a cui è stato prescritto un trattamento preventivo (ovvero contatti di secondo ordine). Quando vengono identificati pazienti affetti da sifilide in un gruppo di bambini, il trattamento preventivo viene prescritto a quei bambini per i quali non si può escludere un contatto familiare stretto con i pazienti.

Il trattamento sperimentale della sifilide urogenitale può essere prescritto in caso di sospetto di lesioni specifiche degli organi interni, del sistema nervoso, degli organi sensoriali, del sistema muscolo-scheletrico, nei casi in cui la diagnosi non può essere confermata dai dati di laboratorio e il quadro clinico non consente di escludere la possibilità di un'infezione sifilitica.

Il trattamento della sifilide urogenitale deve essere iniziato precocemente, subito dopo la diagnosi (nelle forme attive precoci, entro le prime 24 ore). Prima si inizia il trattamento, maggiore è l'efficacia e migliore è la prognosi.

Il trattamento deve essere completo e vigoroso. I farmaci devono essere utilizzati in dosi sufficienti, osservando dosi singole e cicliche a intervalli regolari.

Il trattamento della sifilide urogenitale deve essere il più possibile personalizzato, tenendo conto dell'età e delle condizioni fisiche del paziente, dello stadio e della forma dell'infezione sifilitica, della presenza di malattie intercorrenti e della tolleranza ai farmaci. Il trattamento specifico deve essere più lungo e le dosi totali di farmaci antisifilitici devono essere maggiori quanto più tempo è trascorso dal momento dell'infezione sifilitica.

Il trattamento della sifilide urogenitale deve essere combinato. La terapia specifica deve essere combinata con metodi di terapia stimolante non specifica, poiché i risultati del trattamento dipendono in larga misura dalle condizioni generali del paziente, dalla natura della reattività e dalla suscettibilità del suo organismo. Il trattamento combinato è particolarmente indicato nelle fasi avanzate della sifilide urogenitale, con sieroresistenza e lesioni del sistema nervoso.

La sifilide degli organi genitourinari deve essere trattata sotto attento controllo delle condizioni generali del paziente e della tolleranza ai farmaci utilizzati. Ogni 10 giorni si esegue un esame del sangue e delle urine generale e si misura la pressione sanguigna; ogni 10 giorni, e nella sifilide sieronegativa primaria e in trattamento preventivo, ogni 5 giorni, si esegue una serie di reazioni sierologiche. In caso di reazione di Wasserman nettamente positiva durante il trattamento e la successiva osservazione, la reazione viene necessariamente ripetuta, utilizzando diverse diluizioni di siero e determinando il titolo delle reagine.

Attualmente, la benzilpenicillina e i suoi preparati duraturi e i sali di bismuto sono utilizzati principalmente come farmaci antisifilitici (ossia quelli con proprietà treponemocide o treponemostatiche).