Proteinuria

La proteinuria è l'escrezione di proteine con l'urina, che supera i valori normali (30-50 mg / die), che di solito è un segno di danno renale.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Le cause proteinuria

In presenza di leucocitosi grave e in particolare di ematuria, una reazione qualitativa positiva a una  proteina nelle urine  è dovuta alla rottura di elementi cellulari con prolungata permanenza di urina; in questa situazione si considera la proteinuria patologica superiore a 0,3 g / die.

Campioni di proteine sedimentarie danno risultati falsi positivi in presenza di sostanze di contrasto contenenti iodio nelle urine, un gran numero di antibiotici (penicilline o cefalosporine), metaboliti delle sulfonamidi.

Nelle prime fasi di sviluppo della maggior parte delle nefropatie, le proteine plasmatiche a basso peso molecolare (albumina, ceruloplasmina, transferrina, ecc.) Penetrano nelle urine. Tuttavia, è possibile rilevare proteine altamente molecolari (alfa2-macroglobulina, y-globulina), più tipiche per un grave coinvolgimento renale con proteinuria "grande".

Selettiva si riferisce alla proteinuria, rappresentata da proteine con un basso peso molecolare non superiore a 65.000 kD, principalmente albumina. La proteinuria non selettiva è caratterizzata da un aumento della clearance delle proteine medio-alte e molecolari: un _2- macroglobulina, beta-lipoproteine e y-globulina predominano nelle proteine delle urine . Oltre alle proteine plasmatiche nelle urine, vengono determinate le proteine di origine renale - l'uroproteina Tamm-Horsfall, secreta dall'epitelio dei tubuli contorti.

La proteinuria glomerulare (proteina glomerulare) è causata da un aumento della filtrazione delle proteine plasmatiche attraverso i capillari glomerulari. Dipende dallo stato strutturale e funzionale della parete dei capillari glomerulari, dalle proprietà delle molecole proteiche, dalla pressione e dalla velocità del flusso sanguigno che determinano il GFR. La proteinuria glomerulare è un segno indispensabile della maggior parte delle malattie renali.

Parete capillare glomerulare comprendono cellule endoteliali (con aperture arrotondati fra di essi), tre strati della membrana basale - gel idrato, e cellule epiteliali (podociti) processi intrecciato nozhkovyh. A causa della struttura complessa della parete capillare glomerulare può "vagliare" molecole plasmatiche di capillari nel glomerulo della capsula, con la funzione di "setacci molecolari" dipende in larga misura la pressione e la velocità del flusso di sangue nei capillari.

In condizioni patologiche, le dimensioni dei "pori" aumentano, i depositi di complessi immuni provocano cambiamenti locali nella parete dei capillari, aumentano la permeabilità alle macromolecole. Oltre alle dimensioni dei "pori" glomerulari, anche i fattori elettrostatici sono importanti. La membrana basale glomerulare è caricata negativamente; Una carica negativa è sostenuta dai pod dei podociti. In condizioni normali, la carica negativa del filtro glomerulare respinge gli anioni - molecole caricate negativamente (comprese le molecole di albumina). Il cambiamento della carica contribuisce alla filtrazione dell'albumina. Si presume che la fusione delle gambe sia l'equivalente morfologico di un cambio di carica.

Tubolare (tubolare) proteinuria è dovuta all'incapacità del tubulo prossimale di riassorbire plasmatici proteine peso molecolare, il filtrato in glomeruli normali. Proteinuria raramente supera 2 g / giorno, proteine secrete presentati albumina, e ancor più frazioni a basso peso molecolare (lisozima, beta ₂ microglobulina, catena leggera di immunoglobulina privo di ribonucleasi), sono assenti in individui sani e proteinuria glomerulare in collegamento con 100 % riassorbimento epitelio tubuli contorti. Una caratteristica della proteinuria tubolare - la predominanza di beta ₂ microglobulina di albumina, nonché l'assenza di proteine ad alto peso molecolare. Proteinuria tubolare si osserva nelle lesioni dei tubuli renali e interstizio: nefrite tubulo-interstiziale, pielonefrite, kaliypenicheskoy renali, necrosi tubulare acuta, cronica renale rigetto del trapianto. Proteinuria tubolare è anche caratteristica di molti congenite e acquisite tubulopatia, in particolare  la sindrome di Fanconi.

Proteinuria "overflow" si sviluppa con un aumento della concentrazione di proteine a basso peso molecolare (catene leggere di immunoglobuline, emoglobina, mioglobina) nel plasma sanguigno. Allo stesso tempo queste proteine vengono filtrate da glomeruli inalterati in una quantità che supera la capacità dei tubuli di riassorbirsi. Questo è il meccanismo della proteinuria nel mieloma multiplo (proteininuria di Bens-Jones) e altre discrasie plasmacellulari, oltre a mioglobinuria.

La cosiddetta proteinuria funzionale è allocata. I meccanismi di sviluppo e il significato clinico della maggior parte delle sue varianti non sono noti.

• La proteinuria ortostatica si presenta in piedi o in piedi prolungati ("proteinuria en marche") con rapida scomparsa in posizione orizzontale. La quantità di escrezione di proteine con urina non supera 1 g / die. La proteinuria ortostatica è glomerulare e non selettiva e, secondo lunghi studi prospettici, è sempre benigna. Con la sua natura isolata, non ci sono altri segni di danni ai reni (cambiamenti nel sedimento urinario, aumento della pressione sanguigna). Più spesso osservato nell'adolescenza (13-20 anni), la metà delle persone scompare dopo 5-10 anni dal momento dell'evento. Caratteristica della mancanza di proteine nei campioni di urina prelevati immediatamente dopo la permanenza del paziente in posizione orizzontale (compresa la mattina prima di alzarsi dal letto).
• La proteinuria da stress rilevata dopo un intenso sforzo fisico in almeno il 20% di individui sani, inclusi gli atleti, è apparentemente anche benigna. Secondo il meccanismo della sua origine, è considerato tubolare, causato dalla ridistribuzione del flusso sanguigno intrarenale e dall'ischemia relativa dei tubuli prossimali.
• Con una febbre con una temperatura corporea di 39-41 ° C, specialmente nei bambini, negli anziani e negli anziani, si trova la cosiddetta proteinuria febbrile. È glomerulare, i meccanismi del suo sviluppo non sono noti. L'insorgenza di proteinuria in un paziente con febbre a volte indica l'aderenza al danno renale; a favore di questo è la prova di cambiamenti simultanei che si verificano nel sedimento urinario (leucocituria, ematuria), grandi valori, soprattutto nefrosici, dell'escrezione di proteine urinarie e ipertensione.

La proteinuria, che supera i 3 g / die, è un sintomo chiave della  sindrome nefrosica.

Proteinuria e progressione di nefropatie croniche

Il valore della proteinuria come un marcatore per la progressione delle lesioni renali è dovuto ai meccanismi tossici di azione dei singoli componenti della ultrafiltrato proteina sulle cellule epiteliali del tubulo prossimale, e altre strutture tubulointerstitium renale.

Componenti della proteina ultrafiltrata, che esercitano un effetto nefrotossico

proteina	Meccanismo d'azione
albumina	Aumento dell'espressione di chemiochine pro-infiammatorie (monociti chemoattrattanti di tipo 1, RANTES *) Effetto tossico sulle cellule epiteliali dei tubuli prossimali (sovraccarico e rottura dei lisosomi con rilascio di enzimi citotossici) Induzione della sintesi di molecole di vasocostrizione, aggravando l'ipossia delle strutture tubulointerstitial Attivazione dell'apoptosi degli epiteliociti dei tubuli prossimali
transferrina	Induzione della sintesi dei componenti del complemento da parte delle cellule epiteliali dei tubuli prossimali Aumento dell'espressione di chemiochine pro-infiammatorie Formazione di radicali reattivi all'ossigeno
Componenti del complemento	Formazione di MAA citotossica ** (C5b-C9)

• * RANTES (Regolato all'attivazione, normale linfocita T espresso e secreto) è una sostanza attivata espressa e secreta dai linfociti T normali.
• ** MAC: complesso che attacca le membrane.

Molti mesangiociti e cellule muscolari lisce delle navi subiscono cambiamenti simili, vale a dire l'acquisizione delle proprietà di base del macrofago. Nel tubulointerstitium renale, anche i monociti dal sangue migrano attivamente, trasformandosi anche in macrofagi. Le proteine plasmatiche inducono i processi di infiammazione e fibrosi tubulointerstiziale, denominate tubulointerstitium di rimodellamento proteico.

La gravità della tubulointerstitcia di rimodellamento proteico è uno dei principali fattori che determinano il tasso di progressione dell'insufficienza renale nelle nefropatie croniche. La dipendenza dell'aumento della concentrazione sierica di creatinina sull'entità della proteinuria e la prevalenza della fibrosi tubulointerstiziale è stata ripetutamente dimostrata per varie forme di  glomerulonefrite cronica  e amiloidosi dei reni.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Sintomi proteinuria

Proteinuria, di regola, è un segno  di malattia renale. La proteinuria alta ("grande") è anche considerata un marker della gravità e dell'attività del danno renale.

Forme

In base al contenuto di alcune proteine nel plasma e nelle urine, i seguenti tipi di proteinuria sono convenzionalmente distinti:

• selettivo;
• neselektivnaя.

Per localizzazione:

• glomerulare;
• tubolare.

Sull'eziologia:

• proteinuria di "overflow";
• proteinuria funzionale:
  • ortostaticheskaya;
  • idiopaticheskaya;
  • tensione proteinuria;
  • proteinuria febbrile.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Diagnostica proteinuria

Diagnostica di laboratorio della proteinuria

Quando si quantifica l'escrezione di proteine nelle urine nell'intervallo di valori non superiore a 1 g / die, il metodo pirogallolo presenta vantaggi in termini di sensibilità al solfosalicilico più prevalente.

I tipi di proteinuria sono differenziati determinando le singole frazioni proteiche nelle urine mediante metodi biochimici e immunoistochimici.

Proteinuria ortostatica confermato da prove speciali: urina raccolta al mattino prima di alzarsi, poi, dopo una permanenza in posizione verticale (preferibilmente dopo il passaggio con iperlordosi) per 1-2 ore escrezione di proteine nell'urina aumentati solo nella seconda porzione conferma proteinuria ortostatica ..

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Diagnosi differenziale

L'escrezione di proteine nell'urina raggiunge valori significativi (più di 3 g / die) in cronica e, raramente, glomerulonefrite acuta, glomerulonefrite nelle malattie sistemiche (lupus eritematoso sistemico, porpora Johann Lukas Schönlein-Henoch), danni renali in subacuta endocardite infettiva e paraproteinemia (mieloma multiplo, crioglobulinemia mista), trombosi delle vene renali, così come in nefropatia diabetica.

Moderato, tra cui "tracciare" (meno di 1 g / giorno) proteinuria rilevate non solo in pazienti con glomerulonefrite cronica, Bright o attraverso malattie sistemiche, ma anche quando le nefropatie vascolari, compresi i danni renali a ipertensione essentsialnoi, poliarterite nodosa e aterosclerotica stenosi dell'arteria renale (malattia renale ischemica).

Importanti cambiamenti concomitanti di proteinuria nel sedimento urinario e nella funzionalità renale. Nella maggior parte nefropatie croniche, la proteinuria, di regola, è unita a erythrocyte. La natura isolata della proteinuria, spesso nefrosica, è associata alla trombosi delle vene renali e, in particolare, all'amiloidosi dei reni. La conservazione di una significativa escrezione di proteine nelle urine con compromissione persistente o rapida della funzione renale è caratteristica dell'amiloidosi dei reni e della nefropatia diabetica.

La presenza di microalbuminuria nei pazienti con diabete di tipo 1 e di tipo 2 con ipertensione arteriosa essenziale indica in modo affidabile lo sviluppo del danno renale.

[33], [34], [35], [36], [37], [38]

Trattamento proteinuria

Trattamento proteinuria base alla gravità azione nefroprotettivo della maggior parte dei farmaci (ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensina II, statine, calcioantagonisti), che è proprio a causa del loro effetto antiproteinurico.

L'impatto sul rimodellamento delle proteine tubulointerstition è uno dei modi più efficaci che inibiscono la progressione dell'insufficienza renale cronica ("Strategia nefroprotettiva").

Previsione

La dinamica dell'escrezione delle proteine con l'urina è importante nella nomina della terapia patogenetica. La diminuzione relativamente rapida della proteinuria è vista come un segno prognostico favorevole.

Nella maggior parte dei casi, la diagnosi e il trattamento tempestivo della proteinuria possono prevenire o almeno ridurre il tasso di progressione della maggior parte delle nefropatie croniche.

La microalbuminuria è considerato come un marker di disfunzione endoteliale generalizzata, che è un significativo deterioramento della non solo la prognosi renale, ma anche un aumento del rischio di eventi cardiovascolari, anche in individui non soffrono di un metabolismo dei carboidrati (vedere. " L'esame clinico di urina ") .

[39], [40], [41], [42], [43], [44], [45]