Sindrome di Asherman

La sindrome di Asherman è un disturbo caratterizzato dalla formazione di aderenze (tessuto cicatriziale) all'interno dell'utero e/o della cervice, che causano il restringimento della cavità uterina. In molti casi, le pareti anteriore e posteriore dell'utero si attaccano tra loro. In altri casi, le aderenze si formano solo in una piccola parte dell'utero. Il numero di aderenze determina la gravità: lieve, moderata o grave. Le aderenze possono essere sottili o spesse. Di solito sono avascolari, una caratteristica importante che facilita il trattamento.

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Le cause Sindrome di Asherman

Le cause più comuni di questa sindrome sono: raschiamento della mucosa uterina (in caso di aborto o aborto spontaneo), varie infezioni, nonché distacco ritardato della placenta, ecc. Queste lesioni contribuiscono alla formazione di aderenze intrauterine. Talvolta le aderenze possono formarsi a seguito di interventi chirurgici pelvici successivi, come taglio cesareo, interventi per la rimozione di fibromi o polipi, o a seguito di infezioni, come la tubercolosi genitale e la schistosomiasi.

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Fattori di rischio

A rischio sono le pazienti che hanno avuto una gravidanza congelata. A seguito di un aborto spontaneo o di un raschiamento, residui di placenta compaiono nella cavità uterina, provocando l'attivazione dei fibroblasti e la formazione di tessuto collagene fino alla rigenerazione dell'endometrio.

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Sintomi Sindrome di Asherman

I sintomi delle patologie che si sviluppano a seguito di processi adesivi si manifestano con un impatto negativo sulla funzione riproduttiva. Tra i disturbi, si distinguono i seguenti:

• disturbi del ciclo mestruale o dismenorrea, che si manifestano sotto forma di mestruazioni dolorose e prolungate, scarse o abbondanti;
• tipi più complessi di amenorrea – periodi scarsi e rari, in cui l'abbondanza e la durata delle mestruazioni diminuiscono;
• sviluppo di ematosalpinge o ematometra, in cui il sangue mestruale inizia ad accumularsi nella cavità uterina e nelle tube. La causa sono le stesse aderenze che ostruiscono il canale cervicale. In questo caso, si verifica una sindrome dolorosa pronunciata che si manifesta durante le mestruazioni a causa della penetrazione del sangue attraverso le tube uterine nella cavità addominale;
• aborti ripetuti, infertilità secondaria e aborto spontaneo abituale.

Nella maggior parte dei casi, la sindrome di Asherman si associa a endometriosi e adenomiosi. Di conseguenza, il trattamento diventa più complicato e la prognosi di guarigione peggiora. L'impatto negativo sull'apparato riproduttivo aumenta.

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Fasi

La sindrome di Asherman può essere classificata in base al grado di danno alla cavità uterina, nonché all'estensione di queste lesioni:

• Allo stadio 1, le aderenze coprono meno di un quarto dell'intero volume della cavità uterina. Si distruggono facilmente al contatto con le tube di Falloppio (i loro orifizi liberi). Allo stesso tempo, le aderenze non interessano gli orifizi tubulari e il fondo uterino;
• Allo stadio 2, le aderenze aumentano di dimensioni da un quarto a ¾ della cavità uterina. In questo caso, le pareti uterine non sono interessate dalle sinechie; la lesione interessa gli orifizi tubulari e il fondo uterino, che può essere chiuso non solo parzialmente, ma anche completamente. Una singola aderenza di questo tipo è piuttosto densa e collega aree isolate della cavità uterina. Non può essere distrutta dal contatto con la punta dell'isteroscopio. Le sinechie possono anche essere localizzate nell'area dell'orifizio uterino interno. In questo caso, le parti superiori della cavità uterina rimangono invariate;
• Allo stadio 3, le aderenze crescono fino a coprire oltre i ¾ del volume della cavità uterina. In questo caso, le aderenze sono molto dense e numerose e collegano singole aree all'interno dell'utero. Si sviluppa anche un'ostruzione monolaterale dell'orifizio tubarico.

Classificazione isteroscopica

• I - le aderenze sottili o pellicolari sono facilmente strappabili solo con un isteroscopio, le aree cornee sono normali;
• II - forme singolari di aderenze che collegano singole parti della cavità uterina, è possibile la visualizzazione delle tube di Falloppio, non possono essere lacerate dall'isteroscopio;
  • IIa - occlusione per aderenze della sola area dell'orifizio uterino interno. La cavità superiore dell'utero è normale;
• III - Diverse forme di aderenze che collegano singole parti della cavità uterina, obliterazione unilaterale della tuba di Falloppio;
  • IIIa - Cicatrizzazione estesa della parete della cavità uterina con amenorrea o ipomenorrea;
  • IIIb - Combinazione di III e IIIa;
• IV - Forme estese di aderenze con agglutinazione delle pareti uterine. Entrambe le aperture delle sezioni tubariche sono occluse.

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Classificazione secondo Donnez e Nisolle

I - aderenze centrali

• a) sottili aderenze del film (aderenze intrauterine)
• b) miofibrosi (aderenze del tessuto connettivo)

II - Aderenze marginali (sempre miofibrose o connettive)

• a) Deformazione a cuneo dell'utero
• b) Adesione di un corno

III - La cavità uterina è assente durante l'isteroscopia

• a) ostruzione dell'orifizio interno (la cavità superiore è normale)
• b) agglutinazione estesa delle pareti uterine (assenza della cavità uterina - vera sindrome di Asherman)

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Forme

Le aderenze intrauterine si dividono in 3 tipologie in base alle loro proprietà istologiche:

• polmoni che assomigliano a una pellicola (possono essere facilmente tagliati con la punta di un isteroscopio);
• quelle medie, che sono di natura fibromuscolare (sanguinano dopo il taglio);
• quelli pesanti che collegano strettamente i tessuti (sono piuttosto difficili da tagliare).

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Complicazioni e conseguenze

Le complicazioni della sindrome di Asherman includono i seguenti disturbi:

• sviluppo di infertilità uterina, aborti ripetuti, ritardo della crescita intrauterina;
• ematometra - a seguito di un'interruzione del deflusso del sanguinamento fisiologico dall'utero (dovuta ad aderenze localizzate nella parte inferiore della cavità uterina), il sangue mestruale si accumula al suo interno;
• piometra - a seguito dello sviluppo di un'infezione, il pus si accumula nella cavità uterina.
• Le donne affette dalla sindrome di Asherman possono sviluppare un cancro all'utero prima o dopo la menopausa.

Complicazioni a carico delle tube di Falloppio:

• sviluppo di infertilità di tipo tubarico-peritoneale;
• gravidanza ectopica (in cui l'ovulo fecondato viene impiantato nella tuba di Falloppio), che può provocare gravi emorragie che possono rivelarsi fatali;
• dolore regolare nella parte inferiore dell'addome - dolore pelvico cronico.

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Diagnostica Sindrome di Asherman

La diagnosi della malattia viene effettuata sulla base dei seguenti metodi:

• viene analizzata la storia clinica della paziente, così come la storia della patologia (si determina se la donna ha avuto le mestruazioni, a che punto si sono interrotte, se la paziente avverte dolore e, in tal caso, qual è la sua natura. Si determina anche se ci sono problemi durante il tentativo di concepimento, ecc.);
• viene analizzata la storia clinica del paziente per individuare malattie ginecologiche, malattie sessualmente trasmissibili, interventi chirurgici, numero di aborti e gravidanze (se presenti), ecc.;
• viene analizzata la funzionalità mestruale dell'organismo (età all'inizio della prima mestruazione, regolarità e durata del ciclo, e inoltre, data dell'ultima mestruazione, ecc.);
• Visita ginecologica, durante la quale viene eseguito un esame bimanuale della vagina. Il medico palpa i genitali con entrambe le mani per verificarne il corretto sviluppo, nonché le dimensioni delle ovaie, dell'utero, della cervice e il rapporto tra di essi. Contemporaneamente, vengono valutate le condizioni degli annessi (dolore, mobilità) e dell'apparato legamentoso uterino.

Diagnostica strumentale

Tra i metodi di diagnostica strumentale:

• l'isterosalpingografia è una radiografia della cavità uterina e delle tube, che determina la presenza di aderenze, la loro posizione e quantità, nonché la pervietà di questi organi;
• Ecografia dell'utero e delle tube mediante sonoisterografia (l'utero è riempito d'acqua) per determinare la presenza di aderenze, nonché la curvatura della cavità uterina;
• Laparoscopia: un endoscopio (un lungo tubo con una telecamera all'estremità) viene inserito nella cavità addominale, consentendo di ottenere un'immagine degli organi situati nel peritoneo e di determinare la presenza di aderenze. Talvolta questa procedura può essere utilizzata non solo a scopo diagnostico, ma anche terapeutico, quando le aderenze vengono tagliate durante la laparoscopia.

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Trattamento Sindrome di Asherman

La patologia viene trattata chirurgicamente: questo è il metodo più efficace. Tuttavia, prima dell'operazione, è necessario eseguire una serie di procedure preparatorie per indurre un'atrofia reversibile dei tessuti endometrioidi, semplificando così l'intervento. A tal fine, vengono prescritti farmaci ormonali che inibiscono il processo di formazione e crescita dell'endometrio.

È necessario effettuare la terapia dopo l'intervento (e per un massimo di 1,5 giorni dopo il suo completamento). La procedura deve essere ripetuta dopo la prima mestruazione successiva all'intervento. Il numero di cicli di trattamento è determinato individualmente, ma di solito sono necessari al massimo 3 cicli, con un intervallo minimo di 3 mesi tra l'uno e l'altro. Dopo l'intervento, è necessario essere monitorati da un medico per 6 mesi.

Medicinali

Nel periodo postoperatorio, è necessario seguire una terapia ormonale (della durata di 3 mesi) - assumere progesterone in modo continuativo con estrogeni. Questi farmaci vengono prescritti principalmente per garantire una migliore guarigione delle ferite. Viene inoltre prescritto un ciclo di antibiotici per prevenire lo sviluppo di infezioni.

Trattamento fisioterapico

Come ulteriori metodi di trattamento vengono eseguite procedure fisioterapiche, che aiutano ad accelerare il processo di guarigione, a rafforzare l'immunità dell'organismo e a prevenire la formazione di nuove aderenze intrauterine.

A tale scopo vengono prescritte procedure laser e vengono utilizzate correnti con frequenza sopratonale, nonché le proprietà dei campi magnetici (costanti o variabili).

Trattamento chirurgico

Trattamento della sindrome di Asherman con metodi chirurgici: si esegue la rottura o la dissezione delle aderenze intrauterine. A questo scopo si utilizza uno strumento speciale, l'isteroscopio, che viene inserito nell'utero attraverso la vagina e la cervice. La procedura è chiamata isteroscopia.

Prevenzione

Per prevenire la malattia, è necessario seguire queste regole: rifiutare l'aborto, eseguire procedure o interventi intrauterini con moderazione e attenzione. È inoltre necessario trattare tempestivamente eventuali infezioni genitali e sottoporsi regolarmente a visite ginecologiche.

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Previsione

La sindrome di Asherman ha una prognosi favorevole con un trattamento tempestivo e corretto. Tuttavia, occorre tenere presente che in alcuni casi la malattia può recidivare. Successivamente, dopo la dissezione delle aderenze intrauterine, molto dipende da fattori quali l'area di distribuzione e il volume delle aderenze, nonché dal grado di ostruzione della cavità uterina.

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