Sindromi di insufficienza polighiandolare

Le sindromi da deficit polighiandolare (sindromi polighiandolare autoimmuni; sindromi da deficit poliendocrino) sono caratterizzate dalla disfunzione concomitante di diverse ghiandole endocrine. L'eziologia è nella maggior parte dei casi. I sintomi sono determinati da una combinazione di deficit endocrini, che possono costituire uno dei tre tipi noti di patologia. La diagnosi si basa sui risultati degli studi ormonali e sulla determinazione dei livelli anticorpali contro le ghiandole endocrine coinvolte nel processo patologico. Il trattamento prevede la sostituzione dell'ormone perso o carente.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Le cause della sindrome da insufficienza polighiandolare.

Lo sviluppo di carenze endocrine può essere causato da infezioni, infarti o tumori che causano la distruzione parziale o completa della ghiandola endocrina. Tuttavia, il fattore scatenante dell'insufficienza polighiandolare è una reazione autoimmune che porta allo sviluppo di infiammazione autoimmune, infiltrazione linfocitaria e distruzione parziale o completa della ghiandola endocrina. Il coinvolgimento di una ghiandola endocrina nel processo autoimmune patologico è quasi sempre seguito dal coinvolgimento di altre ghiandole, con conseguente sviluppo di carenze endocrine multiple. Vengono descritti tre modelli di malattie autoimmuni emergenti.

Tipo I

L'esordio avviene solitamente nell'infanzia (soprattutto tra i 3 e i 5 anni) o negli adulti fino a 35 anni. L'ipoparatiroidismo è l'anomalia endocrina più comune (79%), seguito dall'insufficienza surrenalica (72%). L'insufficienza gonadica si sviluppa dopo la pubertà nel 60% delle donne e in circa il 15% degli uomini. La candidosi mucocutanea cronica è una patologia caratteristica. Può verificarsi malassorbimento associato a deficit di colecistochinina; altri fattori eziologici includono linfangectasia interstiziale, deficit di IgA e sovracrescita batterica. Sebbene due terzi dei pazienti presentino anticorpi contro la decarbossilasi dell'acido glutammico pancreatico, lo sviluppo di diabete mellito di tipo 1 è raro. Possono verificarsi anche malattie ectodermiche (ad esempio ipoplasia dello smalto, sclerosi della membrana timpanica, patologia tubulointerstiziale, cheratocongiuntivite). Il tipo I può svilupparsi come una sindrome ereditaria, solitamente trasmessa con modalità autosomica recessiva.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tipo II (sindrome di Schmidt)

Le carenze endocrine multiple si sviluppano solitamente in età adulta, con un picco a 30 anni. Questa patologia è due volte più frequente nelle donne. La corteccia surrenale e spesso la tiroide e le cellule delle isole pancreatiche sono sempre coinvolte nel processo patologico, la cui patologia è la causa del diabete di tipo 1. Vengono spesso rilevati anticorpi contro gli organi bersaglio, in particolare contro l'ormone adrenocorticotropo citocromo P450. Può esserci una carenza sia della funzione mineralcorticoide che glucocorticoide. La distruzione delle ghiandole endocrine si sviluppa principalmente a seguito di reazioni autoimmuni cellulo-mediate, o a seguito di una diminuzione della funzione soppressoria delle cellule T, o a seguito dello sviluppo di altri tipi di danno mediato dalle cellule T. Un segno caratteristico è una diminuzione dell'immunità sistemica mediata dalle cellule T, manifestata da risultati negativi ai test intradermici per antigeni standard. Nei parenti di primo grado la reattività è ridotta anche di circa il 30%, con funzionalità endocrina normale.

In alcuni pazienti si riscontra la presenza di anticorpi tireostimolanti e inizialmente si presentano sintomi clinici di ipertiroidismo.

In teoria, specifici tipi di HLA potrebbero avere una maggiore sensibilità a determinati virus, il che potrebbe indurre una reazione autoimmune. La patologia è solitamente ereditata con modalità autosomica dominante, con espressività variabile.

Tipo malato

Il tipo III è caratterizzato da disturbi endocrini che si sviluppano negli adulti, soprattutto nelle donne di mezza età. In questo caso, la corteccia surrenale non è coinvolta nella patologia, ma si sviluppano almeno due delle seguenti patologie: disfunzione tiroidea, diabete di tipo 1, anemia perniciosa, vitiligine e alopecia. L'ereditarietà può essere autosomica dominante, con penetranza parziale.

Sintomi della sindrome da insufficienza polighiandolare.

Le manifestazioni cliniche della sindrome da deficit poliendocrino nei pazienti consistono nella somma dei sintomi di singole patologie endocrine. In queste sindromi, non sono presenti segni clinici specifici come in una singola patologia endocrina. Pertanto, nei pazienti con diagnosi di patologia endocrina, dopo un certo periodo di tempo, è necessario effettuare uno screening (esame clinico e diagnostica di laboratorio) per la presenza di ulteriori deficit endocrini. I familiari dei pazienti con questa patologia devono essere a conoscenza della diagnosi e si raccomanda vivamente loro di sottoporsi a una visita medica di screening come prescritto dal medico. La misurazione dei livelli di anticorpi contro la decarbossilasi dell'acido glutammico può aiutare a stabilire il grado di rischio di sviluppare la patologia.

Diagnostica della sindrome da insufficienza polighiandolare.

La diagnosi viene formulata clinicamente e confermata dal riscontro di laboratorio di deficit ormonale. La misurazione dei livelli di autoanticorpi contro il tessuto ghiandolare endocrino coinvolto nel processo patologico può aiutare a differenziare la sindrome endocrina autoimmune da altre cause di patologia intraorgano (ad esempio, ipofunzione surrenalica di origine tubercolare, ipotiroidismo non autoimmune).

La sindrome da deficit poliendocrino può indicare una patologia della zona ipotalamo-ipofisaria. In quasi tutti i casi, elevati livelli plasmatici di ormoni della triplice ipofisi indicano una natura periferica del difetto in via di sviluppo; tuttavia, l'insufficienza ipotalamo-ipofisaria a volte si sviluppa come parte della sindrome da deficit poliendocrino di tipo II.

Nei pazienti a rischio senza manifestazioni cliniche della sindrome è opportuno verificare la presenza di autoanticorpi, poiché questi anticorpi possono circolare nel sangue per lungo tempo senza causare alcuna patologia endocrina.

[ 9 ], [ 10 ]

Trattamento della sindrome da insufficienza polighiandolare.

Il trattamento di varie patologie endocrine che si sviluppano in specifici organi endocrini è stato discusso nei capitoli pertinenti di questa Guida. La presenza di segni di patologia endocrina multiorgano nel quadro clinico può complicare il trattamento.

La candidosi cronica della pelle e delle mucose richiede solitamente una terapia antimicotica a lungo termine. Se al paziente vengono somministrate dosi immunosoppressive di ciclosporina nelle fasi precoci dei disturbi endocrini (entro le prime settimane o mesi), il trattamento può essere efficace.

Sindrome IPEX

L'IPEX (disturbi immunitari, poliendocrinopatia, enteropatia, sindrome, legata al cromosoma X) è una sindrome ereditaria ereditaria recessiva caratterizzata da una marcata autoaggressione immunitaria.

Senza trattamento, la sindrome IPEX è solitamente fatale entro il primo anno di vita dalla diagnosi. L'enteropatia porta alla diarrea. La terapia immunosoppressiva e il trapianto di midollo osseo possono prolungare la vita, ma la sindrome è incurabile.

Sindrome POEMS

La POEMS (polineuropatia, organomegalia, endocrinopatia, gammopatia monoclonale, alterazioni cutanee, sindrome di Crowe-Fukase) è una sindrome da poliendocrinodeficienza non autoimmune.

La sindrome POEMS deriva probabilmente dalla presenza di immunoglobuline circolanti prodotte da aggregati plasmacellulari anomali. I pazienti possono sviluppare epatomegalia, linfoadenopatia, ipogonadismo, diabete mellito di tipo 2, ipotiroidismo primario, iperparatiroidismo, insufficienza surrenalica e aumento di IgA e IgG monoclonali nel mieloma e nelle anomalie cutanee (ad es. iperpigmentazione cutanea, ispessimento cutaneo, irsutismo, angiomi, ipertricosi). I pazienti possono presentare edema, ascite, versamento pleurico, papilledema e febbre. I pazienti con questa sindrome possono anche presentare elevati livelli circolanti di citochine (IL1p, IL6), fattore di crescita endoteliale vascolare e fattore di necrosi tumorale-α.

Il trattamento prevede il trapianto autologo di cellule staminali emopoietiche seguito da chemioterapia e radioterapia. La sopravvivenza a cinque anni per questa patologia è di circa il 60%.