Retinopatia

La retinopatia è un gruppo di malattie non infiammatorie che causano danni alla retina dell'occhio.

Le cause principali della retinopatia sono disturbi vascolari che portano a disturbi circolatori nei vasi retinici. La retinopatia si manifesta come complicanza di ipertensione arteriosa, diabete mellito, malattie ematologiche e altre malattie sistemiche.

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Retinopatia nell'ipertensione arteriosa

L'ipertensione arteriosa può provocare diverse alterazioni del fondo oculare, la cui fisiopatologia e gravità dipendono dallo stadio della malattia.

Clinicamente, nell'ipertensione arteriosa si distinguono due tipi di patologie del fondo oculare:

• vascolari, rappresentati da trasudati focali intraretinici, periarteriolari, focolai cotonosi, alterazioni delle arteriole e delle vene retiniche, disturbi microvascolari intraretinici;
• extravascolare - edema retinico e maculare, emorragie, essudato duro, perdita di fibre nervose.

La retinopatia nell'ipertensione arteriosa può essere acuta o in remissione, a seconda della natura della patologia sottostante. La necrosi focale delle pareti vasali causa emorragie nello strato delle fibre nervose, occlusione dei capillari superficiali, formazione di placche cotonose localizzate nello strato delle fibre nervose, sviluppo di edema retinico profondo ed essudazione negli strati plessiformi esterni. Nella fase acuta, le arteriole si restringono significativamente e può verificarsi un edema della papilla ottica. L'angiografia a fluorescenza rivela disturbi circolatori nella coroide che precedono le alterazioni retiniche.

L'ipertensione arteriosa si manifesta in tre fasi qualitativamente diverse. In base a queste fasi, si possono spesso osservare alterazioni piuttosto caratteristiche nei vasi retinici.

Il primo stadio dell'ipertensione arteriosa è quello iniziale, quando, nonostante la pressione sanguigna già elevata, non si manifestano sintomi evidenti né disfunzioni di sistemi e organi. Nell'ipertensione arteriosa, la funzionalità dei capillari terminali è principalmente compromessa (la loro permeabilità aumenta, con conseguenti numerose emorragie capillari e plasmorragie). Se queste emorragie si verificano nella retina, con una tempestiva tecnica oftalmoscopica è possibile osservare anche le più piccole emorragie e plasmorragie sotto forma di macchie bianche di varie dimensioni, con contorni netti e in quantità variabili. Pertanto, le alterazioni retiniche nel primo stadio dell'ipertensione arteriosa possono essere assenti o manifestarsi con singole piccole emorragie, prevalentemente rotondeggianti, localizzate in modo casuale. I sottili rami venosi attorno alla macula, solitamente impercettibili, diventano tortuosi e facilmente visibili (sintomo di Gaist). Con un'attenta osservazione, si può osservare un restringimento spastico periodico delle arterie. Nella prima fase, l'ipertensione arteriosa è reversibile e, con un regime e un trattamento adeguati, le emorragie scompaiono e la funzionalità dell'occhio rimane invariata, poiché le emorragie non si diffondono all'area della fossa centrale.

Il secondo stadio dell'ipertensione arteriosa è transitorio. In questa fase si verificano alterazioni più profonde e irreversibili nei capillari terminali. Anche i grandi vasi della retina subiscono alterazioni: aumenta l'entità delle emorragie retiniche; oltre alle emorragie rotonde, si notano emorragie sotto forma di strie lungo i vasi retinici. Insieme alle emorragie, compaiono sulla retina ampie ma isolate macchie bianche di plasmorragia. Nei casi gravi, la seconda fase dell'ipertensione passa alla terza.

Il terzo stadio dell'ipertensione arteriosa è uno stadio solitamente irreversibile. È caratterizzato da disturbi organici dell'intero sistema vascolare e in particolare dei capillari terminali: nel cervello, nell'occhio, negli organi parenchimatosi. La retina presenta un quadro tipico: predominano grandi macchie bianche, a volte l'intera retina è bianca. Le emorragie si attenuano. Una figura bianca a forma di stella è spesso visibile nell'area della fossa cranica centrale. La papilla ottica è scarsamente delineata, i suoi bordi sono nettamente sfumati. Le alterazioni aterosclerotiche nei vasi retinici sono marcate: le pareti arteriose si ispessiscono e perdono la loro trasparenza. Il flusso sanguigno inizialmente appare giallastro, l'arteria sembra un filo di rame, poi il flusso sanguigno nell'arteria non traspare più, l'arteria sembra un filo d'argento. La parete densa e sclerotica dell'arteria nei punti di intersezione con la vena preme la vena nello spessore della retina e interrompe il flusso sanguigno al suo interno.

A causa dell'ispessimento della parete e del restringimento del lume, la tortuosità dei vasi e l'irregolarità del loro calibro attirano l'attenzione. Talvolta la plasmorragia penetra sotto la retina e ne causa il distacco. Questo quadro indica lesioni profonde dei capillari terminali. In questi casi, la prognosi è infausta non solo in relazione alla funzione visiva, ma anche alla vita del paziente.

Nella diagnostica, oltre all'oftalmoscopia, che deve essere eseguita almeno una volta all'anno, si utilizzano l'elettroretinografia, per identificare disturbi dell'attività bioelettrica della retina, il cui grado di variazione serve a giudicare il grado di ischemia retinica; la perimetria, che può rilevare difetti limitati nei campi visivi.

Trattamento della retinopatia nell'ipertensione arteriosa

Il trattamento energetico eseguito da terapisti in ambito ospedaliero nei primi due stadi dell'ipertensione arteriosa dà risultati abbastanza soddisfacenti.

Il trattamento deve comprendere una terapia antipertensiva volta a stabilizzare la pressione sanguigna, che viene effettuata sotto il controllo delle proprietà biochimiche e reologiche del sangue, nonché l'analisi del coagulogramma.

Prevenzione: rilevazione attiva e diffusa dell'ipertensione arteriosa con oftalmoscopia obbligatoria.

retinopatia ipertensiva

Retinopatia diabetica

La retinopatia diabetica è la principale causa di cecità nel diabete mellito. L'oftalmoscopia rivela emorragie isolate di varie dimensioni nella retina, spesso localizzate nella fovea. Talvolta il quadro oftalmoscopico è simile a quello osservato nell'ipertensione arteriosa. Con il trattamento efficace del diabete mellito, le alterazioni retiniche possono scomparire e la funzione visiva viene ripristinata.

retinopatia diabetica

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Retinopatia nelle malattie del sistema emopoietico

Nella leucopenia mielomatosa, si riscontrano alterazioni piuttosto caratteristiche nella retina e nei suoi vasi. L'intera retina è leggermente opalescente e, in alcuni punti dei suoi strati, compaiono molteplici formazioni rotondeggianti di colore bianco-giallastro, che si elevano leggermente al di sopra del livello della retina, circondate da un anello emorragico. Le dimensioni di tali focolai sono pari a 1/5-1/3 del diametro del disco del nervo ottico. Questi elementi sono distribuiti principalmente lungo la periferia, ma si osservano spesso nell'area della fossa centrale, dove le loro dimensioni raggiungono il diametro del disco del nervo ottico.

Con il calo del livello di emoglobina, i vasi retinici perdono tono e le arterie diventano indistinguibili dalle vene. La retina attorno al nervo ottico si ispessisce e i bordi del disco diventano sfocati. Lo sfondo del riflesso non è rosso, ma giallastro, anemico. Il numero di emorragie con formazioni bianche nella leucopenia mielomatosa grave aumenta di giorno in giorno e la lesione nella macula lutea si espande.

La rapida crescita dei mielomi si verifica non solo nella retina, ma anche nella dura madre, nelle ossa e in altri organi. I moderni metodi di trattamento, utilizzati in ematologia e oncologia, hanno un effetto positivo e consentono in alcuni casi di prolungare la vita del paziente.

Alterazioni della retina nell'anemia perniciosa Si osserva una colorazione giallo pallido del riflesso del fondo oculare a causa di una diminuzione generale del livello di emoglobina (talvolta fino al 10%), atonia e dilatazione dei vasi sanguigni. A causa della porosità delle pareti dei piccoli vasi, compaiono emorragie nella retina, sparse per tutta la sua lunghezza, a volte emorragie preretiniche nell'area della macula lutea (a forma di cerchio con una linea nettamente interrotta lungo la corda). Tali emorragie si trovano davanti alla retina e sotto la membrana vitrea. Nonostante misure significative, le emorragie preretiniche possono essere riassorbite, nel qual caso la funzione visiva viene ripristinata.

La cura della malattia e le trasfusioni di sangue danno risultati abbastanza buoni.

Retinopatia nelle malattie del sangue

Retinopatia falciforme

Retinopatia da radiazioni

La retinopatia da radiazioni può svilupparsi dopo il trattamento di tumori intraoculari con brachiterapia o radioterapia a fascio esterno per tumori maligni nei seni paranasali, nell'orbita o nel rinofaringe.

L'intervallo di tempo tra l'inizio dell'irradiazione e l'insorgenza della malattia è imprevedibile e può variare in media da 6 mesi a 3 anni.

Segni di retinopatia da radiazioni (in ordine di manifestazione)

• Occlusione capillare limitata con sviluppo di collaterali e microaneurismi; meglio visibile tramite angiografia foveale.
• Edema maculare, depositi di essudato duro ed emorragie retiniche sotto forma di macchie "a fiamma".
• Papillopatia, occlusione arteriolare diffusa e lesioni cotonose.
• Retinopatia proliferativa e distacco trazionale della retina.

Trattamento della retinopatia da radiazioni

Fotocoagulazione laser, efficace per l'edema maculare e la retinopatia proliferativa. La papillopatia viene trattata con steroidi sistemici.

La prognosi dipende dalla gravità. Un segno prognostico sfavorevole è la papillopatia e la retinopatia proliferativa, che possono portare a emorragie e distacco di retina trazionale.