Iperaldosteronismo primario - Panoramica delle informazioni

L'aldosteronismo primario (sindrome di Conn) è causato dalla produzione autonoma di aldosterone da parte della corteccia surrenale (dovuta a iperplasia, adenoma o carcinoma). Sintomi e segni includono debolezza episodica, aumento della pressione arteriosa e ipokaliemia. La diagnosi include la determinazione dei livelli plasmatici di aldosterone e dell'attività reninica plasmatica. Il trattamento dipende dalla causa. Il tumore viene rimosso, se possibile; in caso di iperplasia, lo spironolattone o farmaci correlati possono normalizzare la pressione arteriosa e causare la scomparsa di altre manifestazioni cliniche.

L'aldosterone è il mineralcorticoide più potente prodotto dalle ghiandole surrenali. Regola la ritenzione di sodio e la perdita di potassio. Nei reni, l'aldosterone determina il trasferimento di sodio dal lume dei tubuli distali alle cellule tubulari in scambio con potassio e idrogeno. Lo stesso effetto si osserva nelle ghiandole salivari, sudoripare, nelle cellule della mucosa intestinale e nello scambio tra fluidi intracellulari ed extracellulari.

La secrezione di aldosterone è regolata dal sistema renina-angiotensina e, in misura minore, dall'ACTH. La renina, un enzima proteolitico, si accumula nelle cellule iuxtaglomerulari dei reni. Una diminuzione del volume e della velocità del flusso sanguigno nelle arteriole renali afferenti induce la secrezione di renina. La renina converte l'angiotensinogeno epatico in angiotensina I, che viene trasformata dall'enzima di conversione dell'angiotensina in angiotensina II. L'angiotensina II provoca la secrezione di aldosterone e, in misura minore, la secrezione di cortisolo e desossicorticosterone, che hanno anche attività pressoria. La ritenzione di sodio e acqua causata dall'aumentata secrezione di aldosterone aumenta il volume ematico circolante e riduce la secrezione di renina.

La sindrome dell'iperaldosteronismo primario è stata descritta da J. Conn (1955) in relazione a un adenoma surrenalico secernente aldosterone (aldosteroma), la cui asportazione ha portato alla completa guarigione del paziente. Attualmente, il concetto collettivo di iperaldosteronismo primario comprende una serie di patologie simili nei segni clinici e biochimici, ma diverse nella patogenesi, basate su un'eccessiva produzione di aldosterone da parte della corteccia surrenale, indipendente (o parzialmente dipendente) dal sistema renina-angiotensina.

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Quali sono le cause dell'aldosteronismo primario?

L'aldosteronismo primario può essere causato da un adenoma, solitamente monolaterale, delle cellule dello strato glomerulare della corteccia surrenale o, meno comunemente, da un carcinoma o da un'iperplasia surrenalica. Nell'iperplasia surrenalica, più comune negli uomini anziani, entrambe le ghiandole surrenali sono iperattive e non è presente adenoma. Il quadro clinico può essere osservato anche nell'iperplasia surrenalica congenita dovuta a deficit di 11-idrossilasi e nell'iperaldosteronismo desametasone-sopprimibile ereditario dominante.

Cause e patogenesi dell'iperaldosteronismo primario

Sintomi dell'aldosteronismo primario

Possono verificarsi ipernatriemia, ipervolemia e alcalosi ipokaliemica, che causano episodi di debolezza, parestesie, paralisi transitoria e tetania. Sono comuni ipertensione diastolica e nefropatia ipokaliemica con poliuria e polidipsia. In molti casi, l'ipertensione lieve o moderata è l'unica manifestazione. L'edema è raro.

Sintomi dell'iperaldosteronismo primario

Caso clinico di iperaldosteronismo primario

La paziente M., una donna di 43 anni, è stata ricoverata nel reparto di endocrinologia dell'Ospedale clinico repubblicano di Kazan il 31 gennaio 2012 lamentando mal di testa, vertigini con aumento della pressione sanguigna fino a un massimo di 200/100 mm Hg (con una pressione sanguigna confortevole di 150/90 mm Hg), debolezza muscolare generalizzata, crampi alle gambe, debolezza generale e rapida stanchezza.

Anamnesi della malattia. La malattia si è sviluppata gradualmente. Per cinque anni, la paziente ha notato un aumento della pressione sanguigna, per il quale è stata seguita da un terapista presso il suo luogo di residenza, ed è stata sottoposta a terapia antipertensiva (enalapril). Circa 3 anni fa, ha iniziato ad avvertire dolori periodici alle gambe, crampi e debolezza muscolare, che si sono manifestati senza fattori scatenanti visibili e si sono risolti spontaneamente entro 2-3 settimane. Dal 2009, è stata ricoverata 6 volte presso i reparti neurologici di diverse strutture sanitarie con la diagnosi di: polineuropatia demielinizzante cronica, debolezza muscolare generalizzata subacuta in via di sviluppo. Uno degli episodi si è manifestato con debolezza dei muscoli del collo e cedimento della testa.

Con l'infusione di prednisolone e miscela polarizzante, il miglioramento si è verificato nel giro di pochi giorni. Secondo gli esami del sangue, il potassio è di 2,15 mmol/l.

Dal 26/12/11 al 25/01/12 è stata ricoverata presso il Republican Clinical Hospital, dove è stata ricoverata lamentando debolezza muscolare generalizzata e crampi periodici alle gambe. È stato eseguito un esame che ha rivelato quanto segue: analisi del sangue il 27/12/11: ALT - 29 U/l, AST - 14 U/l, creatinina - 53 μmol/l, potassio 2,8 mmol/l, urea - 4,3 mmol/l, totale. Proteine 60 g/l, bilirubina totale - 14,7 μmol/l, CPK - 44,5, LDH - 194, fosforo 1,27 mmol/l, calcio - 2,28 mmol/l.

Analisi delle urine del 27/12/11; peso specifico - 1002, proteine - tracce, leucociti - 9-10 nel campo visivo, cellule epiteliali - 20-22 nel campo visivo.

Ormoni nel sangue: T3 libero - 4,8, T4 libero - 13,8, TSH - 1,1 μE/l, cortisolo - 362,2 (normale 230-750 nmol/l).

Ecografia: Reni a sinistra: 97x46 mm, parenchima 15 mm, ecogenicità aumentata, superficie del pavimento pelvico renale - 20 mm. Ecogenicità aumentata. La cavità non è dilatata. Reni a destra: 98x40 mm. Parenchima 16 mm, ecogenicità aumentata, superficie del pavimento pelvico renale 17 mm. Ecogenicità aumentata. La cavità non è dilatata. Si visualizza un bordo iperecogeno attorno alle piramidi su entrambi i lati. Sulla base dell'esame obiettivo e dei dati degli esami di laboratorio, è stato raccomandato un ulteriore esame per escludere una patologia endocrina di origine surrenalica.

Ecografia delle ghiandole surrenali: nella proiezione del surrene sinistro si visualizza una formazione rotonda isoecogena di 23x19 mm. Nella proiezione del surrene destro, le formazioni patologiche non sono visualizzate in modo affidabile.

Urina per catecolamine: diuresi - 2,2 l, adrenalina - 43,1 nmol/die (normale 30-80 nmol/die), noradrenalina - 127,6 nmol/die (normale 20-240 nmol/die). Questi risultati hanno escluso la presenza di feocromocitoma come possibile causa di ipertensione incontrollata. Renina da 13,0 a 1,12 - 1,2 μIU/ml (N vert - 4,4-46,1; oriz 2,8-39,9), aldosterone 1102 pg/ml (normale: disteso 8-172, seduto 30-355).

TC del 18.01.12: Segni TC di una formazione nella ghiandola surrenale sinistra (nel peduncolo mediale della ghiandola surrenale sinistra si determina una formazione isodense di forma ovale, di dimensioni 25*22*18 mm, omogenea, con densità di 47 HU).

Sulla base dell'anamnesi, del quadro clinico, dei dati di laboratorio e strumentali, è stata formulata la diagnosi clinica: iperaldosteronismo primario (aldosteronoma della ghiandola surrenale sinistra), inizialmente rilevato come sindrome ipokaliemica, sintomi neurologici, tachicardia sinusale. Convulsioni periodiche ipokaliemiche con debolezza muscolare generalizzata. Ipertensione di grado 3, stadio 1. ICC 0. Tachicardia sinusale. Infezione delle vie urinarie in fase di risoluzione.

La sindrome da iperaldosteronismo si manifesta con manifestazioni cliniche causate da tre principali complessi sintomatici: ipertensione arteriosa, che può avere sia un decorso di crisi (fino al 50%) sia persistente; alterazione della conduzione e dell'eccitabilità neuromuscolare, a cui si associa ipokaliemia (nel 35-75% dei casi); alterazione della funzionalità tubulare renale (50-70% dei casi).

Al paziente è stato raccomandato un intervento chirurgico per la rimozione del tumore surrenale, che produce ormoni: surrenectomia sinistra laparoscopica. L'intervento è stato eseguito presso il reparto di chirurgia addominale del Republican Clinical Hospital. Il periodo postoperatorio è trascorso senza incidenti. Il quarto giorno dopo l'intervento (11.02.12), il livello di potassio nel sangue era di 4,5 mmol/l. Pressione arteriosa 130/80 mmHg.

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Aldosteronismo secondario

L'iperaldosteronismo secondario è un'aumentata produzione surrenalica di aldosterone in risposta a stimoli extrasurrenalici non ipofisari, tra cui stenosi dell'arteria renale e ipovolemia. I sintomi sono simili a quelli dell'iperaldosteronismo primario. Il trattamento prevede la correzione della causa sottostante.

L'aldosteronismo secondario è causato da una riduzione del flusso ematico renale, che stimola il meccanismo renina-angiotensina con conseguente ipersecrezione di aldosterone. Le cause della riduzione del flusso ematico renale includono patologie ostruttive dell'arteria renale (ad es. ateroma, stenosi), vasocostrizione renale (nell'ipertensione maligna) e patologie associate a edema (ad es. insufficienza cardiaca, cirrosi con ascite, sindrome nefrosica). La secrezione può essere normale nello scompenso cardiaco, ma il flusso ematico epatico e il metabolismo dell'aldosterone sono ridotti, quindi i livelli ormonali circolanti sono elevati.

Diagnosi dell'aldosteronismo primario

La diagnosi è sospettata nei pazienti con ipertensione e ipokaliemia. Gli esami di laboratorio consistono nella misurazione dell'aldosterone plasmatico e dell'attività reninica plasmatica (PRA). I test devono essere eseguiti dopo che il paziente ha sospeso l'assunzione di farmaci che influenzano il sistema renina-angiotensina (ad es. diuretici tiazidici, ACE inibitori, antagonisti dell'angiotensina, bloccanti) per 4-6 settimane. La PRA viene solitamente misurata al mattino con il paziente in posizione supina. In genere, i pazienti con iperaldosteronismo primario presentano livelli plasmatici di aldosterone superiori a 15 ng/dL (> 0,42 nmol/L) e bassi livelli di PRA, con un rapporto aldosterone plasmatico (in nanogrammi/dL)/PRA (in nanogrammi/(mL-ora)) superiore a 20.

Livelli bassi di PRA e aldosterone indicano un eccesso di mineralcorticoidi non aldosteronici (ad esempio, dovuto all'ingestione di liquirizia, alla sindrome di Cushing, alla sindrome di Liddle). Livelli elevati di PRA e aldosterone indicano iperaldosteronismo secondario. Nei bambini, la sindrome di Bartter si distingue dall'iperaldosteronismo primario per l'assenza di ipertensione e l'aumento della renina.

I pazienti con reperti strumentali suggestivi di iperaldosteronismo primario devono sottoporsi a TC o RM per determinare se la causa sia un tumore o un'iperplasia. Anche i livelli di aldosterone misurati al mattino al risveglio e 2-4 ore dopo in posizione eretta possono aiutare nella diagnosi differenziale: i livelli sono bassi nell'adenoma e alti nell'iperplasia. Nei casi dubbi, viene eseguita una cateterizzazione bilaterale della vena surrenalica per misurare i livelli di cortisolo e aldosterone. Un eccesso unilaterale suggerisce un tumore, un eccesso bilaterale suggerisce un'iperplasia.

Diagnosi di iperaldosteronismo primario

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Trattamento dell'aldosteronismo primario

I tumori possono essere rimossi per via laparoscopica. Dopo la rimozione dell'adenoma, la pressione arteriosa diminuisce in tutti i pazienti; la remissione completa si verifica nel 50-70%. Nell'iperplasia surrenalica, il 70% rimane iperteso dopo surrenectomia bilaterale; pertanto, il trattamento chirurgico non è raccomandato. L'iperaldosteronismo in questi pazienti può essere controllato con spironolattone, iniziando con 300 mg per via orale una volta al giorno e riducendo gradualmente fino a una dose di mantenimento, solitamente circa 100 mg una volta al giorno, per 1 mese; oppure con amiloride (5-10 mg) o altri diuretici risparmiatori di potassio. Circa la metà di questi pazienti richiede una terapia antipertensiva aggiuntiva.

Trattamento dell'iperaldosteronismo primario