Sintomi dell'ipotiroidismo

L'ipotiroidismo primario, rappresentato principalmente dalla sua forma "idiopatica", si osserva più spesso nelle donne di età compresa tra 40 e 60 anni. Negli ultimi decenni, si è registrato un aumento di tutte le malattie autoimmuni, incluso l'ipotiroidismo. A questo proposito, la fascia d'età si è notevolmente ampliata (la malattia si osserva in bambini, adolescenti e anziani) e la distinzione di genere è diventata più sfumata. L'ipotiroidismo nei pazienti anziani ha acquisito particolare importanza sia in termini di diagnosi che di trattamento, in quanto numerosi sintomi aspecifici comuni possono essere erroneamente attribuiti a una naturale involuzione legata all'età o a patologie d'organo.

I sintomi dell'ipotiroidismo grave sono molto polimorfici e i pazienti lamentano numerosi disturbi: letargia, lentezza, rapido affaticamento e calo delle prestazioni, sonnolenza diurna e disturbi del sonno notturno, compromissione della memoria, pelle secca, gonfiore del viso e degli arti, unghie fragili e striate, perdita di capelli, aumento di peso, parestesie, mestruazioni spesso abbondanti o scarse, talvolta amenorrea. Molti lamentano un dolore persistente nella parte bassa della schiena, ma questo sintomo scompare grazie a un'efficace terapia tiroidea, non richiama l'attenzione dei medici ed è generalmente considerato una manifestazione di osteocondrosi.

La gravità e la velocità di sviluppo dei sintomi dell'ipotiroidismo dipendono dalla causa della malattia, dal grado di insufficienza tiroidea e dalle caratteristiche individuali del paziente. La tiroidectomia totale porta a un rapido sviluppo dell'ipotiroidismo. Tuttavia, anche dopo un intervento chirurgico subtotale, l'ipotiroidismo si sviluppa nel primo anno o più tardi nel 5-30% dei pazienti operati. La presenza di anticorpi antitiroidei può essere una delle cause.

Le manifestazioni iniziali della malattia sono caratterizzate da sintomi scarsi e aspecifici (debolezza, rapido affaticamento, calo delle prestazioni, dolori cardiaci, ecc.) e i pazienti possono essere tenuti sotto osservazione per lungo tempo, senza successo, per "sclerosi cerebrale", "pielonefrite", "anemia", "angina", "depressione", "osteocondrosi", ecc. Nell'ipotiroidismo grave, l'aspetto dei pazienti è molto caratteristico: edema periorbitale, viso pallido, gonfio e a maschera. I tratti del viso edematosi e ingrossati a volte ricordano l'acromegaloide. I pazienti tremano e si avvolgono in abiti caldi anche a temperature ambiente elevate, poiché il basso metabolismo basale, la termoregolazione alterata con una predominanza della perdita di calore sulla produzione di calore riducono la tolleranza al freddo. Il rallentamento del flusso sanguigno periferico, spesso associato ad anemia ed edema specifico, rende la pelle pallida, rigida e fredda al tatto. Parallelamente, in alcuni pazienti (donne), sullo sfondo del pallore generale, compare un rossore intenso e limitato sulle guance. La pelle è secca, squamosa, con zone di cheratinizzazione, soprattutto sui piedi, sulla superficie anteriore degli stinchi, sulle ginocchia e sui gomiti.

Il gonfiore delle corde vocali e della lingua provoca un'eloquio lento e impastato, e il timbro della voce diventa più basso e roco. La lingua aumenta di volume e le sue superfici laterali mostrano segni e ammaccature causate dai denti. L'ingrossamento della lingua e delle corde vocali causa episodi di apnea notturna. L'udito è spesso ridotto a causa del gonfiore dell'orecchio medio. I capelli diventano fragili e secchi, diradando sulla testa, sotto le ascelle, sul pube e sul terzo esterno delle sopracciglia. La secrezione delle ghiandole sebacee e sudoripare diminuisce e si osserva spesso un ingiallimento della pelle, il più delle volte sotto forma di macchie sulla superficie palmare delle mani a causa dell'eccesso di beta-carotene circolante, che viene lentamente trasformato in vitamina A nel fegato. A questo proposito, l'epatite cronica viene talvolta diagnosticata erroneamente. Si osservano mialgia, riduzione della forza muscolare e aumento dell'affaticamento muscolare, soprattutto nei gruppi prossimali. Dolori muscolari, crampi e rilassamento lento sono le manifestazioni più comuni della miopatia ipotiroidea, e la sua gravità è proporzionale alla gravità dell'ipotiroidismo. La massa muscolare aumenta, i muscoli diventano densi, rigidi e ben definiti. Si verifica la cosiddetta pseudoipertrofia muscolare.

Le lesioni ossee non sono tipiche dell'ipotiroidismo negli adulti. L'osteoporosi moderata si sviluppa solo con un decorso lungo e grave. Una diminuzione del contenuto di minerali nel tessuto osseo può verificarsi dopo la tiroidectomia totale, apparentemente dovuta a carenza di calcitonina. Nell'adolescenza e nei pazienti con ipotiroidismo fin dall'infanzia, ma trattati in modo inadeguato, si possono riscontrare un difetto nell'ossificazione epifisaria, un ritardo nell'età "ossea" rispetto a quella cronologica, un rallentamento della crescita lineare e un accorciamento degli arti. Si osservano spesso artralgia, artropatie, sinovite e artrosi. I disturbi cardiovascolari sono molto vari. Il danno miocardico con conseguente sviluppo di ipotiroidismo cardiaco si manifesta già nelle fasi iniziali della malattia. I pazienti sono disturbati da dispnea, che si intensifica anche con sforzi fisici minimi, fastidio e dolore al cuore e dietro lo sterno. A differenza dell'angina vera e propria, spesso non sono associate a sforzo fisico e non sempre sono alleviate dalla nitroglicerina, ma questa differenza non può essere un criterio diagnostico differenziale affidabile. Specifici cambiamenti nel miocardio (edema, gonfiore, degenerazione muscolare, ecc.) ne indeboliscono la contrattilità, causando una diminuzione della gittata sistolica, della gittata cardiaca in generale, una diminuzione del volume del sangue circolante e un aumento del tempo di circolazione. Il danno al miocardio, al pericardio e la dilatazione tonogena delle cavità aumentano il volume del cuore, che è clinicamente caratterizzato da percussione e segni radiologici di espansione dei suoi confini. La pulsazione cardiaca si indebolisce, la sonorità dei toni è ovattata.

La bradicardia con polso piccolo e debole è un sintomo tipico dell'ipotiroidismo. Si osserva nel 30-60% dei casi. In una percentuale significativa di pazienti, la frequenza cardiaca è nella norma e circa il 10% presenta tachicardia. Il basso bilancio metabolico dell'ossigeno negli organi e nei tessuti e, a questo proposito, la relativa conservazione della differenza artero-venosa nel contenuto di ossigeno limitano i meccanismi dell'insufficienza cardiovascolare. Dosi terapeutiche inadeguate di ormoni tiroidei, che aumentano l'utilizzo di ossigeno, possono provocarla, soprattutto nei pazienti anziani. I disturbi del ritmo sono molto rari, ma possono comparire in concomitanza con la terapia tiroidea. La pressione sanguigna può essere bassa, normale o elevata. L'ipertensione arteriosa, secondo diversi autori, si riscontra nel 10-50% dei pazienti. Può diminuire e persino scomparire sotto l'influenza di un'efficace terapia tiroidea.

Ampi studi statistici hanno dimostrato che l'aumento graduale della pressione arteriosa correlato all'età è più pronunciato nei pazienti ipotiroidei rispetto agli individui con funzionalità tiroidea normale. A questo proposito, l'ipotiroidismo può essere considerato un fattore di rischio per lo sviluppo di ipertensione. Ciò è dimostrato anche dalla sindrome da ipertensione post-tireotossica, che si verifica dopo l'intervento chirurgico per DTG. Tuttavia, l'idea tradizionale dell'effetto aterogenico dell'ipotiroidismo, che accelera lo sviluppo di aterosclerosi, ipertensione e cardiopatia ischemica, è oggi considerata ambigua.

Nelle osservazioni degli endocrinologi, l'ipertensione è stata rilevata in 14 pazienti su 47 (29%). L'età media dei pazienti era di 46-52 anni. La maggior parte di loro era stata trattata senza successo per l'ipertensione presso ospedali terapeutici e cardiologici. L'ipertensione in alcuni pazienti era molto elevata (220/140 mm Hg). Con la riduzione dei sintomi ipotiroidei a seguito del successo della terapia, l'ipertensione è diminuita o si è normalizzata nella maggior parte dei pazienti. È interessante notare che l'effetto ipotensivo della terapia tiroidea si rivela piuttosto rapidamente dal momento del suo inizio e molto prima dell'inizio della completa compensazione dell'insufficienza tiroidea. Quest'ultimo esclude una correlazione tra ipertensione ipotiroidea e profonde alterazioni strutturali del miocardio e dei vasi. Tuttavia, negli anziani con sviluppo naturale di aterosclerosi, l'effetto ipotensivo è limitato e instabile. L'ipertensione grave, che maschera e "sopprime" i sintomi ipotiroidei, è una delle cause comuni di diagnosi prematura di ipotiroidismo e prescrizione di farmaci per la tiroide.

Con un'adeguata terapia tiroidea in persone di diverse età, con e senza ipertensione, i dolori toracici, a lungo considerati angina, spesso scompaiono. A quanto pare, nell'ipotiroidismo si osservano due tipi di dolore clinicamente difficili da distinguere: quello propriamente coronarico (soprattutto negli anziani), che può intensificarsi e diventare più frequente anche con una terapia tiroidea molto attenta, e quello metabolico, che scompare durante il trattamento.

Uno dei sintomi caratteristici nel 30-80% dei pazienti è la presenza di liquido nel pericardio. Il volume del versamento pericardico può essere piccolo (15-20 ml) e significativo (100-150 ml). Il liquido si accumula lentamente e gradualmente e un sintomo così grave come il tamponamento cardiaco è estremamente raro. La pericardite può essere associata ad altre manifestazioni di polisierosite ipotiroidea: idrotorace, ascite, caratteristiche di danno autoimmune con grave autoaggressione. In caso di polisierosite grave, altri sintomi di ipotiroidismo potrebbero non essere così evidenti. Esistono osservazioni documentate da un trattamento efficace, in cui il versamento nelle membrane sierose era l'unica manifestazione di ipotiroidismo. Si ritiene che vi sia un certo parallelismo tra la gravità dell'ipotiroidismo, l'aumento del livello di creatinfosfochinasi nel sangue e la presenza di versamento pericardico. Il metodo più sensibile e affidabile per rilevare il liquido pericardico è l'ecocardiografia, che consente anche di registrarne la diminuzione osservata dopo diversi mesi e talvolta anni di trattamento adeguato. I processi metabolici nel miocardio, i sintomi pericardici, soprattutto in presenza di versamento, e l'ipossia formano un complesso di alterazioni ECG, principalmente di natura aspecifica. Un elettrocardiogramma a bassa tensione è osservato in circa un terzo dei pazienti. Le deformazioni frequentemente osservate della parte terminale del complesso gastrico (riduzione, bifasicità e inversione dell'onda T) non hanno valore diagnostico, poiché non sono meno caratteristiche dell'aterosclerosi coronarica. Queste alterazioni, in combinazione con la sindrome dolorosa e talvolta con l'ipertensione arteriosa, portano a una sovradiagnosi di cardiopatia ischemica. La migliore prova della loro natura metabolica è la scomparsa del dolore e la dinamica ECG positiva durante il trattamento.

Le anomalie dell'apparato respiratorio sono caratterizzate da incoordinazione muscolare, disturbi della regolazione centrale, ipoventilazione alveolare, ipossia, ipercapnia ed edema della mucosa respiratoria. I pazienti sono predisposti a bronchite e polmonite, caratterizzate da un decorso lento e protratto, talvolta senza reazioni termiche.

Si possono riscontrare diversi disturbi gastrointestinali: perdita di appetito, nausea, flatulenza, stitichezza. La riduzione del tono dei muscoli intestinali e dei dotti biliari porta al ristagno della bile nella cistifellea e contribuisce alla formazione di calcoli, allo sviluppo di megacolon e talvolta all'ostruzione intestinale con il quadro clinico di "addome acuto".

L'escrezione renale di liquidi è ridotta sia dalla bassa emodinamica periferica che dagli elevati livelli di vasopressina; l'atonia delle vie urinarie favorisce le infezioni. Occasionalmente possono verificarsi proteinuria lieve, riduzione della filtrazione e riduzione del flusso ematico renale. Di solito non sono presenti gravi alterazioni emodinamiche renali.

I disturbi del sistema nervoso periferico si manifestano con parestesie, nevralgia, rallentamento dei riflessi tendinei; la velocità di passaggio dell'impulso lungo il tendine d'Achille rallenta nell'ipotiroidismo. I sintomi della polineuropatia possono essere presenti non solo nell'ipotiroidismo manifesto, ma anche nell'ipotiroidismo latente.

Tutti i pazienti presentano un certo grado di disturbi mentali, che a volte prevalgono sui sintomi clinici. I sintomi tipici includono letargia, apatia, deficit di memoria e indifferenza verso l'ambiente; la capacità di concentrazione, percezione e reazione sono ridotte. Il sonno è alterato e i pazienti sono disturbati da sonnolenza diurna e insonnia notturna. Oltre all'indifferenza mentale, possono manifestarsi irritabilità e nervosismo. Se la malattia non viene trattata per un lungo periodo, si sviluppa una grave psicosindrome cronica da ipotiroidismo, che include psicosi, la cui struttura è simile a quella delle psicosi endogene (psicosi simil-schizofrenica, psicosi maniaco-depressiva, ecc.).

L'ipotiroidismo può essere accompagnato da alcune o altre manifestazioni di oftalmopatia, ma sono molto meno comuni rispetto alla tireotossicosi e non tendono a progredire. Di solito si osservano edema periorbitale, ptosi e anomalie refrattive. Alterazioni del nervo ottico ed edema retinico sono molto rare.

Disturbi del sangue di varia entità si riscontrano nel 60-70% dei pazienti. Acloridria, ridotto assorbimento di ferro, vitamina B12 e acido folico nel tratto gastrointestinale e inibizione dei processi metabolici nel midollo osseo sono alla base delle anemie "tirogeniche", che possono essere ipocromiche, normocromiche e persino ipercromiche. Le anemie di origine autoimmune accompagnano gravi forme autoimmuni di ipotiroidismo; in questo caso, si può verificare disproteinemia e una diminuzione delle proteine totali nel sangue dovuta al loro rilascio dal letto vascolare a seguito di un'aumentata permeabilità vascolare. I pazienti sono predisposti a processi di ipercoagulazione a causa dell'aumentata tolleranza plasmatica all'eparina e dell'aumento del livello di fibrinogeno libero.

I livelli di glicemia a digiuno sono generalmente normali o leggermente ridotti. Anche i comi ipoglicemici sono stati descritti come complicanze rare. A causa del lento assorbimento del glucosio nell'intestino e del suo utilizzo, la curva glicemica con carico può appiattirsi. La combinazione di diabete mellito e ipotiroidismo è rara, solitamente associata a lesioni autoimmuni poliendocrine. Con lo scompenso dell'ipotiroidismo, il fabbisogno di insulina nei pazienti con diabete mellito può diminuire e, in caso di terapia sostitutiva completa, può aumentare.

L'ipotiroidismo è accompagnato da un aumento della sintesi del colesterolo (il cui livello talvolta sale a 12-14 mmol/l) e da una riduzione del suo catabolismo; inibizione del metabolismo e della velocità di clearance dei chilomicroni, aumento della quantità di trigliceridi totali e di trigliceridi delle lipoproteine a bassa densità (LDL). Allo stesso tempo, in alcuni pazienti, lo spettro lipidico non è significativamente alterato e il contenuto di colesterolo nel sangue rimane normale.

Negli ultimi anni, l'interesse per la sindrome da ipotiroidismo primario galattorrea-amenorrea è tornato a crescere. Il livello diagnostico di questa patologia e la sua differenziazione da altre sindromi con un disturbo primario della regolazione centrale e della secrezione di prolattina e gonadotropine (sindrome di Chiari-Frommel, sindrome di Forbes-Albright, ecc.), che sono in gran parte simili nella presentazione clinica ma fondamentalmente diverse nella patogenesi, sono aumentati. La peculiarità della sindrome ha permesso di isolarla in una forma clinica nota come sindrome di Van Wyck-Hennes-Ross.

Nel 1960, JJ Van Wyk e MM Grambah riportarono un insolito decorso di ipotiroidismo primario in 3 bambine (di 7, 8 e 12 anni), associato a macromastia, galattorrea e disfunzione sessuale (menarca prematuro e metrorragia in assenza di peli pubici). Notando la normalizzazione delle condizioni generali e la regressione dei sintomi dello sviluppo sessuale prematuro con ritorno allo stato prepuberale, cessazione della galattorrea e ripristino della struttura e delle dimensioni della sella turcica precedentemente ingrossata a seguito della terapia tiroidea, gli autori proposero un concetto patogenetico di "incrocio" ormonale aspecifico, che non ha perso la sua importanza fino ad oggi. Indicarono inoltre un meccanismo secondario per lo sviluppo di adenoma ipofisario nel mixedema a lungo termine non trattato. U. Hennes e F. Ross hanno osservato il decorso postpartum dell'ipotiroidismo primario con lattorrea e amenorrea, e talvolta metrorragia, ma senza alterazioni della sella turcica. Discutendo i meccanismi dell'"incrocio" ormonale a livello dell'ipofisi, quando una diminuzione del livello periferico degli ormoni tiroidei attraverso la stimolazione del TRH aumenta il rilascio non solo di TSH ma anche di prolattina, gli autori hanno ipotizzato che, insieme all'effetto di stimolazione, vi sia una soppressione sia del fattore inibente la prolattina (PIF) che del fattore di rilascio dell'LH. Quest'ultimo interrompe la secrezione di gonadotropine e ormoni sessuali. Anche connessioni non convenzionali potrebbero essere coinvolte nell'"incrocio", ad esempio l'iperpigmentazione dovuta a un eccesso di ormone stimolante la melanina e la metrorragia dovuta a un eccesso di gonadotropine.

La sindrome di Van Wyck-Hennes-Ross (l'elenco degli autori in questo ordine corrisponde alla cronologia) è una combinazione di ipotiroidismo primario, galattorrea, amenorrea o altri disturbi del ciclo mestruale con o senza adenoma ipofisario. La sindrome include la variante giovanile di Van Wyck (che presenta alcune caratteristiche legate all'età, in cui alcuni parametri di maturazione sono anticipati rispetto all'età e altri assenti) e la variante postpartum di Hennes-Ross. La sindrome di "crossing" indica l'assenza di una specializzazione ristretta dei meccanismi di feedback negativo sia ipotalamici che ipofisari. L'ipofisi può aumentare significativamente la riserva non solo di TSH, ma anche di prolattina (PRL) e di STH, come dimostrato in modo più evidente dal test della tireoliberina. Apparentemente, questa sindrome si sviluppa nei pazienti con ipotiroidismo primario quando una diminuzione del livello di ormoni tiroidei periferici mette l'intero sistema lattogenico (TRH, TSH, PRL) in uno stato di estrema tensione. Lo stesso meccanismo di iperattività centrale combinata di tireotrofi e lattotrofi, attraverso la loro iperplasia e trasformazione adenomatosa, stimola l'adenoma ipofisario secondario più frequentemente rispetto al gruppo generale di pazienti con ipotiroidismo primario. Nei pazienti non trattati a lungo termine, l'adenoma ipofisario può acquisire caratteristiche di autonomia e non rispondere né al TRH né al livello di ormoni periferici. Radiologicamente e con l'ausilio della scansione computerizzata, vengono rilevati adenomi ipofisari, che in alcuni casi si estendono oltre la sella turcica. Si osservano spesso difetti del campo visivo, principalmente centrali (compressione del chiasma). La correzione dei difetti del campo visivo e talvolta la regressione di alcuni sintomi radiologici dell'adenoma ipofisario si verificano dopo diversi mesi o anni di terapia tiroidea. La gravidanza e in particolare il parto, con la loro naturale iperprolattinemia fisiologica e la soppressione della ciclicità delle gonadotropine, provocano la malattia. Dopo il parto, si sommano galattorrea patologica causata da ipotiroidismo, che potrebbe essere rimasta latente per lungo tempo, e galattorrea fisiologica postpartum. Tale situazione porta alla manifestazione di ipotiroidismo e, d'altra parte, maschera la vera natura della malattia, complicando la diagnosi tempestiva. Il decorso postpartum e i sintomi ipotiroidei simulano il panipopituitarismo, ma la presenza stessa di lattorrea e iperprolattinemia lo esclude.

Non vi sono differenze cliniche significative tra le forme più evidenti di ipotiroidismo primario e secondario. Tuttavia, la presenza di una secrezione basale non stimolata di ormoni tiroidei nella tiroide attenua in qualche modo le manifestazioni cliniche dell'ipotiroidismo secondario. La forma classica di insufficienza tiroidea secondaria è l'ipotiroidismo nelle pazienti con panipopituitarismo postpartum (sindrome di Sheehan). L'insufficienza tiroidea in varie patologie ipotalamo-ipofisarie (nanismo ipofisario, acromegalia, distrofia adiposo-genitale) si associa a disturbi della crescita, dello sviluppo sessuale, patologie del metabolismo lipidico e diabete insipido.

La complicanza più grave, spesso fatale, dell'ipotiroidismo è il coma ipotiroideo. Questa complicanza si verifica solitamente nelle donne anziane con ipotiroidismo non diagnosticato o non trattato da molto tempo, o trattato in modo inadeguato. Fattori scatenanti: raffreddamento, soprattutto in combinazione con inattività fisica, insufficienza cardiovascolare, infarto del miocardio, infezioni acute, sovraccarico psicoemotivo e muscolare, varie patologie e condizioni che contribuiscono all'ipotermia, in particolare emorragie gastrointestinali e di altro tipo, intossicazione (alcol, anestesia, anestetici, barbiturici, oppiacei, tranquillanti, ecc.). I principali segni clinici sono: pelle secca, pallida-itterica, fredda, talvolta con eruzioni cutanee emorragiche, bradicardia, ipotensione, respiro accelerato, oliguria, riduzione e persino scomparsa dei riflessi tendinei. La polisierosite ipotiroidea con accumulo di liquidi nel pericardio, nella pleura e nella cavità addominale, che accompagna le forme più gravi di ipotiroidismo, in combinazione con una vera e propria insufficienza cardiovascolare, raramente osservata nell'ipotiroidismo e più spesso nel coma, crea alcune difficoltà diagnostiche differenziali. Gli esami di laboratorio rivelano ipossia, ipercapnia, ipoglicemia, iponatriemia, acidosi (anche dovuta a elevati livelli di acido lattico), ipercolesterolemia e disturbi dello spettro lipidico, aumento dell'ematocrito e della viscosità del sangue. Bassi livelli di ormoni tiroidei (T3, T4) nel sangue e alti livelli di TSH possono essere di importanza decisiva per la diagnosi _, ma l'esecuzione _urgente di questi esami non è sempre possibile.

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