Sintomi della lipodistrofia generalizzata

Il sintomo principale della sindrome da lipodistrofia generalizzata è la scomparsa completa o parziale dello strato di grasso sottocutaneo nei pazienti. In base a questa caratteristica, si possono distinguere due forme cliniche di lipodistrofia generalizzata: totale e parziale.

La forma totale di lipodistrofia generalizzata è caratterizzata dalla scomparsa del grasso sottocutaneo dal viso e da tutte le altre parti del corpo, spesso con ombelico sporgente. Nella forma parziale, il grasso sottocutaneo scompare principalmente dal tronco e dagli arti, ma non dal viso, e alcuni pazienti presentano persino un aumento del grasso sottocutaneo sul viso e nelle regioni sopraclaveari. Tuttavia, entrambe le forme di lipodistrofia generalizzata rivelano disturbi metabolici abbastanza specifici e simili, con gli stessi esiti finali in un'alterazione del metabolismo dei carboidrati e dei lipidi. I principali sono insulino-resistenza, iperinsulinemia, iperglicemia e iperlipidemia. In alcuni casi, si sviluppa non solo una ridotta tolleranza al glucosio, ma anche diabete mellito. La malattia può manifestarsi a qualsiasi età: nei bambini e negli anziani.

L'iperinsulinemia endogena cronica determina in larga misura l'aspetto caratteristico dei pazienti, poiché porta alla predominanza dei processi anabolici su quelli catabolici. Questo spiega in una certa misura la frequente ipertrofia dei muscoli scheletrici, il prognatismo moderato, l'ingrossamento di mani e piedi, la visceromegalia, la flebomegalia, l'ispessimento di tutti gli strati del derma e l'ipertricosi nella sindrome da lipodistrofia generalizzata. L'iperinsulinemia endogena cronica si manifesta con attacchi periodici di grave debolezza, sudorazione, tremori e una forte sensazione di fame che si verificano dopo lo sforzo fisico, durante le lunghe pause tra i pasti e talvolta spontaneamente. La resistenza all'insulina nell'organismo dei pazienti con sindrome da lipodistrofia generalizzata peggiora nel corso degli anni e porta allo sviluppo graduale di una moderata intolleranza ai carboidrati in media 7-12 anni dopo l'insorgenza della malattia. In questo contesto, gli attacchi di ipoglicemia non scompaiono, il che indica che l'iperinsulinemia persiste nei pazienti.

L'iperinsulinemia endogena cronica nella sindrome da lipodistrofia generalizzata promuove un'eccessiva proliferazione del tessuto connettivo negli organi parenchimatosi, nella mucosa del tratto gastrointestinale e nelle pareti dei vasi sanguigni. Pertanto, questa malattia causa spesso alterazioni fibrose nel fegato e nel pancreas, nonché alterazioni distrofiche nello stomaco e nell'intestino con i relativi sintomi. L'ipertrofia delle formazioni connettive della parete vascolare (soprattutto quelle di grandi dimensioni) porta al restringimento del loro lume nella sindrome da lipodistrofia generalizzata. Di conseguenza, i pazienti sperimentano un esordio precoce di disturbi cardiovascolari e un deterioramento dell'afflusso di sangue agli organi interni.

Una significativa iperlipidemia, caratteristica della sindrome da lipodistrofia generalizzata, dovuta all'incapacità degli adipociti di depositare grassi neutri, porta al rapido sviluppo della degenerazione del fegato grasso. Clinicamente, questa condizione è caratterizzata da epatomegalia pronunciata, sensazione di amarezza e secchezza delle fauci al mattino, pesantezza e dolore sordo nell'ipocondrio destro. In combinazione con le alterazioni dei grandi vasi caratteristiche della sindrome da lipodistrofia generalizzata, l'iperlipidemia in questa malattia contribuisce alla comparsa di ipertensione e alterazioni ischemiche del miocardio in giovane età.

Un disturbo della regolazione ipotalamica nella sindrome da lipodistrofia generalizzata porta a un aumento del metabolismo basale senza interruzione della funzionalità tiroidea, alla comparsa di aree di iperpigmentazione nelle zone di sfregamento degli indumenti e a frequente lattorea. I disturbi ipotalamici in questa patologia, insieme all'effetto dell'iperinsulinemia cronica sulle formazioni del tessuto connettivo delle ovaie, causano frequenti alterazioni della funzionalità ovarica con varie manifestazioni di ipoluteinismo e, nel 23-25% dei casi, allo sviluppo di disfunzione iperandrogenica delle ovaie con marcati fenomeni di virilizzazione.

Un sintomo importante della lipodistrofia generalizzata può essere considerato uno stato di ipermetabolismo, ovvero una compromissione della termogenesi alimentare. Riteniamo che questo possa essere uno dei fattori chiave nella patogenesi della malattia. Non abbiamo trovato in letteratura alcun rapporto sui risultati di studi in questa direzione, sebbene vi sia un'indicazione di ipermetabolismo nei pazienti con lipodistrofia generalizzata.

Durante l'esame obiettivo di routine dei pazienti con sindrome da lipodistrofia generalizzata, vengono solitamente rilevate le seguenti alterazioni. Nell'esame clinico del sangue: eritrocitosi moderata e iperemoglobinemia. Nelle urine: spesso proteinuria. Nell'esame biochimico del sangue, si nota un aumento significativo del contenuto di trigliceridi, acidi grassi non esterificati, colesterolo totale e suoi esteri, un basso contenuto di corpi chetonici anche in presenza di una marcata compromissione del metabolismo glucidico; accelerazione dei test di sedimentazione, riduzione dell'attività della fosfatasi alcalina, aumento dell'attività delle transaminasi, iperbilirubinemia moderata, caratteristica della degenerazione grassa del fegato. Si osserva quasi sempre un aumento del contenuto di proteine totali nel plasma sanguigno. Nella craniografia di sondaggio, si riscontrano frequentemente calcificazioni della dura madre nelle regioni frontale e parietale, nonché dietro la sella turcica, iperpneumatizzazione del seno sfenoide e, in alcuni pazienti, radiograficamente si evidenzia una sella turcica di grandi dimensioni, di forma ovale e decubito. Nell'elettroencefalografia, si riscontrano segni di disfunzione delle strutture mesodiencefaliche cerebrali in quasi tutti i pazienti. L'ECG, di norma, rivela ipertrofia del miocardio del ventricolo sinistro con concomitanti alterazioni metaboliche o ischemiche; sono comuni segni di disturbi della conduzione a livello del fascio di His della gamba sinistra. Durante la visita oculistica, l'angioretinopatia spastica si riscontra nella maggior parte dei pazienti che non soffrono di ipertensione cronica.

A fronte della marcata iperinsulinemia basale e stimolata presente nella sindrome da lipodistrofia generalizzata, la maggior parte dei pazienti presenta una tolleranza al glucosio normale o leggermente ridotta. Allo stesso tempo, sono state rilevate alterazioni nelle correlazioni tra gli indici del metabolismo glucidico e lo stato funzionale del pancreas, nonché tra gli indici del metabolismo glucidico e lipidico. Nella sindrome da lipodistrofia generalizzata, è stata osservata una lieve diminuzione del legame dell'IRI a specifici recettori dell'insulina sui monociti. L'indice di sensibilità all'insulina esogena nei pazienti è leggermente ridotto e non differisce da quello del diabete mellito insulino-indipendente. Ciò indica che la causa dell'insulino-resistenza nella sindrome da lipodistrofia generalizzata ha un'origine extrarecettore.

Durante la determinazione delle riserve di ormoni pituitari nei pazienti con sindrome da lipodistrofia generalizzata, è stato rilevato un aumento inaffidabile del livello basale di prolattina: il livello massimo di prolattina in risposta alla stimolazione con tireoliberina è significativamente più alto del normale.

Nella determinazione delle riserve ipofisarie di ormone della crescita nei pazienti con sindrome da lipodistrofia generalizzata non sono state riscontrate differenze rispetto alla norma.

È stato dimostrato che nei pazienti affetti da sindrome da lipodistrofia generalizzata, il grado di aumento del contenuto di indicatori del metabolismo lipidico nel plasma sanguigno, quali colesterolo libero, acidi grassi liberi, trigliceridi e frazione totale dei lipidi totali, dipende direttamente dall'entità dell'iperinsulinemia.

È stato dimostrato che nella sindrome da lipodistrofia generalizzata, la gravità dei disturbi cardiovascolari dipende direttamente anche dall'entità dell'iperinsulinemia. Come già osservato, le pazienti con sindrome da lipodistrofia generalizzata presentano spesso disfunzione ovarica, che nei casi più gravi si manifesta con sindrome dell'ovaio policistico con iperandrogenismo pronunciato. Nella sindrome da lipodistrofia generalizzata, è stata riscontrata una dipendenza diretta del grado di iperandrogenismo ovarico dall'entità dell'iperinsulinemia.

Questi dati, insieme alle osservazioni cliniche, ci permettono di concludere che l'iperinsulinemia è uno dei principali fattori nell'interruzione dei rapporti ormonali-metabolici e nella formazione del quadro clinico nella sindrome da lipodistrofia generalizzata.

Convenzionalmente, è possibile identificare 4 tipi di decorso della malattia a seconda dell'età di insorgenza. Per tutti i tipi di decorso della sindrome da lipodistrofia generalizzata, i più caratteristici erano la lipodistrofia generalizzata, i segni di degenerazione precoce del fegato grasso e i segni clinici di iperinsulinemia endogena cronica (ipoglicemia periodica e nascita di bambini di peso superiore a 4 kg nelle donne con sindrome da lipodistrofia generalizzata), che persistevano anche dopo l'aggiunta di una ridotta tolleranza ai carboidrati. Il tipo I include i pazienti in cui la sindrome da lipodistrofia generalizzata si è manifestata all'età di 4-7 anni. Per la maggior parte dei pazienti di questo gruppo, la manifestazione della lipodistrofia generalizzata era caratteristica della lipoatrofia totale. Allo stesso tempo, è stato osservato un lungo decorso asintomatico della malattia, quando la lipodistrofia era considerata solo un difetto estetico.

Nei pazienti con sindrome da lipodistrofia generalizzata di tipo I, sono state osservate lievi alterazioni ginecologiche: la fertilità è stata generalmente preservata. La comparsa di una moderata riduzione della tolleranza al glucosio e di alterazioni del sistema cardiovascolare (ipertensione e ipertrofia miocardica con alterazioni metaboliche) è stata osservata in una fase tardiva (30-35 anni) dopo la comparsa dei primi segni clinici della malattia.

Il tipo II della sindrome da lipodistrofia generalizzata è stato osservato in pazienti che si sono ammalate durante la pubertà. In questo gruppo, entrambi i tipi di ridistribuzione del grasso sottocutaneo (lipoatrofia totale e lipodistrofia ipermuscolare) erano ugualmente comuni e rappresentavano i primi segni della malattia. È stata osservata un'alta frequenza di forme ereditarie. L'esordio della malattia era accompagnato dalla comparsa di iperpigmentazione nelle aree di sfregamento con gli indumenti. La maggior parte delle pazienti con il tipo II della sindrome da lipodistrofia generalizzata soffriva di disturbi precoci della funzione ovarica pronunciati, spesso manifestati da sindrome da iperandrogenismo ovarico.

Il gruppo di pazienti descritto è caratterizzato dal rapido sviluppo di una ridotta tolleranza ai carboidrati, nonché da marcati cambiamenti nel sistema cardiovascolare sotto forma di ipertensione persistente, segni clinici ed ECG di ischemia miocardica.

Il tipo clinico III del decorso della sindrome da lipodistrofia generalizzata è stato osservato in donne di età compresa tra 20 e 35 anni, e la causa immediata della malattia era la gravidanza o il parto. Nelle pazienti di questo gruppo, la malattia si è manifestata con ipertensione, diabete gravidico reversibile, ingrossamento dello scheletro facciale, delle mani e dei piedi. La lipodistrofia generalizzata (principalmente di tipo ipermuscolare), a differenza di altre varianti cliniche della sindrome da lipodistrofia generalizzata, è stata aggiunta più tardivamente (dopo 2-4 anni).

Nei pazienti con sindrome da lipodistrofia generalizzata di tipo III, sono state osservate alterazioni precoci del sistema cardiovascolare simili a quelle dei pazienti del gruppo II. Moderati disturbi del metabolismo glucidico sono stati rilevati nel 35% dei pazienti del gruppo III 6-12 anni dopo l'esordio della malattia. Inoltre, erano caratteristici un'elevata frequenza di lattorea e dimensioni della sella turcica elevate (al limite superiore della norma).

Infine, il tipo IV del decorso della sindrome da lipodistrofia generalizzata include pazienti con un esordio tardivo (dopo i 35 anni). Per le pazienti di questo gruppo, erano caratteristici i seguenti aspetti: manifestazione della sindrome da lipodistrofia generalizzata sotto forma di lipodistrofia di entrambi i tipi, vari disturbi ginecologici, ma una bassa frequenza di iperandrogenismo ovarico e lattorea; rapida insorgenza e progressione di disturbi del metabolismo glucidico e complicanze cardiovascolari. In questa variante della sindrome da lipodistrofia generalizzata, alcune manifestazioni frequenti della malattia sono talvolta assenti.

I dati presentati mostrano che il tipo prognostico più favorevole è il tipo I della sindrome da lipodistrofia generalizzata, mentre il meno favorevole è il tipo II, la cui frequenza è del 37,7%. Si osserva che i disturbi del sistema cardiovascolare si verificano con la stessa frequenza in tutte le varianti cliniche descritte della sindrome da lipodistrofia generalizzata, il che ci consente di considerarli non una complicanza, ma una manifestazione della sindrome da lipodistrofia generalizzata.

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