Sintomi e diagnosi del cancro alla vescica

Sintomi del cancro alla vescica

Il sintomo principale del cancro alla vescica è l'ematuria, riscontrata nell'85-90% dei pazienti. Possono verificarsi microematuria e macroematuria, spesso transitorie e la cui entità non dipende dallo stadio della malattia. Nelle fasi iniziali della malattia (Ta-T1), l'ematuria è molto più frequente e gli altri sintomi sono solitamente assenti (ematuria "asintomatica" o indolore).

Sintomi del cancro alla vescica come dolore nella zona della vescica e disturbi della disuria (urgenza, minzione frequente, ecc.) sono più tipici del carcinoma in situ (CIS) e delle forme invasive di cancro alla vescica.

Nelle fasi avanzate della malattia si possono rilevare segni di diffusione locale e metastasi del tumore: dolore alle ossa, dolore al fianco, che può anche essere associato a ostruzione dell'uretere).

Diagnosi del cancro alla vescica

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Diagnosi clinica del cancro alla vescica

Nelle fasi avanzate della malattia, si possono rilevare segni di diffusione locale e metastasi del tumore: epatomegalia, linfonodo palpabile sopra la clavicola, edema degli arti inferiori con metastasi ai linfonodi pelvici. Nei pazienti con un tumore di grandi dimensioni e/o invasivo, una formazione palpabile può essere rilevata durante la palpazione bimanuale (rettale o vaginale) in anestesia. In questo caso, l'immobilità (fissazione) del tumore indica uno stadio avanzato della malattia (T4).

Diagnostica di laboratorio del cancro alla vescica

Gli esami di routine solitamente rivelano ematuria, che può essere accompagnata da piuria (in presenza di un'infezione delle vie urinarie). L'anemia è un segno di emorragia cronica, ma può anche verificarsi a seguito di una malattia metastatica del midollo osseo. L'occlusione degli ureteri da parte di un tumore o di metastasi linfatiche pelviche causa iperazotemia.

Esame citologico delle urine

Un importante metodo di laboratorio sia per la diagnosi primaria del cancro alla vescica sia per il monitoraggio dei risultati del trattamento è considerato l'esame citologico delle urine.

Per fare questo, l'urina viene esaminata in condizioni di buona idratazione del paziente, oppure con una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%, che viene utilizzata per irrigare accuratamente la vescica tramite un cistoscopio o un catetere uretrale.

L'efficacia della diagnosi citologica del cancro alla vescica dipende dalla metodologia di ricerca, dal grado di differenziazione cellulare e dallo stadio della malattia. Il tasso di rilevamento dei tumori vescicali invasivi a bassa differenziazione e dei CIS con il metodo citologico è molto elevato (sensibilità superiore al 50%, specificità del 93-100%), tuttavia, i tumori non invasivi altamente differenziati non vengono rilevati con questo metodo. È importante tenere presente che un risultato positivo dello studio citologico non consente la diagnosi topica dei tumori uroteliali (cavità, pelvi, uretere, vescica, uretra).

I tentativi di sostituire la diagnostica citologica con lo studio dei marcatori del cancro alla vescica nelle urine (antigene del cancro alla vescica, proteina 22 della matrice nucleare, prodotti di degradazione della fibrina, ecc.) non hanno ancora fornito basi per raccomandarne un uso diffuso.

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Diagnostica strumentale del cancro alla vescica

L'urografia escretoria consente di rilevare tumori della vescica, dei calici, della pelvi, dell'uretere e la presenza di idronefrosi mediante difetti di riempimento. La necessità di un'urografia endovenosa di routine nel carcinoma vescicale è discutibile, poiché raramente si verificano lesioni combinate della vescica e delle vie urinarie superiori.

L'ecografia è il metodo più utilizzato, sicuro (non richiede l'uso di mezzi di contrasto con il rischio di reazioni allergiche) e altamente efficace per la diagnosi di tumori della vescica. In combinazione con una radiografia generale dei reni e della vescica, l'ecografia non è inferiore all'urografia endovenosa nella diagnosi delle cause di ematuria.

La tomografia computerizzata (TC) può essere utilizzata per valutare il grado di invasione tumorale, ma in presenza di processi infiammatori nel tessuto paravescicale, che spesso si verificano dopo la resezione transuretrale della vescica. Esiste un'alta probabilità di sovradiagnosi, pertanto i risultati della stadiazione basata sul trattamento chirurgico e sull'esame morfologico corrispondono ai risultati della TC solo nel 65-80% dei casi. La capacità della TC di individuare metastasi ai linfonodi è limitata (la sensibilità è di circa il 40%).

Sulla base di quanto sopra, l'obiettivo principale della TC nel cancro alla vescica è identificare i grandi linfonodi interessati e le metastasi nel fegato.

La scintigrafia scheletrica è indicata solo in caso di dolore osseo. Un aumento della fosfatasi alcalina sierica non è considerato un segno di malattia ossea metastatica.

La cistoscopia e la TUR della vescica con successivo esame morfologico del materiale resecato (o biopsia) sono i metodi più importanti per la diagnosi e la stadiazione primaria (tumore non invasivo o invasivo) del cancro alla vescica.

• La cistoscopia viene eseguita in regime ambulatoriale in anestesia locale (soluzioni o gel anestetici vengono iniettati nell'uretra per 5 minuti) utilizzando un cistoscopio flessibile o rigido.
  • I tumori superficiali altamente differenziati possono essere singoli o multipli. Hanno una tipica struttura villosa. Le loro dimensioni, di norma, non superano i 3 cm.
  • I tumori invasivi scarsamente differenziati sono solitamente più grandi e hanno una superficie più liscia.
  • La CIS ha l'aspetto di un eritema con una superficie ruvida e potrebbe non essere rilevata durante la cistoscopia.
  • Se altri metodi di ricerca (ecografia o esame citologico delle urine) rilevano o sospettano un tumore alla vescica, è indicata una cistoscopia in anestesia epidurale o generale contemporaneamente alla resezione transuretrale della vescica.
• Lo scopo della resezione transuretrale della vescica (e del successivo esame morfologico del materiale) è quello di verificare il tipo e il grado di differenziazione del tumore, determinare l'invasione dello strato muscolare della parete vescicale, identificare il CIS e, nel caso di tumori superficiali (stadi Ta, T1), la loro rimozione radicale.
  • Durante la resezione transuretrale della vescica, il paziente viene posizionato in posizione litotomica. Viene eseguito un esame obiettivo bimanuale approfondito per determinare la presenza, le dimensioni, la posizione e la mobilità della formazione palpabile. L'uretrocistoscopia viene eseguita utilizzando un'ottica che consente un esame completo dell'uretra e della vescica (30°, 70°). Successivamente, un resettoscopio con ottica a 30° viene inserito nella vescica e i tumori visibili vengono rimossi elettrochirurgicamente. Nelle aree sospette di cistosi infettiva (CIS), viene eseguita una biopsia a freddo con una pinza da biopsia, seguita dalla coagulazione di queste aree. Nei tumori superficiali, le biopsie multiple vengono eseguite solo se i risultati dell'esame citologico delle urine sono positivi.
  • I tumori di piccole dimensioni possono essere rimossi con un unico taglio (bit), e in questo caso il frammento rimosso contiene sia il tumore stesso che la parete vescicale sottostante. I tumori di grandi dimensioni vengono rimossi frazionalmente (prima il tumore stesso, poi la base del tumore). In questo caso, la profondità di resezione deve necessariamente raggiungere il tessuto muscolare, altrimenti è impossibile eseguire la stadiazione morfologica della malattia (Ta, T1, T2). In caso di tumori di grandi dimensioni, viene resecata anche la mucosa vescicale attorno alla base del tumore, dove spesso viene rilevato il CIS.
  • Il materiale chirurgico per l'esame morfologico viene inviato in contenitori separati (tumore, base del tumore, mucosa vescicale attorno al tumore, biopsia selettiva, biopsia multipla).
  • Se il tumore è localizzato nel collo vescicale o nell'area del triangolo di Lieto, o se si sospetta una sindrome infettiva in situ (CIS), è necessario eseguire una biopsia dell'uretra prostatica con citologia urinaria positiva. Il regime di coagulazione deve essere utilizzato solo per l'emostasi, per prevenire la distruzione dei tessuti, che renderebbe difficile un esame morfologico accurato.
  • Al termine della resezione transuretrale della vescica, viene eseguita una nuova palpazione bimanuale. La presenza di una formazione palpabile indica uno stadio avanzato della malattia (T3a e superiore).
  • In alcuni casi (asportazione incompleta del tumore, tumori multipli e/o tumori di grandi dimensioni, assenza di tessuto muscolare nel materiale chirurgico in base ai risultati dell'esame morfologico), è indicata la ripetizione della TUR. È indicata anche negli stadi precoci (Ta, T1) in caso di struttura tumorale scarsamente differenziata.
  • La TUR ripetuta è importante per un'accurata stadiazione morfologica della malattia e, nei tumori superficiali, porta a una riduzione della frequenza delle recidive e migliora la prognosi. Non esiste un consenso unanime sulla tempistica della TUR ripetuta, ma la maggior parte degli urologi la esegue 2-6 settimane dopo il primo intervento.

Algoritmo per la diagnosi dei tumori della vescica

• Esame fisico (palpazione bimanuale rettale/vaginale-sovrapubica).
• Ecografia dei reni e della vescica e/o urografia endovenosa.
• Cistoscopia con descrizione di sede, dimensioni, tipo di tumore (rappresentazione grafica della vescica).
• Analisi delle urine.
• Esame citologico delle urine.
• TUR della vescica, che è completata da:
  • biopsia della base del tumore, compreso il tessuto muscolare della parete della vescica;
  • biopsie multiple per tumori di grandi dimensioni o non papillari e risultati positivi della citologia urinaria;
  • biopsia dell'uretra prostatica in caso di sospetto o presenza di CIN, nonché in caso di tumori localizzati nel collo vescicale e nel triangolo di Lieto.

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Esami aggiuntivi per pazienti con tumori invasivi della vescica

• Radiografia del torace.
• TAC dell'addome e del bacino.
• Ecografia del fegato.
• Scintigrafia scheletrica per sospette metastasi ossee.

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Diagnosi differenziale del cancro alla vescica

La diagnosi differenziale del cancro alla vescica comporta l'esclusione di una possibile crescita tumorale da organi vicini (cancro cervicale, cancro alla prostata, cancro del retto), solitamente non difficile grazie allo stadio avanzato della malattia di base e alla possibilità di verifica morfologica della malattia.

La diagnosi differenziale del carcinoma a cellule transizionali della vescica con altri tipi istologici di neoplasie di origine metastatica, epiteliale o non epiteliale viene effettuata secondo l'algoritmo diagnostico generalmente accettato, che include l'esame morfologico del materiale rimosso durante la resezione transuretrale (TUR) o la biopsia, che aiuta a determinare le ulteriori strategie terapeutiche. Un'eccezione è il feocromocitoma della vescica, relativamente raro (1% di tutte le neoplasie vescicali, 1% di tutti i feocromocitomi), che presenta sempre un quadro clinico tipico (episodi di ipertensione arteriosa associati all'atto della minzione) e la TUR è controindicata a causa del rischio di arresto cardiaco dovuto a un rilascio massivo di catecolamine.

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Indicazioni per la consultazione con altri specialisti

La diagnosi di cancro alla vescica richiede una stretta collaborazione con radiologi, ecografisti e, soprattutto, morfologi. Il coinvolgimento di altri specialisti (oncologi, chemioterapisti, radioterapisti) è fondamentale nella pianificazione del trattamento successivo dei pazienti.

Esempi di formulazione della diagnosi

• Carcinoma uroteliale (a cellule transizionali) ben differenziato della vescica. Stadio della malattia TaNxMx.
• Carcinoma uroteliale (a cellule transizionali) scarsamente differenziato della vescica. Stadio della malattia T3bNlMl.
• Carcinoma squamocellulare della vescica. Stadio della malattia T2bN2M0.

Il termine "uroteliale" è raccomandato dall'OMS (2004), ma non ha trovato ampia applicazione, poiché anche altre forme di cancro alla vescica originano dall'urotelio (ad esempio, carcinoma squamocellulare), e il termine "carcinoma a cellule transizionali" è ancora più comunemente utilizzato. Allo stesso tempo, la sostituzione dei tre gradi di atipia (G1, G2, G3) con un'atipia a due stadi (altamente differenziata, scarsamente differenziata) ha ricevuto un riconoscimento generale.

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