Artrite psoriasica

L'artrite psoriasica è una malattia infiammatoria cronica delle articolazioni, della colonna vertebrale e delle entesi associata alla psoriasi. La malattia appartiene al gruppo delle spondiloartropatie sieronegative. Lo screening dei pazienti per la diagnosi precoce viene effettuato da un reumatologo e/o dermatologo in pazienti con varie forme di psoriasi, identificando attivamente i segni clinici e radiologici caratteristici di danno alle articolazioni e/o alla colonna vertebrale e/o alle entesi. In assenza di psoriasi, si tiene conto della presenza di parenti di primo o secondo grado.

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Epidemiologia

L'artrite psoriasica è considerata la seconda malattia infiammatoria articolare più comune dopo l'artrite reumatoide; viene diagnosticata nel 7-39% dei pazienti affetti da psoriasi.

A causa dell'eterogeneità clinica dell'artrite psoriasica e della relativamente bassa sensibilità dei criteri diagnostici, è piuttosto difficile stimare con precisione la prevalenza di questa malattia. La valutazione è spesso complicata dallo sviluppo tardivo dei segni tipici della psoriasi nei pazienti affetti da artropatia infiammatoria.

Secondo diversi autori, l'incidenza dell'artrite psoriasica è pari a 3,6-6,0 casi ogni 100.000 abitanti, mentre la prevalenza è pari allo 0,05-1%.

L'artrite psoriasica si sviluppa tra i 25 e i 55 anni. Uomini e donne sono colpiti con la stessa frequenza, ad eccezione della spondilite psoriasica, che è due volte più frequente negli uomini. Nel 75% dei pazienti, il danno articolare si verifica in media 10 anni (ma non più di 20 anni) dopo la comparsa dei primi segni di lesioni cutanee psoriasiche. Nel 10-15%, l'artrite psoriasica precede lo sviluppo della psoriasi e nell'11-15% si sviluppa contemporaneamente alle lesioni cutanee. È importante notare che nella maggior parte dei pazienti non esiste alcuna correlazione tra la gravità della psoriasi e la gravità del processo infiammatorio nelle articolazioni, ad eccezione dei casi di insorgenza sincrona delle due patologie.

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Le cause artrite psoriasica

Le cause dell'artrite psoriasica sono sconosciute.

Il ruolo del trauma, dell'infezione e del sovraccarico neurofisico viene discusso come fattori ambientali. Il 24,6% dei pazienti ha notato un trauma all'insorgenza della malattia.

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Patogenesi

Si ritiene che l'artrite psoriasica si verifichi a causa di complesse interazioni tra fattori interni (genetici, immunologici) e fattori ambientali.

Fattori genetici

Molti studi indicano una predisposizione ereditaria allo sviluppo sia della psoriasi che dell'artrite psoriasica: oltre il 40% dei pazienti affetti da questa malattia ha parenti di primo grado affetti da psoriasi e il numero di casi di queste patologie aumenta nelle famiglie con gemelli monozigoti o fraterni.

Ad oggi sono stati identificati sette geni PSORS responsabili dello sviluppo della psoriasi, localizzati nei seguenti loci cromosomici: 6p (gene PSORS1), 17q25 (gene PSORS2), 4q34 (gene PSORS3), lq (gene PSORS4), 3q21 (gene PSORS5), 19p13 (gene PSORS6), 1p (gene PSORS7).

I risultati della fenotipizzazione immunogenetica dei pazienti con artrite psoriasica sono contraddittori. Studi di popolazione hanno rilevato una maggiore frequenza di rilevamento dei geni del complesso maggiore di istocompatibilità HLA: B13, B17, B27, B38, DR4 e DR7. Nei pazienti con artrite psoriasica e con segni radiografici di sacroileite, l'HLAB27 è più frequentemente rilevato. Nella forma poliarticolare ed erosiva della malattia, l'HLADR4.

Vale anche la pena sottolineare i geni non associati all'HLA inclusi nella regione del complesso maggiore di istocompatibilità, in particolare il gene che codifica per il TNF-α. Studiando il polimorfismo del gene TNF-α, è stata riscontrata una correlazione affidabile tra gli alleli di TNF-α-308, TNF-α+252 e l'artrite psoriasica erosiva. In caso di malattia precoce, questo fatto ha un significato prognostico per il rapido sviluppo di alterazioni distruttive nelle articolazioni, e la presenza di TNF-α-238 in rappresentanti della popolazione caucasica è considerata un fattore di rischio per lo sviluppo della malattia.

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Fattori immunologici

La psoriasi e l'artrite psoriasica sono considerate malattie causate da disordini dell'immunità delle cellule T. Il ruolo principale è attribuito al TNF-α, una citochina proinfiammatoria chiave che regola i processi infiammatori attraverso vari meccanismi: espressione genica, migrazione, differenziazione, proliferazione cellulare e apoptosi. È stato scoperto che nella psoriasi, i cheratociti ricevono un segnale per una maggiore proliferazione quando i linfociti T rilasciano varie citochine, tra cui il TNF-α.

Allo stesso tempo, alti livelli di TNF-α si riscontrano nelle placche psoriasiche stesse. Si ritiene che il TNF-α promuova la produzione di altre citochine infiammatorie, come IL-1, IL-6, IL-8, nonché il fattore stimolante le colonie di granulociti-macrofagi.

Le seguenti manifestazioni cliniche sono associate ad un'elevata concentrazione di TNF-α nel sangue dei pazienti con artrite psoriasica:

• febbre;
• entesopatie;
• osteolisi;
• la comparsa di alterazioni distruttive nelle articolazioni:
• necrosi ischemica.

Nell'artrite psoriasica precoce, IL-10, TNF-α e metalloproteinasi della matrice sono rilevati in concentrazioni elevate nel liquido cerebrospinale. È stata dimostrata una correlazione diretta tra i livelli di TNF-α, metalloproteinasi della matrice di tipo 1 e marcatori di degradazione cartilaginea. Un'intensa infiltrazione di linfociti T e B, in particolare di cellule T CD8+, è stata rilevata in campioni di biopsia sinoviale dei pazienti. Vengono rilevati anche nei siti di inserzione dei tendini all'osso in una fase precoce dell'infiammazione. Le cellule T CD4+ producono altre citochine: IL-2, interferone γ, linfotossina α, che sono rilevate nel liquido cerebrospinale e nella sinovia dei pazienti affetti da questa malattia. Frequenti casi sporadici di psoriasi in corso di infezione da HIV sono una delle prove del coinvolgimento delle cellule CD8/CD4 nella patogenesi dell'artrite psoriasica.

Recentemente, è stata discussa la questione delle cause dell'aumentato rimodellamento del tessuto osseo nell'artrite psoriasica, sotto forma di riassorbimento delle falangi terminali delle dita, formazione di ampie erosioni articolari eccentriche e una caratteristica deformazione a "matita nella tazza". Durante la biopsia del tessuto osseo, è stato riscontrato un gran numero di osteoclasti multinucleati nelle zone di riassorbimento. Per trasformare le cellule precursori degli osteoclasti in osteoclasti, sono necessarie due molecole di segnalazione: la prima è il fattore stimolante le colonie di macrofagi, che stimola la formazione di colonie di macrofagi, che sono precursori degli osteoclasti, e la seconda è la proteina RANKL (attivatore del recettore del ligando NF-κB), che innesca il processo di differenziazione in osteoclasti. Quest'ultima ha un antagonista naturale, l'osteoprotegerina, che blocca le reazioni fisiologiche di RANKL. Si presume che il meccanismo dell'osteoclastogenesi sia controllato dal rapporto tra l'attività di RANKL e quella dell'osteoprotegerina. Normalmente, i due fattori dovrebbero essere in equilibrio; quando il rapporto RANKL/osteoprotegerina è alterato a favore di RANKL, si verifica una formazione incontrollata di osteoclasti. Nelle biopsie sinoviali di pazienti con artrite psoriasica, è stato rilevato un aumento del livello di RANKL e una diminuzione del livello di osteoprotegerina, mentre nel siero sanguigno è stato rilevato un aumento del livello di monociti CD14 circolanti, precursori degli osteoclasti.

Il meccanismo di periostite e anchilosi nell'artrite psoriasica non è ancora chiaro; si ipotizza il coinvolgimento del fattore di crescita trasformante b, del fattore di crescita endoteliale vascolare e della proteina morfogenica ossea. Un'aumentata espressione del fattore di crescita trasformante b è stata riscontrata nella sinovia di pazienti con artrite psoriasica. In un esperimento su animali, la proteina morfogenica ossea (in particolare, di tipo 4), agendo insieme al fattore di crescita endoteliale vascolare, ha promosso la proliferazione del tessuto osseo.

Sintomi artrite psoriasica

I principali sintomi clinici dell'artrite psoriasica:

• psoriasi della pelle e/o delle unghie;
• lesione del midollo spinale;
• danno all'articolazione sacroiliaca;
• entesite.

Psoriasi della pelle e delle unghie

Le lesioni cutanee psoriasiche possono essere limitate o diffuse; alcuni pazienti soffrono di eritroderma psoriasico.

Principali localizzazioni delle placche psoriasiche:

• cuoio capelluto;
• zona delle articolazioni del gomito e del ginocchio;
• zona dell'ombelico;
• zone ascellari; o piega interglutea.

Una delle manifestazioni più comuni della psoriasi, oltre alle eruzioni cutanee sul tronco e sul cuoio capelluto, è la psoriasi ungueale, che a volte può essere l'unica manifestazione della malattia.

Le manifestazioni cliniche della psoriasi ungueale sono varie. Le più comuni sono:

• psoriasi a ditale;
• onicolisi:
• emorragie subungueali, che sono causate dalla papillomatosi delle papille con vasi terminali dilatati (sinonimo di eritema psoriasico subungueale, "macchie d'olio");
• ipercheratosi subungueale.

Artrite psoriasica periferica

L'esordio della malattia può essere sia acuto che graduale. Nella maggior parte dei pazienti, la malattia non è accompagnata da rigidità mattutina; per lungo tempo può essere limitata e localizzata a una o più articolazioni, come ad esempio:

• articolazioni interfalangee delle mani e dei piedi, soprattutto quelle distali;
• metacarpofalangea;
• metatarsofalangeo;
• temporomandibolare;
• polso;
• caviglia;
• gomito;
• ginocchio.

Meno frequentemente, l'artrite psoriasica può manifestarsi con danni alle articolazioni dell'anca.

Spesso, le nuove articolazioni sono coinvolte in modo asimmetrico, nelle articolazioni delle mani, in modo casuale (caotico). Segni caratteristici dell'infiammazione articolare periferica:

• coinvolgimento delle articolazioni interfalangee distali delle mani e dei piedi con formazione di una deformità "a forma di ravanello"; o dattilite;
• artrite psoriasica assiale con fenomeni periarticolari (danno simultaneo a tre articolazioni di un dito: metacarpofalangea o metatarsofalangea, interfalangee prossimali e distali con una particolare colorazione ciano-violacea della pelle sopra le articolazioni colpite).

Nel 5% dei pazienti si osserva una forma mutilante (osteolitica), il "biglietto da visita" dell'artrite psoriasica. Esternamente, questa si manifesta con l'accorciamento delle dita delle mani e dei piedi dovuto al riassorbimento delle falangi terminali. In questo caso, si osservano multiple sublussazioni multidirezionali delle dita e compare un sintomo di "lasso" del dito. L'osteolisi colpisce anche le ossa del polso, le articolazioni interfalangee delle mani e dei piedi, i processi stiloidei dell'ulna e i capi delle articolazioni temporo-mandibolari.

La dattilite è presente nel 48% dei pazienti con artrite psoriasica, molti dei quali (65%) presentano coinvolgimento delle dita dei piedi, con conseguente comparsa di segni radiografici di distruzione delle superfici articolari. Si ritiene che la dattilite si sviluppi sia a causa dell'infiammazione dei tendini flessori sia a seguito dell'infiammazione delle articolazioni interfalangee, metatarso-falangee o metacarpo-falangee/metatarso-falangee di un dito. Manifestazioni cliniche della dattilite acuta:

• dolore intenso;
• gonfiore, edema dell'intero dito;
• limitazione dolorosa della mobilità, dovuta principalmente alla flessione.

In combinazione con fenomeni periarticolari, il processo infiammatorio assiale nelle articolazioni determina una deformazione a "salsiccia" delle dita. La dattilite può anche essere non solo acuta, ma anche cronica. In questo caso, si nota un ispessimento del dito senza dolore e arrossamento. Una dattilite persistente senza un trattamento adeguato può portare alla rapida formazione di contratture in flessione delle dita e a limitazioni funzionali di mani e piedi.

Spondilite

Si verifica nel 40% dei pazienti con artrite psoriasica. Spesso la spondilite è asintomatica, mentre le lesioni spinali isolate (senza segni di infiammazione articolare periferica) sono molto rare: si verificano solo nel 2-4% dei pazienti. Le alterazioni sono localizzate nelle articolazioni sacroiliache, nell'apparato legamentoso della colonna vertebrale con formazione di sindesmofiti e ossificazioni paravertebrali.

Le manifestazioni cliniche sono simili a quelle della malattia di Bechterew. Sono caratteristici il dolore con ritmo infiammatorio e la rigidità, che possono manifestarsi in qualsiasi parte della colonna vertebrale (regione toracica, lombare, cervicale, sacrale). Nella maggior parte dei pazienti, le alterazioni della colonna vertebrale non portano a disturbi funzionali significativi. Tuttavia, il 5% dei pazienti sviluppa un quadro clinico e radiologico di spondilite anchilosante tipica, fino alla formazione di un "bastone di bambù".

Entesite (entesopatia)

L'eptesi è il sito di inserzione dei legamenti, dei tendini e della capsula articolare all'osso, l'entesite è una manifestazione clinica frequente dell'artrite psoriasica, che si manifesta con l'infiammazione nei siti di inserzione dei legamenti e dei tendini alle ossa con successivo riassorbimento dell'osso subcondrale.

Le localizzazioni più tipiche dell'entesite:

• la superficie postero-superiore del calcagno direttamente nel sito di inserzione del tendine di Achille;
• il punto di attacco dell'aponeurosi plantare al bordo inferiore della tuberosità calcaneare;
• tuberosità tibiale;
• il sito di attacco dei muscoli della cuffia dei rotatori della spalla (in misura minore).

Possono essere coinvolte anche entesi di altre localizzazioni:

• 1a articolazione costocondrale destra e sinistra;
• 7a articolazione costocondrale destra e sinistra;
• Spine iliache posterosuperiori e anterosuperiori;
• Cresta iliaca;
• Processo spinoso della quinta vertebra lombare.

Radiologicamente l'entesite si manifesta con periostite, erosioni e osteofiti.

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Forme

Esistono cinque principali varianti cliniche dell'artrite psoriasica.

1. Artrite psoriasica delle articolazioni interfalangee distali delle mani e dei piedi.
2. Mono/aligoartrite asimmetrica.
3. Artrite psoriasica mutilante (osteolisi delle superfici articolari con sviluppo di accorciamento delle dita e/o dei piedi).
4. Poliartrite simmetrica (variante “simile a quella reumatoide”).
5. Spondilite psoriasica.

La distribuzione nei gruppi clinici specificati viene effettuata sulla base delle seguenti caratteristiche.

• Danni predominanti alle articolazioni interfalangee distali: più del 50% del numero totale delle articolazioni è costituito dalle articolazioni interfalangee distali delle mani e dei piedi.
• Oligoartrite/poliartrite: il coinvolgimento di meno di 5 articolazioni è definito oligoartrite, quello di 5 o più articolazioni è definito poliartrite.
• Artrite psoriasica mutilante: rilevamento di segni di osteolisi (radiologici o clinici) al momento dell'esame.
• Spondiloartrite psoriasica: dolore infiammatorio alla colonna vertebrale e localizzazione in una qualsiasi delle tre sezioni: lombare, toracica o cervicale, ridotta mobilità della colonna vertebrale, rilevamento di segni radiologici di sacroileite, inclusa sacroileite isolata.
• Poliartrite simmetrica: colpisce più del 50% delle articolazioni (piccole articolazioni pari delle mani e dei piedi).

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Diagnostica artrite psoriasica

La diagnosi viene effettuata in base al riscontro di psoriasi cutanea e/o ungueale nel paziente o nei suoi parenti stretti (a seconda del paziente), lesioni caratteristiche delle articolazioni periferiche, segni di danni alla colonna vertebrale, articolazioni sacroiliache ed entesopatie.

Durante l'intervista al paziente è necessario stabilire cosa ha preceduto la malattia, in particolare se c'erano disturbi del tratto gastrointestinale o dell'apparato genitourinario, degli occhi (congiuntivite), il che è necessario per la diagnosi differenziale con altre malattie del gruppo delle spondiloartropatie sieronegative, in particolare con l'infiammazione reattiva postenterocolitica o urogenica delle articolazioni, la malattia di Reiter (sequenza di coinvolgimento articolare, presenza di disturbi della colonna vertebrale, articolazioni sacroiliache).

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Diagnosi clinica dell'artrite psoriasica

Durante l'ispezione, prestare attenzione a:

• la presenza di psoriasi cutanea in una sede caratteristica:
• cuoio capelluto, dietro le orecchie:
• zona dell'ombelico:
• zona perineale:
• piega interglutea;
• ascelle;
• e/o la presenza di psoriasi delle labbra.

Esaminando le articolazioni si evidenziano i segni caratteristici dell'artrite psoriasica:

• dattilite;
• infiammazione delle articolazioni interfalangee distali.

Palpare i siti di inserzione dei tendini.

La presenza o l'assenza di segni clinici di sacroileite è determinata dalla pressione diretta o laterale sulle ali delle ossa iliache e dalla mobilità della colonna vertebrale.

La condizione degli organi interni viene valutata secondo le regole terapeutiche generali.

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Diagnosi di laboratorio dell'artrite psoriasica

Non esistono esami di laboratorio specifici per l'artrite psoriasica.

Si osserva spesso una dissociazione tra l'attività clinica e i parametri di laboratorio. Il fattore reumatoide è solitamente assente. Allo stesso tempo, il fattore reumatoide viene rilevato nel 12% dei pazienti con artrite psoriasica, il che crea alcune difficoltà nella diagnosi, ma non è motivo di riconsiderazione.

L'analisi del liquido cerebrospinale non fornisce risultati specifici; in alcuni casi viene rilevata una citosi elevata.

L'attività dell'infiammazione articolare periferica nell'artrite psoriasica viene valutata in base al numero di articolazioni dolenti e infiammate, al livello di PCR, alla gravità del dolore articolare e all'attività della malattia.

Diagnostica strumentale dell'artrite psoriasica

I dati degli esami radiografici delle mani, dei piedi, del bacino e della colonna vertebrale sono di grande aiuto nella diagnosi, poiché rivelano i segni caratteristici della malattia, come:

• osteolisi delle superfici articolari con formazione di alterazioni tipo “matita nel bicchiere”;
• grandi erosioni eccentriche;
• riassorbimento delle falangi terminali delle dita;
• proliferazioni ossee:
• sacroileite bilaterale asimmetrica:
• ossificati paravertebrali, sindesmofiti.

Diversi autori hanno proposto varianti dei criteri di classificazione che tengono conto delle manifestazioni più eclatanti dell'artrite psoriasica, quali:

• psoriasi confermata della pelle o delle unghie nel paziente o nei suoi familiari;
• artrite psoriasica periferica asimmetrica con danno predominante alle articolazioni degli arti inferiori:
  • anca,
  • ginocchio.
  • caviglia,
  • metatarsofalangeo,
  • articolazioni tarsali,
  • articolazioni interfalangee delle dita dei piedi.
• malattia dell'articolazione interfalangea distale,
• presenza di dattilite,
• dolore infiammatorio alla colonna vertebrale,
• malattia dell'articolazione sacroiliaca,
• entesopatie;
• segni radiografici di osteolisi;
• presenza di proliferazioni ossee;
• assenza della Federazione Russa.

Nel 2006, l'International Psoriatic Arthritis Study Group ha proposto i criteri CASPAR (Classification Criteria for Psoriatic Arthritis) come criteri diagnostici. La diagnosi può essere formulata in presenza di malattia articolare infiammatoria (lesioni della colonna vertebrale o delle entesi) e di almeno tre dei seguenti cinque segni.

• Presenza di psoriasi, anamnesi di psoriasi o anamnesi familiare di psoriasi.
• La presenza di psoriasi è definita come una lesione psoriasica della pelle o del cuoio capelluto confermata da un dermatologo o da un reumatologo.
• L'anamnesi della psoriasi può essere ottenuta dal paziente stesso, dal medico di famiglia, dal dermatologo o dal reumatologo. L'anamnesi familiare di psoriasi è definita come la presenza di psoriasi in parenti di primo o secondo grado (a seconda del paziente).
• Lesioni tipiche della psoriasi a carico delle unghie: onicolisi, "segno del ditale" o ipercheratosi, rilevate durante l'esame obiettivo.
• Risultato negativo del test RF con qualsiasi metodo diverso dal test al lattice: è preferibile l'ELISA in fase solida o la nefelometria.
• Dattilite al momento dell'esame (definita come gonfiore dell'intero dito) o anamnesi di dattilite registrata da un reumatologo.
• Evidenza radiografica di proliferazione ossea (ossificazione dei margini articolari), esclusa la formazione di osteofiti, su radiografie di mani e piedi.

Indicazioni per la consultazione con altri specialisti

L'artrite psoriasica è spesso associata a malattie come:

• ipertensione;
• cardiopatia ischemica;
• diabete mellito.

Se compaiono i sintomi delle patologie sopra menzionate, i pazienti devono consultare gli specialisti appropriati: cardiologo, endocrinologo.

In caso di sviluppo di segni di progressiva distruzione e deformazione delle articolazioni delle mani, necrosi ischemica delle articolazioni di supporto (anca, ginocchio), è indicata la consultazione con un chirurgo ortopedico per decidere l'esecuzione di endoprotesi,

Esempio di formulazione della diagnosi

• Artrite psoriasica, monoartrite dell'articolazione del ginocchio, attività moderata, stadio II, insufficienza funzionale 2. Psoriasi, forma limitata.
• Artrite psoriasica, poliartrite cronica asimmetrica con danno predominante alle articolazioni dei piedi, elevata attività, stadio III, insufficienza funzionale 2.
• Spondilite psoriasica, sacroileite bilaterale asimmetrica, stadio 2 a destra, stadio 3 a sinistra. Ossificazione paravertebrale a livello di Th10-11. Psoriasi diffusa, psoriasi ungueale.

Per determinare l'attività, lo stadio radiografico e l'insufficienza funzionale, attualmente si utilizzano gli stessi metodi utilizzati per l'artrite reumatoide.

Diagnosi differenziale

A differenza dell'artrite reumatoide, l'artrite psoriasica è caratterizzata dall'assenza di rigidità articolare mattutina pronunciata, da danni articolari simmetrici, da frequenti danni alle articolazioni interfalangee distali delle mani e dei piedi e dall'assenza di fattore reumatoide nel sangue.

L'osteoartrosi erosiva delle articolazioni interfalangee distali delle mani con sinovite reattiva può anche assomigliare all'artrite psoriasica (forma distale). Tuttavia, di norma, l'osteoartrosi non è accompagnata da alterazioni infiammatorie nel sangue, segni di danno spinale (dolore infiammatorio in qualsiasi parte della colonna vertebrale), psoriasi della pelle e delle unghie. A differenza del morbo di Bechterew, la spondiloartrite psoriasica non è accompagnata da disturbi funzionali significativi, spesso asintomatica, la sacroileite è asimmetrica, spesso a lenta progressione, e le radiografie della colonna vertebrale rilevano ossificazioni paravertebrali grossolane.

L'artrite psoriasica presenta alcune difficoltà di diagnosi differenziale, se associata a cheratoderma dei palmi delle mani e delle piante dei piedi e a lesioni ungueali. La diagnosi differenziale di queste patologie si basa sulla natura della lesione cutanea, nonché sulla relazione cronologica tra l'insorgenza dell'infiammazione articolare e l'infezione acuta a carico del tratto urogenitale e dell'intestino. Nell'artrite psoriasica, l'eruzione cutanea è persistente. I pazienti presentano spesso iperuricemia, che richiede l'esclusione della gotta. L'esame del liquido cerebrospinale e la biopsia tissutale (in presenza di tofi) possono essere di supporto alla diagnosi per rilevare cristalli di acido urico.

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Trattamento artrite psoriasica

L'obiettivo della terapia è un impatto adeguato sulle principali manifestazioni cliniche dell'artrite psoriasica:

• psoriasi della pelle e delle unghie;
• spondilite;
• dattilite;
• entesite.

Indicazioni per il ricovero ospedaliero

Le indicazioni al ricovero ospedaliero sono:

• casi complessi di diagnosi differenziale;
• lesioni articolari poli- o oligoarticolari;
• artrite psoriasica ricorrente delle articolazioni del ginocchio; necessità di iniezioni nelle articolazioni degli arti inferiori;
• selezione della terapia DMARD;
• condurre terapie con agenti biologici;
• valutazione della tollerabilità della terapia precedentemente prescritta.

Trattamento non farmacologico per l'artrite psoriasica

L'uso di una serie di esercizi terapeutici sia in ospedale che a casa è particolarmente importante per i pazienti affetti da spondilite psoriasica, al fine di ridurre il dolore, la rigidità e aumentare la mobilità generale.

Per i pazienti poco attivi si consigliano trattamenti termali con bagni di idrogeno solforato e radon.

Trattamento farmacologico dell'artrite psoriasica

La terapia standard per l'artrite psoriasica comprende FANS, farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARD) e iniezioni intra-articolari di GC.

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FANS

Diclofenac e indometacina sono utilizzati principalmente a dosi terapeutiche medie. Recentemente, i FANS selettivi sono stati ampiamente utilizzati in reumatologia pratica per ridurre gli effetti avversi a carico del tratto gastrointestinale.

Glucocorticosteroidi sistemici

Non vi sono prove della loro efficacia basate sui risultati di studi controllati sull'artrite psoriasica, fatta eccezione per il parere di esperti e le descrizioni di singole osservazioni cliniche. L'uso di glucocorticosteroidi non è raccomandato a causa del rischio di esacerbazione della psoriasi.

La somministrazione intra-articolare di glucocorticosteroidi è utilizzata nella forma mono-oligoarticolare dell'artrite psoriasica, nonché per ridurre la gravità dei sintomi della sacroileite mediante la somministrazione di glucocorticosteroidi nelle articolazioni sacroiliache.

Farmaci antinfiammatori di base

Sulfasalazina: efficace contro i sintomi dell'infiammazione articolare, ma non inibisce lo sviluppo di segni radiografici di distruzione articolare, solitamente ben tollerata dai pazienti, prescritta alla dose di 2 g/die.

Metotrexato: sono stati condotti due studi controllati con placebo. Uno ha dimostrato l'efficacia del metotrexato in bolo endovenoso alla dose di 1-3 mg/kg di peso corporeo, un altro ha mostrato l'efficacia del metotrexato alla dose di 7,5-15 mg/settimana per via orale e un terzo ha mostrato una maggiore efficacia del metotrexato alla dose di 7,5-15 mg/settimana rispetto alla ciclosporina A alla dose di 3-5 mg/kg. Il metotrexato ha avuto un effetto positivo sulle principali manifestazioni cliniche dell'artrite psoriasica e della psoriasi, ma non ha inibito lo sviluppo di segni radiografici di distruzione articolare.

Quando il metotrexato è stato utilizzato in dosi elevate, un paziente è morto per aplasia del midollo osseo.

Ciclosporina: non sono stati condotti studi controllati con placebo. Studi comparativi controllati di ciclosporina alla dose di 3 mg/kg al giorno e altri DMARD hanno mostrato un effetto positivo sulle manifestazioni cliniche dell'infiammazione articolare e della psoriasi, come valutato dalla valutazione complessiva dell'attività dell'artrite psoriasica da parte del medico e del paziente (effetto totale medio). Con un periodo di follow-up di 2 anni, è stato osservato un rallentamento della progressione dei segni radiografici del danno articolare.

Leflunomide: l'efficacia del farmaco è stata dimostrata in uno studio internazionale controllato in doppio cieco. La leflunomide ha avuto un effetto positivo sul decorso dell'artrite psoriasica, in base al conteggio delle articolazioni dolenti e tumefatte e alla valutazione globale dell'attività della malattia da parte del medico e del paziente. Nel 59% dei pazienti, a seguito del trattamento, è stato ottenuto un miglioramento secondo i criteri di efficacia della terapia PsARC (Psoriatic Arthritis Response Criteria), i principali indicatori di qualità della vita sono migliorati e la gravità della psoriasi è diminuita (effetto complessivo debole). Allo stesso tempo, la leflunomide ha rallentato lo sviluppo di alterazioni distruttive nelle articolazioni.

Il farmaco viene prescritto per via orale alla dose di 100 mg/giorno per i primi tre giorni, poi 20 mg/giorno.

I sali d'oro e i farmaci aminochinolinici (idrossiclorochina, clorochina) sono inefficaci contro l'artrite psoriasica.

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Inibitori del TNF-a

Indicazioni all'uso degli inibitori del TNF-α: mancanza di efficacia della terapia con DMARD, in combinazione o separatamente, in dosi terapeutiche adeguate:

• attività della malattia costantemente elevata (il numero di articolazioni dolenti è superiore a tre, il numero di articolazioni gonfie è superiore a tre, la dattilite viene conteggiata come una sola articolazione);
• dattilite acuta;
• entesopatia generalizzata;
• spondilite psoriasica.

L'efficacia dell'infliximab nell'artrite psoriasica è stata confermata da studi multicentrici, randomizzati e controllati con placebo, IMPACT e IMPACT-2 (Infliximab Multinational Psoriatic Arthritis Controlled Trial), che hanno coinvolto più di 300 pazienti.

L'infliximab viene somministrato alla dose di 3-5 mg/kg in associazione al metotrexato o in monoterapia (in caso di intolleranza o controindicazioni all'uso del metotrexato) secondo il regime standard.

L'algoritmo terapeutico dell'artrite psoriasica dipende dalle manifestazioni cliniche. La sequenza di prescrizione dei principali gruppi di farmaci è la stessa.

• Artrite psoriasica periferica:
  • FANS;
  • farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARD);
  • somministrazione intra-articolare di glucocorticosteroidi;
  • Inibitori del TNF e (infliximab).
• Psoriasi della pelle e delle unghie:
  • unguenti steroidei;
  • Terapia PUVA;
  • uso sistemico del metotrexato;
  • uso sistemico della ciclosporina;
  • Inibitori del TNF-a (infliximab).
• Spondilite psoriasica:
  • FANS;
  • iniezione di glucocorticosteroidi nelle articolazioni sacroiliache;
  • terapia pulsata con glucocorticosteroidi;
  • Inibitori del TNF-a (infliximab).
• Dattilite:
  • FANS;
  • somministrazione intra-articolare o periarticolare di glucocorticosteroidi;
  • Inibitori del TNF-a (infliximab).
• Entesite:
  • FANS;
  • somministrazione periarticolare di glucocorticosteroidi;
  • Inibitori del TNF-a (infliximab).

Trattamento chirurgico dell'artrite psoriasica

In caso di danni distruttivi alle grandi articolazioni di supporto (ginocchio, anca, mano e piede) con evidenti disturbi funzionali, è necessario ricorrere a metodi di trattamento chirurgico. In questi casi, si eseguono endoprotesi delle articolazioni dell'anca e del ginocchio e interventi ricostruttivi su mani e piedi. Processi infiammatori persistenti delle articolazioni del ginocchio sono un'indicazione alla sinoviectomia chirurgica o artroscopica.

Periodi approssimativi di incapacità al lavoro

La durata della disabilità in caso di artrite psoriasica è di 16-20 giorni.

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Ulteriore gestione

Dopo la dimissione dall'ospedale, il paziente deve essere sottoposto alla supervisione di un reumatologo e di un dermatologo presso il luogo di residenza, per monitorare la tollerabilità e l'efficacia della terapia, trattare tempestivamente le esacerbazioni dei processi infiammatori nelle articolazioni e valutare la necessità di una terapia biologica.

Cosa dovrebbe sapere un paziente sull'artrite psoriasica?

Ai primi segni di infiammazione articolare, un paziente affetto da psoriasi dovrebbe consultare un reumatologo. Se le è stata diagnosticata l'artrite psoriasica, ma con un trattamento adeguato e tempestivo, può mantenere l'attività e la capacità lavorativa per molti anni. La scelta di un programma terapeutico dipende dalla forma clinica della malattia, dall'attività del processo infiammatorio nelle articolazioni e nella colonna vertebrale e dalla presenza di patologie concomitanti. Durante il trattamento, è importante attenersi scrupolosamente a tutte le raccomandazioni del reumatologo e del dermatologo e sottoporsi a visite mediche periodiche per monitorare l'efficacia e la tollerabilità di tutti i farmaci prescritti.

Prevenzione

Non esiste una prevenzione specifica per l'artrite psoriasica.

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Previsione

Se l'artrite psoriasica progredisce rapidamente, accompagnata dalla comparsa di alterazioni erosive con significativa compromissione della funzionalità articolare, soprattutto nel caso di una forma mutilante della malattia o dello sviluppo di necrosi ischemica delle grandi articolazioni (di supporto), la prognosi della malattia sarà grave.

Il tasso di mortalità standard combinato tra i pazienti è in media del 60% superiore a quello della popolazione ed è pari a 1,62 (1,59 nelle donne e 1,65 negli uomini).

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