Artrite reattiva negli adulti

Reattivi artrite articolazioni - non purulenta "sterile" malattia infiammatoria del sistema muscolo-scheletrico, localizzazione indotta infezioni extra-articolari, in particolare del tratto genito-urinario o gastrointestinale. Insieme con spondilite anchilosante e artrite psoriasica colpisce le articolazioni gruppo reattivo inclusa nel spondiloartrite sieronegativa, che è associato con una lesione della colonna vertebrale e le articolazioni ileo-sacrale.

Codice ICD-10

M02 Artropatia reattiva.

Epidemiologia

Gli studi epidemiologici sull'artrite reattiva sono limitati, a causa della mancanza di criteri diagnostici unificati, della difficoltà di testare questo gruppo di pazienti e della possibilità di un flusso subclinico di infezioni associate all'artrite reattiva. L'incidenza dell'artrite reattiva è 4,6-5,0 per 100.000 abitanti. Il picco del loro sviluppo si nota nella terza decade di vita. Il rapporto tra uomini e donne va da 25: 1 a 6: 1. La forma urinaria è molto più comune negli uomini, ma la post-enterocolite è ugualmente comune negli uomini e nelle donne.

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Che cosa causa l'artrite reattiva?

Gli agenti eziologici sono Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni, Shigella flexneri. Discutere le proprietà artritogene di alcuni ceppi di Chlamydia pneumoniae e Chlamydia psittaci. Il ruolo etiologico di Clostridium difficile, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Neisseria gonorrhoeae non è stato dimostrato nello sviluppo dell'artrite reattiva.

Il fattore eziologico della variante genitourinaria della malattia è la Chlamydia trachomatis. Questo microrganismo è identificato nel 35-69% dei pazienti con artrite reattiva. L'infezione da clamidia è una delle più comuni. In Europa, si trova in circa il 30% delle persone sessualmente attive. L'incidenza della clamidia è tre volte superiore all'incidenza della gonorrea. Esiste una chiara correlazione del livello di infezione con questo microrganismo con segni di età inferiore ai 25 anni, comportamento sessuale a rischio con il cambio di partner, uso di contraccettivi orali.

La clamidia è il fattore eziologico non solo dell'artrite reattiva, ma anche del trachoma, del linfogranuloma venerea, dell'ornitosi, della polmonite interstiziale. Chlamydia trachomatis, promuovere lo sviluppo di malattie urinarie forma di realizzazione, ha cinque sierotipi (D, E, F, G, H, I, K), è considerato come un microrganismo intracellulare obbligato sessualmente trasmissibile. L'infezione da clamidia si verifica spesso con un quadro clinico cancellato, si verifica 2-6 volte più spesso della gonorrea ed è spesso attivata da un'altra infezione urinaria o intestinale.

Negli uomini, si manifesta come un'uretrite anteriore o totale rapidamente transitoria con scarse secrezioni mucose dall'uretra, prurito, disuria. Epididimite e orchite meno comuni, molto raramente prostatite Nelle donne ci sono cervicite, vaginite, zondometrit, salpingite, salpingo-ooforite. L'infezione da Chlamydia nelle donne è caratterizzata da disagio nei genitali esterni, dolore nell'addome inferiore, scarico mucopurulento dal canale cervicale, aumento del sanguinamento da contatto della mucosa. Complicazioni del decorso cronico dell'infezione da Chlamydia nelle donne considerano l'infertilità o la gravidanza ectopica. Un neonato nato da una madre infetta da clamidia può sviluppare congiuntivite da clamidia, faringite, polmonite o sepsi. Inoltre, questi sierotipi di Chlamydia trachomatis possono causare congiuntivite follicolare, danni all'area anorettale, periepatite. I sintomi genitourinari sono ugualmente comuni nelle varianti urogenitale e postterocolitica della malattia e non dipendono dalle caratteristiche del fattore scatenante.

Come si sviluppa l'artrite reattiva?

Artrite reattiva è accompagnata dalla migrazione dell'agente eziologico di foci infezione primaria in articolazioni o di altri organi e tessuti dei microrganismi per fagocitosi da parte dei macrofagi e cellule dendritiche. Nella membrana sinoviale e nel liquido cerebrospinale vengono rilevati microrganismi vivi capaci di divisione. La persistenza di microrganismi scatenanti e dei loro antigeni nei tessuti dell'articolazione porta allo sviluppo di un processo infiammatorio cronico. Partecipazione allo sviluppo di infezioni malattia trova la sua conferma nella rilevazione di anticorpi per Chlamydia e infezioni intestinali, lo sviluppo dell'associazione o esacerbazione della sindrome articolare malattie infettive tratto gastrointestinale e genitourinario, nonché positivi, anche se non sempre chiaramente l'effetto di antibiotici nel trattamento di artrite reattiva.

Uno dei principali fattori predisponenti per lo sviluppo di artrite reattiva è considerato vettore HLA-B27, che viene rilevata nel 50-80% dei pazienti. La sua presenza aumenta la probabilità di una variante urogenica della malattia di 50 volte. Si ritiene che la proteina prodotta da questo gene è coinvolto in reazioni immunitarie cellulari, è un recettore per i batteri e contribuisce alla persistenza di infezione nel corpo, e ha anche determinanti antigenici comuni con i peptidi di microbi e tessuti del corpo, e la risposta immunitaria risultante è rivolta non solo contro infettiva agente, ma anche contro i loro stessi tessuti. Tra gli altri fattori predisponenti sono importanti cellule insufficiente risposta geneticamente condizionata CD4 T pas infezione, in particolare la produzione di citochine, insufficiente eliminazione dei microbi e antigeni cavità articolare (inefficace inveterata immune), esposizione precedenti antigeni microbici e microfrattura articolazioni.

Artrite reattiva: sintomi

I sintomi più comuni di artrite reattiva includono esordio acuto, un numero limitato di articolazioni soffio infiammate, soprattutto degli arti inferiori, lesioni asimmetriche di articolazioni e scheletro assiale, coinvolgendo strutture tendinee-legamentosa della presenza di manifestazioni extra-articolari (stomatite aftosa, cheratodermia, balanite tsirtsinarny, eritema nodoso, malattie infiammatorie dell'occhio) seronegativnkost della Federazione russa, corso relativamente benigno con regressione completa di infiammazione, la possibilità di recidiva della malattia, e in alcuni casi, e XP zioni infiammazione localizzata nelle articolazioni periferiche e della colonna vertebrale.

I sintomi di artrite reattiva si manifestano dopo l'infezione intestinale o genitourinaria, mentre il periodo da esso iniziato prima della comparsa dei primi sintomi è da 3 giorni a 1,5-2 mesi. Circa il 25% degli uomini e delle donne non si concentra sui primi sintomi di questa malattia.

La durata del danno articolare è caratterizzata da decorso acuto e un numero limitato di articolazioni colpite. Nell'85% dei pazienti si osserva mono e oligoartrite. Tipico è la natura asimmetrica del danno articolare. In tutti i casi, si osservano lesioni delle articolazioni degli arti inferiori, ad eccezione delle articolazioni dell'anca. All'inizio della malattia si sviluppa l'infiammazione delle articolazioni del ginocchio, della caviglia e della pseudo-falange. Successivamente, possono svilupparsi le articolazioni degli arti superiori e della colonna vertebrale. La localizzazione preferita del processo patologico sono le articolazioni metatarso-falangee dei pollici dei piedi, che si osservano nella metà dei casi. Meno comuni sono le lesioni di altre articolazioni metatarso-falangee e delle articolazioni interfalangee delle dita dei piedi, delle articolazioni del tarso, delle caviglie e delle articolazioni del ginocchio. Questa malattia spesso sviluppa dattiliti di uno o più dita, il più delle volte il primo, con la formazione di deformazioni a forma di salsiccia, che sono il risultato di cambiamenti infiammatori nelle strutture periarticolari e nell'osso periostale.

L'interesse delle articolazioni del tarso e il processo infiammatorio nell'apparato legamentoso dei piedi portano rapidamente allo sviluppo di piedi piatti pronunciati ("piede gonorrenico"). La localizzazione del processo infiammatorio nelle articolazioni degli arti superiori con l'interesse delle articolazioni interfalangea, metacarpo-falangea e radiocarpale è molto meno frequente. Tuttavia, il processo stabile di questa localizzazione e, più ancora, la distruzione delle superfici articolari non è osservata.

Uno dei sintomi caratteristici dell'artrite reattiva è considerato l'entesopatia osservata in ogni quarto o quinto paziente. Questa caratteristica è tipica per l'intero gruppo della spondiloartrite, ma è più chiaramente rappresentata in questa malattia. Clinica e entesopatia sono accompagnate da dolore durante i movimenti attivi nell'area degli enterosi colpiti con o senza gonfiore locale.

Come le opzioni più tipici ha esaminato il plantare (dolore nella zona di attacco della fascia plantare alla superficie inferiore del calcagno) Achille borsite, sosiskoobraznuyu defiguratsiyu le dita dei piedi, trocantere (dolore nella zona del gran trocantere del femore per il rapimento anca). Entesopatia dà sindrome clinica trohanterita simfizita anteriore del torace dovuti articolazioni sterno-costale zainteresovannosti.

Il quadro clinico presentato di danno articolare è tipico per il decorso acuto dell'artrite reattiva, si osserva nei primi 6 mesi della malattia. Naturalmente specialmente cronica della malattia, che dura più di 12 mesi, secondo localizzazione preferenziale delle lesioni e le articolazioni degli arti inferiori e una tendenza e una diminuzione del loro numero, gravità aumento sacroileite, persistenti e resistenti alla entesopatie trattamento.

L'insorgenza dei sintomi della malattia di artrite reattiva e la distruzione dello scheletro assiale sono stati trovati nel 50% dei pazienti che manifestano dolore nella giunzione di proiezione sacro-iliache e / o inferiore della colonna vertebrale, limitando la sua mobilità. Il dolore alla colonna vertebrale è accompagnato da rigidità mattutina e spasmo dei muscoli paravertebrali. Tuttavia, i cambiamenti dei raggi X nello scheletro assiale non sono tipici, ma sono presenti solo nel 20% dei casi.

La sakroileite a uno o due lati si trova nel 35-45% dei pazienti, la frequenza della sua rilevazione è direttamente correlata alla durata della malattia. Sebbene le lesioni bilaterali delle articolazioni sacro-iliache siano caratteristiche, esse sono spesso osservate unilaterali, specialmente nelle prime fasi della malattia. Nel 10-15% dei casi la spondilite da vento, che è caratterizzata da segni radiografici sotto forma di un "salto" tipo di posizione di syndesmophytes asimmetrici e ossifits paraspinali.

Cheratoderma blenorragico - i sintomi cutanei più caratteristici dell'artrite reattiva; è caratterizzato da eruzioni papulosquamose indolori, più spesso sui palmi delle mani e sulle piante dei piedi, sebbene possano essere localizzate sul tronco, sulle parti prossimali degli arti, sul cuoio capelluto. Istologicamente, questo tipo di lesione cutanea è indistinguibile dalla psoriasi pustolosa. L'onicodistrofia è caratteristica del decorso cronico e comprende ipercheratosi subungueale, scolorimento delle placche ungueali, onicolisi e onicografia.

Osservare altri sintomi sistemici di artrite reattiva. La febbre è una delle manifestazioni caratteristiche di questa malattia. A volte ha un carattere frenetico, simile a un processo settico. Ci possono essere anoressia, diminuzione del peso del villaggio, aumento della fatica. Il coinvolgimento cardiaco si verifica in circa il 6-10% dei pazienti, si procede con i sintomi clinici poveri, e identificare come una regola, con l'aiuto di metodi strumentali di esame. L'ECG è violazione atrioventricolare di conduzione fino allo sviluppo di un blocco atrioventricolare completo ST deviazione del segmento. Forse lo sviluppo di aortite, cardite, valvulita con la formazione di insufficienza aortica. Raramente incontrano fibrosi polmonare apicale, una pleurite adesivo, glomerulonefrite con proteinuria e ematuria microscopica, amiloidosi renale, tromboflebite degli arti inferiori, neurite periferica, alterazioni spesso identificati in pazienti con cronica.

La sconfitta oculare si trova nella maggior parte dei pazienti. La congiuntivite viene rilevata nel 70-75% dei pazienti. È considerato uno dei primi segni di artrite reattiva e comprende insieme a uretrite e sindrome articolare nella triade classica di questa malattia. La congiuntivite è a uno e due lati e può essere accompagnata da dolore e bruciore agli occhi, un'iniezione di vasi della sclera. La congiuntivite, come l'uretrite, può verificarsi con un quadro clinico cancellato e non può durare più di 1-2 giorni.

Ma spesso è protratto e dura da alcuni giorni a diverse settimane. L'uveite acuta anteriore - una tipica manifestazione di spondiloartropatie - si incontra anche con l'artrite reattiva e più spesso che con la malattia di Bechterew. Di regola, l'uveite acuta anteriore è unilaterale, è associata al portatore HLA-B27 ed è considerata un riflesso di un decorso ricorrente o cronico della malattia, portando ad una significativa riduzione dell'acuità visiva. Forse lo sviluppo di cheratite, ulcere della cornea e uveite posteriore.

Classificazione

Ci sono due principali aziende di artrite reattiva: urogenitale e post-enterocolitica. Per la forma urogenitale della malattia sono caratteristici i casi sporadici della malattia. Al contrario, l'artrite postterecolitica reattiva viene rilevata allo stesso tempo da diverse persone in gruppi chiusi, campi giovanili; è associato a scarse condizioni igieniche. Non ci sono differenze significative nelle manifestazioni cliniche di queste forme.

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Come riconoscere l'artrite reattiva?

Per diagnosticare la malattia, vengono utilizzati i criteri di classificazione adottati nel IV Workshop internazionale sulla diagnosi dell'artrite reattiva. Ci sono due criteri grandi.

1. asimmetria dell'articolazione, coinvolgimento di 1-4 articolazioni e localizzazione del processo patologico nelle articolazioni degli arti inferiori (due di questi tre segni sono necessari);
2. infezione del tratto intestinale e genitourinario manifestata clinicamente (enterite o uretrite 1-3 giorni - 6 settimane prima che la malattia si sviluppi).

I piccoli criteri includono:

1. conferma di laboratorio dell'infezione urogenitale o intestinale (rilevamento di Chlamydia trachomatis nel raschiare dall'uretra e dal canale cervicale o rilevamento di enterobatteri nelle feci);
2. rilevamento di un agente infettivo nella membrana sinoviale o CSF utilizzando una reazione a catena della polimerasi.

L'artrite reattiva "specifica" viene diagnosticata se vi sono due criteri ampi e i corrispondenti piccoli e l'artrite reattiva "possibile" - se vi sono due criteri ampi senza corrispondenti piccoli o grandi e uno dei criteri minori.

Diagnostica di laboratorio dell'artrite reattiva

Per rilevare l'infezione da clamidia, viene utilizzata una reazione di immunofluorescenza diretta, che è considerata un metodo di screening. La sensibilità di questo metodo è del 50-90%, a seconda dell'esperienza del medico e del numero di corpi elementari nel campione. Inoltre, viene utilizzata una reazione a catena della polimerasi, uno studio sierologico con antisieri specie-specifici di tre classi di immunoglobuline, nonché un metodo di coltura che è considerato il più specifico. Se il risultato del metodo di coltura è positivo, non vengono utilizzati altri studi che indicano l'infezione dell'organismo. In assenza di un metodo di coltura, è necessario ottenere un risultato positivo in due reazioni.

Altri studi di laboratorio hanno scarso significato diagnostico, sebbene caratterizzino l'attività del processo infiammatorio. La CRP è più adeguata della VES, riflette l'attività del processo infiammatorio. Ci possono essere leucocitosi e trombocitosi, anemia moderata. La diagnosi e il valore prognostico hanno il trasporto di HLA-B27. Questo gene predispone non solo alla localizzazione del processo infiammatorio nello scheletro assiale, ma è anche associato a molte manifestazioni sistemiche dell'artrite reattiva. Lo studio HLA-B27 è utile nella diagnosi dello stadio iniziale della malattia e nei soggetti con sindrome di Reiter incompleta.

Esempio della formulazione della diagnosi

Nella formulazione reattiva diagnosi artrite in ogni caso dovrebbe essere allocata forma (urogenitale, postenterokoliticheskaya) Processo in natura (primario, ritorno); variante dell'attuale (acuta, prolungata, cronica); lesioni clinico-morfologica caratteristici organi urogenitali (uretrite, epididimite, prostatite, balanopostite, cervicite, endometrite, salpingite), organo della vista (congiuntivite, uveite anteriore acuta), locomotore (mono-, oligo-, poliartrite, sacroileite, spondilite, entesopatie); caratteristiche radiologiche (per Shteynbrokeru) sacroileite (o di Dale Kellgrenu) anchilosante (sindesmofity, ossificazione paraspinale, anchilosi articolazioni intervertebrali), il livello di attività e la capacità funzionale dell'apparato locomotore.

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Trattamento dell'artrite reattiva

Il trattamento dell'artrite reattiva prevede il risanamento di focolai di infezione nel tratto genitourinario o nell'intestino, la soppressione del processo infiammatorio nelle articolazioni e in altri organi, misure di riabilitazione. La terapia antibiotica razionale include l'uso di dosi ottimali di farmaci e il loro uso lungo (circa 4 settimane), che è spiegato dalla persistenza intracellulare di microrganismi trigger e dalla presenza dei loro ceppi resistenti. Trattamento antibiotico forma urinogenous malattia articolare tempestiva abbreviato attacco durata e può prevenire la malattia recidiva nel caso di uretrite acuta meno antibiotici influisce urinogenous durante l'infiammazione cronica delle articolazioni. Va tenuto presente che il trattamento dell'uretrite non gonococcica in pazienti con artrite reattiva impedisce anche la ricomparsa di artrite. Nella variante postterocolitica, gli antibiotici non influenzano la durata e la prognosi della malattia nel suo insieme, probabilmente a causa della rapida eliminazione del patogeno. L'effetto positivo di alcuni antibiotici, in particolare la doxiciclina, è associato all'effetto sull'espressione delle metalloproteinasi della matrice e con proprietà collagenolitiche.

Il trattamento dell'artrite reattiva alla clamidia prevede la somministrazione di macrolidi, tetracicline e, in misura minore, di fluorochinoloni, che hanno un'attività relativamente bassa contro la Chlamidia trachomatis.

Dosi giornaliere ottimali

• Macrolidi: azitromicina 0,5-1,0 g, roxithromycin 0,1 g, claritromica 0,5 g,
• Tetracicline: doxiciclina 0,3 g.
• Fgorhinolony: ciprofloxazione 1,5 g, ofloxacina 0,6 g, lomefloxacina 0,8 g, pefloxacina 0,8 g.

I partner sessuali del paziente per l'artrite urogenitale (clamidia) dovrebbero anch'essi sottoporsi a un ciclo di terapia antibiotica della durata di due settimane, anche se hanno risultati negativi di un controllo per la clamidia. Il trattamento dell'artrite reattiva deve essere effettuato sotto controllo microbiologico. Se il primo ciclo di terapia è inefficace, il secondo ciclo dovrebbe essere eseguito con un farmaco antibatterico di un altro gruppo.

Per sopprimere il processo infiammatorio delle articolazioni, le entesi e la colonna vertebrale nominano i FANS, che sono considerati farmaci della prima linea di terapia. Quando la malattia persiste e l'inefficacia dei FANS, vengono prescritti glucocorticosteroidi (prednisolone per os non più di 10 mg / die). Un effetto terapeutico più pronunciato è osservato nella somministrazione intraarticolare e periarticolare dell'HA. Possibile introduzione di HA nelle articolazioni sacro-iliache sotto il controllo di CT. Con il decorso prolungato e cronico della malattia, è consigliabile prescrivere l'HDL e, soprattutto, la sulfasalazina 2,0 g / die, che dà un risultato positivo nel 62% dei casi con una durata semestrale di tale trattamento. Se la sulfasalazina è inefficace, è consigliabile il metotrexato, con una terapia che inizia a 7,5 mg / settimana e aumenta gradualmente la dose a 15-20 mg / settimana.

Recentemente, con varianti resistenti alla terapia dell'artrite reattiva, usare mantelli di TNF-α infliximab. Gli agenti biologici contribuiscono alla risoluzione dell'artrite non solo reattiva delle articolazioni periferiche e della spondilite, ma anche di entesite, dattilite e uveite acuta anteriore.

Che prognosi ha l'artrite reattiva?

Artrite reattiva con buona fortuna nella maggior parte dei pazienti. Nel 35% dei casi, la sua durata non supera i 6 mesi, la ricaduta della malattia non si osserva più tardi. Un altro 35% dei pazienti ha un decorso ricorrente e la recidiva della malattia può manifestarsi solo attraverso la sindrome articolare, l'entesite o, raramente, le manifestazioni sistemiche. Circa il 25% dei pazienti con artrite reattiva ha un decorso prevalentemente cronico della malattia con progressione lenta.

In altri casi, non v'è grave decorso della malattia per molti anni con lo sviluppo dei processi distruttivi nelle articolazioni, o spondilite anchilosante, difficile da distinguere da idiopatica AS. Fattori di rischio per una prognosi sfavorevole e possibili malattie croniche considerate bassa efficacia dei FANS, un'infiammazione delle articolazioni dell'anca, limitando la mobilità della colonna vertebrale, intestiniform defiguratsiyu dita dei piedi, oligoartrite, esordio prima dei 16 anni di età, ad alta attività di laboratorio per tre mesi n più, così come il sesso maschile, presenza di manifestazioni extra-articolari, trasporto di HLA-B27, forma urinaria della malattia. Le caratteristiche individuali dei microrganismi trigger, apparentemente, giocano un ruolo determinante nel corso della malattia. La maggior parte di rado recidivante corso osservati in malattie come la Yersinia (5%), la maggior parte (25%) salmonellozny più spesso (68%), artrite reattiva indotta infezione da Chlamydia.