Trattamento chirurgico della frontite cronica

Il trattamento chirurgico della sinusite frontale cronica ha i seguenti obiettivi: apertura del seno frontale nella misura necessaria alla sua revisione, rimozione della mucosa patologicamente alterata e di altre formazioni patomorfologiche (tessuto di granulazione, polipi, aree necrotiche del tessuto osseo, ecc.), revisione dell'anastomosi frontonasale fisiologica o formazione di una nuova anastomosi frontonasale persistente per garantire il drenaggio e la funzione di ventilazione del seno frontale. In presenza di patologie concomitanti in altri seni paranasali, la loro sanificazione chirurgica in un'unica fase. In tutti i casi di formazione di una nuova anastomosi frontonasale, sono indicate la lussazione mediale dell'estremità anteriore del cornetto nasale medio e la rimozione di tutte le cellule periinfundibolari del labirinto etmoidale, che garantiscono la possibilità di funzionalità del canale nasale naturale e facilitano inoltre il processo di formazione di una nuova anastomosi frontonasale.

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Interventi per sinusite frontale cronica

Tutti gli approcci nel trattamento chirurgico della sinusite frontale cronica si dividono in transfrontale esterno (trapanazione della parete anteriore del seno frontale secondo Ogston-Luc, secondo Kunt - resezione totale della parete anteriore del seno frontale, dell'arco sopraccigliare e della parete inferiore del seno frontale con invaginazione del lembo cutaneo fino all'area della parete posteriore del seno frontale); transorbitario esterno (trapanazione della parete inferiore del seno frontale secondo Jansen-Jacques); transnasale (asportazione della massa ossea davanti al canale frontonasale con inserimento preliminare in quest'ultimo di una sonda-guida a forma di bottone curvo secondo Halle-Wacquet-Denis). Molti altri metodi di apertura del seno frontale, in realtà, sono modifiche dei metodi sopra descritti. È opportuno notare che l'operazione di Kunt non viene attualmente utilizzata a causa della sua natura traumatica e del difetto estetico che ne consegue.

Metodo Ogston-Luke esterno

Questo approccio chirurgico all'apertura del seno frontale è in un certo senso analogo all'intervento di Caldwell-Luc per il seno mascellare. All'estero, questo metodo è molto popolare per la sua delicatezza, la bassa traumatizzazione, il buon accesso all'"interno" del seno, la presenza di chiare indicazioni al suo utilizzo e le buone condizioni di cura della cavità postoperatoria.

Indicazioni: inefficacia dei trattamenti non chirurgici (trepanopuntura, terapia antibiotica, decongestionanti, ecc.); impossibilità del drenaggio endonasale del seno frontale attraverso il canale frontonasale naturale; sinusite frontale cronica con struttura multicamerale del seno frontale, sinusite frontale poliposa, sinusite frontale post-traumatica, presenza di frammenti ossei e corpi estranei di origine traumatica nel seno frontale, complicazioni orbitarie, meningoencefalite acuta come complicanza della sinusite frontale cronica, gomma sifilitica dell'osso frontale, ecc.

Controindicazioni: sinusite frontale acuta non complicata, bambini di età inferiore ai 14 anni, malattie sistemiche generali che costituiscano una controindicazione temporanea o permanente a qualsiasi intervento chirurgico. La decisione di un intervento chirurgico sul seno frontale per indicazioni vitali in presenza di determinate controindicazioni viene presa in base al caso clinico specifico e valutando i livelli di rischio.

La preparazione preoperatoria è tipica, come descritto per l'intervento di Caldwell-Luc.

L'anestesia per infiltrazione comprende sia l'anestesia regionale che quella locale.

Anestesia regionale:

• anestesia del nervo frontale mediante infiltrazione di 3-5 ml di soluzione di novocaina all'1% nella zona dell'arco sopraccigliare leggermente verso l'interno rispetto al suo centro; si inserisce un ago lungo 3 cm fino a toccare la parete superiore dell'orbita;
• anestesia dei rami etmoidali del nervo nasale interno; l'ago viene inserito 1 cm sopra la commessura interna dell'occhio fino a una profondità di 2 cm fino al contatto con l'osso e dopo aver verificato che l'ago non sia entrato in un vaso sanguigno, vengono iniettati 3 ml di soluzione di novocaina all'1%.

L'anestesia locale consiste in un'abbondante infiltrazione intradermica e sottocutanea con soluzione di novocaina all'1% dell'arco sopraccigliare e dei tessuti circostanti, la cui area deve superare le dimensioni dell'incisione, includendo anche la cute 3-4 cm al di sotto della radice del naso. La procedura anestesiologica si conclude con l'applicazione profonda dell'anestesia sulla metà corrispondente del naso, nella zona dell'imbuto nasale, della conca nasale media, delle parti alte del setto nasale e della fessura olfattiva.

Tecnica operatoria. La "trapanazione semplice" (secondo la definizione di E. Eskat) del seno frontale si compone di 5 fasi.

1. Si esegue un'incisione in un unico tempo sulla cute e sul periostio lungo tutta la lunghezza dell'arco sopraccigliare; l'emostasi si ottiene legando i vasi o termocoagulandoli; si protegge l'occhio con una garza; si separano i tessuti molli insieme al periostio utilizzando uno scalpello dritto e largo, esponendo il tubercolo frontale e la parete anteriore del seno frontale; si espande la superficie ossea utilizzando dei ganci o due espansori di Jansen.
2. Il seno frontale viene trapanato utilizzando uno scalpello scanalato o scalpelli scanalati di Voyachek, spostandosi di 1 cm verso l'esterno rispetto alla linea mediana; i bordi della ferita ossea vengono allargati e levigati utilizzando delle tronchesi ossee o tagliando gradualmente i bordi della ferita ossea con piccole scaglie utilizzando scalpelli scanalati di Voyachek.
3. Si esamina la cavità sinusale, si determinano le aree di alterazioni patologiche della mucosa e la presenza di tessuti patologici; si esegue il curettage della cavità, con particolare attenzione nella zona del setto intersinusale, che può consistere in una sola duplicazione della mucosa, per non introdurre l'infezione nel seno opposto se non è infetto; il curettage deve essere eseguito con attenzione nella zona della parete midollare del seno; al termine della revisione del seno, G. Laurens raccomanda di eseguire un tamponamento temporaneo del seno nella regione supero-esterna.
4. Si forma un canale di drenaggio frontonasale; nell'angolo interno inferiore del seno si individua l'apertura superiore del canale frontonasale naturale e si inserisce al suo interno un cucchiaio affilato con un diametro non superiore a 5 mm e un lungo manico; si esegue un attento curettage del canale, evitando di dirigere il bordo affilato del cucchiaio verso la cavità oculare per non danneggiarne le pareti.

Lo strumento viene mosso verso l'interno, in avanti, indietro, verso il basso e verso l'alto, distruggendo i tessuti del canale fronto-nasale naturale e le cellule ossee etmoidali circostanti fino a una dimensione tale da consentire l'inserimento della punta del mignolo nel foro praticato. Poiché questa fase è accompagnata da un'emorragia significativa, è consigliabile eseguire un tamponamento nasale posteriore prima della sua esecuzione per evitare che il sangue entri nella faringe e nella laringe. Dopo aver formato il canale fronto-nasale artificiale, il tampone temporaneo viene rimosso dal seno (vedere fase 3) e viene eseguito un tamponamento lasco del seno frontale secondo Mikulich, partendo dagli angoli più lontani del seno, posizionando il tampone a fisarmonica in modo che la sua rimozione non causi l'inceppamento di altre parti del tampone nel canale. L'estremità del tampone viene inserita nell'apertura superiore (sinusoide) del canale nasale utilizzando una pinza nasale e calata nella cavità nasale, da dove viene estratta e fissata con un'ancora di garza di cotone alla narice del lato in cui è stato eseguito l'intervento. L'altra metà del naso viene lasciata libera. Quindi il tampone coanale viene rimosso (vedere fase 4 dell'intervento).

5. La ferita cutanea viene suturata con 3-4 punti di sutura utilizzando un ago atraumatico, con un rotolo di garza posizionato sotto i punti. I punti vengono rimossi il sesto giorno dopo l'intervento. L'intervento si conclude con l'applicazione di una fasciatura a fascia e di una fasciatura frontale.

Trapanazione fronto-orbitale del seno frontale secondo Kimshan

Questo metodo ha raggiunto la massima diffusione nel XX secolo, poiché combina qualità positive come un ampio accesso all'area operata con la possibilità, se necessario, di aprire quasi tutte le cellule del labirinto etmoidale e persino il seno sfenoidale, l'aderenza ai principi di rimozione totale dei tessuti patologicamente alterati e un buon risultato estetico, la creazione di un canale artificiale frontonasale ottimale con un metodo piuttosto efficace per preservarlo. Con questo metodo, esiste la possibilità di operare simultaneamente l'altro seno frontale attraverso il setto intersinusale, senza ricorrere a una seconda frontotomia. Come osserva A. S. Kiselev (2000), questo intervento è preferibile per i seni frontali di medie e grandi dimensioni. Indicazioni e controindicazioni sono le stesse del metodo Ogston-Luke. V. V. Shapurov (1946) identifica le seguenti indicazioni per l'intervento di Killian sul seno frontale:

1. empiema cronico del seno frontale con distruzione delle pareti ossee, in particolare della parete cerebrale;
2. sinusite frontale ricorrente o che non guarisce dopo altri interventi chirurgici;
3. tumori del seno frontale;
4. corpi estranei a seguito di lesioni del seno frontale;
5. complicazioni intracraniche della sinusite frontale purulenta acuta e cronica.

Anestesia. A seconda delle indicazioni e delle controindicazioni, si utilizza sia l'anestesia locale che quella generale. Attualmente, in assenza di controindicazioni, tutti gli interventi chirurgici sui seni paranasali vengono eseguiti in anestesia generale.

Tecnica chirurgica. Il nome dell'operazione (trapanazione fronto-orbitaria del seno frontale o frontotomia orbitofacciale) è dovuto al fatto che durante questo intervento chirurgico la parete facciale del seno frontale e la sua parete orbitaria vengono aperte, preservando il ponte osseo di Killian tra le aperture di queste pareti, che conferisce alla regione fronto-orbitaria la forma fisiologica di una "trave". Tecnicamente, l'intervento classico sul seno frontale secondo Killian prevede diverse fasi.

1. Incisione in un unico passaggio della cute e del periostio dei tessuti molli lungo la linea, lungo il sopracciglio dal suo bordo esterno, arcuata, ma dalla superficie laterale del naso esterno fino alla piega naso-labiale (bordo dell'apertura piriforme). A.S. Kiselev (2000) raccomanda di non praticare un'incisione del periostio nell'area del bordo superomediale dell'orbita. Prima dell'incisione, V.V. Shapurov raccomanda di praticare delle tacche guida perpendicolari alla linea della futura incisione solo per la profondità dell'epidermide, necessarie per un corretto allineamento estetico dei bordi della ferita durante la sutura finale. Emostasi.
2. Separazione dei tessuti molli lungo la linea di incisione verso l'alto, dal bordo superiore dell'orbita, di 1-1,5 cm, senza distacco del periostio, con particolare attenzione a garantire che il periostio a livello dell'angolo superomediale dell'occhio rimanga aderente all'osso. Questa condizione è necessaria per la normale nutrizione del futuro lembo osseo-periosteo.
3. Un'incisione del periostio parallela alla prima incisione, 0,5-1 cm al di sopra di essa. Questa segna i confini del futuro ponte di Killian.
4. Distacco del periostio verso l'alto dall'incisione ed esposizione dello strato corticale della superficie facciale dell'osso frontale.
5. Trapanazione della parete anteriore del seno frontale, eseguita con uno scalpello scanalato o "aratura" della corticale e rimozione dei frammenti ossei spugnosi con gli scalpelli scanalati Voyachek. L'apertura è inizialmente di piccole dimensioni e serve a determinare le dimensioni e il contenuto del seno e il suo orientamento rispetto al bordo superiore del futuro ponte.
6. L'espansione del foro di trapanazione nella parete facciale del seno frontale viene eseguita utilizzando strumenti idonei (tronchesino di Haek, pinza ossea, scalpello di Voyachek, ecc.). La dimensione del foro è determinata dal volume del seno e dal suo contenuto (polipi, colesteatoma, granulazione, tumore), dalle condizioni patologiche delle sue pareti (osteomielite, presenza di sequestri e fistole), dalla natura del processo patologico e, a seconda di questi indicatori, a volte è necessario rimuovere l'intera parete facciale del seno frontale.
7. Secondo Killian, la fase successiva consisteva nel raschiare via tutto il contenuto del seno frontale. Allo stato attuale, un approccio così radicale alla mucosa del seno frontale è inaccettabile. L'atteggiamento nei suoi confronti è dettato dalle considerazioni esposte nella descrizione dell'intervento di Caldwell-Luc. In caso di complicanze intracraniche (ascesso extradurale e subdurale, ascesso del lobo frontale, meningoencefalite, ecc.), l'intervento chirurgico assume un carattere più esteso ed è determinato dal tipo di processo patologico intracranico.
8. Il periostio viene staccato al di sotto del bordo della sua incisione lungo la linea, preservando intatto il periostio attaccato all'osso tra le incisioni 2 e 3. Il distacco viene eseguito sulla parete inferiore (orbitale) del seno frontale e sulla superficie laterale del naso esterno. Tale distacco viene eseguito solo sul terzo interno della superficie della parete orbitale, in modo da non danneggiare il tendine del muscolo obliquo superiore, che si inserisce più esternamente. Sulla superficie laterale del naso esterno, il periostio viene separato fino al bordo superiore della fossa del sacco lacrimale. Durante la fase 8, l'occhio viene protetto applicando garze e un cucchiaino di dimensioni adeguate. Durante la trapanazione ossea, si presta attenzione alla piastra di carta.
9. La trapanazione della parete inferiore del seno frontale inizia sotto l'incisione nel periostio in modo da segnare il bordo inferiore del ponte e prosegue lungo il processo frontale del mascellare fino a raggiungere la cavità nasale. Una sonda a bottone inserita dal lato del seno sotto il ponte attraverso il canale frontonasale nella cavità nasale funge da guida durante la rimozione dell'osso con uno scalpello scanalato stretto. Attraverso un'apertura praticata nell'osso e nella mucosa del naso in direzione posteromediale, è possibile, se necessario, aprire le cellule del labirinto etmoidale, prestando attenzione all'etmoide e alle placche di carta. Anche il seno sfenoidale può essere aperto con lo stesso approccio.
10. Sutura della ferita strato per strato, gli strati inferiori con catgut, la pelle con un ago atraumatico, rispettando le tacche guida.
11. La fase finale dell'intervento è l'applicazione di un tubo di drenaggio in gomma o materiale polimerico. L'estremità superiore del tubo dovrebbe trovarsi a livello del fondo del seno frontale, ma se viene installato più in alto, vengono praticate delle aperture sulle pareti laterali della sezione del tubo che si trova nel seno, in modo che l'essudato e il sangue accumulati fluiscano nel tubo e vengano rilasciati attraverso la sua estremità inferiore. Quest'ultima, che si estende per 1 cm oltre il vestibolo nasale, viene suturata, legata con un filo di seta e fissata alla testa in modo che il tubo non fuoriesca dalla cavità postoperatoria. Viene applicata una benda a fascia. Il secondo giorno, il seno viene lavato con una soluzione antisettica, viene introdotta una soluzione antibiotica ed è anche possibile utilizzare infusi di celidonia, iperico, camomilla, rodiola e altri preparati erboristici che promuovono i processi riparativi e rigenerativi nel seno frontale. Il tubo viene rimosso dopo 3 settimane.

Trattamento postoperatorio. La natura del trattamento postoperatorio è determinata dalle condizioni iniziali del seno, ovvero dalle alterazioni patologiche che sono state utilizzate come indicazioni per l'intervento chirurgico, dal volume di quest'ultimo e dalle condizioni della cavità postoperatoria, dalla presenza o assenza di complicanze, comprese quelle orbitarie e intracraniche, nonché dalla tecnica utilizzata in una determinata struttura medica. Di norma, nella sinusite frontale purulenta non complicata senza danni al tessuto osseo con mucosa parzialmente conservata, il trattamento postoperatorio si limita alla somministrazione parenterale di antibiotici e al lavaggio giornaliero del seno frontale con una delle soluzioni sopra menzionate. Nei casi complicati (osteomielite dell'osso frontale, distruzione della parete cerebrale, flemmone orbitario, ecc.), la ferita viene trattata apertamente: lavaggio quotidiano con una soluzione antibiotica, modificandone la composizione, tamponando delicatamente con un tampone imbevuto di gel di solcoseryl o un altro riparatore fino a quando la ferita non viene liberata dal tessuto necrotico e non compaiono granulazioni normali, che sono il primo segno di guarigione della ferita. Successivamente, la ferita viene gradualmente riempita di tessuto di granulazione, mentre lungo i margini dell'incisione si forma del tessuto cicatriziale, che li attira all'interno della cavità.

Se questo processo viene lasciato a se stesso, si forma una cicatrice retratta, esteticamente insolvente. Pertanto, quando l'area è sufficientemente riempita di tessuto di granulazione, i margini della ferita vengono rinfrescati con incisioni, il tessuto cicatriziale viene escisso e vengono applicate suture secondarie, lasciando un drenaggio in gomma nell'angolo laterale della ferita per diversi giorni. Per prevenire l'obliterazione del canale nasale frontale artificiale dopo la rimozione del tubo, le granulazioni che compaiono al suo interno vengono pizzicate o rimosse con un cucchiaio affilato, oppure cauterizzate con nitrato d'argento e anche bougienated con sonde frontali di Ritter. Questa fase della gestione postoperatoria del paziente è la più laboriosa e responsabile, poiché la stragrande maggioranza delle recidive di sinusite frontale cronica e degli interventi ripetuti è causata dalla crescita eccessiva del canale nasale frontale. Questo processo è anche facilitato dalla capacità individuale dei tessuti, in alcuni soggetti, di formare cicatrici massicce e ruvide in caso di lesione. Per prevenire il restringimento e l'obliterazione del canale frontonasale nel periodo postoperatorio, sono stati proposti numerosi metodi che utilizzano materiali polimerici inerti, numerosi allomateriali ed eteromateriali, e vari metodi di bougienage e curettage. Tuttavia, come sempre osservato, nella maggior parte dei casi si è ottenuto un risultato positivo solo quando l'autore ha utilizzato personalmente uno o l'altro metodo.

A questo proposito, la nostra attenzione è stata attirata dal metodo sviluppato nella clinica VT Palchun da Gerard Schager (1990), basato sull'utilizzo di un'arteria liofilizzata rinforzata internamente con una lega di nicheluro di titanio, dotata della cosiddetta memoria strutturale, sotto forma di tubo a spirale come protesi per il canale fronto-nasale. Raffreddata a +10 °C, questa spirale viene facilmente allungata fino a formare una striscia e, in questa forma, viene inserita nel lume dell'arteria liofilizzata e, come "innesto di drenaggio", viene rinforzata con suture di catgut in un letto osseo pre-preparato del canale fronto-nasale. Riscaldata a temperatura corporea, la striscia metallica assume nuovamente la forma di una spirale e rinforza le pareti dell'arteria, impedendone il collasso. L'ulteriore cura dell'anastomosi e del seno viene eseguita secondo la procedura generalmente accettata. Dopo 30 giorni, la spirale metallica di rinforzo viene rimossa, dopo aver lavato il canale fronto-nasale con una soluzione antisettica raffreddata. Il raffreddamento della spirale le conferisce proprietà plastiche e può essere facilmente rimossa con una pinzetta o una pinza, allungandosi in una striscia e lasciando un'anastomosi ben formata, le cui pareti acquisiscono la necessaria elasticità grazie alla formazione di tessuto connettivo nel sito dell'arteria lisata.

Apertura transorbitaria del seno frontale secondo N.V. Belogolovov. N.V. Belogolovov definì il suo metodo "vzryachuyu di Halle", ovvero, come scrive V.P. Shapurov (1946), "...ciò che Halle fa con una pistola intranasale, Belogolovov lo fa esternamente, ma l'accessibilità, la visibilità del seno, la sicurezza dell'operazione e la semplicità lo rendono preferibile all'intervento di Halle". Probabilmente, nelle condizioni moderne, con l'uso sempre più diffuso della tecnologia microvideoendochirurgica, il metodo endonasale di Halle può, in determinate condizioni, riacquistare lo status di "metodo di scelta", ad esempio se il paziente (principalmente una donna) si oppone a un'incisione esterna.

Le indicazioni sono le stesse dell'intervento di Killian. Come osserva A.S. Kiselev (2000), "Questo intervento è una delle varianti più delicate della frontotomia ed è particolarmente efficace per i seni di piccole dimensioni, quando non è necessaria una trapanazione estesa delle pareti ossee. La sua originalità risiede nella rimozione della massa ossea dal lato dell'apertura piriforme, il che semplifica notevolmente la tecnica".

La tecnica operativa comprende le seguenti fasi.

1. Incisioni frontali per il corretto allineamento dei bordi della ferita durante la sutura. Incisione arcuata di Killian; arresto del sanguinamento.
2. Distacco dei tessuti molli e del periostio.
3. Trapanazione della parete orbitaria del seno frontale (vedere stadio 9 dell'intervento di Killian).
4. Revisione del seno frontale attraverso un'apertura allargata nella sua parete inferiore, particolarmente efficace con la tecnica videochirurgica. Rimozione del contenuto patologico dal seno. Tamponamento temporaneo.
5. La particolarità del metodo di Belogolovov è che l'apertura del canale fronto-nasale viene eseguita dal lato dell'apertura piriforme, per la quale viene praticato un solco nel processo frontale della mascella superiore, parallelo alla sutura tra il processo e l'osso nasale. L'osso viene rimosso fino alla mucosa nasale per tutta la lunghezza della fessura ossea formata, cercando di non ledere la mucosa.
6. Si ritaglia un lembo speciale dalla mucosa, che forma una separazione tra la fessura ossea e la cavità nasale, per posizionarlo sul bordo della ferita ossea. A tal fine, si pratica un'incisione nella mucosa lungo il bordo anteriore o posteriore del solco della fessura e un'ulteriore incisione trasversale al di sotto. Il lembo risultante viene facilmente ripiegato sul bordo della ferita ossea.
7. Un tubo di gomma o di altro materiale viene inserito attraverso il naso nel seno frontale, cercando di non spostare il lembo e assicurandone il fissaggio con questo tubo.
8. Applicazione di suture e medicazioni. Il trattamento postoperatorio non è praticamente diverso da quello dell'intervento di Killian. Il drenaggio viene rimosso dopo 2-3 settimane. Se si utilizza un'arteria liofilizzata rinforzata con una spirale metallica, la spirale viene rimossa dopo 30 giorni.

L'occhio viene pulito mattina e sera con un batuffolo di cotone imbevuto di una soluzione al 3% di acido borico, dopodiché vengono introdotte nel sacco congiuntivale 1-2 gocce di una soluzione all'1% di collargol o di una soluzione al 20% di solfacil sodico. Dopo la rimozione del drenaggio, si monitora lo stato del canale frontale-nasale artificiale e, se necessario, si eseguono alcune manipolazioni con il metodo della rinoscopia media o della vidusoscopia per prevenirne l'obliterazione (rimozione di granulazioni, bougienage con bougie di Ridder, cauterizzazione con una soluzione al 20% di nitrato d'argento, ecc.).

Metodo endonasale di apertura del seno frontale del labirinto etmoidale secondo Halle

Prima dell'introduzione del metodo videoendochirurgico endoscopico nella pratica clinica da parte dei rinochirurghi nazionali, il metodo di Halle non era molto diffuso a causa delle difficoltà tecniche che si presentavano durante l'intervento in uno spazio endonasale ristretto. Tuttavia, questo approccio chirurgico non presenta particolari difficoltà se la cavità nasale del lato operato è ampia e le dimensioni anteroposteriori del seno frontale sono sufficientemente grandi (secondo la radiografia laterale del cranio). Tuttavia, se non è possibile inserire una sonda curva nel seno frontale attraverso l'ostio naturale, allora, come consigliato da V.V. Shapurov (1946), è necessario abbandonare il metodo di Halle e passare al metodo esterno. La sonda inserita nell'ostio naturale è un punto di riferimento necessario per eseguire la fase ossea di questo intervento endonasale. Nelle condizioni moderne, l'uso del metodo chirurgico endoscopico basato sul metodo di Halle, soprattutto quando il paziente si oppone a un'incisione esterna, sta diventando piuttosto rilevante.

Indicazioni: empiema cronico semplice del seno frontale, frontoetmoidite monolaterale.

La tecnica chirurgica comprende le seguenti fasi dell'operazione.

1. Ritaglio di un lembo quadrangolare dalla mucosa della parete laterale del naso, situata davanti al conca nasale media, mediante incisione a U fino all'osso e sezionandolo posteriormente e verso il basso fino a livello dell'estremità anteriore del conca nasale inferiore; inserimento di una sonda a bottone nel canale fronto-nasale, che funge da punto di riferimento principale durante la parte ossea dell'intervento chirurgico.
2. Abbattere con uno scalpello scanalato o asportare con una fresa la protrusione ossea (agger nasi) situata davanti alla sonda, orientandosi sempre sulla posizione di quest'ultima. Utilizzando uno scalpello o una fresa, formare un solco dal bordo dell'apertura piriforme fino alla base del seno frontale.
3. Utilizzando gli stessi strumenti, il fondo del seno frontale viene perforato e dilatato fino a raggiungere una dimensione tale da consentire l'inserimento di un cucchiaio stretto e affilato (flessibile) o di una curette nel seno frontale. Utilizzando la tecnologia video in fibra, il seno viene esaminato.
4. La mucosa del seno frontale viene raschiata alla cieca con gli strumenti sopra menzionati fino all'arresto dell'emorragia e, naturalmente, le aree della mucosa che non hanno subito profonde alterazioni patomorfologiche e sono suscettibili di riabilitazione, e persino la mucosa sana, vengono distrutte. Con il metodo chirurgico videochirurgico, la procedura di rimozione del contenuto patologico del seno è estremamente delicata e contribuisce a ridurre il periodo postoperatorio e lo sviluppo dei processi riparativi grazie alle isole di mucosa normale conservate, capaci di rigenerarsi e che ricoprono l'osso esposto. Nel raschiamento alla cieca, la "sensazione dello strumento" è di grande importanza, con l'aiuto della quale il chirurgo determina al tatto la densità, la consistenza, il volume e altre qualità del tessuto da rimuovere. In questo caso, è necessario prestare particolare attenzione quando si agisce nell'area delle pareti orbitarie e cerebrali del seno frontale. Dopo aver completato il curettage, un tampone asciutto sottile viene inserito nel seno frontale e utilizzato per pulire definitivamente il seno da eventuali frammenti patologici e sangue rimanenti.
5. Un lembo ricavato dalla mucosa viene posizionato nel letto osseo precedentemente formato, in modo da formare una copertura.
6. L'operazione si completa inserendo un tubo di drenaggio nel seno frontale attraverso un foro praticato in modo che la sua estremità si trovi nella cavità sinusale, sollevandosi di 4-6 mm rispetto al fondo. Ciò si ottiene mediante un'adeguata misurazione esterna, applicando il tubo al viso in modo che la sua estremità inferiore si trovi 1 cm sotto il bordo della narice e quella superiore 0,5 cm sopra l'arco sopraccigliare. Nelle pareti dell'estremità superiore del tubo vengono praticate 2-3 piccole finestre, di 2-3 mm di diametro, per un drenaggio più efficace del seno. Il tubo viene fissato lateralmente alla cavità nasale con un tampone, cosa non necessaria se la sua estremità esterna viene fissata alla testa con un filo di seta. In questo caso, vengono installati filtri di cotone nel vestibolo nasale attorno al tubo e viene applicata una benda a fascia.

Le cure postoperatorie del paziente sono le stesse dell'operazione di Belogolovov.

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