Trattamento della sinusite

Poiché la sinusite acuta è una malattia infettiva, è naturale che l'attenzione dei medici si concentri principalmente sul trattamento antibatterico. Tuttavia, il processo infiammatorio nei seni paranasali si verifica in condizioni insolite di cavità ostruita, drenaggio compromesso, deterioramento della funzionalità dell'epitelio ciliato e aerazione sinusale. Sfortunatamente, i pediatri non tengono conto di tutto ciò nella maggior parte dei casi.

Per questo motivo ci concentreremo sul trattamento locale, che in un numero significativo di casi garantisce un effetto positivo senza ricorrere all'uso di antibiotici.

L'obiettivo primario è migliorare il drenaggio dai seni paranasali, che si ottiene utilizzando vasocostrittori - decongestionanti. Eliminano il gonfiore della mucosa nasale, migliorando il deflusso attraverso le aperture naturali. Attualmente, esiste un'ampia gamma di vasocostrittori, con meccanismi d'azione leggermente diversi. I farmaci principali sono ampiamente noti: nafazolina (naftizina, sanorina), galazolina, ossimetazolina (Nazivin) in dosi pediatriche. Nazivin ha un ulteriore vantaggio: un'azione prolungata (fino a 12 ore). È preferibile utilizzare le forme aerosol, poiché lo spray si distribuisce uniformemente sulla mucosa della cavità nasale, creando un effetto terapeutico più duraturo e pronunciato. Nella fase di rinorrea grave, soprattutto con secrezione purulenta, non si dovrebbero usare decongestionanti a base oleosa, poiché riducono leggermente la funzionalità dell'epitelio ciliato, peggiorando il deflusso del contenuto dei seni paranasali nella cavità nasale. Prestare attenzione alla tecnica di somministrazione del farmaco nella cavità nasale. La testa del bambino deve essere leggermente inclinata all'indietro e rivolta verso il lato dolente. Se il farmaco viene somministrato da un medico sotto controllo rinoscopico, è preferibile lubrificare semplicemente la zona del passaggio nasale medio – la fessura semilunare – con un vasocostrittore.

Dal punto di vista eziopatogenetico, sono importanti i farmaci mucoattivi che influenzano il sistema di clearance mucociliare. Possono essere sistemici (azione diretta e indiretta) e topici (rinofluimucil).

Negli ultimi anni, i cateteri sinusali sono stati utilizzati con successo, soprattutto nella sinusite acuta essudativa sierosa e catarrale, consentendo un miglioramento attivo (grazie alla creazione di una pressione negativa nella cavità nasale) del drenaggio senza puntura sinusale. Il vecchio metodo di trattamento per dislocazione non ha perso la sua importanza.

La puntura del seno mascellare viene utilizzata non solo a scopo diagnostico (per avere la possibilità di studiarne il contenuto), ma anche a scopo terapeutico. Viene eseguita in anestesia locale con un ago speciale inserito attraverso il canale nasale inferiore. La puntura può essere eseguita nella prima infanzia ed è molto efficace nelle forme purulente o complicate. Un farmaco, incluso un antibiotico, può essere somministrato attraverso un ago. Esistono inoltre farmaci complessi, come il flumucil-antibiotico, che agisce come agente antibatterico (tiamfenicolo) e un agente mucoattivo, ufficialmente approvati per la somministrazione intrasinusale.

Nella sinusite acuta si è diffusa la fisioterapia: UHF, irradiazione laser, irradiazione ultravioletta del sangue, terapia a microonde, elettroforesi, fonoforesi, ecc. Alcuni autori notano un effetto positivo con l'impiego di preparati naturali (sinupret), preparati omeopatici (abbiamo notato, in particolare, un buon risultato con l'impiego della cinnabsin), aromaterapia.

Terapia antibiotica razionale per la sinusite acuta

Nelle fasi iniziali della sinusite acuta, la scelta corretta di un farmaco efficace contro i principali agenti patogeni, le dosi e lo schema posologico, le vie di somministrazione degli antibiotici e la determinazione della sensibilità dei microrganismi ai farmaci utilizzati sono di fondamentale importanza.

Patogeni che causano sinusite batterica acuta

H. influenzae	12,5%
S. aureus	3,6%
S. pyogenes	1,8%
M. catarrhalis	1,8%
Anaerobi	14,3%
Altro	7,1%
S. pneumoniae + altri	7,1%
S. pneumoniae + H. influenzae	3,6%
S. pneumoniae	48,2%

I batteri che causano la sinusite acuta sono rappresentanti della normale microflora della cavità nasale e del rinofaringe, che in determinate condizioni penetra nei seni paranasali (si ritiene che i seni siano normalmente sterili). Le ricerche condotte a partire dalla seconda metà del XX secolo mostrano che lo spettro dei patogeni rimane relativamente costante e che il ruolo principale nello sviluppo della malattia è svolto da Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae (50-70%). Molto meno comuni sono Moraxella catarrhalis, S. pyogenes, S. intermedins, S. aureus, anaerobi, ecc.

Allo stesso tempo, il cambiamento nella sensibilità dei principali patogeni della sinusite acuta agli antibiotici è allarmante. Pertanto, secondo ricercatori stranieri, si osserva una tendenza all'aumento della resistenza degli pneumococchi alla penicillina e ai macrolidi e dell'Haemophilus influenzae alle aminopenicilline. I dati nazionali differiscono da quelli esteri: nella parte centrale della Russia, S. pneumoniae e H. influenzae, isolati nella sinusite acuta, mantengono un'elevata sensibilità alle aminopenicilline e alle cefalosporine. Tuttavia, si nota un'elevata resistenza al cotrimoxazolo: livelli di resistenza moderati ed elevati si osservano nel 40,0% di S. pneumoniae e nel 22,0% di H. influenzae.

Sensibilità di S. pneumoniae e H. influenzae ai farmaci antibatterici

Antibiotico	Sensibilità di S. pneumoniae, %	Sensibilità dell'H . influenzae, %
Penicillina	97	-
Ampicillina	100	88,9
Amoxicillina	100	-
Amoxicillina/clavunato	100	100
Cefuroxima	100	88,9
Ceftibuten	90.9	100
Cotrimoxazolo	60.6	77,8

Selezione di un antibiotico

L'obiettivo principale della terapia antibatterica della sinusite acuta e cronica, sia in fase di riacutizzazione che di esacerbazione, è l'eradicazione dell'infezione e il ripristino della sterilità del seno interessato. La questione del momento di inizio della terapia antibatterica è considerata importante. Nei primi giorni di malattia, in base al quadro clinico, può essere difficile distinguere tra ARVI, che non richiede la prescrizione di farmaci antibatterici, e sinusite batterica acuta, in cui questi ultimi svolgono un ruolo importante nel trattamento. Si ritiene che se i segni di ARVI, nonostante il trattamento sintomatico, persistono senza miglioramento per più di 10 giorni o progrediscono, sia necessario prescrivere farmaci antibatterici. Per determinare il patogeno specifico e la sua sensibilità, è necessaria una puntura del seno interessato, seguita da un'analisi microbiologica del materiale ottenuto. Il farmaco viene prescritto in ogni caso specifico in modo empirico, sulla base dei dati sui patogeni tipici e sulla loro sensibilità ai farmaci antibatterici nella regione.

Principi di base per la scelta di un antibiotico per il trattamento della sinusite acuta:

• attività contro i principali patogeni (principalmente contro S. pneumoniae e H. influenzae );
• la capacità di superare la resistenza di questi agenti patogeni a un farmaco antibatterico, se è diffusa in una determinata regione o popolazione;
• buona penetrazione nella mucosa dei seni paranasali, raggiungendo una concentrazione superiore alla concentrazione minima inibitoria per un dato agente patogeno;
• mantenendo le concentrazioni sieriche al di sopra della concentrazione minima inibitoria per il 40-50% del tempo tra le dosi.

Considerando quanto sopra, il farmaco di scelta per il trattamento della sinusite acuta dovrebbe essere l'amoxicillina per via orale. Tra tutte le penicilline e cefalosporine disponibili per somministrazione orale, comprese le cefalosporine di seconda e terza generazione, l'amoxicillina è la più attiva contro gli pneumococchi penicillino-resistenti. Raggiunge elevate concentrazioni nel siero sanguigno e nella mucosa dei seni paranasali, superando la concentrazione minima inibente dei principali patogeni, raramente causa reazioni avverse (principalmente a carico del tratto digerente) ed è di facile utilizzo (assunta per via orale 3 volte al giorno indipendentemente dall'assunzione di cibo). Gli svantaggi dell'amoxicillina includono la sua capacità di essere distrutta dalle beta-lattamasi, che possono produrre Haemophilus influenzae e Moraxella. Ecco perché la sua alternativa (soprattutto nei casi di inefficacia del trattamento o di processi recidivi) è l'amoxicillina/clavulanato: un farmaco combinato costituito da amoxicillina e un inibitore della beta-lattamasi, l'acido clavulanico.

Le cefalosporine di II generazione - cefuroxima (axetina), cefaclor - e di III generazione (cefotaxima, ceftriaxone, cefoperazoni, ecc.) sono piuttosto efficaci nel trattamento della sinusite acuta. Recentemente, hanno iniziato a comparire fluorochinoloni ad ampio spettro d'azione, efficaci contro S. pneumoniae e H. influenzae. In particolare, tra questi farmaci rientra la grepafloxacina (i fluorochinoloni sono controindicati in età pediatrica).

I macrolidi sono attualmente considerati antibiotici di seconda linea, utilizzati principalmente per le allergie beta-lattamiche. Tra i macrolidi, azitromicina e claritromicina sono giustificati per la sinusite acuta, ma l'eradicazione di pneumococco ed Haemophilus influenzae con il loro utilizzo è inferiore rispetto all'amoxicillina. L'eritromicina non può essere raccomandata per il trattamento della sinusite acuta, poiché non ha attività contro Haemophilus influenzae e, inoltre, causa un gran numero di effetti indesiderati a carico del tratto digerente.

Del gruppo delle tetracicline, solo la doxiciclina rimane sufficientemente efficace nel trattamento della sinusite acuta, ma può essere utilizzata solo negli adulti e nei bambini di età superiore agli 8 anni.

Meritano una menzione particolare farmaci comuni come il cotrimoxazolo (biseptolo, septrin e altri farmaci), la lincomicina e la gentamicina. In molte fonti straniere, il cotrimoxazolo è considerato un farmaco altamente efficace per il trattamento della sinusite acuta. Tuttavia, è stato identificato un elevato livello di resistenza da parte di pneumococchi e Haemophilus influenzae, pertanto il suo uso dovrebbe essere limitato. La lincomicina non può essere raccomandata per il trattamento della sinusite, poiché non agisce su Haemophilus influenzae; una situazione simile si verifica con la gentamicina (non è attiva contro S. pneumoniae e H. influenzae ).

Esistono alcune differenze nella terapia antibatterica per i casi gravi e complicati di sinusite. In tali situazioni, si dovrebbe dare la preferenza a farmaci o a una combinazione di farmaci in grado di coprire l'intero spettro possibile di patogeni e superare la resistenza dei microrganismi.

Via di somministrazione dei farmaci antibatterici

Nella stragrande maggioranza dei casi, i farmaci antibatterici devono essere prescritti per via orale. La somministrazione parenterale in regime ambulatoriale dovrebbe rappresentare un'eccezione. In ambito ospedaliero, in caso di decorso grave della malattia o di sviluppo di complicanze, il trattamento deve iniziare con la somministrazione parenterale (preferibilmente endovenosa) e poi, al miglioramento delle condizioni, passare alla somministrazione orale (terapia a gradini). La terapia a gradini prevede l'uso di farmaci antibatterici in due fasi: prima, la somministrazione parenterale di antibiotici e poi, al miglioramento delle condizioni il più presto possibile (di solito al 3°-4° giorno), il passaggio alla somministrazione orale dello stesso farmaco o di un farmaco con uno spettro d'azione simile. Ad esempio, amoxicillina + clavulanato per via endovenosa o ampicillina + sulbactam per via intramuscolare per 3 giorni, poi amoxicillina/clavulanato per via orale o cefuroxima per via endovenosa per 3 giorni, poi cefuroxima (axetina) per via orale.

Durata della terapia antibatterica

Non esiste un punto di vista univoco sulla durata della terapia antibatterica per la sinusite acuta. Diverse fonti suggeriscono cicli di trattamento da 3 a 21 giorni. La maggior parte degli esperti ritiene che in un singolo episodio di infezione dei seni paranasali, i farmaci antibatterici debbano essere prescritti per 10-14 giorni.

Infine, per quanto riguarda il dosaggio dei farmaci antibatterici per la sinusite acuta. Oltre alla gravità delle condizioni del bambino, è ovviamente necessario considerare se il paziente ha assunto antibiotici negli ultimi 1-3 mesi.

Regime di dosaggio degli antibiotici per la sinusite acuta che si verifica per la prima volta o nei bambini che non hanno ricevuto antibiotici negli ultimi 1-3 mesi

Antibiotico	Dose (mg-kg)/giorno	Molteplicità	Corso (giorni)	Caratteristiche della ricezione
Farmaco di scelta
Amoxicillina	40	3	7	Per via orale, indipendentemente dal cibo
Farmaci alternativi
Azitromicina	10	1	3	Per via orale 1 ora prima dei pasti
Claritromicina	15	2	7	Per via orale, indipendentemente dal cibo
Roxitromicina	5-8	2	7	Per via orale 15 minuti prima dei pasti

Dosaggio degli antibiotici per la sinusite acuta nei bambini che hanno assunto antibiotici negli ultimi 1-3 mesi, che si ammalano frequentemente, hanno un decorso grave e anche quando l'amoxicillina è inefficace.

Antibiotico

Dose (mghkg)/giorno

Molteplicità

Corso (giorni)

Caratteristiche della ricezione

Farmaco di scelta

Amoxicillina/clavunato

40 mg (amoxicillina)

3

7

Per via orale, all'inizio del pasto

Farmaci alternativi

Cefuroxima (Axetil)	30	2	7	Per via orale durante i pasti
Ceftriaxone	50	1	3	Intramuscolare
Azitromicina	10	1	5	Per via orale, 1 ora prima dei pasti

In particolare, è opportuno ricordare che nei bambini di età inferiore ai 2 anni, nelle forme moderate e gravi, è necessario prescrivere antibiotici.

In conclusione, vorrei sottolineare che la terapia antibiotica sistemica deve essere necessariamente associata a un trattamento locale attivo eseguito da uno specialista. Solo in questo modo si può evitare lo sviluppo di complicanze, forme ricorrenti o la cronicizzazione.

Indicazioni per la consultazione con altri specialisti

Se il trattamento non produce alcun effetto, nelle forme moderate, gravi e complicate, consultare un otorinolaringoiatra.

Indicazioni per il ricovero ospedaliero

Sinusite infantile precoce, moderata, grave e complicata.

Complicanze orbitali e intracraniche sinusogeniche

I seni paranasali circondano l'orbita con pareti sottili su tutti i lati. Questa topografia, così come il comune sistema vascolare, predispone alla diffusione del processo infiammatorio all'occhio. Le principali vie di diffusione dell'infezione all'orbita sono per contatto e per via vascolare. Inizialmente, il periostio è coinvolto nel processo, quindi il pus si accumula tra l'osso e il periostio, formando un ascesso sottoperiosteo. In alcuni casi, si verifica una tromboflebite e il trombo infetto si diffonde attraverso le vene dell'orbita, dando origine a un flemmone orbitale. In questi casi, il processo si diffonde al seno cavernoso. Pertanto, le complicanze sinusogeniche orbitali possono essere classificate come segue: osteoperiostite dell'orbita, ascesso sottoperiosteo, ascesso palpebrale, ascesso retrobulbare, flemmone, trombosi delle vene del tessuto orbitario.

Le complicanze intracraniche sinusogeniche nei bambini sono molto meno comuni e sono associate alla topografia del seno frontale, la cui parete posteriore è adiacente al lobo frontale del cervello. In questi casi, al primo stadio, si verifica un accumulo di pus tra la dura madre e la parete ossea del seno: un ascesso extradurale. Successivamente, con la fusione della dura madre, si forma un ascesso subdurale, che spesso diventa causa di meningite purulenta diffusa o di un ascesso del lobo frontale del cervello.

Previsione

Con una diagnosi precoce e un trattamento tempestivo, l'esito è solitamente favorevole.