Trattamento della sinusite

Poiché la sinusite acuta è una malattia infettiva, è naturale che l'attenzione dei medici sia principalmente indirizzata al trattamento antibatterico. Tuttavia, il processo infiammatorio nei seni paranasali si verifica in condizioni insolite di una cavità chiusa, drenaggio disturbato, compromissione della funzione dell'epitelio ciliato, aerazione del seno. Tutto questo, sfortunatamente, nella maggior parte dei casi, i pediatri non tengono conto.

Ecco perché, ci fermeremo sul trattamento locale, in una parte significativa dei casi che forniscono un effetto positivo e senza l'uso di antibiotici.

Il compito principale è quello di migliorare il drenaggio dai seni paranasali, questo si ottiene usando farmaci vasocostrittori - decongestionanti. Eliminano il gonfiore della mucosa nasale, migliorando il deflusso attraverso le aperture naturali. Al momento, c'è un'ampia scelta di vasocostrittori, leggermente diversi nel meccanismo d'azione. I principali farmaci sono ampiamente noti: nafazolina (naftilina, sanorin), galazolina, ossimetazolina (nazivina) in dosi da bambini. Nazivin ha un ulteriore vantaggio: azione prolungata (fino a 12 ore). È preferibile utilizzare forme di aerosol, poiché lo spray è distribuito uniformemente sulla mucosa della cavità nasale, questo crea un effetto terapeutico più lungo e pronunciato. Sotto grave rinorrea, specialmente con secrezione purulenta, non utilizzare un decongestionante riferiscono-olio, in modo che siano un po 'ridotta funzione mucociliare, alterando seni contenuti scarico nella cavità nasale. Viene anche prestata attenzione alla tecnica di introduzione del farmaco nella cavità nasale. La testa del bambino dovrebbe essere leggermente ribaltata e rivolta al lato dolorante. Se il farmaco viene somministrato da un medico sotto il controllo di una rinoscopia, è meglio lubrificare semplicemente l'area del passaggio nasale medio con un vasocostrittore - un gap semilunare.

Dal punto di vista etiopatogenetico, i farmaci mucoattivi che influenzano il sistema di clearance mucociliare sono importanti. Possono essere sistemici (azione diretta e indiretta) e topici (rinoflumacile).

Negli ultimi anni, impiegati con successo, specialmente quando essudative sierose e catarrali sinusite acuta, cateteri seno, permettendo senza puntura sinusale attivamente (creando una pressione negativa nella cavità nasale) per migliorare il drenaggio. Non ha perso il suo valore e il vecchio modo di trattamento con il metodo di spostamento.

La puntura del seno mascellare viene utilizzata non solo con la diagnostica (ottenendo la possibilità di esplorare il contenuto), ma anche con uno scopo terapeutico. Viene eseguito in anestesia locale con un ago speciale attraverso il passaggio nasale inferiore. La puntura può essere effettuata nella prima infanzia - con forme purulente o complicate è molto efficace. Attraverso l'ago per puntura, è possibile inserire un farmaco, incluso un antibiotico. Inoltre, ci sono preparazioni complesse, ad esempio un antibiotico fluimilico che agisce come un agente antibatterico (tiamfenicolo) e un agente mucoattivo ufficialmente approvato per la somministrazione intraspasale.

Molto diffuso in sinusite acuta ha ricevuto fisioterapia: UHF, irradiazione laser, irradiazione ultravioletta di sangue, terapia a microonde, elettroforesi, fonoforesi, ecc. Alcuni autori notano un effetto positivo con l'uso di farmaci di origine naturale (sinupret), farmaci omeopatici (abbiamo notato, in particolare, un buon risultato con l'uso di cinnabsina), l'aromaterapia.

Terapia antibiotica razionale per sinusite acuta

Nelle fasi iniziali di acuta sinusite primaria importanza è la scelta corretta formulazione efficace contro i principali patogeni di dosi e regime di dosaggio, la via di somministrazione di antibiotici, per determinare la sensibilità dei microrganismi ai preparati utilizzati.

Gli agenti causali della sinusite batterica acuta

H. Influenzae	12,5%
S. Aureus	3,6%
S. Pyogenes	1,8%
M. Catarrhalis	1,8%
Anaerobica	14,3%
Altro	7,1%
S. Pneumoniae + altro	7,1%
S. Pneumoniae + H. Influenzae	3,6%
S. Pneumoniae	48,2%

I batteri che causano sinusite acuta sono rappresentanti della solita microflora della cavità nasale e nasofaringe, che ricadono in determinate condizioni nei seni paranasali (credono che i seni siano normali nella norma). Gli studi condotti dalla seconda metà del XX secolo mostrano che lo spettro degli agenti patogeni rimane relativamente costante e il ruolo principale nello sviluppo della malattia è svolto da Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae (50-70%). È molto meno comune per Moraxella catarrhalis, S. Pyogenes, S. Intermedi, S. Aureus, anaerobi, ecc.

Allo stesso tempo, la sensibilità dei principali agenti eziologici della sinusite acuta agli antibiotici è fastidiosa. Quindi, secondo i ricercatori stranieri, c'è una tendenza ad aumentare la resistenza dei pneumococchi alla penicillina e ai macrolidi, e la canna emofilica alle aminopenicilline. I dati nazionali differiscono da quelli stranieri: l' alta sensibilità alle aminopenicilline e alle cefalosporine persiste nella parte centrale della Russia in S. Pneumoniae e H. Influenzae isolata nella sinusite acuta. Tuttavia, si nota un'alta resistenza al co-trimossazolo: un livello di resistenza moderato e alto è stato osservato nel 40,0% di S. Pneumoniae e nel 22,0% di H. Influenzae.

La sensibilità di S. pneumoniae e H. Influenzae ai farmaci antibatterici

Antibiotico	Sensibilità di S. pneumoniae,%	La sensibilità di H. Influenzae,%
Penicillina	97	-
Ampicillina	100	88.9
Amoxicillina	100	-
Amoxicillina / acido clavulanico	100	100
Cefuroxime	100	88.9
Tseftibuten	90,9	100
Cotrimossazolo	60,6	77,8

Scegliere un antibiotico

L'obiettivo principale della terapia antibiotica di acuta ed esacerbazione della sinusite cronica è l'eradicazione dell'infezione e il ripristino della sterilità del seno interessato. Una domanda importante è la tempistica dell'inizio della terapia antibiotica. Nei primi giorni della malattia, sulla base del quadro clinico, è difficile distinguere l'ARVI, in cui non sono richiesti farmaci antibatterici, e sinusite batterica acuta, in cui svolgono un ruolo importante nel trattamento. Si ritiene che se i segni di infezione virale respiratoria acuta, nonostante il trattamento sintomatico, persistono senza miglioramento per più di 10 giorni o progressi, è necessaria la prescrizione di antibiotici. Per stabilire l'agente patogeno specifico e la sua sensibilità, è necessaria una puntura del seno interessato, seguita da uno studio microbiologico del materiale risultante. Lo scopo del farmaco in ciascun caso specifico è empirico, basato su dati sui patogeni tipici e sulla loro sensibilità ai farmaci antibatterici nella regione.

Principi di base della scelta dell'antibiotico per il trattamento della sinusite acuta:

• attività contro i principali patogeni (principalmente contro S. Pneumoniae e H. Influenzae );
• la capacità di superare la resistenza di questi agenti patogeni a un farmaco antibatterico se è prevalente in una data regione o popolazione;
• buona penetrazione nella mucosa dei seni con raggiungimento di una concentrazione superiore alla concentrazione inibitoria minima per questo patogeno;
• Conservazione della concentrazione sierica al di sopra della concentrazione inibitoria minima entro il 40-50% del tempo tra l'assunzione di droga.

Dato tutto quanto sopra, il farmaco di scelta per il trattamento della sinusite acuta dovrebbe essere l'amoxicillina all'interno. Di tutte le penicilline e le cefalosporine disponibili per somministrazione orale, tra cui cefalosporina di seconda generazione-III, amoxicillina - il più attivo contro pneumococchi penitsillinrezistentnyh. Raggiunge alte concentrazioni nel siero e della mucosa dei seni paranasali che superano la concentrazione inibitoria principali agenti patogeni minimi, raramente causa reazioni avverse (principalmente dal tubo digerente), facile da usare (assunta per via orale tre volte al giorno, indipendentemente dal pasto). Gli svantaggi dell'amoxicillina includono la sua capacità di essere distrutto dalle beta-lattamasi, che possono produrre rodofita e morocell emofilici. È quindi un'alternativa (soprattutto quando fallimento del trattamento o processi ricorrenti) - amoxicillina / clavulanato: una preparazione combinata comprendente inibitore amoxicillina e beta-lattamasi - acido clavulanico.

Sufficientemente elevata efficienza nel trattamento delle cefalosporine sinusite acuta possiedono II - cefuroxima (aksetin), cefaclor e generazione III (cefotaxime, ceftriaxone, tsefaperazon al.). Recentemente sono comparsi fluorochinoloni con uno spettro di attività esteso, efficace contro S. Pneumoniae e H. Influenzae. In particolare, questi farmaci comprendono grapafloksatsin (i fluorochinoloni sono controindicati durante l'infanzia).

I macrolidi sono attualmente considerati come antibiotici di seconda linea, utilizzati principalmente per l'allergia ai beta-lattamici. Da macrolidi in sinusite acuta giustificato l'uso di claritromicina e azitromicina, ma eradicazione lo pneumococco e l'Haemophilus influenzae al loro scopo è inferiore quando si utilizza amoxicillina. L'eritromicina non può essere raccomandata per il trattamento della sinusite acuta, poiché non ha alcuna attività contro l'asta emofilica e, inoltre, causa un gran numero di eventi avversi da parte del tratto digerente.

Del gruppo tetraciclina, solo la doxiciclina rimane efficace nel trattamento della sinusite acuta, ma può essere utilizzata solo negli adulti e nei bambini di età superiore agli 8 anni.

Soprattutto dovrebbe essere detto su tali farmaci comuni come il cotrimossazolo (biseptolo, septrina e altri farmaci), lincomicina e gentamicina. In molte fonti estere, il cotrimossazolo è indicato come farmaci altamente efficaci per il trattamento della sinusite acuta. Tuttavia, è stato identificato un alto livello di resistenza di pneumococchi e di una canna emofilica, pertanto il suo uso dovrebbe essere limitato. La lincomicina non può essere raccomandata per il trattamento della sinusite, poiché non influisce sulla canna emofilica, una situazione simile con gentamicina (non attiva contro S. Pneumoniae e H. Influenzae ).

Ci sono alcune differenze nella terapia antibiotica per i casi gravi e complicati di sinusite. In tale situazione, si dovrebbe dare la preferenza a farmaci o combinazioni di farmaci che possano coprire l'intero spettro possibile di agenti patogeni e superare la resistenza dei microrganismi.

La via di somministrazione di farmaci antibatterici

Nella stragrande maggioranza dei casi, i farmaci antibatterici devono essere somministrati per via orale. L'amministrazione parenterale in ambulatorio dovrebbe essere un'eccezione. In un ospedale in caso di decorso della malattia grave o sviluppo di complicanze del trattamento dovrebbe iniziare con l'amministrazione parenterale (preferibilmente endovenosa), e quindi, come un miglioramento, passare ingestione (terapia sequenziale). Terapia sequenziale comporta un'applicazione in due fasi dei farmaci antibatterici: primo, antibiotici parenterali, e quindi di migliorare la condizione nel più breve tempo possibile (di solito per 3-4 giorni) transizione all'ingestione dello stesso o simile gamma di attività di droga. Ad esempio, amoxicillina + acido clavulanico per via endovenosa o intramuscolare sulbactam + ampicillina per 3 giorni, quindi amoxicillina / clavulanato verso l'interno o cefuroxima per via endovenosa per 3 giorni, ulteriormente cefuroxima (aksetin) all'interno.

La durata della terapia antibiotica

Un singolo punto di vista sulla durata della terapia antibiotica per sinusite acuta non è presente. In diverse fonti è possibile trovare corsi consigliati da 3 a 21 giorni. La maggior parte degli esperti ritiene che con un singolo episodio di infezione dei farmaci antibatterici del seno paranasale dovrebbe essere somministrato entro 10-14 giorni.

E infine sui regimi di dosaggio dei farmaci antibatterici per la sinusite acuta. Oltre alla gravità delle condizioni del bambino, si dovrebbe, ovviamente, considerare se il paziente ha ricevuto antibiotici negli ultimi 1-3 mesi.

Dosaggio regime di antibiotici per sinusite acuta, che si è verificato per la prima volta, o nei bambini che non hanno ricevuto antibiotici durante gli ultimi 1-3 mesi

Antibiotico	Dose, (mg-kg) / giorno	Moltiplicità	Corso (giorni)	Funzionalità di ricezione
La droga di scelta
Amoxicillina	40	3	7	Dentro, indipendentemente dal cibo
Droghe alternative
Azitromicina	10	1	3	Dentro per 1 ora prima dei pasti
Claritromicina	15	2	7	Dentro, indipendentemente dal cibo
Roxitromicina	5-8	2	7	Dentro 15 minuti prima dei pasti

Dosaggio di antibiotici per sinusite acuta in bambini che hanno ricevuto antibiotici negli ultimi 1-3 mesi, spesso malati, con decorso grave, oltre che nell'inefficacia di amoxicillina.

Antibiotico

Dose, (mghkg) / giorno

Moltiplicità

Corso (giorni)

Funzionalità di ricezione

La droga di scelta

Amoxicillina / acido clavulanico

40 mg (di amoxicillina)

3

7

Dentro, all'inizio di un pasto

Droghe alternative

Cefuroxime (axetil)	30	2	7	Dentro con il cibo
Ceftriaxone	50	1	3	Per via intramuscolare
Azitromicina	10	1	5	Dentro, 1 ora prima dei pasti

Si dovrebbe menzionare in particolare la necessità di prescrivere antibiotici per forme da moderate a severe e gravi per i bambini sotto i 2 anni di età.

In conclusione, vorrei sottolineare che la terapia antibiotica sistemica deve necessariamente essere combinata con un trattamento locale attivo condotto da uno specialista. Solo in questo caso è possibile evitare lo sviluppo di complicanze, forme ricorrenti o la transizione a un processo cronico.

Indicazioni per la consultazione di altri specialisti

In assenza dell'effetto del trattamento, forme moderate, gravi e complicate - consultazione dell'otorinolaringoiatra.

Indicazioni per il ricovero in ospedale

Prima infanzia, forme moderate, gravi e complicate di sinusite.

Complicazioni orbitali e intracraniche sinusogene

I seni paranasali circondano l'orbita su tutti i lati con pareti sottili. Tale topografia, così come la generalità del sistema vascolare predispongono alla diffusione del processo infiammatorio agli occhi. I principali modi di diffondere l'infezione nell'orbita sono il contatto e la vascolarizzazione. In primo luogo, una periostite è coinvolta nel processo, quindi il pus si accumula tra l'osso e il periwum - si forma un ascesso subperiostale. In alcuni casi si verifica tromboflebite e il trombo infetto si diffonde attraverso le vene dell'orbita - si verifica la flemma dell'orbita. In questi casi, il processo si estende anche al seno cavernoso. Così, le complicazioni sinusogennye orbitali possono essere classificati come segue: orbita osteoperiostit, ascesso sottoperiostale, ascesso retrobulbare ascessi, cellulite, trombosi venosa grasso orbitale secolo.

Le complicanze intracraniche sinusogeniche nei bambini sono incontrate molto meno spesso, sono associate alla topografia del seno frontale, la cui parete posteriore è dovuta al lobo frontale del cervello. Al primo stadio in questi casi, c'è un accumulo di pus tra la dura madre e la parete del seno osseo - l'ascesso extradurale. Successivamente, durante la fusione della dura madre, si forma un ascesso subdurale, che spesso diventa la causa di una meningite purulenta diffusa o di un ascesso del lobo frontale del cervello.

Prospettiva

Con la diagnosi precoce e il trattamento tempestivo, di regola, è favorevole.